实践要领
Vesicouretal回流（VUR）或尿液从膀胱进入输尿管的逆行流动，是一种解剖学和功能性紊乱，可导致急性感染和回流肾病后遗症的含量大幅发病率。
迹象和症状
大多数患有VUR的儿童存在于两个不同的群体中：患有肾内肾病的人和临床尿路感染（UTI）。肾内血症通常通过超声检查（US）鉴定出抗破坏性。这些孩子通常通过在没有临床疾病的情况下通过评估和治疗进行进展。
即使是有经验的儿科医生，儿童UTI的诊断也很困难，原因如下：
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儿童常出现非特异性体征和症状；婴儿感染可表现为发育不良，伴或不伴发热；其他特征包括呕吐、腹泻、厌食和嗜睡
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年龄较大的儿童可能会出现排尿症状或腹痛
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幼儿肾盂肾炎更可能表现为隐约的腹部不适，而不是成人的典型腰痛和压痛
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发烧的存在，同时高度暗示肾盂肾炎，不可靠地导致诊断
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偶尔患有先进的回流肾病，表现为从未治疗的高血压或来自肾功能衰竭的尿毒症症状的头痛或充血性心脏衰竭
一小部分没有UTI证据的儿童出现无菌性反流症状，包括排尿前或排尿过程中的腰痛或腹痛，以及由于上尿路排尿延迟而导致的双排尿或不完全排空。
和病史一样，很少有体检结果提示VUR或UTI。可能出现发热、侧翼或腹部压痛或可触及的肾脏肿大。
看临床表现有关详细信息。
诊断
UTI的诊断取决于获得准确的尿培养结果。虽然白细胞（WBC）计数，血清C反应蛋白（CRP）和其他血液试验常常用于有助于诊断，但没有实验室测试可以可靠地区分膀胱炎与肾盂肾炎。但是，其他实验室测试有以下用途：
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血清化学用于评估基线肾功能
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完整的血统计数（CBC）可以帮助跟踪对治疗的反应
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尿液分析有助于确定是否存在蛋白尿，这可能表明了肾损伤
影像学检查是诊断和治疗VUR的基础。标准的影像学检查包括肾脏和膀胱超声以及排尿膀胱尿道造影（VCUG）。影像学研究的适应症如下：
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第一个UTI后的成像在5年来的所有儿童中表明，任何年龄的儿童都有Feblile Uti，以及任何年龄的男孩
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产前诊断为肾积水的儿童应在出生后进行评估；然而，由于新生儿期相对脱水，在出生前3天进行的超声检查可能有较高的假阴性率
虽然有uti儿童的传统方法已经评估了VUR与VCUG或放射性核素CYSTOMACT（RNC），但有些当局现在倡导发热UTI历史的儿童经历二巯基琥珀酸（DMSA）肾扫描，以评估肾脏证据参与，肾脏疤痕或两者;如果DMSA扫描结果为正，则建议使用VCUG。
一种方法是将RNC作为女孩中的初始筛选测试执行，然后在观察VUR时执行标准VCUG。其他临床医生使用VCUG进行初步诊断和使用RNC进行后续研究。2011年美国儿科学院（AAP）2-24岁儿童管理的uti管理指南建议在初始飞息之后进行VCUG。 [1]
排尿膀胱尿道造影术
VCUG是VUR诊断的标准标准，提供精确的解剖细节，并允许回流分级。 [2]国际职业维尔国际分类系统如下 [3.]：
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等级I - 回流进入融合的输尿管
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II级-回流至肾盂和肾盏，无扩张
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III级 - 回流轻度至中度扩张，对Fornices的最小钝化
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IV级 - 回流中度输尿管曲折曲折和骨盆扩张和Calyces
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V级-反流伴输尿管、肾盂和肾盏明显扩张，乳头状印痕缺失，输尿管弯曲
通常，VCUG应该在孩子完全从UTI恢复之后进行。然而，有些孩子们只在膀胱炎的一集中展示回流。
放射性核素膀胱谱位
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将99m高锝酸锝注入膀胱并用伽马照相机观察是一种高度敏感的VUR测试
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其优点包括比VCUG低得多的辐射剂量，以及由于能够进行长时间的观察而提高灵敏度的可能性
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缺点主要包括较差的解剖细节，特别是男性尿道
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本研究未能发现I级反流，因为远端输尿管通常被膀胱遮挡
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核囊谱谱分级仅限于轻度，中度和严重的成绩。
看检查有关详细信息。
管理
众所周知的VUR中儿童管理的一般原则如下 [4.]：
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VUR的自发消退在幼儿中很常见，但随着青春期的临近，这种现象不太常见
