血铁质
更新日期:2018年8月27日
作者：加利亚d Napchan，MD;主编：丹尼斯Serebrisky，MD
肺含铁血黄素沉着症（PH）的特征是肺泡内反复出血，导致铁作为含铁血黄素在肺泡巨噬细胞中异常积聚，随后发展为肺纤维化和严重贫血。见下图。
显微镜下肾脏的图像。棕色区域含有含铁血黄素。
肺含铁血黄素沉着病可作为肺的原发疾病发生，也可继发于心血管或全身性疾病。在儿童中，原发性肺含铁血黄素沉着病比继发性肺含铁血黄素沉着病更常见。
原发性肺含铁血黄素沉着的三种变体被识别：（1）与抗体相关的肺和肾脏（即，肺出血肾炎综合征）的基底膜肺含铁血黄素沉着，（2）与过敏症中的牛奶（即，海纳相关蛋白质肺含铁血黄素沉着综合征），和（3）特发性肺含铁血黄素沉着（IPH）。
孤立性肺含铁血黄素沉着症或特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断是一种排除性诊断，需要彻底检查并排除原发性和继发性肺含铁血黄素沉着症的其他原因。
1975年，Thomas和Irwin将肺含铁血黄素沉着分为三类:一类是存在抗肾小球基底膜(抗gbm)的，二类是发现免疫复合物的，第三类是两者都不能证实的。
根据这一分类，肺含铁血黄素沉着症[1]的病理生理学可分为3组。
第1个的肺含铁血黄素沉着通过与循环的抗GBM抗体相关的肺出血定义。这个条件定义古德帕斯彻综合征。这种综合征的特征是免疫球蛋白和补体沿肺组织的基底膜和肾小球的线性免疫荧光沉积，并与血管损伤和基底膜上电子显微镜漫碎片整理相关联。
第2组肺含铁血黄素沉着病定义为肺出血和免疫复合疾病。据报道，这种合并是系统性红斑狼疮(SLE)和其他结缔组织疾病的罕见表现，包括冷球蛋白血症、Henoch-Schönlein紫癜、混合性结缔组织疾病和韦格纳肉芽肿病。
对与牛奶过敏相关的肺含铁血黄素沉着症(即海纳综合征)患者的研究表明，循环免疫复合物;免疫球蛋白G (IgG)、免疫球蛋白A (IgA)和C3的肺泡沉积;外周血嗜酸性粒细胞;延缓对牛奶中的蛋白质的过敏反应。
组3肺含铁血黄素沉着为无明显免疫相关性的肺出血。这类疾病包括特发性肺含铁血黄素沉着病、出血疾病、心血管疾病、广泛感染和中毒性吸入。特发性肺含铁血黄素沉着病的形态学特征是肺泡内出血，随后铁以含铁血黄素的形式在肺巨噬细胞内异常积累。反复出血导致肺泡基底膜增厚和间质纤维化。肺活检的透射电子显微镜显示，这种疾病的主要损害涉及毛细血管内皮及其基底膜，但未发现电致密沉积。
20世纪90年代初，在美国中西部的几个城市，特别是克利夫兰地区，婴幼儿急性特发性肺含铁血黄素沉着症的发病率增加。流行病学研究发现，在几乎所有病例家庭中，产毒真菌Stachybotrys atra大量生长，表明接触该霉菌可导致婴儿特发性肺含铁血黄素沉着症。随后的数据质疑这种关联。
美国
特发性肺含铁血黄素沉着症是一种不常见但已被公认的疾病。关于发病率的确切数字是缺乏的。有家族性复发的报道，但很少见。
国际的
特发性肺含铁血黄素沉着症是一种罕见疾病，据报道每年发病率为每百万儿童0.24例(瑞典)和1.23例(日本)。
没有国家数据库监测患有肺含铁血黄素沉着症的儿童。特发性肺含铁血黄素沉着症患者诊断后的平均生存率为2.5-5年。大出血或进行性肺功能不全和右心衰可导致急性死亡。
在年龄小于10岁的患者中，美国、瑞典和希腊特发性肺含铁血黄素沉着的报告显示男女分布均匀;而在日本，男女比例为2.25:1。年龄大于10岁的患者，男女比例为2:1。
特发性肺含铁血黄素沉着病可发生于任何年龄的人，从新生儿期到成年后期，但最常见于1-7岁的儿童。好牧场综合征通常发生在年轻的成年男性，在婴儿中很少见。海纳综合征通常在6个月到2岁的儿童中被诊断。
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肺含铁血黄素沉着症(PH)的特点是咳血、缺铁性贫血和弥漫性肺浸润。
