医源性血管病变外科

更新时间:2018年4月17日
  • 作者:Jaime shalow,医学博士,FACS;主编:玛丽·C·曼奇尼,医学博士,MMM更多…
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概述

背景

“医源性”一词来源于希腊语iatros(“医生”)根南(“生产”);因此,该术语指的是医疗行为的后果。一般来说,医源性损伤是继发于下列一种或多种情况:

  • 当有低风险选择时,高风险操作的性能
  • 缺乏医学知识、疏忽、粗心或疏忽
  • 缺乏诚实或医学道德

医源性损伤占儿童血管损伤的很大比例(50%)。这一比例与年龄成反比,在新生儿中最高(80%),在2至6岁组中下降到50%,在较大的儿童中下降到33%。

婴儿的动脉损伤是罕见的,在大多数情况下,由于导管插入,静脉穿刺或动脉血液取样的结果。这些病变需要准确,非侵入性的临床诊断和迅速探索和重建,以微血管技术恢复灌注并避免发病率甚至死亡率。在这个年龄组中,任何疑似血管损伤要求立即临床和诊断评估,以避免潜在的危及生命的并发症。在广泛的动脉损伤的情况下,手术是强制性的,血液供应不足,或缺血性临床发现的逐步恶化。 1

经皮血管通路在儿童和有创新生儿复苏技术的广泛应用导致了儿科人群中血管并发症的发生率增加。有血管通路的儿童血栓形成率从1%到25%不等。 23.

继发于置管、体外膜氧合(ECMO)插管、体外循环、反复静脉穿刺或动脉采血的医源性血管损伤的风险增加。特别是,用于诊断和监测目的的经股动脉导管术、经股动脉造影术和脐动脉导管术已经与血栓栓塞在下肢。

虽然随着时间的推移,这些损伤的处理已经发展,但在儿童中还没有标准化。婴幼儿的这些损伤的治疗与成人明显不同。历史上,受伤的血管被结扎,或给孩子全身肝素没有修复,然而,这种期待的治疗导致不良的肢体结果,包括高截肢率和肢体生长减少。目前,积极的手术治疗效果较好,早期诊断和明确的修复是目前选择的方法。 2

在儿童,必须考虑血管的小尺寸,严重的动脉血管痉挛,以及血液流量减少对肢体生长的后果。此外,还必须考虑到血管的未来生长和修复的长期持续时间。

需要随访,以证明通过医疗和手术治疗对血管损伤的医疗和外科治疗来保护肢体的研究。随着新技术的出现和提供的临床可能性,小儿血管伤害的管理将继续发展。毫无疑问,使用微创技术将继续扩大。

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解剖学

某些解剖因素导致了儿童医源性血管损伤的高发生率。在狭窄的解剖空间中,儿童血管较小,经常需要较大的导管。研究表明,直径超过动脉直径50%的导管会导致痉挛和低流速,使其容易形成血栓。 2

通过脐动脉导管,这条通道是通过两条脐动脉中的一条进入髂内动脉,髂总动脉,然后是主动脉。经股动脉插管时,损伤在股总动脉水平。

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病理生理学

通常的顺序是从动脉穿刺开始,接着是痉挛和血栓闭塞。血管内皮在血液凝固中起着主要作用,并与血管周围细胞和邻近组织有许多相互作用。有几种情况使新生儿容易发生血栓性并发症,包括心功能差的先天性心脏病,红血球增多症,败血症,母体糖尿病或毒性,血管内体积低脱水,低流量状态。

新生儿抗凝血酶III、蛋白C和S以及肝素辅因子II的浓度也降低,导致血栓形成前状态。显然,小儿血管反应亢进,产生严重和持续的血管痉挛。

证据还表明,纤维蛋白套管在导管上形成。随着导管的移除,套管的剥离可能导致随后的穿刺部位闭塞或远端栓塞。

在一个为期32个月的研究中,调查人员监测了76名儿童考虑治理损伤,发现所有伤害都涉及下肢的动脉。 4.这一发现与不穿刺肱动脉进行有创诊断和监测的趋势一致。特别是,动脉损伤通常发生在股总动脉水平,继发于腹股沟多次尝试动脉通路。

在儿科患者中,与使用股入路相关的医源性血管病变可分为两大类,缺血性和非缺血性;前者可进一步分为急性和慢性。41.2%的患者发生急性缺血,而慢性缺血的报道占20.6%。非缺血性损伤包括假性动脉瘤、动静脉瘘、出血和血肿。

脐动脉导管可以穿孔或撕裂血管,由于微栓塞而产生由于血栓形成而产生的出血或主动脉接种闭塞,因此闭塞内脏动脉。

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病因学

儿童动脉血栓栓塞最常见的病因是导管的放置,包括经股心导管、脐动脉导管和中心或周围动脉导管的放置。仅仅是在血管中有一根导管就会引起并发症。

小儿医源性血管病变继发于动脉造影、心导管栓塞、动脉穿刺、重复血样、血管通路或异物(如导丝或导管断裂或移位)。新生儿血栓形成已被描述为与桡动脉、股动脉、肺动脉和颞动脉线以及股静脉和颈静脉导管有关。动脉撕裂是放置中心静脉导管(CVC)的罕见但潜在的致命并发症。

外科手术也是血管损伤的危险因素。与手术相关的病变主要由外科手术和肿瘤切除术,由外科肿瘤学家进行,他们经常在具有扭曲解剖结构的区域中进行大的剖析,其中剖检通常丢失并伴有肿瘤中的大型血管。此外,用化疗,放射疗法或通常表现出血管壁的肌肉层的肌肉层的血管肿瘤,在围绕肿瘤的纤维化中,纤维化使血管在子域平面分析过程中易受损伤。