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严重的回流不太可能自发地解决
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无菌回流通常不会导致回流肾病
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儿童长期使用抗生素是安全的
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手术纠正vesicoureteral回流在经验丰富的手中非常成功
监视
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仍然经常在具有vesicoureteral反流的年龄较大的孩子中使用，尤其是从未有过UTI的男孩
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低级VUR的儿童，特别是那些从未有UTI的人有时会在没有抗生素预防的情况下进行监测
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很少使用高档VUR的人;抗生素预防通常是耐受性的，并且有针对监测的肾脏损伤的风险有疑问
抗生素预防
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一旦孩子完成了初始UTI的治疗
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如果在成像研究中没有看到VUR，则停止
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如果存在VUR，则继续使用预防性抗生素，直到VUR消失或通过手术矫正，或者孩子长大到不再需要预防为止
抗生素使用如下：
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典型剂量是治疗剂量的四分之一
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抗生素通常作为混悬剂每天服用一次，通常在晚上服用，以最大限度地提高夜间膀胱中的药物水平
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在新生儿在具有直抗诊断的肾内肾上腺症和婴儿未满8周的婴儿进行治疗uti，所以选择的代理是阿莫西林
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对于年龄较大的儿童，所使用的最常见的抗生素是TrimethOlim-Sulfamethoxazole，硝基呋喃素和青霉素
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头孢菌素使用较少
预防性方案还包括定期进行后续护理和成像（例如，每12-18个月，肾超声检查和VCUG或核囊谱）。
消除功能失调的儿童需要侵略性的膀胱和肠道管理。在培训卫生培训的儿童患有反复性UTI的儿童中，排尿后的延期行为，排空不完整，便秘非常常见，并且可能比回流本身更重要的病因因素。抗胆碱能药物与定时排尿一起，可以改善功能障碍排尿的症状，并降低选择患者的感染风险。
外科护理
接受的外科治疗适应症包括以下内容：
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尽管进行了充分的抗生素预防，但仍出现了突破性发热性尿路感染
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严重反流（V级或双侧IV级），不太可能自发消退，尤其是在存在肾瘢痕的情况下
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女性患者的轻度或中度反流在患者接近青春期时持续存在，尽管观察了数年
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对药物或监测计划的依从性差
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肾脏生长差或新疤痕的功能或外观
实际上，所有开放的Anteteflux操作都涉及重建输尿管仪结，以为输尿管创建延长的粘膜隧道，其用作单向阀作为膀胱填充。已经描述了几十个程序。选项包括通过外部或膀胱内透视方法和内窥镜反射率治疗的Open Antetreflux手术。
背景
Vesicouretal回流（VUR），或尿液从膀胱进入输尿管的逆行流动，是一种解剖和功能性障碍，具有潜在的严重后果。它引发以下任何一种形式：
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初级回流 - 在通常运作的低尿路中的VUR
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二级回流 - 由尿路下降或不良的阻塞或不良，例如观察到的VUR后尿道阀门还是神经源性膀胱
在这两种条件下，输尿管瘤结（UVJ）不能用作单向阀，给予尿道细菌降低尿路细菌对通常无菌的上部椎间盘。虽然VUR已被认为是几个世纪以来的解剖学现象，但直到相对较近，识别出与该病症相关的大幅发病率和死亡率。
早期的研究表明反流和慢性肺疾病之间存在相关性肾盂肾炎截瘫患者的发病率及相关因素尿路感染（UTI）儿童回流和慢性肾盂肾炎，这表明预防VUR可能导致肾复发的普及率降低。随后的VUR医疗和外科医疗管理的发展形成了儿科泌尿外科的不断发展领域的基础。
目前治疗VUR的目标有两个，如下所示：
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第一个目标是预防急性肾盂肾炎及其相关的发病率和死亡率
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第二个目标是防止与VUR相关的肾脏的瘢痕（回流肾病），这增加了风险高血压和vur的儿童和成年人的肾功能衰竭
争议在VUR的最佳管理中持续存在，特别是关于外科校正的时间，技术和益处。美国泌尿外科（AUA）发表了指南。 [6.]（看指导方针.)
