水杨酸盐毒性治疗和管理

更新:2020年6月8日
  • 作者:穆罕默德·瓦西姆,MBBS,MS,FAAP,FACEP,FAHA;主编:Timothy E Corden,医学博士更多…
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治疗

方法注意事项

由于意外摄入或自杀企图,水杨酸盐毒性继续在急诊科被看到。高度怀疑是必要的,应及时识别水杨酸盐中毒的临床体征和症状,如耳鸣、换气过度、心动过速和代谢性酸中毒。 3.早期治疗可以防止器官损伤和死亡。

治疗原则包括必要时稳定abc,限制吸收,加强消除,纠正代谢异常,提供支持性护理。目前还没有针对水杨酸盐的解毒剂。

虽然血清水杨酸盐浓度测定提供了有关实施治疗的有效性的有价值的信息,但仅评估这些水平并不能替代对患者的临床评估。在考虑治疗方案时,最终的决定应该根据患者的临床状态而不是仅仅依赖于特定的水杨酸水平。

水杨酸盐中毒的最佳处理取决于暴露是急性的还是慢性的。洗胃和活性炭对急性摄入有效,但对慢性水杨酸中毒无效。慢性而非急性水杨酸摄入的患者更有可能产生毒性,特别是中枢神经系统,需要重症监护。

水杨酸中毒已被证明引起代谢紊乱与克雷布斯循环酶的显著抑制。 20.它也能解偶氧化磷酸化作用。由于葡萄糖稳态受损,中枢神经系统葡萄糖供应有时会降低,即使在血糖浓度正常的情况下,也会导致低糖血症和谵妄。血糖正常的水杨酸盐所致谵妄患者口服葡萄糖丸有时可立即改善精神状态,因此,即使血糖水平在参考值范围内,仍应给予任何水杨酸盐过量而精神状态发生变化的患者。

慢性水杨酸血症可能是潜伏的;老年人可能会在数天内增加摄入量以缓解关节痛,随后随着水杨酸盐在更高浓度下的药代动力学变化而变得混乱。这可能会导致水杨酸盐消耗增加和混乱加剧的恶性循环。类似的情况也发生在有潜在精神障碍的人身上。

后续

意外摄入低于150mg /kg且无毒性迹象的患者可在摄入6小时后排出。为这些病人安排24小时的随访。随访的重要性从一个17岁女孩的病例报告中得到了说明,该女孩摄入了126毫克/公斤的非肠道涂层阿司匹林,并在摄入3.9小时后出现无毒水杨酸浓度,但在摄入约8小时后出现耳鸣和呕吐,并在摄入22.7小时后发现有毒水杨酸浓度。 21

磋商

早期咨询医学毒理学家是谨慎的,以帮助指导患者管理。另外,如果有必要的话,严重的过量用药需要咨询肾病医生来安排血液透析。

有意进食的病人应在急诊科或病房出院前进行精神科会诊。

下一个:

分诊护理

在一项研究中,作者回顾了2004年美国毒物中心的数据,确定有4万多人接触了含水杨酸盐的产品。 22他们发表了关于这些患者分诊护理的指南,讨论如下。

由当地中毒控制中心直接转介急诊室

病人谁声明有意摄入发生或谁在一个大的管理是怀疑应立即转到急诊室。此外,水杨酸盐毒性的典型症状需要转到急诊科进行评估。

进一步治疗护理

确定所有患者的剂量、摄入时间、是否有症状、其他病史以及是否有同时摄入药物。不要因摄入水杨酸盐而引起呕吐。如果没有禁忌症,如精神状态抑郁,可以给急性中毒剂量的活性炭。

无症状的皮肤暴露水杨酸甲酯或水杨酸

用肥皂和水彻底清洗皮肤;病人可以在家观察。

眼暴露于水杨酸甲酯或水杨酸

应使用室温自来水冲洗眼睛15分钟。如果冲洗后报告疼痛、视力下降或持续刺激,建议转诊给眼科医生。

中毒中心应在摄取后大约12-24小时内定期监测症状的发作。美国卫生与公众服务部(Department of Health and Human Services)也提供了一份循证共识指南,以协助中毒中心人员对疑似接触水杨酸盐的患者进行适当的院外分诊和初步院外管理。 22

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下一个:

