胆囊病的床边超声检查

更新时间:2017年9月5日
  • 作者:Timothy Jang, MD;主编:卡罗琳·R·泰勒医学博士更多…
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实践要点

肝胆疾病是患者呈现给急诊部门或初级保健环境的常见问题。不幸的是,临床检查和实验室评估缺乏必要的敏感性和特异性,以便在没有进一步的测试的情况下准确诊断许多这些实体。聚焦床边超声(总线)是一种越来越多的可用且有用的诊断工具,可以进一步评估涉嫌胆道疾病的患者。 [1]在一项研究中,应急医师床边超声检查的测试特性类似于用于检测胆囊炎的放射学过的超声检查。 [23.]床边超声检查胆囊疾病也是一个技能,可以学习的医生在各级培训。 [4.5.6.7.]

床边聚焦胆道超声检查的好处包括:

  • 减少诊断时间胆石病胆囊炎 [8.]

  • 有助于准确诊断胆道病变 [8.9.].敏感度为90-96%,规定88-96%,阳性预测值88-99%,负预测值为73-96%。 [10.]

  • 有助于评估阻塞的程度Choledocholithiasis

  • 可以帮助确定诊断胆结石,这使得替代诊断的可能性更低 [11.]

  • 能在床边快速完成吗

  • 可以为治疗医师提供物理检查调查结果的床边放射线测量

  • 不涉及电离辐射,因此,对孕妇和儿童安全吗 [12.]

必要的设备包括以下内容:

  • 超声波机带彩色流量多普勒

  • 低频(2-5 MHz)曲线或相控阵换能器

  • 声耦合凝胶

  • 适当的材料覆盖患者

患者应采用仰卧位进行评估,但也可采用直立、站立或左侧卧位以改善显像。男性患者应暴露整个右半胸进行检查。注意女性患者的包扎,尽量减少敏感部位的暴露。

对比增强超声是一种微创诊断技术,可用于可视化癌变病变的形状和对肝脏直接侵袭的某些区域,而且是转移。 [13.14.]

腹部超声检查一般不需要麻醉;然而,疼痛的管理不应该被延迟,病人可能会经历一些不适由于探头压力。为了改善病人的舒适度,可以考虑使用加热过的超声波传导凝胶,如果可以的话。

当指示静脉内流体,抗生素或压力等突出治疗时,腹超声检查的性能不应延迟这些治疗的启动。然而,正在进行的复苏和极端不是禁忌症。虽然在这种情况下具有挑战性,但床边胆道超声检查可以很容易地纳入患者护理的流动中。

有关更多信息,请参阅Medscape胆囊和胆道疾病资源中心

下一个:

迹象

有胆道病史和体格检查符合胆道疾病的患者应进行床边重点胆道超声检查。这些迹象和症状包括:

  • 因进食引起的腹痛

  • 右上腹痛或上腹部腹痛

  • 黄疸

  • 非典型右侧胸部或肩痛

  • 异常肝功能实验室研究

根据美国急救医师的政策声明,专注的床边百合理创作的迹象包括以下内容: [15.]

  • 基本的

    • 鉴定膀胱脑

  • 延长

    • 胆囊炎

    • 常见胆管异常,包括胆管扩张和胆总管结石

    • 肝异常,包括肿瘤,脓肿,肝内,肺炎,肝肿瘤

    • 门静脉异常

    • 其他胆囊异常,包括肿瘤

    • 原因不明的黄疸

    • 腹水。

当在公共汽车上偶然发现肝脏恶性肿瘤的研究结果时,必须注意指导患者进一步随访。这些患者需要进一步的成像(即计算断层扫描)和处理。

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下一个:

技术

相关解剖学

胆囊是优于右肾的上方。它通常位于肝脏的右侧和齐全的裂片之间略微倾斜的位置。胆囊的地标是未分开的右门静脉和主要的洛巴尔裂缝。主叶片裂缝是一种明亮的高思科,从右门静脉延伸到胆囊窝。主要的洛巴尔裂缝是肝脏的功能分裂(划分右侧叶),在大多数患者中可以看到;然而,一些患者可能是短暂的或缺席。胆囊颈部锥形进入囊性管道。常见的胆管(CBD)向前行驶到肝动脉的门静脉和右侧。请参阅下面的图像。

Cine循环描绘正常胆囊。视频由Meghan Kelly Herbst,MD提供。还提供了耶鲁医学院,急诊医学。

有关相关解剖学的更多信息,请参阅胆囊解剖学

检查组件

胆道超声的关键组成部分包括以下内容 [15.]

  • 胆囊的横切面和纵切面,与肝、肾和门静脉有明确的解剖关系,以便明确识别

  • 胆囊壁厚

  • 存在或没有胆结石

  • 胆汁淤积是否存在

  • 存在或不缺乏毛细血压液体

  • 普通胆管的直径

  • 超声墨菲征是否存在

检查可以通过肥胖栖息地,肠道气和/或腹部压痛进行技术限制。 [15.]