病理生理学
在进入膀胱通过逼尿肌的肌肉异常进入膀胱后，正常远端输尿管通过输尿管孔口开口进入膀胱内腔之前穿过粘膜隧道。如果粘膜隧道的长度或其肌肉背衬不充分，则阀门机构是无能的，导致回流。仔细的解剖测量表明，隧道长度与输尿管直径的比率必须至少为5：1以防止回流。这一基本观察是几乎所有纠正疾病的外科手术的基础。
胎儿期以后，仅解剖反流很少引起肾损害。在猪身上的实验已经证明在无菌回流系统中有肾瘢痕形成；尽管在一些经产前鉴定且可能为无菌性反流的患者中，肾脏可能显示瘢痕、发育不良或两者兼有，但数据绝大多数提示上行感染和肾盂肾炎是反流性肾病的根本原因。大量研究反复证明，在VUR患者中，UTI的发生率与反流性肾病的严重程度密切相关。 [1那7.那4.]
疤痕可能是由肾盂肾炎的一集，尤其是在非常年轻的患者中产生。Ransley和Risdon命名为此发生了“大爆炸”效果。 [8.]大多数疤痕往往发生在肾脏杆上，其中肾乳头的解剖允许将尿液回流进入收集管道。这种现象被称为内鼻反流，并给予致病细菌对肾小管进行肝癌。
随后的症状炎症，释放超氧化物和其他介质，导致局部组织缺血和纤维化。随着时间的推移，当足够的肾脏实质受到影响时，高血压，肾功能不全和肾功能衰竭会导致。儿童肾脏的原因如此易受损坏尚不清楚;这可能是由于儿童肾超氧化物歧化酶的水平降低。
病因学
初级回流缺陷的原因是未知的。
反流患者亲属的高反流率表明存在强遗传成分，但其传播机制尚不清楚。一些研究者倾向于多基因遗传模式，而其他研究者则认为常染色体或性连锁遗传具有可变外显率。
UTI可能导致回流的可能性也已经调查。实际上，已经鉴定了患者的患者的子集，其中仅在膀胱炎的一集中进行回流。然而，大多数当局认为UTI和Refthux是独立的变量，UTI的儿童的VUR率更高，因为这些儿童被积极筛选回流。二次回流的儿童甚至更清楚的原因和效果图像。
在先天性膀胱出口梗阻和膀胱破裂的情况下，反流率可能增加神经源性膀胱。超过50％的尿道阀门有VUR。在一系列儿童接受神经元膀胱的一系列儿童中可以看到类似的结果。
功能性排尿障碍，其固有的膀胱内压力增加，也可能导致反流，即使在其他健康的儿童中也是如此。不受抑制的膀胱收缩，通常伴随着自愿控制的外括约肌的收缩，以防止尿湿，增加膀胱内压力。高压排尿和VUR的结合增加了肾盂肾炎的风险，而不仅仅是低压反流儿童的风险。
混淆所有这些数据是对儿童的尿动动力学研究难以执行和评估;这是真的，特别是对婴儿，正常参考数据是稀疏的。无论是否与空隙功能障碍和阻塞都观察到VUR是一种功能障碍的直接结果，或者只是尿道异常尿路的组成部分。
一群独特而复杂的儿童呈现功能障碍消除，其包括通过感染，严重便秘和白天润湿的症状复杂。尽管初级泌尿道演示文稿，主要关注应在管理便秘和肠习惯。这些儿童的子集具有不常见的空隙和不完整的膀胱排空，这进一步增加了UTI的可能性。
流行病学
美国统计数据
VUR的总体流行率未知，因为许多儿童是无症状的，并且仅在临床指示时才能进行诊断所需的侵入性测试。在监督机构审查委员会之前对健康儿童进行了几次较旧的成像研究的报告表明率为1-2％，但大多数研究都很小，未能明确表征他们的主题人群。有证据清楚的是，VUR的患病率在utis的儿童中较高（15-70％，根据年龄）。在婴儿鉴定的婴儿肾内肾病关于超声检查（美国），大约三分之一被出发出版物有VUR。
回流发病率明显受到遗传因素的影响，尽管尚未确定的特定遗传模式。举行vur的儿童的兄弟姐妹的风险25-33％，而父母的风险也有25-33％，而回流父母的后代有66％的发病率（女性后代比男性后代更高）。即使在无症状，这些兄弟姐妹和后代也可以具有高档回流，并且通常在评估时患肾瘢痕形成。 [9.]
