血管炎和血栓性炎

血管炎被定义为血管的炎症。它可能导致血管壁增厚，狭窄和随后缺血的闭塞。坏死性炎症可以完全破坏墙壁的段。血管炎可能涉及任何规模的血管，并会影响任何器官系统。临床介绍根据炎症的组织学类型，所涉及的血管段的大小和所涉及的血管的分布而变化。

许多血管炎亚型已被确认。本文主要研究儿童原发性系统性血管炎。儿童系统性血管炎最常见的形式是henoch-schonlein purpura（HSP）和川崎病(KD)。其他亚型的原发性儿童血管炎更为罕见。血管炎也可继发于其他疾病，应予以排除。继发性血管炎相关疾病包括感染、恶性肿瘤、胶原血管疾病(如系统性红斑狼疮,Dermatomyositis.）和药物超敏反应。见差异。

下图为皮肤结节性多动脉炎(PAN)结节，这是一种累及中、小肌肉动脉的系统性血管炎，以坏死性炎症病变为特征。

看见血管炎：病例介绍，幻灯片的关键图像幻灯片，有关各种形式的血管炎的临床，组织学和射线照相成像结果的更多信息。

根据Chapel Hill分类，根据受累血管的主要大小来考虑原发性全身血管炎是有帮助的。 ^[1.,2.]请参阅下面的图像。

然而，疾病中受影响的血管大小重叠是值得注意的，血管炎中器官受累的表型和模式似乎与血管大小无关。例如，川崎病以粘膜皮肤综合征和冠状动脉炎症为特征，而结节性多动脉炎(PAN)，另一种中血管炎，表现为结节性皮肤病变、神经病变和高血压。

因此，儿童血管抑制症的最新分类包括血管大小和器官表现形式。该分类是在2005年的协商一致会议上提出的，并通过儿科风湿病学（PRES）和欧洲联盟抵御风湿病（欧洲）。这些标准代表了现有美国风湿病学和成年人血管炎的教堂山标准的修改和调整。

主要大的血管血管炎是高山动脉炎。

以中型血管炎为主，包括下列疾病:

• 儿童结节性多动脉炎

• 皮肤多性腺炎

• 川崎病

• CNS的主要血管炎，CNS的血管造影阳性血管炎（PACN）

小血管炎主要分为肉芽肿性和非肉芽肿性。肉芽肿包括以下几种:

• 肉芽肿伴多血管炎（以前称为韦格纳肉芽肿）

• Churg-Strauss综合征

非胰腈包括以下内容：

• 微观型聚阳炎

• henoch-schönleinpurpura

• 孤立性皮肤白细胞破坏血管炎

• Hypocomplementemic荨麻疹的血管炎

• 原发性中枢神经系统血管炎，血管造影阴性，小血管PACNS

其他血管项包括以下内容：

• Behçet疾病

• 抗分基底膜（GBM）抗体疾病

• 继发于感染（包括乙型肝炎相关结节性多动脉炎）、恶性肿瘤和药物（包括超敏性血管炎）的血管炎

• 与结缔组织疾病相关的血管炎

• 卡综合症

• 未分类

大舰艇vasculitides

注意影响儿童的主要大血管炎是Takayasu指出动脉炎，并且在儿科人群中没有看到颞动脉炎。高山动脉炎的特点是透际巨细胞的炎症和证据。它涉及主动脉及其主要分支机构。特征临床特征是由狭窄大血管引起的，随后对器官系统降低血液供应。经典上，儿童存在跛行，不存在周围脉冲，血压异常，卒中和内器官缺血的特征。Duarte等人的文献综述发现，Takayasu动脉炎患者估计卒中/短暂性缺血性攻击率近16％。 ^[3.]

Takayasu动脉is的分类标准包括主动脉或其主要分支的血管造影异常（常规，CT或MRI）（强制性标准），以及以下特征中的至少一个：

• 减少外周枢动脉脉冲和/或四肢的跛行

• 血压差大于10毫米汞柱

• 主动脉和/或其主要分支上的杂音

• 高血压（与儿童规范数据有关）

中血管血管素

最常见的儿童中血管血管炎是川崎病。它是一种坏死性的血管炎，对冠状动脉有偏好。经典特征包括长时间发烧，粘膜皮肤病和淋巴结病。其他表现可能包括烦躁，关节炎和腹痛。

川崎病的分类标准包括持续发热至少5天（强制性标准）加上以下5种特征中的4种：

• 周围四肢或会阴区域的变化

• 多晶体exanthema.

