移植前的营养要求

随着实体器官移植和免疫抑制治疗领域的医学不断进步，移植数量继续增长。移植候选者的等待时间延长——甚至长达1-2年(肾移植则长达5-7年)——导致人们越来越关注这些患者的营养管理以及所需的药物治疗。

以下情况需要早期评估个人的营养状况，积极干预，以预期积极的临床结果:

• 终末期肝病
• 晚期肾功能衰竭
• 晚期心脏衰竭
• 终末期肺衰竭
• 糖尿病
• 不可逆肠衰竭

等待移植期间营养治疗的目标是(1)补充营养不良的个体，(2)维持肌肉和能量储备充足者的状态，(3)根据身体质量指数(BMI)促进体重过重的候选者的体重减轻，以及(4)管理患者的症状以最大限度地提高生活质量。

关于营养和儿童移植的数据有限。在基于年龄和生长模式的营养风险方面，儿童明显不同于成人。由于生长速度更快，年轻患者比年龄较大的儿童或成人更有可能经历营养缺乏的长期后果。儿科对疾病和手术的反应可预见地影响宏量营养素和微量营养素的代谢，并经常受到严格的饮食限制的影响。由于缺乏合适的供体器官，患者在手术前往往要经历很长时间的等待。在此期间积极的营养管理对于达到最佳效果至关重要。

建议对儿童和护理人员进行深入的营养教育。这可以通过转诊给儿科移植专业的注册营养师来最有效地完成。

成人患者教育信息见以下内容:

• 心脏移植手术
• 肾移植
• 肝脏移植手术

有关肾移植的更多信息，请参见梅奥诊所-肾移植信息．

作为应激的正常反应，儿茶酚胺从肾上腺髓质释放并启动高代谢。肾上腺素释放增加肝脏糖异生，胰腺抑制胰岛素产生和胰高血糖素释放。低胰岛素水平刺激脂肪动员燃料和骨骼肌分解代谢，增加血浆氨基酸浓度。

增加胰高血糖素的产生促进碳水化合物代谢，从而导致尿再生。胰高血糖素对尿素生成的影响来自于肝脏糖异生和丙氨酸用于生成更多的丙酮酸以产生新的葡萄糖。这个过程增加了尿素的合成。因此，肾再生和糖异生通常以相似的速度进行。最后，生长激素在应激状态下也会受到刺激，并在喂食状态下增强氮潴留，但在禁食状态下不会。

能量消耗和氮排泄的增加是炎症、感染和损伤的典型表现。手术可使静息能量消耗增加24%-79%。在这样的患者中，在分解代谢疾病期间维持体内蛋白质是很困难的(见下图)。

营养评估应尽早开始并定期监测。它是基于完整的病史，营养缺乏或毒性体征的体检，以及营养状况的生化测量。重新评估应至少每3-4个月完成一次。应特别注意完成72小时食物日记或食物频率问卷。此外，应定期对药物-营养相互作用进行全面评估。

免疫抑制治疗的营养相关不良反应及其他不良反应如下:

• 环孢素-高血糖，高胆固醇血症,血钾过高,低镁症,牙龈增生,多毛症

• 强的松-液体和/或钠潴留，高血糖，食欲增加，身材生长不良，胃肠道溃疡，骨质疏松症,胰腺炎情绪波动

• OKT3，小鼠单克隆抗体-恶心，呕吐，腹泻厌食症液体潴留

• 硫唑嘌呤-高钾血症，高血糖，低镁血症，脱发，腹泻，失眠，震颤，四肢感觉异常

• 霉酚酸酯-腹泻，呕吐，胃炎，嗜中性白血球减少症、血小板减少

主观全局评价

终末期器官衰竭时，营养评估的标准参数往往无效，导致难以识别和评估营养状况。客观和主观参数的结合已被确定为这些个体营养评估的最佳方法，并且是肝移植患者预后的一个极好的独立预测指标。

主观整体评估(SGA)是一种基于水肿、腹水、肌肉萎缩、皮下脂肪减少、功能能力下降以及腹泻、恶心和呕吐等胃肠道症状的蛋白质能量营养不良(PEM)的临床评估。该工具也被研究用于评估透析患者和肺移植候选人。 ^［1］

根据病史和身体评估的结果，可以将患者分为营养良好、轻度至中度营养不良或严重营养不良的营养风险类别。中度至重度营养不良的患者进行性体重减轻或肌肉萎缩(特别是肾脏、心脏或肝脏疾病中有过多的液体潴留并伴有腹水和功能能力下降)被认为是高危患者，需要积极的营养干预。

尽管SGA被广泛使用，但一些研究发现它并不精确，在评估酒精性肝硬化患者时，它的敏感性为22%，特异性为96%。这一问题导致了其他参数的发展，以衡量等待移植的患者的营养状况。在阿尔瓦雷斯和同事的一项研究中，握力被证明是评估终末期肝病患者营养风险的一个简单而有效的工具。对肝硬化患者进行了为期1年的评估。在营养不良的人群中，握力测量较低，并发症发生率增加。 ^［2］

人体测量学和实验室值

更传统的人体测量学营养评估参数，包括肱三头肌皮褶(TSF)和手臂肌肉周长(AMC)，可用于评估脂肪或肌肉储存损失的程度，并有助于监测患者随时间的状态变化。这些测量结果可能受到水合状态、水肿或液体过载的影响。