临床表现可从潜伏发作到暴发性病程。
咯血可能存在于儿童，也可能不存在。无此症状不能排除肺含铁血黄素沉着症的诊断。
与活动性呼吸系统疾病发病相关的血细胞比容突然下降强烈提示肺含铁血黄素沉着。
大多数患者可观察到非特异性复发或慢性肺部症状，如咳嗽(干咳或生产性)、呼吸困难、呼吸急促和喘息。
严重的肺出血可导致低氧血症和明显的呼吸衰竭。
长期肺部含铁血黄素沉着症可伴有慢性疲劳、严重运动限制和生长衰竭的症状。
在海纳综合征中，常见的临床症状包括慢性鼻炎、复发性中耳炎、复发性咳嗽和体重增加缓慢。对这些病人来说，当饮食中不含牛奶时，症状就会改善。
肺含铁血黄素沉着症虽然不常见，但可与多种临床疾病有关，其中许多疾病具有肾小球肾炎和免疫复合物疾病的重叠特征。
von Willebrand病是最常见的遗传性出血疾病，有多种变异。有这种情况的病人往往有粘膜皮肤出血，并可表现为肺出血。
特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH)合并腹腔疾病是极其罕见的。在这种情况下，肺出血可与严重贫血和胃肠道症状(如腹泻、脂泻、肠胃气胀)或甚至在后者没有的情况下发生。
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急性肺出血发作后，体格检查可提示以下情况:
呼吸急促
呼吸困难（使用副肌肉、收缩、扩张）
苍白
心动过速
黄萎病
陶瓷器皿
喘息
发烧
长期严重的肺含铁血黄素沉着与以下因素有关:
泡吧
增长失败
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原发性肺含铁血黄素沉着症
特发性肺含铁血黄素沉着症-儿童肺含铁血黄素沉着症的最常见原因
海纳综合征-对牛奶蛋白质过敏
Goodpasure综合征-抗肾小球基底膜（GBM）抗体介导的含铁血黄素沉着症
继发性肺含铁血黄素沉着症
先天性或获得性心肺异常-支气管囊肿、肺隔离、先天性动静脉瘘、法洛四联症、艾森曼格尔综合征、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性肺静脉狭窄、肺动脉狭窄、肺栓塞、左室衰竭
感染及其并发症 - 细菌性肺炎，败血症（弥散性血管内凝血[DIC]），肺脓肿，支气管扩张，闭塞性细支气管炎
免疫介导的疾病——系统性红斑狼疮(SLE)，结节性动脉周围炎，韦格纳肉芽肿病，Henoch-Schönlein紫癜，免疫复合物介导的肾小球肾炎，过敏性支气管肺曲霉菌病
肿瘤-原发性支气管肿瘤(腺瘤、类癌、肉瘤、血管瘤、血管瘤)或转移性病变(肉瘤、肾母细胞瘤、骨源性肉瘤)
毒品-青霉胺、可卡因
毒素 - 杀虫剂物质（合成peritroids）
环境霉菌-沙棘，针茅
其他原因-残留异物，肺损伤，肺泡蛋白沉积症，先天性高氨血症
以下研究表明肺含铁血黄素沉着症(PH)
CBC计数
存在小细胞性贫血和低颜色性贫血。
约八分之一的报告病例出现嗜酸性粒细胞增多。大多数病例与海纳综合征有关。
粪便愈创木化验结果-经常呈阳性
洗胃液分析-含铁巨噬细胞阳性
免疫球蛋白E水平-高水平可能在海纳综合征
血清学分析
海纳综合征患者血清中酪蛋白和乳清蛋白的滴度升高。
Goodpasure综合征患者存在循环抗GBM抗体。
抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)存在于韦格纳肉芽肿病患者中。
抗核抗体和抗DNA抗体在系统性红斑狼疮（SLE）中呈阳性。
乳糜泻的血清学标记物包括麦胶蛋白抗体和网状蛋白抗体。如果发现阳性，考虑进行空肠活检。
痰分析
进行细菌、真菌和分枝杆菌的染色、培养和敏感性。
细胞学检查可发现含铁血黄素的巨噬细胞，提示在前几个月出血，并持续出血3-4天以上。
