小儿泌尿道的妇科

在儿科泌尿妇科中遇到的许多异常都是由泌尿道和生殖道的异常胚胎发生引起的。鉴于泌尿系统和生殖系统的发展密切相关，在一个系统中观察到的疾病可能预示着另一个系统的异常。

今天，大多数泌尿妇科疾病甚至在产前超声检查(美国)发现。大多数剩余的异常是在婴儿期或儿童期发现的尿路感染(UTIs)，尿失禁，或体格检查发现异常(如唇间肿块，外生殖器异常)。 ^[1]然而，一些泌尿生殖畸形更难以捉摸，只有在生命后期出现临床问题时才会变得明显。

因为先天性异常是由异常胚胎发生引起的，所以先简要介绍一下健康女性胚胎学是合适的。

女性胚胎学

先天性异常通常包括泌尿道和生殖道。了解正常的胚胎发生是了解先天性异常的先决条件。

马歇尔 ^[2]和Stephens等人 ^[3.]提供了下尿路胚胎学的详细讨论。正常性别差异分化为男性和女性表型开始于妊娠第9周。在没有Y染色体的情况下，性腺会发育成卵巢而不是睾丸。结果，由于雄激素分泌不足，沃尔夫氏系统退化，müllerian管形成输卵管、子宫和阴道近端。女性生殖道的形成也依赖于泄殖腔的隔断，首先通过泌尿直肠隔，然后通过泌尿生殖隔。

膀胱巩固和女性epiSpadias

膀胱外漏的发病率为每3万名活产婴儿中有1例，女性的发病率低于男性。它是连续的发育异常的一部分，由持续的泄殖腔或异常大的泄殖腔导致，不能正常地向会阴回缩。膀胱外翻是一种较严重的异常，而上裂是一种较不严重的变异exstrophy-epispadias复杂．

膀胱外露的最初处理包括用非封闭敷料(如塑料食物包装)覆盖暴露的膀胱以保护膀胱板。为了避免不必要的创伤，最好是用丝线扎脐带，而不是用塑料或金属钳。一些患有膀胱外翻的儿童发展出了功能性的膀胱功能，而另一些则发展出了小而不适应的膀胱。其原因尚不完全清楚。

膀胱中医的手术管理涉及膀胱封​​闭在生命的第一天内。膀胱增强和膀胱转移以后是手术选择。膀胱颈部重建可以在膀胱封闭或以上演方式进行。 ^{[4.那5.那6.那7.]}自控率从43%到87%不等。 ^{[8.那9.那10]}

女性膀胱外翻(见下图)，耻骨背面缺失。阴蒂是二裂的，可分开相当长的距离。前阴唇侧向移位并在中线后方融合。阴道和阴道口也相对于通常的位置向前移位。

在某些情况下，开口狭窄，但内部生殖器结构(子宫、子宫颈、输卵管、卵巢)通常不受影响。输尿管侧面插入膀胱板。因此，外翻闭合后，膀胱输尿管的回流(VUR)几乎是普遍的，可能导致尿路感染。另一个可能影响有外包皮封堵经历的女性的问题是子宫脱垂因为盆底支撑不足。

女性尿道上裂(见下图)的表现因尿道缺损的严重程度而异。完全性尿失禁是由(1)尿道缩短和加宽，(2)尿道外括约肌部分缺失，(3)膀胱颈发育不良引起的。治疗的目的是重建这些缺陷的结构和输尿管再植入术近端重建的膀胱颈区域。 ^[11那12]

泄殖腔外翻

泄殖腔外漏的发病率(见下图)为每20万活产1例，女性的发病率比男性低得多。这种情况是与发育异常有关的最严重的表现exstrophy-epispadias复杂．泄殖腔外翻时，膀胱板被后肠分成两半。回肠进入后肠中部，肠套叠进入后肠中部，形成象鼻畸形。

这和其他相关的异常，包括脐膨出那脊柱渗透，和矫形异常，要求多学科方法重建这些儿童的膀胱。 ^[13]膀胱贮存异常的治疗通常包括用肠段行膀胱扩张术。也可能需要清洁的间歇导尿(CIC)来维持尿失禁。

泌尿生殖窦异常

当尿道和阴道在会阴上都开入一个共同的通道而不是分开的孔时，就会发生泌尿生殖窦异常。泌尿生殖隔的异常形成被认为是造成这种罕见异常的原因。

检查者可能会注意到女性会阴上有两个孔，一个代表泌尿生殖窦，另一个代表肛门。如果只发现一个孔口，则称为泄殖腔畸形或泄殖腔畸形。在这种情况下，尿道、阴道和直肠在离开会阴前都加入一个共同的通道。尽管大多数泌尿生殖窦异常与性发展障碍(DSDs，也称为阴阳人障碍;(见下文)，它们也可能作为一个单独的实体出现。