通过双能x射线吸收仪(DEXA)和生物电阻抗分析(BIA)评估瘦体重也受到水化状态的影响，这限制了它们的实用性。血红蛋白、红细胞压积、血清铁、转铁蛋白、葡萄糖、尿素氮、肌酐、血脂、白蛋白和转甲状腺素(前白蛋白)的蛋白质储存的实验室值应进行评估和监测。白蛋白的合成随着肝脏合成的减少而减少。电解质平衡需要密切监测移植候选人的利尿剂或透析，以及因乳果糖引起的吸收不良治疗肝性脑病。

在儿童中，上半身人体测量法是测量液体状态改变患者瘦体重的最准确方法。急性营养不良的最佳估计方法是根据肱三头肌皮褶测量值计算中臂肌肉周长，如下所示:

中臂肌围=中臂围(厘米)- [0.314 ×肱三头肌脂肪褶(毫米)]

对于液体状态改变的患者，应获得日体重和估计干体重。此外，还可以确定体重-身高指数，以及身高和头围(对于≤3 y的患者)的标准差评分或Z评分(样本与均值的标准差距离)。

分析生长图表以确定营养不良的类型和程度。慢性营养不良表现为发育不良。这最好通过连续测定身高-年龄指数来确定。

用于评估营养状况的其他方法

BIA是最近描述的一种用于评估慢性肝病患者PEM的方法。许多研究报告BIA是对肝硬化患者PEM的不准确估计腹水或水肿。在评估肝硬化但无液体潴留的患者时，也有不精确的报道，特别是从人口研究中推断时。

对身体细胞质量的精密测量表明，无论病因如何，在肝硬化患者中，这种工作组织的中心、扩大的质量和体内最重要的代谢活性成分都减少了。三种不同的测量值，即总钾，细胞内水和总蛋白质，在肝硬化个体中下降。

对于肝硬化患者，准确的营养状况不容易评估;这导致难以识别有营养不良风险的患者和评估营养干预的有效性。作为对主观整体评估的增强，研究人员设计了一种综合主观和客观变量的整体评估方案，用于肝硬化患者。身体质量指数(BMI)和中臂肌肉周长(MAMC)工具与半结构化的算法系统中详细的饮食摄入量结合使用，以提供营养评估方案。这项全球评估方案的初步报告表明，它为评估肝硬化患者的营养状况提供了一种简单、可重复、有效和可预测的方法。 ^［3.］

临床医生必须记住，所有常用的营养评估方法，特别是在肝硬化患者中，都受到肝病本身或肾功能衰竭、酒精摄入和细胞外水腔扩张的影响。尽管如此，营养评估对所有等待器官移植的患者都是有益的，特别是当强调人体测量学的综合评分与整体临床判断相结合时。 ^［4,5］

成人患者中

等待移植的终末期器官衰竭患者的营养目标取决于个人的体重历史和当前状况。最终目标是在有足够储备的人群中维持肌肉和脂肪的储备，在SGA评级的基础上满足中度至重度营养不良的人群，并促进肥胖候选人的体重减轻。在肝病中，营养不良和高代谢对肝移植后的生存有不利影响。另一方面，BMI大于35 kg/m的重度肥胖²与伤口感染、多系统器官衰竭和移植费用增加有关。在心脏移植受者中，体重与bmi比值降低至小于27 kg/m²建议。 ^［6,7,8］

随着美国全球体重增加发病率的增加，对实体器官移植受者的体重要求和建议的关注也增加了。Hasse在2007年对器官移植中肥胖的发病率和死亡率进行了广泛的回顾，目前的建议导致了对每个移植中心提出挑战，以确定每个中心的体重限制指南。重点应放在潜在受者的具体特征、供体库以及限制肥胖患者移植的风险上。 ^［9］当为每个实体器官移植个体设定了体重上限限制后，患者在患者的承诺以及家属和移植中心的支持下，可以成功减肥。 ^［10］

表1。营养需求(在新窗口中打开表格)

能源需求评估

通过测量氧气消耗和二氧化碳产生，间接量热法可以精确测量患者每日的热量需求。每产生一升二氧化碳，人体必须产生1.1千卡的能量。当间接量热法不实用时，可根据哈里斯-本尼迪克特方程确定基础能量消耗(BEE)。

男性患者:BEE = 66.5 + (13.7 ×体重(公斤)+ (5 ×身高(厘米))- (6.78 ×年龄(岁)。

女性患者:BEE = 655 + (9.56 ×体重(公斤)+ (1.85 ×身高(厘米)- (4.68 ×年龄(岁))。

在临床上有明显水肿或腹水，根据调整后的体重或估计的干重计算所需能量，如下所示:

调整体重=(理想体重-实际体重)× 20% +理想体重。

要计算估计的每日热量需求，将BEE乘以压力因子和活动因子。

根据手术、疾病、感染和伤口增加的压力调整BEE如下:

• 择期手术时，BEE乘以1.2。

• 对于伤口或感染，BEE乘以1.5。

根据活动调整BEE，如下所示:

• 对于卧床的病人，乘以1.2。

• 对于允许轻度活动的患者，乘以1.3。

• 对于允许轻度活动的患者，乘以1.5。

• 对于允许适度活动的患者，乘以1.6。

千卡需求也可以使用标准的标准图来估计，例如推荐每日摄入量(RDA)。虽然这些值适用于大多数儿童，但如果患者有严重的营养不良，则可能需要调整数据。

婴儿和儿童的能量需求量估计如下:

