横纹肌溶解

横纹肌溶解(字面意思是骨骼肌溶解)是一种由骨骼肌损伤引起的综合征，涉及到大量潜在有毒的细胞内内容物泄漏到血浆中。 ^[4.]第一次描述的是二战期间挤压伤的受害者， ^[5.]这是各种流程和侮辱的最终途径。 ^[6.]横纹肌的最终常见途径可能是肌细胞钙稳态中的干扰。 ^[3.]

成人横纹肌溶解症的特征是肌无力、肌痛和尿色深。 ^[7.]然而，在许多患有这种情况的儿童中，所有3个症状都可能不会一起见到。 ^[8.,9]肌痛和全身肌肉无力是最常见的症状。危及生命的肾衰竭和弥散性血管内凝血(DIC)是可怕的并发症，似乎更常见的成年人。 ^[1.]

横纹肌溶解有许多病因，并且通常是成年患者的多因素。感染和遗传性疾病似乎是儿童中最普遍的病因。 ^[10]医生必须警惕横纹肌溶解的诊断和其微妙的表现，以防止急性肾功能衰竭。心肌细胞损伤的敏感实验室标志包括血浆肌酸激酶(CK)水平升高(通常超过正常上限的4- 5倍)。 ^[10]

横纹肌分解的管理主要由液体和电解质异常的校正组成。通过足够的支持措施，横纹肌分解的临床结果通常是有利的。 ^[6.]横纹肌溶解症的反复发作，尤其是在儿童中，可能预示着潜在的肌肉结构或代谢缺陷。 ^[3.]

尽管如此，最终常见的分母似乎是横纹肌溶解的多种潜在原因似乎是破坏性肌细胞和细胞内肌细胞组分的破坏。横纹肌细胞破坏机制包括细胞膜损伤，肌细胞缺氧，三磷酸腺苷（ATP）耗尽，电解质紊乱导致钠钾泵的扰动，以及氧化自由基的产生。 ^[6.]

肌膜，一种包围横纹肌纤维的薄膜，包含许多调节细胞电化学梯度的泵。细胞间钠浓度通常通过位于肌膜的钠-钾腺苷三磷酸酶(Na/ k - atp酶)泵维持在10 mEq/L。 ^[11]

Na/ k - atp酶泵主动地将钠从细胞内部输送到外部。因此，细胞内部的负电荷比外部的多，因为正电荷被跨膜运输。这个梯度通过蛋白质载体交换机制将钠离子拉到细胞内部以交换钙离子。此外，活性钙交换剂促进钙进入肌浆网和线粒体。

这些过程依赖于ATP作为能量源。ATP耗尽似乎是横纹肌溶解的大多数原因的最终结果。该耗竭破坏了细胞传输机制并改变了电解质组合物。 ^[12]

细胞内钙水平的增加导致蛋白酶和蛋白水解酶的多动和自由氧的产生。这些酶和物质越来越降解肌细胞和损伤膜磷脂，使细胞内含量泄漏成血浆。这些含量包括钾，磷酸盐，CK，尿剂和肌蛋白。

过量的流体也可以在受影响的肌肉组织内积聚。昆虫和蛇毒中磷脂酶的作用可能导致溶血，肌肉损伤，内皮坏死，横纹肌和急性肾损伤（AKI）。 ^[13]此外，活化的中性粒细胞的浸润会放大肌肉损伤。炎症级联和再灌注损伤导致肌肉损伤和退行性变。 ^[14,11]

肌红蛋白是释放到血浆中的一种重要的心肌细胞化合物（见下图）。肌肉损伤后，大量血浆肌红蛋白水平超过结合珠蛋白的结合蛋白水平，并可在肾小球滤液中沉淀。过量的肌红蛋白可导致肾小管阻塞、直接肾毒性（缺血和肾小管损伤）、肾内血管收缩和急性肾损伤（AKI；见下文）。 ^[1.,2.,3.]