患有泌尿生殖窦异常的患者在出生后不久进行评估，以描述其解剖结构并排除DSD。如果处女膜后唇引起部分梗阻和尿潴留(水阴道)，婴儿可出现阴道扩张，可能导致腹部肿块。在婴儿期以后，由于尿路感染或导尿时无法定位尿道口，可能会发现异常。不太常见的情况是，在初潮、月经不来或月经液隔离引起疼痛时发现阴道异常。

泌尿生殖窦异常的分类是困难的，因为巨大的解剖变异。解剖通常是通过透视(生殖器造影)、生殖器镜或两者的方法来确定的。重建的选择和结果直接关系到阴道和尿道汇合处的位置。 ^[14那15]汇率低的患者通常在欧洲葡萄食和融合方面更好，而不是高汇合的患者。

阴道发育不全和Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser综合征

在遗传女性中的阴道验收可能伴随着泌尿生殖（GU）道中的各种其他缺陷。大多数患者患有闭经或疼痛的青春期，但年轻女孩也可能存在尿路感染或水解组。生殖器缺陷包括单独的阴道内血管刺激，以患有子宫和输卵管的刺激。这些生殖器缺陷与（同侧）肾功能刺激有关。一些患者在尿道性交后呈现，导致尿布由于括约肌机制的过度抑制而导致尿失禁。

治疗的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)综合症(也称为Mayer-Rokitansky综合征或Rokitansky-Küster-Hauser综合征)包括扩张、阴道成形术或伴肠的新阴道重建。 ^{[16那17那18]}

异位输尿管

当输尿管芽从中肾管向颅内发育时，就会发生异位输尿管。与正常输尿管相比，这些输尿管位于尾部，女性的发生率是男性的2 - 3倍。

超过85％的雌性脓疱尿素具有双工系统，而最多的男性是单身。在女孩中，异位输尿管通常插入尿道，前庭或阴道中。当双相时，异位输尿管通常会使上极肾部分进行下列。上极通常具有差的功能，取决于阻塞或肾功能不良的程度。较低的肾组尿疱疹通常具有VUR。

尿失禁在患有异位输尿管的女孩中是常见的。与男孩不同，女孩中的异位输尿管可能会插入尿道括约肌的远端。结果，这些患者可能存在恒定的尿泄漏，通常是体积小。这种条件应该在持续潮湿的内衣的女孩中强烈怀疑。

异位上极输尿管可以加入包括Gartner管道的残余囊间管道系统的下端。这些尿素与相关肾部分的非功能相关联，并且可能导致Gartner管道的囊性扩张形成，最终破裂囊肿和引流进入阴道开口。流体或脓液进入阴道，提示进一步调查。

肾和骨盆US可以显示出扩张或异常的上极肾部分，并且可以在盆腔或阴道区域观察到囊性结构。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）有助于进一步描绘解剖学，并且如果可以识别通常难以推移的异位孔，则逆行荧光透视研究的结果是诊断。磁共振术语（MRU）似乎是诊断失禁女孩中异位输尿管的高精度。 ^[19那20.]

异位输尿管的适当治疗主要取决于输尿管插入的位置和它所处的肾脏部分的功能。异位上极输尿管进入生殖道可用单纯上极肾切除术治疗。 ^[21]然而，如果它们插入尿路并伴有反流，则除半肾切除术外，可能需要输尿管切除术以防止术后尿反流和感染。如果异位输尿管位于保留功能的肾部分，可采用输尿管再植术进行治疗。

性发育障碍

对DSD阵列的完整描述超出了本文的范围;然而，泌尿科医生和妇科医生必须熟悉更常见的疾病，即性别分配和饲养沿着女性线。 ^[22]这些条件包括常规出现的女孩，遗传男性（男性假脉络; 46，XY DSD）和遗传女性出现为雄性（雌性伪脉络作用; 46，XX DSD）。

女性假两性畸形是基因上的女性(即XX核型)，但可能表现为没有睾丸的男性。女性假两性畸形最常见的原因是先天性肾上腺增生(>中21-羟化酶缺乏率为90%)。在这种疾病中，21-羟化酶的缺失会导致雄激素的过量产生，并导致广泛的生殖器异常，包括阴蒂轻微的男性化(阴蒂肿大;(见下图)来完成男性化。

唇部褶皱是粗鲁的，过度珍视，产生严重的腹期下饱和的外观隐睾症；然而，在所有情况下，女性内部解剖是正常的。诊断确定后，手术治疗包括女性生殖器成形术(如阴蒂缩小成形术、阴道成形术、阴唇成形术)。