• 双侧结膜注射液

• 嘴唇和口腔的变化(注射口腔和咽部粘膜)

• 颈淋巴结病

小儿结节性多动脉炎是一种中等大小动脉的坏死性血管炎，具有明显的全身和皮肤形式。

系统性结节性多动脉炎累及所有的器官系统，表现各异。 ^[4.]特征包括血管性皮肤损伤、高血压、神经病变和肌痛。注意肾脏受累不表现为肾小球肾炎，如小血管病变。与成人不同的是，需要血管造影或活检的证据，血管炎作出诊断。

儿童结节性多动脉炎的分类标准包括系统性疾病，其特征是活检发现小、中动脉坏死性血管炎或血管造影异常(动脉瘤或闭塞)，再加上以下至少2种情况:

• 皮肤参与（例如，Liveo reticularis，柔软的皮下结节，其他血管病变）

• 肌痛或肌肉压痛

• 全身性高血压，相对于儿童的规范数据

• 单一神经病变或多神经病

• 尿液分析异常和/或肾功能受损(正常年龄肾小球滤过率< 50%)

• 睾丸疼痛或压痛

• 迹象或症状表明任何其他主要器官系统的血管炎（GI，心脏，肺，CNS）

皮肤结节性多动脉炎的特点是存在皮下结节性、疼痛性、非紫癜性病变，伴有或不伴有网状活组织，且不累及全身。然而，超过一半的患者还伴有肌痛、关节痛和非腐蚀性关节炎。在40%的患者中，皮肤结节性多动脉炎与链球菌感染的血清学或微生物学证据相关。 ^[4.]

儿童期PACNS的定义是新获得的局灶性或弥漫性神经功能缺损的临床证据，加上中枢神经系统血管炎的血管造影或组织学证据，在缺乏与这些发现相关的系统性疾病的情况下。儿童期PACN有两种不同的临床和放射学类型：大-中血管（血管造影阳性）和小血管（血管造影阴性）。这些患者有不同的临床表现（参见童年的初级CNS血管炎)．

小血管vasculitides

Henoch-schönleinPurpura是儿童中最常见的血管炎，并且与小血管中的免疫球蛋白A（IgA）免疫沉积有关。呈现特征包括可触及的紫癜，腹痛（可能与Gi出血和/或肠套瘤相关有关），关节炎和肾小球肾炎的证据（血尿，蛋白尿）。

Henoch-schönleinpurpura的分类标准包括在以下4个特征中至少一个的存在下存在可触及的purpura（强制性标准）：

• 弥漫性腹痛

• 任何活检发现明显的lgA沉积

• 关节炎或关节痛(任何关节都有急性关节炎)

• 肾脏受累（任何血尿、蛋白尿）

在儿科人群中也观察到抗替托利罗氏菌细胞质抗体（ANCA）阳性小容器血管抑制液。肉芽肿病与多苯炎（GPA）（以前称为Wegener肉芽肿病）是一种肉芽肿性血管炎，最常见的是Sinopulary系统，但可以涉及任何器官系统。呈现特征可包括紫癜性皮疹，复发性鼻窦炎，existaxis，肺泡出血的呼吸短促和/或咯血。它通常与坏死性肾小球肾炎有关，可能导致肾脏损伤显着。 ^[5.]患者造粒虫病患者患有90％的病例，最常见于细胞质图案（C-ANCA）的患者，具有针对蛋白酶3的抗体（抗PR3）。 ^[6.]

GPA的评分标准包括以下6项特征中的3项:

• 尿检异常(血尿和/或明显蛋白尿)

• 肉芽肿炎症在活组织检查（如果肾脏活检完成，它特征性地显示坏死性Pauci-Immune肾小球肾炎。）

• 鼻腔鼻窦炎症

• 秘银，气管或内核狭窄

• 异常胸部射线照相或CT结果

• PR3 ANCA或c-ANCA染色

微观多阳炎（MPA）是与肾小球肾炎和肺毛细血管炎相关的坏死性血管炎。提出的特征包括紫癜性皮疹，蛋白尿和/或血尿，血液衰竭，CNS参与和关节缩血。 ^[7.]MPA与ANCA相关，最常见的是核周型（p-ANCA）和抗髓过氧化物酶抗体（抗MPO）。