• 年龄0-1岁-体重90-120千卡/公斤

• 年龄1-7岁- 75-90千卡/公斤体重

• 年龄7-12岁- 60-75千卡/公斤体重

• 年龄12-18岁- 30-60千卡/公斤体重

在体重下降或无法增加的营养不良患者中，能量需求可能需要比计算的维持需求增加多达50%。

蛋白质需要量评估

氮平衡研究，如24小时尿尿素氮测试，是评估蛋白质需求的标准方法。当这些研究不可行时，可以使用基于年龄RDA的估计。这些值作为基线，可能需要根据患者的营养不良和/或生理应激状态进行调整。

婴儿、儿童和青少年的蛋白质需求量估计如下:

• 年龄0-6个月- 2.2克/公斤体重

• 年龄6-12个月- 2克公斤/体重

• 年龄1-3岁-身高0.18克/厘米

• 年龄4-6岁-身高0.21克/厘米

• 年龄7-10岁-身高0.21克/厘米

• 年龄11-14岁-身高0.29克/厘米

• 年龄15-18岁-身高0.34克/厘米

液体需求评估

非应激儿科患者每日需水量如下:

• 体重小于2公斤的早产儿- 150毫升/公斤

• 体重2-10公斤的新生儿和婴儿-前10公斤为100毫升/公斤

• 婴儿和儿童体重10-20公斤- 1000毫升加50毫升/公斤超过10公斤

• 体重超过20公斤的儿童- 1500毫升加20毫升/公斤超过20公斤

微量元素

表1。rda和脂溶性维生素的适当摄入量* ^［11,12］(在新窗口中打开表格)

表2。水溶性维生素的rda * ^［13,14］(在新窗口中打开表格)

表3。每日推荐摄入量和矿物质的适当摄入量* ^［11］(在新窗口中打开表格)

儿科患者的维生素和微量矿物质代谢尚未得到很好的研究。对于婴儿和儿童，脂溶性维生素(A、D、E、K)和水溶性维生素(抗坏血酸、硫胺素、核黄素、吡哆醇、烟酸、泛酸、生物素、叶酸、维生素B-12)是必需的，并常规服用。正常发育所需的微量矿物质有锌、铁、铜、硒、锰、碘化物、钼和铬。

因为维生素和微量矿物质起到酶的作用，它们在生化反应中不会被消耗。因此，除非这些物质丢失(如腹泻)，否则不建议常规补充这些营养物质以大大超过RDA。对于患有心脏、肝脏或肾脏疾病的终末期儿童(极有可能出现营养缺乏症)，监测营养缺乏症的体征，保守性地替代营养缺乏症，观察毒性是很重要的。

临床表现营养物质的毒性分别如下:

• 维他命A-头疼、呕吐、复视、脱发、粘膜干燥、皮炎、贫血,失眠、骨骼异常、骨骼和关节疼痛、肝肿大、肝损伤、血钙过多高脂血症,月经不规律自然流产，先天缺陷

• 维生素D -恶心，呕吐，过度口渴和小便，肌肉无力，关节疼痛，高钙血症，定向障碍，心脏，肺，肾脏和其他软组织的不可逆钙化

• 维生素E-凝血缺陷的恶化是由于维生素K缺乏症头晕、头痛、乏力、虚弱

• 〇维生素K溶血性贫血肝脏损伤，新生儿核黄疽由甲萘醌(维生素K-3)引起，而不是叶醌(维生素K-1)

• 维生素C(抗坏血酸)-恶心，腹泻，肾结石，动员骨矿物质，系统调节高摄入量

• 维生素B-1(硫胺素)-胃不适(长时间大剂量静脉注射可导致致敏性过敏性反应。)