雄性假雌雄同体是遗传上的雄性(即XY核型)，但也可能以雌性的形式出现。睾丸女性化是男性假两性畸形最常见的原因。睾丸女性化是雄激素不敏感的结果。怀疑所有女孩腹股沟疝的诊断。疝囊可发现含有睾丸。对于发育正常且原发性闭经的青春期女性，总是怀疑男性假性两性畸形的诊断。发展和性别认同是女性。

留下留下的睾丸产生睾酮，转化为雌二醇。虽然这种雌二醇允许自发乳房发育，但由于促性腺素母细胞瘤的风险增加，通常在诊断时逐步去除睾丸。经过预接种植物切除术的女孩应接受雌激素替代疗法。

婴儿和年轻女孩的阴道内肿块通常被称为唇间肿块。虽然这些病变大多发生在开口，但那些发生在尿道或膀胱的病变必须被识别，以便进行适当的处理。许多阴道内有肿块的病人报告漏液(如尿液、脓液、渗出液)。完整的体格检查是评估尿失禁的一部分。

尿道旁腺

这些管状腺体起源于尿道上皮，与男性前列腺相对应。在女性中，Skene腺可能最终位于尿道和处女膜。囊肿(紧张，黄色，薄壁)部分出现在尿道内，但大部分在尿道外，类似于阴道腔积水或输尿管膨出的处女膜，但通常与尿道开口分开。 ^[23那24]

巴氏腺

Bartholin的主要前庭腺起源于泌尿生殖窦，并向处女膜两侧的前庭开放。主要腺体位于坐骨支，深至球海绵肌和海绵状组织。Bartholin腺的主要导管阻塞可导致任何年龄的女性囊性扩张，但很少在青春期前感染。

脱出的输尿管疝

尿辨用椰菜是在诱导肌肉内的扩张远端输尿管，其可延伸超过膀胱颈（异位颈芯片）。这些尿素通常与复制收集系统的上极肾部分相关。如果异位病灶椰子延伸穿过尿道肉瘤，可以鉴定白间质量。治疗针对尿道切除，输尿管再抑制，以及可能的膀胱基部和膀胱颈部的可能重建，其中肌肉层可能不正常开发。

阴道积水和hydrometrocolpos

在女性新生儿中循环的母体雌激素可能导致宫颈粘液分泌的增加。阴道积水和地阴道积水分别是黏液在阴道穹窿和子宫内聚集所致。在这些情况下，阴道口可能继发于肛门处女膜闭锁，泌尿生殖窦，直肠泄殖腔闭锁，或阴道/子宫闭锁。

凭借其腹部延伸，水力测量聚合物可以压缩尿道，直肠和输尿管。由于正常定位的疏动性处置而对水解性和水力测量聚合物的处理可能涉及新生儿苗圃中的例子的简单穿孔。如果处女膜出现增厚，切口全身麻醉可能是必需的。较高的梗阻需要更正式的方法来治疗相关的泌尿生殖系统异常阴道闭锁，泌尿生殖窦或直肠泄殖腔管。

尿道脱垂

通过尿道外翻的远端尿道粘膜导致环周唇间病变(见下图)。这些病变可能会疼痛，可能会出血，或者可能会渗出血清血性液体，促使医疗注意，但它们不会导致尿失禁。检查发现有水肿或坏死的组织从尿道流出。图示位于该组织中心的尿道有助于将该病变与阴道或膀胱肿瘤区分开来。

若尿道脱垂伴有轻度水肿而无坏死或明显疼痛，可采用坐浴和雌激素乳膏保守治疗，疗程为2- 3周。更多有症状的病灶应予以切除。 ^[25]

阴道横纹肌肉瘤

阴道和膀胱横纹肌肉瘤患者可表现为葡萄状唇间病变并伴有阴道出血。由于有扩散的倾向，需要进行完整的内窥镜和x线检查以确定诊断，并排除局部扩展和远处病变。原发性化疗可有效挽救膀胱，并可治愈转移性疾病。对于化疗后活检证实的残余肿块，外科切除加或不加放疗均可。 ^[26]

儿童尿失禁对自尊和社会适应有显著影响。在一项研究中，孩子们认为在学校尿裤子是仅次于失去父母和失明的第三大灾难性事件。因此，一个病人但积极的方法肯定是在管理这些孩子。随着时间的推移，绝大多数人都获得了自制，因此表现出积极和支持的态度。