Churg-Strauss综合征（CSS）是一种嗜酸性粒细胞粒细胞血管炎，主要是肺部受累的特征。患者通常具有以前的哮喘，过敏性鼻炎和/或鼻窦炎的历史。特征是未固定的肺渗透的发现。嗜酸性渗透导致多功能的参与，包括神经病变和心血管疾病（心包炎）。 ^[8.]ANCA阳性在大约40％的患者中被观察到，通常具有“非典型”或“不确定”模式。

孤立性皮肤病白细胞型血管性血管炎可能是原发性（很少）或继发于各种药物、感染或胶原血管疾病。

低微型血症荨麻疹血管炎是一种皮肤血管炎，可能是由原发性低基因血症或与与低补体水平相关的疾病（例如，Systemic Lupus红斑）的一部分产生的血管炎。

其他血管素

Behcet疾病涉及所有尺寸的血管。诊断在患有复发性口腔溃疡的患者中临床上进行，该患者也具有复发性生殖器溃疡，葡萄膜炎，各种皮肤病变和/或积极的露天测试。

抗GBM抗体病/Goodpasture综合征是一种血管炎，由抗gbm抗体沉积在肺和肾小血管。好牧综合征临床表现为迅速进展的肾小球肾炎和/或肺出血(肺肾综合征)。

血栓形成是指与形成血液凝块相关的静脉的炎症。这可能是由于内皮损伤，血液的瘀滞和高凝状态的相互作用而产生的。危险因素包括静脉导管置入，固定，恶性肿瘤，遗传癌细胞状况（例如，因子V leiden，抗凝血酶III缺乏），抗磷脂抗体综合征， Behçet疾病。一项研究发现，Behçet疾病患者中有14%涉及血管，最常见的表现为浅静脉血栓性静脉炎或深静脉血栓形成。 ^[9]

血管炎症发生在这种异质疾病中的各种机制发生。炎症的组织病理学模式是血管炎亚型的特征。

淋巴细胞/巨型细胞介导血管炎

高安动脉炎和颞动脉炎(成人)均累及大弹性动脉，并有相似的组织病理学。这种形式的血管炎是T细胞依赖性的，CD4+ T细胞是这一过程的主要参与者。动脉外膜内的树突状细胞招募并刺激CD4+细胞，CD4+细胞随后激活介导血管壁氧化损伤的单核细胞和巨噬细胞。血管病变的特征是动脉壁各层单核细胞浸润的全动脉炎。肉芽肿内典型排列有活化的T细胞和巨噬细胞，多核巨细胞。内膜层通常增生，导致腔内同心闭塞。此外，巨细胞主动脉炎的终末期可能会出现动脉瘤的形成和破裂。 ^[10.]

坏死性血管炎

Kawasaki病和PolyoRisitis Nodosa是坏死性血管炎的例子。在川崎病的情况下可能的病因包括传染性药剂和/或超抗原介导的淋巴细胞活化。冠状炎中的煽动因素不太了解;然而，在发展中国家，它已经与乙型肝炎或C.病理上，注意到肌肉动脉的节段性透射炎症。Nodule（血管变窄）和动脉瘤形成由单纤维蛋白坏死作用。注意动脉壁的动脉瘤扩张是坏死性血管炎的常见特征。通常，免疫球蛋白或补体沉积的免疫荧光是阴性的。 ^[11.]

抗体介导的血管炎

Jennette和Falk的一篇综述讨论了科学证据，表明ANCA免疫球蛋白Gs (IgGs)参与了小血管血管炎(如GPA和MPA)的发病机制。 ^[12.]

ANCA抗体针对中性粒细胞和单核细胞内的细胞质蛋白(如PR3, MPO)，这些蛋白也可能在细胞表面表达，特别是在受刺激的细胞上。体外研究表明，ANCA IgGs可以通过Fc受体结合和Fab2直接与抗原结合直接激活中性粒细胞和单核细胞。这些被激活的细胞通过粘附分子与内皮细胞相互作用，释放炎症介质，如毒性颗粒酶和活性氧代谢产物，导致细胞凋亡和坏死。此外，抗MPO IgG可能激活MPO本身，引发氧化破裂，导致严重的内皮损伤。ANCA激活的中性粒细胞可能释放激活补体替代途径的因子，从而引发放大循环，介导ANCA疾病的严重坏死性炎症。 ^[12.]