急性肾脏受伤

AKI被认为是由于细胞外体积减少，导致肾血管收缩。这也被认为是由于铁血红蛋白，这是由肌红蛋白形成的pH值为5.6或更低。铁血红蛋白产生游离羟基自由基，通常通过脂质过氧化引起直接肾毒性。这些血红素蛋白可能通过与一氧化氮(NO)和内皮素受体的相互作用增强血管收缩。细胞因子在这一过程中的作用也进行了讨论。 ^[14]

肾脏血管收缩和缺血耗尽管状ATP形成，提高管状细胞损伤。肾小管中的肌球蛋白沉淀导致形成阻塞性铸件。缺点很少发生慢性肌病患者，除非它被第二次煽动事件引发。 ^[3.]当初始CK水平低于15,000-20,000 U / L时，肾损伤的风险很低。降低CK水平可能导致败血症，脱水或酸中毒患者肾损伤。 ^[3.]

胃肠道（GI）缺血在液体和电解质失衡的患者中是常见的。这种缺血导致内毒素吸收，细胞因子产生和全身炎症反应的永久性。

创伤和肌肉压缩

创伤和肌肉压迫被认为通过直接损伤肌肉引起横纹肌溶解症，导致肌膜破裂和细胞内容物的直接渗漏。 ^[1.,14]如果肌肉组织缺血时间延长，由血栓栓塞、外伤或手术夹闭引起的肌血管闭塞可导致横纹肌溶解。根据一篇综述，这是导致9-18岁儿童横纹肌溶解的主要原因。 ^[6.]

骨科创伤，包括筋膜室综合征和骨折，可导致横纹肌溶解。这种创伤通常发生在交通事故和职业事故中。自然灾害(如地震)造成的骨科损伤因固定、血容量不足和横纹肌溶解率高而加重。

特别可能导致横纹肌溶解的创伤相关事件包括:

• 严重的钝器外伤或挤压伤， ^[15]包括摇晃婴儿综合症和身体虐待(钝器外伤) ^[16,17]

• 由于雷击或意外曝光而导致的高压电损伤 ^[1.]

• 心脏病

• 广泛的烧伤

• 溺水

• 长时间的固定(如过度饮酒或吸毒后，无人目击的中风后，或长时间的外科手术后)

感染

研究人员认为，通过直接攻击肌肉并产生肌肉特异性毒素，病毒可能会导致横纹肌溶解。虽然感染可能导致成年横纹肌溶解事件的5％，但病毒诱导的肌炎似乎是儿童横纹肌溶解的最常见病因。 ^[6.,18]可能导致横纹肌溶解的病毒传染病药剂包括以下内容 ^[19]:

• A型和B型流感(最常见)

• 人类免疫缺陷病毒（HIV） ^[20.]

• Coxsackievirus. ^[21]

• 爱泼斯坦-巴尔病毒

• 艾柯病毒

• 巨细胞病毒

• 腺病毒

• 单纯疱疹病毒

• 副流感病毒病毒

• 水痘- 七胞病毒 ^[22]

• 西尼罗河病毒 ^[23]

在中国报道了与冠状病毒疾病相关的横纹肌溶解的情况。 ^[24]在其他国家报告了类似案例。 ^[25,26]

军团菌是一种典型的与成人横纹肌溶解症相关的细菌。其发病机制被认为是由于肌肉纤维的直接侵袭和毒性变性。然而，任何导致败血症和中毒性休克的微生物都可能加重肌肉损伤和坏死。疟疾恶性疟原虫在美国以外是横纹肌溶解的常见原因。可能引起横纹肌溶解的细菌感染因子包括以下几种 ^[18]:

• 土拉弗朗西斯菌 ^[14,27]

• 肺炎链球菌肺炎料

• B组-溶血性链球菌

• 链球菌Pyogenes

• 葡萄球菌表皮

• 大肠杆菌

• Borrelia Burgdorferi.