• 维生素B-2(核黄素)-尿呈黄橙色

• 烟酸

  • 烟酸-血管扩张，胃肠道刺激，肌糖原使用增加，血脂降低，脂肪组织脂肪酸动员减少，肝肿大

  • 烟酰胺-恶心，胃灼热，疲劳，头发干，喉咙痛，无法集中眼睛

• 维生素B-6 -头晕，恶心，共济失调，周围神经病变，全身调节高摄入量

• 叶酸(叶酸和叶酸)-掩盖恶性贫血这会导致神经损伤;可能降低锌的吸收

• 维生素B-1 -偶尔轻度腹泻

• 生物素-胃肠道紊乱

• 泛酸-偶尔腹泻和水肿

• 钙-恶心，便秘，高血压肾结石、肌病;可能抑制铁和锌的吸收

• 磷-钙拮抗，可导致手足搐搦和抽搐

• 镁-恶心，腹泻，低血压，心动过缓，血管扩张，心电图改变，昏迷，心脏骤停

• 铁-血性腹泻，呕吐血铁质,血色沉着病,肝硬化、糖尿病、心力衰竭、肝癌发生率增高;可能会影响锌和铜的吸收

• 锌-胃肠道刺激，呕吐，铜状态受损，小细胞性贫血，免疫反应受损，血清高密度脂蛋白下降

• 铜-恶心、胃痛、腹泻、血管塌陷;与锌，镉和钼相互作用

• 氟化-含4毫克，牙齿有斑点(白垩色);服用10毫克或以上，会对骨骼健康、肾功能，甚至肌肉和神经功能产生不良影响

• 碘化物——阻止甲状腺激素的形成;可能会导致甲状腺肿

• 硒-指甲变化，脱发，恶心，腹痛，腹泻，疲劳，易怒，周围神经病变

• 锰-严重的精神障碍，生殖和免疫系统功能障碍，肾脏和肝脏疾病

• 铬——在暴露于铬酸盐粉尘或通过皮肤吸收的个体中观察到，肺癌、皮炎、过敏的发病率增加

• 钼-拮抗铜，增加发病率痛风

Liver-Adult病人

营养不良肝硬化是多因素疾病。 ^［15］不充分的饮食和不必要的蛋白质、液体和盐的饮食限制会导致不太美味的饮食和次优的口服摄入量。胆汁盐或外分泌胰腺功能不全和脂肪吸收减少可能导致吸收不良，可发生在胆汁淤积和非胆汁淤积患者。厌食症和早饱，尤其是腹水的存在，是很常见的，因为施加在胃、膈肌和肠道上的压力降低了胃对正常饭量的容量。改变蛋白质和能量代谢也可以发生加速蛋白质分解和氨基酸氧化的能量和糖异生率增加。

蛋白质和能量营养不良的发生率高的终末期肝病患者肝硬化导致体重减轻。肝硬化患者能量代谢的定量紊乱具有异质性。根据这些患者人群的人体测量数据，34-82%的酒精性肝硬化患者和27-87%的非酒精性肝硬化患者可能发生营养不良。 ^［16］

当对照和肝硬化患者的绝对能量消耗进行比较时，没有一致确定的模式;然而，当测量的能量与计算的能量消耗进行比较时，大多数肝硬化患者的能量消耗是正常的，尽管16-34%是高代谢的。肝脏疾病的类型和阶段可以解释能量消耗中的一些变量。间接量热法对住院病人评估实际能量需求通常有用。

在提出营养建议时，很难评估肝病患者的蛋白质需要量。在大多数稳定的肝硬化患者中，每公斤0.8克蛋白质是每天的最低需求。为了促进氮正平衡和防止内源性蛋白质分解，建议每公斤1.2-1.5克蛋白质。避免不必要的蛋白质限制，这可能会加剧一些患者的营养不良。如果患者似乎对蛋白质敏感，且高水平的蛋白质摄入会增加脑病的发病率，则可以使用含有限制性芳香族氨基酸的支链肠内配方来确保持续的蛋白质摄入水平。

在失代偿性肝硬化腹水和脑病在美国，患者可能表现出行为改变、睡眠模式逆转、定向障碍和昏迷，支链氨基酸(BCAA)的作用仍存在争议。在一项15个中心的随机试验中，174名肝硬化患者服用了BCAA补充剂、乳白蛋白或麦芽糊精，并观察了1年。 ^［17］目的是确定营养方法是否可以预防进行性肝功能衰竭，改善这些患者的营养状况和生活质量。

结论显示，服用BCAA补充剂的患者营养状况和肝酶得到稳定或改善。那些参加BCAA的孩子的Child-Pugh分数降低了。BCAA改善了厌食症和健康相关的生活质量调查。然而，由于适口性下降，长期服用BCAA补充剂的依从性很差。需要进一步的研究来更清楚地确定BCAA在预防终末期肝病等待移植患者肝功能衰竭中的作用。 ^［17］

在胆汁淤积性肝病中原发性胆汁性肝硬化而且原发性硬化性胆管炎，还应注意可能需要补充脂溶性维生素。如果脂肪流失超过每天10克，就可能缺乏维生素A、D、E和K。根据Ukleja等人的说法，在考虑肝硬化患者补充维生素A时，应谨慎使用，因为血清视黄醇水平可能不能反映肝脏中维生素的真实储存水平，并可能导致有害的副作用。 ^［18］可能需要补充钙来减缓骨营养不良的进展。 ^［19］缺锌在肝硬化患者中也很常见，缺锌是肝脏从氨合成尿素的辅助因素。已经发现肝硬化患者的血清水平较低;通过补充，这可能会导致从腿部骨骼肌增加氨的摄取和谷氨酰胺的释放。 ^［20.］

基于身体质量指数(BMI)的适当身高体重一直是肝移植中心关注的一个问题，即肥胖对患者和移植物生存的影响。 ^［21］罗德里格斯等人最近的一份关于1987年至2005年间接受肝移植的美国成年人的大型多中心队列研究报告表明，营养不良(BMI < 20)和病态肥胖(BMI >40)与患者和移植物存活率的显著下降以及30天死亡率的增加(对于高BMI)相关。心血管死亡率和感染相关的同种异体移植失败也与BMI >35相关。许多移植中心已经采取措施，使肝移植评估患者体重减轻，并推迟移植，直到达到这一BMI。 ^［22］

Liver-Pediatric病人

营养不良的原因包括:

• 减少能量摄入:腹水，器官肿大，并发感染导致慢性厌食症和频繁呕吐。这些因素，加上令人不快的饮食限制，几乎普遍导致慢性肝病患者摄入不足。 ^［15,23］

• 脂肪吸收不良:对腔内胆汁浓度的干扰可导致多达一半的必需多不饱和脂肪酸和脂溶性维生素吸收不良。通过促进胃和肠粘膜充血，门脉高压可能加剧吸收不良。

• 肝脏代谢的改变:碳水化合物、脂肪和蛋白质的肝脏代谢紊乱，即使在轻度肝病中也是如此。肝糖原和肌糖原储备减少导致脂肪过早补充，并增加对氨基酸作为替代燃料的依赖。这种代谢的改变导致了肌肉的分解代谢，hyperammonemia低蛋白血症，糖原储存和动员减少，高血脂，循环甘油三酯减少(因为脂肪氧化增加)，激素紊乱。

• 增加能量消耗:并发感染、胃肠道出血、手术和高分解代谢使能量需求增加约为身高和体重预测的150%。

在病情稳定的患者中，能量需求由以下公式确定:

1.1 - (1.3 x蜜蜂)

对于营养不良的患者，使用以下公式:

1.5-(1.75 X BEE)或35-40千卡/公斤

避免蛋白质限制。为了促进生长和保持正氮平衡，建议每天每公斤体重摄入2-3克蛋白质。对于非由其他原因(如胃肠道出血、感染、脱水、不服从、便秘)引起的肝性脑病患者，可能有必要将蛋白质摄入量限制在每天每公斤体重1克。支链氨基酸补充剂可以改善严重蛋白质不耐受的个体的氮平衡，其病情对积极的脑病药物治疗没有反应。

避免将钠含量限制在适口的水平以下。提供2-3 mEq/kg/d(最高2 g/d或无盐饮食)。如果存在腹水，减少钠摄入量至1 mEq/kg/d(最多0.5-1 g/d)。监测可能需要在医院的受控环境中进行。如果肾功能正常，当血清钠水平下降到125 mEq/L以下时，将液体限制在维持水平(最大1-1.5 L/d)。

建议口服补充以下维生素:

• 维生素A, 3000-10000 IU/d

• 维生素D, 25-OH 400- 4000iu / D

• 维生素E, 25 IU/d

• 维生素K, 2.5-5毫克/天

• 仔细监测，特别是铜和锰，以避免中毒

Kidney-Adult病人

据报道，高达40%需要血液透析或长期腹膜透析的慢性肾功能衰竭患者有蛋白质-能量营养不良(PEM)，并与发病率和死亡率增加有关。 ^{［24,25,26］}氮储存和体重水平下降，白蛋白和转铁蛋白内脏蛋白质储存减少。维生素和矿物质缺乏维生素B-6、叶酸、维生素C、1,25-二羟基胆钙化醇和铁是常见的。肾移植受者的维生素D状况引起了对移植候选者进一步适当补充维生素D的关注。 ^［27］需要进一步的研究来确定适当的剂量。 ^［28］

营养不良的原因是多方面的，包括失血;透析过程中蛋白质和其他营养物质的损失;慢性疾病引起的分解代谢;以及由味觉改变、口腔摄入不佳和抑郁引起的厌食症。

慢性肾病分为5个阶段。第5阶段为肾小球滤过率(GFR) < 15 mL/min/1.73 m2，需要透析或肾替代治疗。血液透析患者每个治疗日可能损失2-8克游离氨基酸，腹膜透析患者可能损失5-12克游离氨基酸。对于这些患者，血液透析的蛋白质建议为1.2-1.4克/公斤/天，腹膜透析的蛋白质建议为1.5克/公斤/天。 ^［29］目前的建议是每天不超过1升，最多不超过2升。 ^［30.］

由于许多5期肾衰竭患者的食欲较差，要求比肾功能不太严重的患者更高，因此应采取措施预防营养不良，并增加营养干预，以改善患者的预后。

BMI在肾移植候选者中被广泛研究，作为患者和移植物存活、移植物延迟功能发生率、急性细胞排斥反应发生率和伤口感染发生率的变量。现有文献的结果是混合的;然而，共识似乎是BMI达到35或更低才能改善移植结果和移植物存活。 ^{［9,31,32］}

Kidney-Pediatric病人

营养不良的原因包括:

• 厌食症

• 蛋白质和热量不足

• 肾骨营养不良

• 铝的毒性

• 尿毒症性酸中毒

• 并发感染

• 生长抑素活性受损

• 生长激素和胰岛素抵抗

• 与免疫抑制疗法的相互作用

为能量营养不良的儿童提供额外的千卡热量，以促进其追赶成长。在接受维持性血液透析(HD)治疗的儿童中，提供儿童年龄的RDA加上0.4 g/kg/d，以实现正氮平衡。在接受维持性腹膜透析(PD)治疗的儿童中，提供儿童年龄的RDA加上基于预期腹膜损失的额外增量。

透析前钠，处方23-69 mg/kg/d (1-3 mEq/kg/d);在HD或PD期间，处方57 mg/kg/d (2.5 mEq/kg/d)。患者需要29-87 mg/kg/d (1-3 mEq/kg/d)的钾和0.5-1 g/d的磷。规定硫胺素、核黄素、吡哆醇、维生素B-12和叶酸的100%膳食参考摄入量，规定铜和锌以及维生素A、C、E和K的100% RDA摄入量。