体内研究也支持这种发病机制;例如，用抗MPO抗体注射小鼠导致抗坏死和新月形肾小球肾炎和肺毛细血管炎的发展。 ^[13.]

一种研究，寻求评估临床和B细胞生物标志物，以预测在临床复发策略上的急性培养罗氏菌细胞质抗体（ANCA） - 分配的血管炎（AAV）中的Rituximab术后的复发发现，发现Naïveb淋巴细胞病可能是AAV中的疾病活动的生物标志物． ^[14.,15.]

抗体沉积

Henoch-schönleinPurpura通常是在受影响组织中沉积IgA抗体的特征。组织病理学上，皮肤活组织检查的典型发现是白细胞细胞血管血管炎，患中性粒细胞和单核细胞的大脑覆盖。免疫荧光在受影响的血管壁上演示IgA，C3和纤维蛋白，包括皮肤内的后帕葡萄酒静脉，以及肾脏的内皮和纱线细胞。在一些患者中可能存在升高的血清IgA并循环含IgA的免疫复合物。一项研究表明，IGA1铰链区中的O型聚糖的半乳糖缺乏与Henoch-schönleinPurpura有关。 ^[16.]

在抗GBM抗体疾病中，循环抗体与肾小球基底膜内的IV型胶原蛋白结合。肾活检的免疫荧光研究表明IgG沿肾小球基底膜的线性沉积。当这些抗体有进入肺泡基底膜时，会发生肺出血。

频率

美国

Henoch-SchönleinPurpura是童年中最常见的血管炎，每年有5000名儿童的发病率约为1 ^[17.]

在北美，川崎病发生在大约5年以上的每10万名儿童约20左右。 ^[18.]

据报道，每年每10万名儿童中有0.03-3.2例发生多血管炎肉芽肿病(以前为韦格纳肉芽肿病)。 ^[19.]

其他血管炎在儿童时期非常罕见。

国际

在日本，川崎疾病的发病率每年每年10万人188例。 ^[18.]

死亡率/发病率

Phillip和Luqmani回顾了系统性血管炎的发病率和死亡率；然而，它主要基于成人数据。 ^[20.]

在川崎病中，急性死亡率为0.12%(主要是心脏相关死亡)。通过适当的治疗，冠状动脉瘤的发展率约为2-4%。

henoch-schönleinpurpura通常是自动限定的状态。长期预后主要依赖于肾脏受累的严重程度。终末期肾病的总体风险为1-3％，但如果患者呈现出显着的肾炎或肾病综合征，这种风险可能会增加到20％。 ^[21.]在成人过敏性雪兰紫癜患者中，肾损害发生率较高，5年生存率仅为75%左右。

高山动脉炎与10年生存率约为87％有关。

结节性多动脉炎和Churg-Strauss综合征的5年生存率为75-80%。

镜下多血管炎与45-75%的5年生存率相关。

具有多阳炎（以前Wegener Granulomatosis）的肉芽肿病与显着的发病率和死亡率有关。大约11％的患者需要机械通气和/或需要透析。 ^[19.]成人5年生存率约为75%；儿童患者的生存数据没有报告。

儿童期PACN缺乏长期数据，但早期识别和治疗与良好的恢复有关。 ^[22.]

种族

血管炎存在于所有种族和人种的患者中，但注意到一些显著的分布模式。

川崎病在日本和其他亚洲后裔的孩子中最常见

henoch-schönleinpurpura在高加索人中更常见

高安动脉炎在亚洲人群中更为常见

Behçet疾病在土耳其，中东和东亚的疾病更常见

性

Henoch-Schönlein紫癜的男女比例为2:1。

川崎病的男女比例为1.6:1。

聚调节炎卵炎具有轻微的男性优势。

高山动脉炎具有强大的女性优势。

年龄

Henoch-Schönlein紫癜发病高峰年龄为3-10岁;75%的患者年龄小于10岁。

川崎病平均发病年龄4.3岁;80%的患者年龄小于5岁。 ^[17.]

聚调节炎Nodosa在9-11岁时发病的高峰期。

高山动脉炎最常见于生命的第二个和第三十年;20％的人年轻于20年。