• 产气荚膜梭菌

• 有毒物质造成梭状芽胞杆菌

• 草绿色链球菌

• 疟原虫物种

• 立克次氏体物种

• 沙门氏菌物种 ^[14]

• 李斯特菌物种

• 军团菌物种 ^[28]

• 支原体物种 ^[29]

• 弧菌物种

• 布鲁氏菌物种

• 芽孢杆菌物种

• 钩端螺旋体物种 ^[30.]

可引起横纹肌溶解的真菌感染因子包括以下几种 ^[18]:

• 念珠菌物种

• aspergillus.物种

代谢和遗传因素

某些遗传性肌肉缺陷被认为是导致横纹肌溶解的原因，因为肌肉不能适当地使用ATP。由于ATP的产生不足，能量供需的不匹配可能导致细胞膜在运动中被破坏。

任何影响肌肉能量传递的遗传性疾病都可能导致横纹肌溶解症。 ^[31]这些疾病包括葡萄糖、糖原、脂肪酸或核苷代谢疾病。 ^[32,33]这些疾病经常出现在儿童，应该怀疑复发的病例肌红蛋白尿，横纹肌溶解，或两者。体力消耗和禁食状态可能加剧这些疾病的肌肉损伤。 ^[12,34]

电解质紊乱如低磷血症被认为会导致横纹肌溶解症，因为产生ATP所必需的磷酸盐缺乏。低钾血症产生负钾平衡，导致横纹肌溶解症。 ^[35]由于脱水和运动导致的低钾血症也可能导致横纹肌溶解。 ^[36]低钠血症 ^[37]高肝脏也与横纹肌溶解有关。

甲状腺功能减退,甲状腺机能亢进, ^[38]糖尿病酮症症和非酮症高渗糖尿病昏迷与横纹肌分解有关。可能导致横纹肌溶解的代谢和遗传缺陷包括以下内容：

• 糖原磷酸化酶缺乏型V（即McARDLE疾病）

• 磷酸果糖激酶缺乏症

• 磷酸性蛋白酶缺乏

• 磷酸甘油酸激酶缺乏(PGK)

• 肉毒碱缺乏

• 肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症(CPT I和II)

• 线粒体呼吸链酶缺陷(包括酰基辅酶a脱氢酶[ACAD]蛋白家族缺陷)

• 龙骨烯醇酯脱蛋白酶缺乏

这些缺陷中的一些是可治疗的饮食改性。 ^[6.,14]

据信横纹肌分解的病例报告是由于脊髓疾病的潜在肌肉疾病。导致热疗相关横纹肌溶解的病症包括神经抑制性恶性综合征和恶性热疗。 ^[39]

一个儿童病例系列描述了一个经常致命的，恶性的，高热样综合征的特点横纹肌溶解在首次表现的糖尿病在青少年男性。 ^[40]虽然这些病例类似于高血糖Hypermolar非酮症综合征（HHN），但患者疗程标志着横纹肌分解和心血管不稳定性。这种灾难性糖尿病患者的潜在病因尚不清楚。

风湿病患者很少引起横纹肌分解，包括多膜，皮肤病，Sjögren综合征，混合结缔组织疾病和全身性红斑狼疮。横纹细胞贫血患者也据报道横纹肌分解，并误认为是痛苦的危机。

Vivante等人使用全面exome测序在21个无关的家族的群组中，在43％的家庭中检测到候选基因中的致病性突变。该研究还报告了58个基因中的八个（脂肪酸代谢紊乱，糖原代谢紊乱，骨骼肌弛豫障碍异常）中的致病突变，以及嘌呤代谢紊乱的疾病。 ^[41]

Nelson等人的一项研究发现，在47,944名接受血红蛋白AS检测的士兵中，镰状细胞特征与运动性横纹肌溶解的高风险(与吸烟相关的风险类似)相关。 ^[42]

药物和myotoxins

任何损害骨骼肌ATP生成或增加能量需求的药物都可能导致横纹肌溶解症。 ^[14]直接药物诱导的肌膜损伤通常是由磷脂酶A的激活介导的。

毒素介导的横纹肌溶解可由滥用药物引起，包括滥用以下药物:

• 乙醇

• 甲醇

• 乙二醇

• 异丙醇

• 海洛因

• 美沙酮

• 巴比妥酸盐

• 可卡因

• 安非胺类 ^[43,44]

• 氯胺酮盐酸盐 ^[43,44]

• 苯环己哌啶

• 3,4-甲基二氧基苯乙烯胺（MDMA，eCstasy） ^[43,44]

• 麦角酸二乙基酰胺(LSD)

乙醇通过固定化通过直接毒性和肌肉血液供应的破坏引起代谢紊乱。乙醇滥用可能导致次磷血症和低钾血症，这是横纹肌溶解的添加剂。酒精撤离以及谵妄拖延和癫痫发作，可能是额外的因素。过量毒品和镇静剂 - 催眠药过量的患者通常保持延长的时间，并且可能具有横纹肌溶解的压力坏死。可卡因可以通过引起血管收缩和组织缺血直接损伤肌肉组织。

横纹肌溶解也可能由使用处方或非处方药物引起，包括以下几种 ^[43]:

• 他汀类药物(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂) ^[45,46,47]

• 抗组胺药(尤其是儿童)

• 水杨酸盐

• 咖啡因 ^[48]

• 纤维酸衍生物(如苯扎贝特、氯贝特、非诺贝特和吉非索齐) ^[49]

• 精神安定剂/抗精神病药物 ^[50]

• 麻醉剂和麻痹剂（恶性热疗综合症）

• 两性霉素B

• 奎宁

• 糖皮质激素

• 洋螺血清

• 茶碱

• 循环抗抑郁药

• 选择性血清素再摄取抑制剂（血清素综合征）

• 氨基己酸

• 苯丙醇胺(从美国市场召回)

• 异丙酚(连续注入) ^[51]

• 蛋白酶抑制剂

根据FDA记录的回顾性分析（2004-2009）， ^[46]超过10年的儿童中最常见的药物暴露是异丙酚。

虽然大多数成年患者耐受，但虽然由大多数成年患者耐受，但可能导致肌病，并且很少，横纹肌溶解。 ^[52,53]它们似乎通过损害线粒体功能来影响ATP的产生。具体的损伤可能涉及电子传递链。他汀类药物也可能通过影响泛素蛋白体途径基因表达来改变蛋白质修复和降解之间的平衡。 ^[54]他汀类药物肌病的其他机制包括异戊二烯和辅酶Q10的耗尽。

他汀类药物相关的肌病风险似乎更高的成年人与复杂的医疗问题和药物的使用。 ^[55]他汀类药物在儿童高胆固醇血症中使用是安全的。 ^[56]

可能导致横纹肌溶解的环境毒素包括以下内容：

• 一氧化碳 ^[57]

• 甲苯

• 来自鹌鹑的铁杉属草药-在地中海地区众所周知，食用鹌鹑后横纹肌溶解;这是由于鹌鹑食用毒芹中毒的结果

• 蛇毒、蜘蛛(如黑寡妇蜘蛛)毒液、大黄蜂毒液和大量非洲蜜蜂毒液

• 铁葡聚糖 ^[14,13]

其他原因

体力活动(如马拉松、下蹲、俯卧撑、仰卧起坐、高强度间歇训练和其他高强度的重复性体力活动) ^[31]可能导致横纹肌溶解，特别是在未经训练的个人。这些事件经常发生在极端炎热或潮湿的条件下，并与运动性热应激和中暑有关。 ^[58,59]大多数这些活动发生在军事招募和竞争运动员中。除了中暑外，冷曝光是横纹肌溶解的环境原因。 ^[60]增加劳力性横纹肌溶解症和肾功能衰竭风险的因素包括： ^{[61.,62.,63.]}:

• 脱水

• 使用营养补充剂

• 药物使用

• 镰状细胞特征

• 恶性高热

横纹肌分解为呼吸衰竭和状态癫痫的并发症或哮喘持续状态已经被报道。 ^[64.]机械通气、糖皮质激素或神经肌肉阻滞是否是这种情况的危险因素尚不清楚。 ^[65.]在与过量肌肉活性相关的其他病症之后可能发生横纹肌分解，包括严重肌瘤，急性精神病和过度的计算机键盘使用或游戏。 ^[66.]