应特别考虑病人酸碱状态的管理。当血清碳酸氢盐水平低于22 mmol/L时，应在患者的肠外营养配方中添加碳酸氢盐，以避免碳酸氢盐的生长限制作用代谢性酸中毒．

Pancreas-Adult病人

胰腺移植通常与肾脏移植联合进行，以治疗糖尿病肾病，改善代谢过程和生活质量。 ^［33］

胰腺移植候选者的营养管理往往不同，需要管理肾功能以防止进一步的营养下降。即使肥胖BMI为>27 kg/m²是不是胰腺移植的禁忌症，是不是认为是一个因素在作怪伤口愈合延迟在移植后早期。BMI为>30的受者是移植后技术失败最显著的危险因素。 ^［34,35］据报道，移植后体重增加更大。女性体重增加可能导致移植物功能和存活率下降。

Pancreas-Pediatric病人

营养不良的原因包括:

• 血糖控制不良

• 营养物质与免疫抑制疗法的相互作用

• 增加能量消耗

建议采用适度、限制钠含量、低饱和脂肪和低胆固醇的饮食。能量摄入应该足够维持体重。可以建议定期摄入稳定量的碳水化合物的计划。

Heart-Adult病人

45%的等待心脏移植的患者报告营养不良;这些患者有发生心脏恶病质的危险。 ^{［36,37,38］}PEM的特定形式被认为是由心脏和呼吸负荷增加引起的厌食症和高代谢引起的。这些患者除了脂肪组织和瘦体重的减少外，还表现出内脏蛋白质储备的减少。移植前充足的营养以达到和保持最佳的营养状态对于减少术后住院时间和发病率和死亡率至关重要。

当需要补充营养时，每公斤可能需要35-40卡路里，每公斤1.5-2克蛋白质。饮食建议必须针对特定的患者，根据需要提供能量密集的营养补充剂，以满足能量需求，并仅在必要时限制液体或钠。如果需要减肥才能达到BMI低于27 kg/m²在美国，每天应控制在500卡路里以内，以促进每周减重1磅。 ^［39］鼓励在允许的范围内锻炼，以促进脂肪组织的减少，同时保持瘦肌肉量。鼓励锻炼适用于所有等待移植的成年人，尤其是那些因为BMI过高而需要减肥的人。

Heart-Pediatric病人

营养不良的原因包括继发于厌食症和高代谢的心脏恶病质，通过尿液和粪便的营养损失增加以及营养物质向组织的输送受损。

如果适用的话，按照rda检查患者的年龄。为能量营养不良的儿童提供额外的千卡热量，以促进其追赶成长。建议保持理想体重。体重超过参考范围的140%是成人绝对禁忌症。肥胖在这些病人中不常见。没有儿童肥胖方面的结果数据。

氮含量应保持正平衡。应根据患者的心肺耐受性(很少耐受>160 mL/kg/d)大量输液，除非正在控制限制性共病(如肾功能不全)。大多数婴儿用100-140 mL/kg/d治疗。以肠内喂养或母乳的方式提供液体，并通过TPN提供补充液体。

Lung-Adult病人

肺病患者营养不良的发生率因其疾病的病因而异。呼吸功增加的患者(例如，有呼吸障碍的患者)肺气肿,囊性纤维化，以及其他类型的支气管扩张)似乎代谢最旺盛，营养不良的发生率也最高。 ^［40］在囊性纤维化患者中，营养不良也可能是由于慢性肺部感染和吸收不良所致。由于过早的饱腹感，水肿和腹水的腹内压力，加上缺氧导致厌食症，导致营养不良的发生率增加。 ^［41］

当需要补充营养时，每公斤可能需要35-40卡路里，每公斤1.5-2.0克蛋白质。经常摄入少量能量密集的食物和补充剂可以帮助患者获得最佳的口服营养。如果患者不能持续满足增加的营养需求，他们可能受益于肠内营养补充。肺移植候选人的BMI似乎比理想体重百分比更准确地预测短期并发症的风险。在这一患者群体中，最合适的BMI还有待确定。 ^［31,42］

Lung-Pediatric病人

1-5岁儿童在等候名单上死亡的风险增加了3倍。这一发现与该人群缺乏供体以及考虑肺移植的疾病严重程度是一致的。1岁以下婴儿的移植后5年生存率为54%，而肺移植接受者的一般人群的生存率为42%。这表明，接受婴儿肺移植的婴儿可能比其他年龄组更有优势。

营养不良的原因包括:

• 由于呼吸困难、早饱、腹水或抑郁而摄入不良(全身静脉压升高和血清白蛋白低导致腹水和腹内压升高。)

• 由于产生cachectin而导致瘦体重的减少

• 与呼吸过度工作有关的热量消耗增加

• 慢性感染

• 吸收不良

• 营养物质与免疫抑制疗法的相互作用

应在基线测量骨密度，以评估他或她的风险骨质疏松症．患者应接受120%-130%的BEE。氮含量应保持正平衡。

小肠-成人患者

小肠移植(SBT)的主要目标是为以前依赖全肠外营养(TPN)的患者提供与依赖TPN的患者相同或更好的生存机会。SBT的其他目标包括减少tpn相关并发症，如代谢性骨病，胆汁淤积以及肝功能衰竭。在开始TPN后的几个月内，高达15%的患者会发生代谢性骨病，可导致骨软化导致衰弱性骨病、关节疼痛、椎体压迫和病理性骨折。15-85%的家庭TPN患者发生慢性胆汁淤积。 ^［43］这个问题可能是由于TPN的时间长度，TPN处方，以及与肠衰竭相关的肠道或全身疾病的可能性。 ^［44］