尿液分析-继发于免疫介导的肾小球肾炎、Goodpasture综合征和SLE的肺含铁血黄素沉着症的血尿和/或蛋白尿
凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间 - 用于排除出血性疾病
血管性血友病因子抗原和利斯托西汀辅助因子水平-可能用于评估血管性血友病
IgA抗肌内抗体水平-有助于诊断乳糜泻(然而，十二指肠活检标本的组织学检查仍然是标准标准)。
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胸片
最常见的是斑片状肺泡浸润，常发生在肺门周围或基底部，通常为双侧。渗透者可以迁移。
间质性改变在长期的肺含铁血黄素沉着发现。
偶尔，胸片表现可能正常。
肺门淋巴结可以被放大，特别是在急性阶段。
不到两周就会出现消退，通常伴有持续性网状结构。
CT扫描
可能显示肺泡内出血和/或含铁血黄素的巨噬细胞导致肺密度增加的区域，即使胸片显示正常
有助于区分重叠感染和新出血
如果怀疑是肺局灶性原因、支气管内病变或血管畸形，则有帮助
有助于显示病变的准确定位的开放肺活检
核扫描
健康患者的肺不含铬同位素(51 Cr)或锝高锝酸酯(99 Tc)标记的红细胞。
在肺出血患者注射后12-24小时扫描肺摄取异常。
通气/灌注扫描——如果怀疑肺栓塞，这很重要
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急性出血发作后，肺功能测试（PFT）显示顺应性降低，气流阻塞，一氧化碳扩散能力增加（由于肺中隔离的红细胞对一氧化碳的血红蛋白摄取增加）。
在长期的肺含铁血黄素沉着中，PFT结果显示限制性模式。
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灵活的支气管镜检查
用于评估肺部畸形、支气管内病变、滞留异物和气道压迫的气道解剖
用于进行支气管肺泡灌洗（BAL）
支气管肺泡灌洗
含铁血黄素的巨噬细胞：含铁血黄素的巨噬细胞可诊断PH。它们通常在出血后几个月内从肺泡和气道清除。急性出血后2-3天观察微影。
恶性细胞在肿瘤病例中(在儿科患者中非常罕见)
感染病例中细菌、真菌和分枝杆菌的阳性染色和培养
开放式肺活检
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在肺中发现与疾病的阶段而变化。
在早期，以间质出血和肺泡内出血为主，肺泡腔和间质中可见游离含铁血黄素和含铁血黄素巨噬细胞的聚集。
随着病情发展，间质纤维化发生。
肺和肾组织的免疫荧光和电子显微镜可以区分特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH)与good草场综合征和免疫复合物介导的疾病。
肺含铁血黄素沉着症(PH)的治疗以急性危象处理和长期治疗为主。
急性肺出血发作的处理包括:
氧气的补充
输血治疗严重贫血和休克
de Jongh等人的一项研究建议在所有接受多次输血的患者中筛查含铁血黄素沉着
过度分泌和支气管痉挛的支持性呼吸疗法
呼吸衰竭的机械通气支持
体外膜肺氧合（常规机械通气失败后证实有效）
免疫抑制治疗
含铁血黄素沉着症的长期免疫抑制治疗仍有争议。
牛奶相关的肺含铁血黄素沉着症的主要治疗方法是避免食用牛奶和奶制品。
次级含铁血黄素沉着的处理通常是朝向下面的条件定向。无麸质饮食与肺含铁血黄素沉着即使在不存在的GI症状有关，乳糜泻的情况下被指示。[3]
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不需要手术治疗。
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儿科治疗