所有出现尿失禁的儿童都应进行详细的病史、体格检查和尿液分析。 ^[27]病史应侧重于确定时间、发病和症状持续时间。家庭或学校的新压力源可能导致排尿模式的变化。症状如尿急、尿频、日间尿失禁和手握动作(如“如厕舞”)是排便功能障碍儿童的典型症状。

肠道和膀胱功能密切相关。这些孩子中的许多也有便秘；尿路和肠症状的合并称为功能障碍消除。 ^[28]

物理检查应专注于腹部的触诊（用于扩张膀胱，肾内肾复子或粪便）以及彻底的生殖器检查来评估唇粘连、阴道分泌物、唇间肿块或异位输尿管。评估背部和肛门也可以确认脊髓功能的完整性(括约肌张力，肛门眨眼)，并寻找异常的骶骨酒窝或多毛斑块，这可能表明脊柱裂．还应进行神经学检查。

最后，尿液分析在评估感染、肾浓缩缺陷(清晨比重<1.022)、血尿那蛋白尿， 和糖尿，这可能意味着患有糖尿病。

在许多情况下，单独治疗便秘（即，Miralax治疗和/或纤维补充剂）减轻了共存尿症状。否则，功能障碍的管理从管理的管理开始，每3小时都有便秘和定时排空，这是严格执行的。双重空隙和抗胆碱能治疗（即oxybutynin）通常用于治疗耐火情况。

小儿严重难治性尿失禁最常见的原因与神经缺陷有关。神经源性尿失禁的主要原因包括脊髓脊膜突出(脊柱裂)，骶骨发育不全，脊椎或脊髓病变。在这些情况下，随着时间的推移，脊髓内可能会发生变化，需要仔细评估和密切随访。在绝大多数病例中，明显的生理表现提示尿失禁的神经源性原因。在没有这些发现的情况下，仅在顽固性症状的情况下进行影像学检查。

失禁大致分为需要手术干预的和需要药物或行为治疗的。一般来说，与原发性夜间遗尿(PNE)或不频繁排尿有关的失禁倾向于随着时间的推移而消退，不需要手术。以下部分介绍与女孩尿失禁相关的下尿路异常的临床表现、评估和治疗。

尿失禁的功能性原因

尿失禁的功能原因包括PNE，功能障碍排尿和假脉络（例如，阴道排尿）。

初级夜间遗尿

PNE定义为年龄超过5年的个体的持续夜间润湿。它发生在5岁儿童的大约20％，发病率随着年龄的增长而降低。虽然PNE在男孩，白天润湿，泌尿情况和频率中更常见，但在女孩中更常见。根据患者的病理生理学和心理分析，夜间遗尿的诊断和治疗是多因素。

使用去氨加压素(1-去氨基-8-精氨酸加压素[DDAVP])、丙咪嗪、尿床报警或这些疗法的组合治疗通常是成功的，通常在6岁时开始。 ^[29]白天的症状，如遗尿、尿急和尿频，需要仔细评估，可能需要抗胆碱能药物治疗。 ^[30.那31]

不正常排尿

排尿功能障碍的儿童难以放松盆底肌肉组织。这个肌肉组织包括尿道外括约肌。而且，直肠穿过骨盆底的肌肉组织。因此，白天和夜间尿频、尿频或尿频、尿急、尿路感染、便秘或包尿等现象很常见。

让病人和他们的家人记一份排便日记，以确定孩子具体的厕所习惯是有用的。例如，许多父母并不知道他们的孩子有便秘，除非明确询问大便的频率和口径。用大便软化剂(如矿物油、康德雷姆)或泻药(如Miralax、Dulcolax)简单治疗便秘可以让整体上更好地如厕。排尿功能障碍可以通过行为改变或药物治疗，不需要手术干预。 ^[32]

阴道排泄

阴道排尿常与真正的尿失禁相混淆(见下图)。当孩子直立时，排尿进入阴道导致渗漏，这使得尿液从阴道穹窿流出。简单的操作可以更好地引导尿流，比如在排尿时将两腿进一步分开，排尿后等几分钟让液体进入厕所，通常就能解决这个问题。

非常少数是位于阴道内的尿道腔（女性尿道下裂）.这可能会促进阴道排尿，可能需要手术重新定位尿道。

引起失禁的先天性畸形

先天性异常可因干扰括约肌机制的功能，干扰膀胱的储存功能，或解剖学上绕过正常括约肌机制而引起失禁。影像学检查对确定引起尿失禁的解剖异常至关重要。

肾和膀胱US (RBUS)和排尿膀胱尿道造影(VCUG)通常是最先获得的研究。RBUS在评估重复异常和揭示肾积水方面是极好的。肾盂积水可能由VUR、输尿管异位或输尿管膨出引起，这在膀胱图像上经常可见(见下图)。VCUG是评估VUR最常用的方法。VCUG的腹部平片可以用来评估骨异常和粪便嵌塞。