慢性和终末期肝病继续发生在长期TPN患者中，即使开发新的TPN配方以减少肝胆功能障碍，特别是脂肪变性的发生率。在接受长期TPN的患者中，可能会发生肝功能衰竭和死亡。对于长期依赖TPN的患者，肠移植是一种可能的选择。肠移植有助于实现营养自主，并允许患者在移植后3个月内保持良好的营养，无需TPN，除非出现任何需要TPN治疗的不可预见的并发症(例如，乳糜性腹水，肠道转运时间增加)。肠移植后乳糜腹水的发生率似乎很低，但根据Weseman的说法，部分原因可能是由于这些固体器官接受者的喂养方案中的预防性方式。 ^［45］

肠道康复是指优化肠道功能，减少对TPN依赖的过程。尽管在短肠综合征的情况下进行TPN脱机的结果是高度患者特异性的，并基于剩余肠道的功能和结构变化，但所有储存营养自主权的尝试都应进行调查。在有一些健康小肠的成年人中，有50-70厘米的健康小肠(如果部分结肠保持完整)或110-150厘米的健康小肠(如果小肠以终端造口术结束)可以实现营养自主。综合管理，包括饮食调整、患者教育、生长因子和手术干预，当需要时，可能会导致TPN依赖的减少和肠道移植需求的减少。

当肠道康复失败时，失去通路、危及生命的中心导管感染、不可重建的胃肠道和进行性肝病的患者应尽早转诊为潜在的肠道移植候选人。在移植评估过程中，应定期全面评估和监测潜在移植受者的营养状况，直至移植手术。 ^［46］

营养缺乏的恢复、体重与身高的适当平衡、骨软化症的治疗、活动能力和功能能力的保证都有可能使患者在移植后恢复阶段受益。 ^［47］在移植评估过程中，应评估PN处方的成分是否适合个体对宏量营养素的需求，以及潜在的营养缺乏或毒性。在移植评估过程中应进行脂溶性和水溶性维生素的完整评估，以及必需脂肪酸的三烯:四烯比值、锌、硒、肉碱和铜。

在造口量高的短肠综合征(SBS)患者中，锌缺乏是常见的，可以通过补充肠外营养(PN)处方轻松治疗。代谢性骨病、胆汁淤积和肝衰竭可能是PN衰竭的并发症。在成为pn依赖后的几个月内，多达15%的患者会发生代谢性骨病，可导致骨软化症。这会导致衰弱性骨病、关节疼痛、椎体压迫和病理性骨折。慢性胆汁淤积的频率从家庭PN患者的15-85%不等。这可能是由于PN的时间长，营养处方，以及由于SBS缺乏足够的钙和维生素D吸收。 ^［43］

67%依赖PN的肠衰竭患者报告骨质疏松症，也可能与BMI和SBS持续时间有关。静脉注射双磷酸盐现在通常用于SBS患者维持骨量。移植前监测骨密度和适当的治疗对患者有益，因为移植后的类固醇治疗作为双重免疫抑制方案的一部分会导致钙流失增加。在评估过程中，如果患者最近没有进行基线测量，则应使用双能x线骨密度仪(DEXA)评估骨密度。

慢性和终末期肝病继续发生在长期PN患者中，即使开发新的PN配方以减少肝胆功能障碍，特别是脂肪变性的发生率。与肝移植一样，接受肝/小肠联合移植的营养不良患者可能表现出较差的移植物功能和增加细菌感染的发生率。移植前应尽量使患者营养充足。

小肠-成人患者

肠衰竭是指在没有TPN的情况下无法维持营养和液体电解质平衡。当TPN支持因晚期肝病、静脉通路丧失或中线败血症等并发症而无法维持时，小肠移植成为一种治疗选择。

导致营养不良的因素包括长期TPN史，这使患者面临以下风险 ^［48］：

• 代谢性骨病

• 必需脂肪酸缺乏

• 缺乏超微量矿物质，包括肉碱和硒

• 胆汁淤积

• 肝功能异常

• 缺乏维生素D，锌和/或铁

小儿营养不良的体征和症状

儿童青少年营养不良的临床表现如下:

• 蛋白质能量营养不良-增长失败

• 蛋白质分解代谢-肌肉萎缩，运动发育迟缓

• 脂肪吸收不良-脂肪流失

• 必需脂肪酸缺乏-结膜和角膜干燥，视网膜功能异常，夜盲症，角膜软化症，干眼症

• 缺乏维生素E-周围神经病变，眼肌麻痹，共济失调，溶血，反射，本体感觉差

• 缺乏维生素D骨量减少,佝偻病,骨折

• 缺乏维生素K-瘀伤，鼻出血，凝血功能障碍，瘀点

• 缺锌-厌食症，肢端皮炎，生长不良

• 高胆固醇血症——Xanthomata

• 胃肠道功能受损(低氯化物，粘膜功能降低)-腹泻

• 继发于细胞免疫功能降低的免疫抑制-全身感染

由于终末期器官衰竭患者营养不良的发生率很高，因此需要进行密集的营养评估并制定个性化的营养护理计划。需要强化干预的患者包括那些被确定处于中度至重度营养不良状态(基于主观整体评估[SGA])或体重超标的潜在移植候选人(基于BMI)。营养干预的第一线是优化肌肉和脂肪储备不足的患者的口服摄入量。建议少餐多餐，多吃能量密集的食物。市售液体营养补充剂有助于根据评估的需求实现最佳的能量和蛋白质摄入量。自我记录的饮食日志可以帮助连续监测常规门诊的营养进展。