部分肾切除术或保留肾单位手术(NSS)在肾肿瘤患者中越来越流行,因为根治性肾切除术和保留肾单位手术的无病生存率相似。假性动脉瘤、动静脉瘘(AVFs)和血管撕裂引起的出血已经在这些患者中报道过。 5.6.介入放射科医生在此类病变的处理中扮演着关键的角色,因为大多数可以成功地通过血管内治疗。

需要适当的动脉访问来管理严重的先天性心脏畸形。应通过遵循严格的协议来实现此访问,经验丰富的员工和仅在大型动脉中执行有限的刺点。培训中的居民应该开始在稳定的较大患者中发展他们的技能,并且必须随时监督。

在颈静脉或锁骨下穿刺期间或之后的低血压应该是一个严重事件的警告,通常是大量血胸。当在这种情况下发生血管病变时,血管内入路是首选的,因为它已经被证明在大多数情况下是成功的。如果这个方法失败了,就需要在尽可能短的时间内进行手术。

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流行病学

创伤是1-14岁儿童和青少年死亡的主要原因,并已成为世界许多地区的一个公共卫生问题。创伤性血管病变虽然在儿童年龄组中很少见,但在大型创伤中心中占3.3-6.3%。

三分之二的儿科动脉损伤是发源性的。政治动脉损伤的发病率正在增加,特别是在2岁以下的儿童中。由于经碎片心脏导管插入件引起的动脉损伤率均为26-67%。

使用脐带动脉导管后血栓形成的发生率未知。但是,若干评论表明主要并发症率为17-20%。在一个研究4000名婴儿的脐动脉导管,41次发育了主要的血栓栓塞并发症,发病率小于1%。 7.脐动脉导管的动脉并发症包括血管痉挛、主动脉血栓形成、部分或完全髂动脉血栓形成、外周和内脏组织栓塞。

脐动脉导管的位置可能影响血栓栓塞事件的频率。脐动脉导管的尖端可以位于高位(即T5-10水平)或低位(即L3-5水平)。减少血栓栓塞的最佳体位仍不确定。

次要在新生儿中的多个动脉刺穿的AVF是罕见的。

年龄和大小是动脉损伤的重要危险因素。婴儿加权小于10千克,心脏导管插入后血管阻塞风险增加。一项研究表明,与年龄较大的儿童相比,儿童中儿童血栓栓塞的血栓栓塞发生率增加。1987 - 1994年录取了2898名新生儿(NICU)的意大利人研究,据呈现出极低或低出生体重(2.6%)的新生儿血管损伤的风险较高(2.6%),与老年人或更重新的新生儿相比(0.3%)。 8.

不同类型的导管用于儿童年龄组有特定的相关并发症。

心血管疾病会导致严重的、有时危及生命的并发症。心血管疾病的总并发症发生率为42-80%,包括机械性(5-19%)、感染性(5-26%)或血栓性事件(2-26%)。插入部位的选择可影响并发症的发生率和类型。凝血级联仅仅是在静脉中存在导管就会被激活,它会引起血管内皮的物理和化学变化,并引起血流动力学的改变。这些设备常用于患有恶性血液病和高凝状态的儿童。

一项研究揭示了纤维蛋白沉积在导管周围的100%患者,他们在他们有CVC时死亡。 9.这些血管装置的并发症包括感染、放置不当、静脉炎、血管剥离和撕裂、胸腔积血、气胸、血栓形成、迁移、心包或胸腔积液、乳糜胸、腹膜或腹膜后外渗、心律失常、心内膜炎、肺栓塞。

机械并发症包括动脉穿刺或撕裂、气胸、血胸或纵隔血肿、导管头端错位、穿刺部位血肿或出血以及空气栓塞。大约0.5-1毫升/公斤的空气就足以在儿童中产生空气栓塞。目前,大多数关于儿科患者血管通路的国际指南建议所有的插入都在超声引导下进行。这减少了需要插管的次数以及医源性损伤的发生率。在透视指导下放置静脉导管可以在直视下正确放置导管和静脉扩张。

一项随机对照试验显示,与锁骨下静脉插管相比,股静脉插管与总体并发症风险显著增加相关,导管相关感染和血栓形成风险增加。 10.导管相关机械并发症的危险因素包括以下内容:

  • 插入导管所需的时间(穿针次数)-超过3次的尝试与机械并发症的风险增加6倍相关
  • 在夜间插入(操作员疲劳或缺乏经验) - 放置50多个CVC的外科医生的并发症率降低了50%
  • 中心的影响

与锁骨下入路相比,股骨入路的导管相关感染性并发症发生率高5倍。这种风险可以通过使用皮下隧道,抗生素浸透导管和通过导管给药全身抗生素来降低。

与锁骨下插管(1.9%)相比,股骨入路的血栓并发症发生率(21%)也增加了。一些研究表明,只要有可能,锁骨下插管应优先于股线插管。

当使用锁骨下路径时,严重难治性低氧血症患者的风险可能增加,而病态肥胖患者股骨插管的风险可能更高。

心导管插入术的并发症发生率为4-8%。并发症包括血管成形术球囊陷住、血管撕裂、左肺动脉病变、二尖瓣损伤、线圈移位、栓塞、出血、血管撕裂或穿孔。

林等报道了1674个小儿心脏导管,以股骨方式进行。 11.需要手术修复的医源性腹股沟病变发生率为2%,总发病率为12%,死亡率为3%。

最后,随着介入置管技术的进步,大型导管和鞘的使用进一步增加了风险。

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预后

严重的并发症,如坏疽或肢体缺失,是罕见的。然而,大约10%的儿童出现血管症状或四肢长度差异。因此,应该监测肢体长度,如果发现不一致,应进行手术,在青少年的生长突飞猛进发生。

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