如果存在明显的肾积水，或者肾脏出现回声或疤痕，可以通过肾闪烁造影(肾扫描)来确定肾功能的差异。如果解剖或功能仍不清楚，钆增强MRU可能是有用的(见下图)。 ^[33]尿动力学研究常用于检测括约肌、尿潴留和尿流异常，对所有神经源性尿失禁患者都是必要的。

女性尿道先天性畸形的治疗目标包括外形和功能的恢复，肾功能的保留，以及实现可管理的储尿和禁尿。

myelomeningocele.

在儿科人群中，脊髓脊膜膨出是神经源性膀胱的常见原因，导致尿潴留、括约肌功能和消除问题。在美国，每1000个新生儿中就有1个患有这种疾病。

CIC与抗胆碱能药物联合使用，对脊髓脊膜膨出患者的治疗有显著改善。 ^[34那35]CIC的使用已被证明可以促进失禁，保护肾功能，并降低症状性肾盂肾炎的发生率。1981年，McGuire等人确定泄漏点压力(LPP)大于40厘米H₂O预示肾脏随时间的恶化。CIC用于保持膀胱压力低，避免高LPP。 ^[36]

异常括约肌

解剖异常可阻碍膀胱颈的正常发育。膀胱颈功能不全可导致原发性尿失禁，见于女性尿上裂、泌尿生殖窦、双侧输尿管异位和异位输尿管囊肿等情况。保守措施来改善括约肌功能是有限的，需要手术方法。手术选择的重点是增加膀胱出口阻力或创建新的括约肌机制。

下尿路重建术

自1950年以来，已使用肠段来完全取代患病或功能失调的膀胱。目前在泌尿道重建中的成功反映了对膀胱和尿道功能中涉及的生理原理的改善。 ^[37那38]

如果膀胱和远端尿道之间的压力梯度很低，偶尔可以通过异常的下尿道实现自发性排尿。因此，即使部分更换膀胱(肠膀胱成形术)或全部更换膀胱(泌尿），患者仍然可以令人满意地清空其膀胱。许多患者需要膀胱颈部重建来实现肺炎，大多数患者需要CIC。

对于先天性或获得性的排尿口和膀胱异常，下尿路的大陆重建通常是需要的。Hendren, Mitchell, Mitrofanoff和其他人的早期工作导致了外科手术方法产生更好的储液器功能和一个大陆出口。 ^[39那40]大陆导尿包括以下三个相互关联但独立功能的组成部分 ^[41]：

• 尿液输送到皮肤的通道
• 水库或袋
• 实现自制的机制

重建外科医生可以获得一系列组织。

挡板阀控制原理要求控制通道的一部分必须固定在储液器的内壁上。这与膀胱肌肉的输尿管隧道防止排尿时反流的原理相同。一般来说，无论其结构是输尿管、回肠或阑尾，长度与直径之比为5:1是必须的。

大陆重建的Mitrofanoff原理描述了植入储层内壁的柔软导管有限的结构（例如，输尿管，附录）以产生翼芯植物欧洲机制。用于泌尿大陆的最受欢迎的翻盖阀结构形式，是使用植入膀胱或储层的附录（阑尾病症）。小造口可以隐藏在脐带内。

确保膀胱完全排空是至关重要的，因为这种类型的尿失禁通道在承受非常高的腔内压力方面非常有效。对于不听话的病人，由于储液器不能定期排空，可能导致眼袋破裂或上尿路损伤。

泌尿道重建与妊娠

在古迹的重建中必须考虑潜在的未来怀孕。怀孕可能是复杂的，并要求产科医生和泌尿科医师的关心。肾脏梗阻和尿失禁可能导致子宫扩大。新细胞重建产生了良好的结果，但慢性细菌是常见的，偶尔需要在三个三个月中的留置导管。同样，当已经构建了耻骨加管导管大陆气孔时，可能需要在第三三个月期间通过造口留下导管，以避免严重的UTI。 ^[42]

经大陆和环尿分流后成功怀孕和分娩的报道。 ^[43]产科适应症应指导交付方式，但在大多数情况下腹部递送成功。或者，如果已经重建了膀胱颈，则进行剖腹产以避免损坏膀胱颈部重建是可取的。如果需要剖列凯撒递送，特别是如果已经进行了凯萨递送，则应向产科团队提供咨询，特别是如果已经进行了肠道的膀胱增强，以避免对肠细胞血管椎弓根造成伤害。 ^[44]