只有当患者不能维持足够的口服摄入量以维持体重或促进营养补充时，才应考虑采取更积极的干预措施。在当今家庭保健机构的支持下，肠内营养补充应该能够在家庭环境中得到很好的实施和管理。这些机构教育患者和家属，并提供监测和故障排除协助。

营养研究评估了营养状况、免疫功能、感染率、住院时间、移植后发病率和死亡率的改善结果，显示积极的移植前营养干预有积极的益处。初级保健医生在识别和治疗器官衰竭的可逆性原因、优化患者的健康和营养以及预测患者可能出现的持续潜在问题方面的技能和指导，可以改善患者的生活质量，并延长移植的桥梁，尽管等待器官可用的时间很长。

儿科患者的饮食方法

肠内喂养是首选的喂养方式，因为它是最生理的，它与肠道和肝脏的营养作用有关，并且它比全肠外营养(TPN)有较低的感染风险。少量频繁的喂食有助于解决厌食症和早期饱腹感终末期肾病或者终末期肝病此外，少量频繁的喂食可能有助于预防低血糖症从而限制肌肉的分解代谢，与激素紊乱、糖原储存减少和动员能力受限相关，这些都在营养不良中表现出来。

当患者身高速度不正常或无法通过常规口服摄入满足营养需求时，应考虑营养补充。无论是通过循环管喂养还是口服配方，营养补充剂都有助于提供能量和高质量蛋白质的需求。

补充对需要适量热量和高蛋白摄入的患者尤其有益。在处方营养补充剂时，应考虑适口性并监测不耐受(如高渗透压、高血糖、脂肪不耐受)。在仅通过管饲或TPN喂养的婴儿中，必须特别注意定期的非营养性吸吮和重复的口腔刺激，以减少口腔厌恶行为的发展。

对于婴儿来说，人奶比商业配方奶有几个优点。母乳含有大约87%的水，提供0.64-0.67千卡/毫升。母乳的脂肪含量很高，为3.4克/分升。母乳中的蛋白质和微量元素比商业配方奶更容易被吸收。此外，母乳在免疫方面比商业配方奶更有优势。在可行的情况下，并在哺乳顾问的指导下，应鼓励对有营养风险的婴儿进行母乳喂养。

在…面前胆汁淤积在婴儿中，考虑使用含有中链甘油三酯(MCT)的半元素婴儿配方奶粉。这使脂肪吸收最大化，因为mct不需要形成胶束来吸收。饮食中应含有足够的亚油酸，以防止脂肪酸缺乏。

草药疗法

在当今的医疗保健环境中，越来越多的患者将膳食补充剂纳入自己的医疗保健实践，目的是优化他们的能量、健康和幸福感。许多产品都是现成的，包括植物药、维生素和矿物质。医疗保健专业人员必须定期询问膳食补充剂和其他产品的使用情况，其中一些产品可能会导致不利的健康影响。

文献指出，一些草药疗法可能有助于保护肝脏免受氧化损伤，促进病毒消除，并阻止纤维形成。 ^［49］草药疗法包括甘草酸、叶兰素、水飞蓟宾、苦苷和黄芩素，这些都是甘草、水飞蓟和草叶豆的衍生物。

其他已证实具有肝毒性的草药制剂包括紫草、大白屈菜、灌木、德国草和中草药混合物。围手术期护理中的草药治疗问题最近引起了人们的关注，因为它对这一术前人群有负面影响。令人担忧的草药包括紫锥菊、麻黄、大蒜、银杏、人参、卡瓦、圣约翰草和缬草。使用大蒜、银杏和人参导致出血的问题;麻黄引起心血管不稳定;人参有低血糖的报道。卡瓦和缬草麻醉剂的镇静作用增加，围手术期药物代谢增加，据报道与圣约翰草有关。

许多终末期器官衰竭患者试图寻找非处方药物来帮助照顾自己，但没有充分了解潜在的不良影响。由于许多评估草药疗法潜在益处的研究尚未进行，医疗保健专业人员必须熟悉常用的草药药物，并必须认识到何时应该停止使用这种药物。 ^［50］

骨骼疾病

根据主观整体评估(SGA)，患有慢性疾病的患者可能不仅表现出营养不良的迹象(例如，肌肉萎缩和体重减轻)，而且还会出现骨质减少，部分原因是缺乏体育活动。

胆积症患者骨密度低的确切原因尚不完全清楚。 ^［51］骨密度最好的测量方法是双能x射线吸收仪(DEXA)。优化患者的营养状况，确保每天钙摄入量为1-1.5克，并监测维生素D水平，有助于支持治疗，以减少骨密度的损失。

心脏和肾脏移植候选者也可能由于长期使用循环利尿剂或维生素D、磷和钙代谢异常而出现骨质流失。由于移植后免疫抑制治疗对骨量的影响，确保最佳的医疗管理和减少进一步的骨质流失是至关重要的。 ^［52］

适当的营养评估和特定营养需求的确定——无论是维持、补充，还是移植前需要减轻体重——需要个性化的评估，在某些情况下，需要积极的营养干预。目的是在移植前维持终末期器官衰竭的患者，并减少移植后的术后并发症。