急诊科管理

治疗目标包括稳定心肺功能,防止吸收,纠正体液不足,纠正酸碱异常,促进排泄和消除。可能需要大口径血管通路导管以促进紧急血液透析。

可能需要气管插管,原因如下:

  • 阿司匹林肺水肿所致严重低氧血症患者的通气支持

  • 过度通气维持(代谢性酸中毒)-过度通气:对刚插管的严重水杨酸中毒患者(之前通过过度通气维持酸碱状态)进行过度通气以防止致命的酸血症

  • 必须强调的是,严重过量水杨酸盐的患者只有在确实需要的情况下才应该插管并使用呼吸机,因为使用呼吸机对这些患者进行足够的过度通气以补偿代谢性酸中毒是非常困难的。如上所述,如果患者确实需要插管和机械通气,则必须进行过度通气和密切监测,包括经常检查血气,否则病情可能会迅速恶化。在Daniel J. McCabe博士最近的一篇文章中,如果早期进行血液透析,插管患者的存活率要高得多 23

  • 在没有镇静治疗的情况下,对过于激动和精神错乱的患者进行中央静脉插管、血液透析和其他必要的医疗程序的保护

  • 在灌洗或使用活性炭时对气道的保护,或在不能保护自己气道的病人中

abc

对于所有显著的过量用药,应评估并在必要时稳定气道、呼吸和循环(ABC)。脱水和伴随的电解质异常必须立即纠正。

胃肠道去污

一些权威人士建议对所有有症状的患者进行洗胃,而不管进食的时间。洗胃可能是有益的,除非禁忌,在水杨酸盐摄入60分钟后。可使用加热的(38°C)等渗氯化钠溶液。洗胃前保护气道。

初始治疗应包括使用口服活性炭,特别是如果患者在摄入后1小时内出现。活性炭可以通过与可用的水杨酸盐结合来限制肠道的进一步吸收。建议的活性炭初始剂量为儿童每公斤体重1克至50克,成人1-2克至每公斤体重100克。最小剂量为30克。

使用泻药通常不需要活性炭;然而,许多临床医生使用第一剂含有山梨醇的活性炭。山梨糖醇不应用于幼儿。一般应避免重复的泻药剂量,因为担心导致电解质失衡。

重复剂量木炭可促进水杨酸的消除,并可缩短血清半衰期。 24尽管没有令人信服的数据支持多剂量活性炭的使用,一些专家强烈建议对严重摄入的患者使用多剂量活性炭。反复使用木炭可能会将水杨酸盐从血液循环中去除进入胃肠道。重复剂量的活性炭可能有助于治疗持续吸收水杨酸盐的牛黄,当水杨酸盐水平继续上升或不能下降时,尽管进行了适当的管理,应该怀疑。反复剂量的活性炭也被用于治疗过量的肠溶或缓释阿司匹林;然而,聚乙二醇全肠冲洗(WBI)在这种情况下可能更有效,如下所述。

木炭排出粪便及严重临床症状的解决可能是停用多剂量活性炭的合理标准。

聚乙二醇WBI在降低水杨酸盐吸收方面比单剂量活性炭更有效。这项研究是在志愿者服用肠溶阿司匹林4小时后进行的。 25当口服肠溶阿司匹林或使用木炭治疗后水杨酸水平没有降低时(这可能表明存在结核),WBI可能应在木炭治疗之外使用。美国临床毒理学学会建议:“服用缓释药物或肠溶药物时,可以考虑服用WBI,特别是对于那些服用药物后2小时后才出现症状的患者,因为活性炭效果较弱。” 26

尿排泄和碱化

提供纠正液体缺乏和促进排泄和消除的治疗。以10- 20ml /kg/h的速度给予乳酸林格液或等渗氯化钠溶液体积膨胀,直到建立1- 1.5 mL/kg/h的尿流量。提供维持液以维持尿液碱化。不建议强迫利尿。尿流量越大,尿液就越难碱化。在水杨酸盐引起的肺水肿病例中,要注意液体量过大。

水杨酸的肾排泄取决于尿液pH值。将尿液pH值提高到7.5可防止水杨酸从尿液中再吸收。 27由于酸中毒容易将水杨酸转移到组织中,特别是在大脑中,因此必须积极治疗,将血液pH值提高到高于大脑pH值的水平,从而将平衡从组织转移到血浆。