美国统计数据

横纹肌分解是成人种群的常见条件，在儿科中被描述。 ^[67.,6.]国家医院出院调查每年报告26000例病例。 ^[67.]大多数横纹肌溶解的成人病例是由于滥用非法药物或酒精、肌肉创伤、挤压损伤和处方药物的肌肉毒性作用。横纹肌溶解在24%的成人患者出现急诊(EDs)与可卡因相关的条件。

在大型成人队列中，60％的横纹肌病例有多种因素。 ^[67.]重要的儿科病因包括感染、创伤、代谢状况和肌肉疾病。在一项为期10年的第三级儿科护理中心的回顾性研究中，0-9岁患者横纹肌溶解的大多数病例为病毒性肌炎，而9-18岁患者的主要诊断为创伤。 ^[6.]

成人横纹肌溶解症中肌红蛋白诱导的急性肾损伤发生率为17-35%。在一项小型回顾性队列研究中，42%的儿童患者出现了这种并发症，在一项对7岁以下儿童非创伤性原因的综述中，8.7%的儿童出现了这种并发症， ^[68.]在上面提到的更大的十年回顾中，只有5%。 ^[6.,69.]大约28-37%的成人患者需要短期血液透析。横纹肌溶解症被认为是所有成人急性肾损伤病例的5-20%。在儿童方面没有可比的数字。

国际统计数据

大量患者可能会在地震等灾害期间发育横纹肌溶解和肾衰竭。严重的压碎损伤和延迟提取幸存者的特征在于此类事件。国际肾脏国际社会等组织已实施措施，以支持当地机构为横纹肌分解患者提供救命透析治疗。 ^[1.]

年龄和性别相关的人口统计

横纹肌溶解症在成人中更常见，但也可能发生在遗传碳水化合物或脂代谢酶缺乏症的婴儿、幼儿和青少年或遗传肌病，如杜氏肌营养不良和恶性高热症。

横纹肌溶解的发病率男性高于女性，特别是在创伤和遗传性酶缺乏症患者亚组。

横纹肌溶解症患者的总死亡率约为5%；然而，单个患者的死亡风险取决于潜在的病因和可能存在的任何现有的共病情况，并且在AKI和CPK水平极高的患者中可能显著更高。

实施目前使用的治疗方式(见治疗)降低了发病率和死亡率。在一项为期10年的儿科回顾性研究中，191例患者中只有13例(6%)死亡。13例患者中，9例出现心肺骤停，无法复苏。 ^[6.]

快速干预和适当的横纹肌溶解肾损伤和肾功能衰竭的适当支持治疗改善了创伤性挤压损伤的结果。医疗反应团队提供积极的水合和透析服务的能力提高了大规模的自然灾害等地震等生存。如果治疗方式提前实施，许多患者完全恢复。

教育患者横纹肌溶解的原因及预防。为遗传肌酶和能量底物缺乏的家庭提供遗传咨询。教育高中和大学运动员有关脱水和热相关损伤的迹象。建议因体温过高或过度运动引起横纹肌溶解的患者适度运动，注意补水和外用降温方法。

要注意的是，剧烈运动，如马拉松、下蹲、俯卧撑、仰卧起坐和高强度间歇训练，都可能导致横纹肌溶解，特别是在未训练的人身上。这种情况经常发生在极端炎热或潮湿的条件下，并与运动性热应激和中暑有关。

建议与乙醇、消遣性药物或处方药相关的横纹肌溶解症患者停止使用该药物。如有必要，建议这些病人接受康复治疗。