当肺含铁血黄素沉着与异常尿分析结果有关儿科肾脏
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对于海纳综合征患者，主要的治疗是避免牛奶和奶制品。
与乳糜泻相关的含铁血黄素沉着患者接受无谷蛋白饮食治疗后，2周内临床症状和影像学表现均有改善
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无活动受限表示。
对于孤立性肺含铁血黄素沉着症(IPH)，糖皮质激素被认为是有用的管理急性肺泡出血阶段。对皮质类固醇单独反应不充分或皮质类固醇不良反应不可接受可能是使用其他形式的免疫抑制(如硫唑嘌呤、氯喹、环磷酰胺)的适应症。已发表的有关这些药物的经验非常有限，仅限于病例报告吸入性皮质类固醇也被使用，但目前的报道不足。
病例报告描述了在特发性肺含铁血黄素沉着的长期管理中使用其他免疫抑制药物的。一个报告中谈到了用氯喹的3个孩子与特发性肺含铁血黄素沉着，在其病程的改善。另一份报告中特发性肺含铁血黄素沉着孩子消除该疾病急性加重提到硫唑嘌呤和皮质类固醇的组合的功效。免疫抑制治疗的长期疗效还有疑问。
这些药物用于免疫失调和自身免疫引起的疾病患者。由于缺乏对特发性肺含铁血黄素沉着症发病机制的了解，此类治疗的理论基础尚不清楚。[5]
用于治疗自身免疫性疾病的免疫抑制剂。可通过逆转毛细血管通透性增加和抑制PMN活性来减少炎症。稳定溶酶体膜，抑制淋巴细胞和抗体的产生。
大剂量强的松或同等剂量的静脉制剂(如甲基强的松龙)应用于急性危象的处理。对于IPH，大剂量皮质类固醇应在大量出血消退后继续使用至少7天，并在数周内逐渐减少剂量。一些儿童可以通过这种方式完全脱离皮质类固醇，但其他儿童需要长期使用。
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增长，血氧饱和度，肺，肾功能，并hemography和胸部X线发现的定期评估患者的肺含铁血黄素沉着合适。
长期使用类固醇需要对可能产生的不利影响频繁的监测。
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海纳综合征患者应避免食用牛奶和乳制品。
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急性肺出血发作后可能发生呼吸衰竭，需要机械通气支持。
在少数特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）患者中描述了继发于肺纤维化的慢性肺心病伴肺动脉高压，这些患者在发病后已经存活了很长时间。
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肺含铁血黄素沉着综合征的预后作为一个组很难确定，因为诊断的频率低，病例和病因之间的差异。此外，没有国家数据库监测患有PH的儿童。
当专注于特发性肺含铁血黄素沉着，病程变化很大;然而，预后一直被视为较差，确诊后2.5-3岁，平均生存期。死亡可以从大量出血或渐进式肺功能不全，右心脏衰竭后出现剧烈。可用的治疗方法没有一个更好的结果有关。
30名儿童特发性肺含铁血黄素沉着的一项研究中列出的以下预后标准：
发病时病情的严重程度与生存率无关。
女性生存比男性长。
发病年龄越小，预后越差。
常见的治疗方式并没有改善结果。
15名儿童特发性肺含铁血黄素沉着的另一回顾性研究发现中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）或其它的自身抗体的存在信号预后不良。同样的研究，其中的随访时间平均为17.2岁（范围：10-36 Y），报道的80％的存活率
在与牛奶蛋白过敏相关的肺含铁血黄素沉着症中，避免使用乳制品通常与完全缓解相关。[6]