筛查无症状的兄弟姐妹和后代仍然是一个有争议的领域。倡导者指出，早期识别有反流的儿童可能会防止UTI和肾瘢痕的发生，但其他权威机构认为，筛查无症状个体可能会导致临床上无意义的VUR的严重过度治疗，并伴有相关的发病率。作为一个折衷方案，一些儿科泌尿科医生对患有VUR的儿童的新生儿兄弟姐妹进行筛查，但不筛查他们年龄较大、无症状的兄弟姐妹。
国际统计
在欧洲进行了许多大型研究，估计那里的VUR患病率与美国相似。世界其他地区的疾病发生率没有得到很好的描述，但西非后裔的发病率较低。
年龄相关人口统计数据
VUR在婴儿中更常见，并以大量比例的儿童逐步解决;因此，随着儿童时代的流行减少。对UTI提供的患者的一项研究报告的患者患有70％的患者在1年龄小的患者中，4岁的患者25％，12岁以上的15％，成人患者的5.2％。 [7.]
与性别有关的人口统计
Utis在女性中更常见，因为人们可能会从解剖学差异中看。这导致更大的筛选，因此，诊断女性的VUR。然而，在与UTI的所有孩子中，男孩更有可能比女孩（29％的男性患者为14％的女性）。男孩们还倾向于在年轻年龄患者诊断出更高等级的VUR，但他们的回流更有可能解决。
与种族相关人口统计学
白人儿童的反流比其他种族的儿童更常见。这种差异延伸到产前肾积水的儿童。这篇文章的编辑回顾了他对1019例产前肾积水患者的产前登记，发现登记在册的非裔美国人中有15%的VUR发病率。虽然VUR在黑人儿童中不太常见，但仍建议在该人群中进行单一UTI后进行筛查。由于对VUR的特定遗传连锁知之甚少，而且由于异族通婚的基因差异很大，因此很难将任何群体排除在评估之外。
虽然VUR在其他种族中不太常见，但不同种族之间的严重程度和自发缓解率（等级对等级）范围相似。
预后
在现代抗生素和支持性护理下，VUR患儿急性肾盂肾炎的死亡率非常低。
一次回流
对初级VUR外科治疗的医学管理进行了研究表明，如果监测有谋取性和合规性，这两者都具有出色的长期结果。两组中回流肾病的速率相似，但手术治疗的患者的肾盂肾炎患病率较低。患儿童反流的成年人和儿童临床诊所的儿童研究表明，这些组中回流肾病的患病率明显低于历史系列。这种现象是对VUR积极治疗的结果，随着时间的变化，回流肾病的定义，或其他因素不知道。
二次回流
继发反流儿童的治疗继续对儿科医生和泌尿科医生构成挑战。清楚地了解膀胱功能至关重要。其他儿童具有复杂的回流，阻塞和膀胱和肾功能障碍的组合，需要一致的多学科方法来实现治疗的最大潜在益处。