技术

患者取仰卧位,将探头置于右上象限。

一旦胆囊被清楚地识别,就获得胆囊的纵向和横向视图。请参阅下面的图像。

胆道超声波纵向探头放置 胆道超声检查纵向探头放置与指示器指向患者头部(Cephalad)。
胆囊的纵向视图。 胆囊的纵向视图。
胆道超声波横向探头放置 放置横断探头进行胆道超声检查,指示物指向患者右侧。

如果发现结石,获取相关视图(直立、站立或左侧卧位)以评估结石的流动性。请参阅下面的图像。

左侧卧位探针放置。 左侧卧位探针放置。
左侧衰变的胆囊视图。 左侧衰变的胆囊视图。

利用肝脏作为听觉窗口。如果不能看到胆囊(由于肠气或胆囊位于更外侧或头部位置),尝试向外侧或向上移动。移动探头头可能需要通过或在右下肋骨之间进行扫描;在这种情况下,可以考虑切换到相控阵探头,它占地面积更小,更容易在肋骨之间定位。请参阅下面的图像。

利用肝脏作为听诊器观察胆囊 利用肝脏作为听诊窗观察胆囊。

下面的视频描绘了胆道评价的示范。

超声胆道评价的示范。视频由Meghan Kelly Herbst,MD提供。还提供了耶鲁医学院,急诊医学。

超声标准

大多数胆结石会产生声影。请参阅下面的图像。

胆结石的看法。 胆结石的看法。

胆结石通常表现为重力依赖性和移动性。请参阅下面的图像。

胆结石的看法。 胆结石的看法。

胆固醇的石头和小于1毫米的石头可能不会产生突出的阴影;相反,它们可以在后面导致朦胧的外观。非机产,非圆形出现的群体可以是息肉。

污泥比石头回声小,没有阴影,形成流体水平,移动速度比石头慢。

提示急性胆囊炎的结果包括胆囊壁增厚(> 4mm),双壁标志,尖皱的流体或超声波墨氏症(通过将超声探头压在胆囊的眼底上引起的疼痛)。 [16.]请参阅下面的图像。

胆囊壁增厚并水肿。 胆囊壁增厚并水肿。

胆囊壁增厚可见于非胆道病理状态,如餐后状态、低蛋白血症、慢性肝病(肝炎、肝硬化)、胰腺炎、HIV感染和充血性心力衰竭。 [17.15.]请参阅下面的图像。

加厚与水肿的胆囊壁,在tr中看到 胆囊壁增厚,水肿,横切面。

常见的胆管直径范围为4-10毫米,根据患者的年龄(正常为3-4毫米; 40岁以后每10年加入1毫米)。状态后胆囊切除术后的患者可具有常见的胆管,大小可达10毫米。扩张的常见胆管可以提示胆总管胆怯,胆囊炎或胆道梗阻 [18.]在对胆管和胆囊的超声测量的研究中,发现胆囊壁在胆结石患者中较厚(+0.4±1.4毫米,P.= 0.0049),污泥(+0.5±1.4 mm,P.= 0.0019),急性胆囊炎(+3.1±1.6 mm,P.<0.0001)。胆道阻塞,脱膜胆管,右管道,左管,胆囊体积测量分别为6.0±2.1mm,4.2±1.4 mm,4.1±1.4 mm,171±207 ml(P.<所有值<0.0001)。 [18.]请参阅下面的图像。

胆囊结石伴胆囊管扩张。 胆囊结石伴胆囊管扩张。

下面的视频描绘了胆囊炎。

Cine Loop描绘胆囊炎。视频由Meghan Kelly Herbst,MD提供。还提供了耶鲁医学院,急诊医学。

假阳性和假阴性研究产生的原因如下 [15.19.]

  • 小胆结石-忽略或误以为邻近肠管内有气体

  • 肠道中的气体与胆囊后壁相邻

  • 胆囊颈部的小结石

  • 息肉被误认为是胆结石

  • 将胆囊误认为其他充满液体的结构,包括门静脉、下腔静脉和肝或肾囊肿

  • 慢性胆囊炎,尤其是充满结石时,可能会出现胆囊不清

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下一个:

珍珠

如果胆囊难以想象,请考虑将患者重新定位成直立,站立或左侧褥疮位置。要求患者采取并持有深呼吸导致隔膜的向下偏移,并可能将胆囊落下,从昂贵的边缘下方向下。

如果病人很瘦或有前胆囊,可以考虑将频率增加到5mhz。

虽然很罕见,但慢性先天性疾病,比如结论综合症,可以观察到胆道管扩张。

非机产,非圆形出现的群体可以是息肉。患有不确定或可疑群众的患者应接受进一步的成像和处理。考虑获得全面的超声检查,并让患者跟进他们的初级保健提供者。

许多患者胆癌还有胆结石,可以开发钙化胆囊墙,具有焦点增厚。 [20.]钙化胆囊,也被称为瓷质胆囊,与腺癌有很高的发生率(高达22%)。对于胆囊钙化或怀疑胆道癌的病人,需要进一步的影像检查和检查。

如果识别出胆囊囊肿或肿块,患者应进一步进行成像和处理。考虑获得全面的超声检查,并让患者跟进他们的初级保健提供者。

胆囊内的粘膜皱褶(即交界皱褶或弗里氏帽)很常见。必须注意不要误解为隔膜、息肉或结石。

常见的陷阱包括:

  • 未能看到整个胆囊,导致结石漏诊;特别是胆囊颈部的结石

  • 误解文物(侧瓣伪像,边缘工件)作为病理学

  • 将邻近小肠的散射误读为声学阴影

  • 试图解释不充分或技术上有限的研究

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