伴随着血液和尿液的碱化,水杨酸盐远离脑组织和血液,并能促进尿液排泄。当尿液pH值从5增加到8时,水杨酸的肾清除率增加10-20倍。将尿液pH值从6.1提高到8.1,可防止非离子性肾小管反扩散,从而使水杨酸盐的半衰期从20-24小时减少到8小时以下,从而使肾清除率增加18倍以上。因为阿司匹林是一种弱酸,当它暴露在碱性环境(如碱性尿液)中时会电离。离子在小管中的再吸收较差,更容易排出。这种现象被称为离子捕获,也适用于过量服用其他弱酸,如苯巴比妥。

大多数专家首先静脉滴注1meq /kg的碳酸氢钠,然后开始静脉滴注碳酸氢钠,使尿液碱化。连续静脉输注是在一升D5W中加入3安瓿碳酸氢钠(每安瓿含44meq碳酸氢钠)。最初输注速度是维持速度的2倍,然后滴定使尿液pH值大于7.5。一旦病人排出了大量的尿液,并且已经确定病人没有肾衰竭,也没有高钾血症,那么可以在每升溶液中加入40 mEq的钾。一个简单的方案使用碳酸氢盐在儿童水杨酸盐中毒已被描述。 28

低钾血症和脱水限制了尿液碱化的有效性。低钾血症通过促进远端管状钾离子的再吸收来交换氢离子,从而防止碱性尿的排泄。有症状的患者通常血清钾浓度低或边缘性低。单独用碳酸氢钠治疗可能会进一步产生钾离子的细胞内转移,从而进一步损害排泄碱性尿的能力。即使血清钾水平处于低参考值范围(如< 4.5 mEq/L),补充钾通常是必要的。

至少在血清水杨酸水平下降到治疗范围(< 30 mg/dL)之前,应继续进行尿碱化。虽然乙酰唑胺会形成富含碳酸氢盐的碱性尿,但不幸的是,它也会导致代谢性酸中毒,加重毒性,因此不应使用。

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下一个:

血液透析

血液透析的适应症包括:

  • 血清水杨酸水平急性大于120mg /dL或摄食6h后大于100mg /dL
  • 耐火材料酸中毒
  • 昏迷或癫痫发作
  • Noncardiogenic肺水肿
  • 容量过载
  • 肾功能衰竭

慢性过量时,血清水杨酸水平大于60 mg/dL的有症状患者可能需要血液透析。

虽然木炭血液灌流的药物清除率略高于血液透析,但仍推荐透析,因为它能够纠正液体和电解质紊乱,并清除水杨酸盐。

腹膜透析的效率仅为血液灌流或血液透析的10-25%,甚至不如肾排泄。

体外中毒治疗(EXTRIP)工作组推荐对严重水杨酸中毒患者进行体外治疗,包括以下患者 29

  • 精神状态改变
  • 需要补充氧气的急性呼吸窘迫综合征
  • 无论水杨酸盐浓度如何,标准治疗失败

此外,无论体征和症状如何,高水杨酸浓度(>6.5 mmol/L [90 mg/dL])都需要体外治疗,肾功能受损的患者可采用低阈值(>5.8 mmol/L [80 mg/dL])。严重酸血症(pH≤7.20,无其他适应症)也建议进行体外治疗。 29如上所述,需要插管的患者可能应该尽早进行血液透析。

间断血液透析是首选的方式,根据EXTRIP,尽管血液灌流和持续肾脏替代疗法是可接受的选择,如果血液透析不可用,如新生儿换血。 29一项文献综述得出结论,持续性静脉-静脉血液透析滤过可能在严重水杨酸毒性中发挥作用,以提高第一轮血液透析后的持续清除率,防止显著反弹。 30.

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住院病人护理

如果可能,将有主要体征和症状(如神经、心肺、代谢)的病人送入重症监护病房,由医学毒理学家监护。向精神科服务人员咨询有意过量服药的病人。

让有轻微症状和体征(如耳鸣、恶心)的病人住院到扩展护理观察单元或医疗楼层。

收治以下患者,不论水杨酸水平如何:

  • 婴儿及长者

  • 慢性水杨酸血症患者

  • 服用缓释产品的患者

如果毒性较轻,临床改善呈进行性,酸碱紊乱不显著,且有文献证明血清水杨酸水平朝着治疗范围连续下降,则可使用活性炭充分清除胃肠道污染后出院。如果发现有任何疑问,应将病人送往适当的医院。

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