慢性咳嗽

2020年9月18日
  • 作者:陈海培,医学博士,MBA;主编:Arlen D Meyers,医学博士,MBA更多…
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概述

概述

慢性咳嗽的治疗对临床医生来说是一项挑战。通常定义为持续8周以上的咳嗽,这是在门诊就医的成年人中最常见的症状。 12]据估计,高达40%的人口发生慢性咳嗽。 3.4]

传统上,上气道和下气道被一分为二,上气道是耳鼻喉科医生的领域,下气道是肺科医生的领域。最近的研究表明,哮喘和变应性鼻炎并存的患者比例很高,这为“一个气道”理论铺平了道路,包括整个气道的连续炎症可以被认为是疾病的潜在机制,疾病从鼻子和嘴开始,延伸到肺的最远端。 567]

事实上,鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘和胃食管反流病(GERD)患者的下呼吸道炎症介质升高。由于慢性咳嗽的病因可能来自气管支气管树的任何地方,因此通常需要一种多学科方法,由初级保健提供者协调护理,并适当转诊到耳鼻喉科医生、肺科医生或两者。其他专家在检查中也很重要,包括胃肠病学家、过敏和免疫学家、神经学家和言语治疗师。

Won等利用2010-2016年韩国国民健康和营养检查调查(Korea National Health and Nutrition Examination Survey)和EuroQol五维度(EQ-5D-3L)指数评分的一项研究表明,在成年人中,慢性咳嗽影响与健康相关的生活质量(QOL)。这项研究观察了40岁或40岁以上的人,发现这一群体中慢性咳嗽的患病率为3.48%。慢性咳嗽患者的EQ-5D-3L指数评分明显低于无慢性咳嗽患者,对生活质量的影响在65岁或以上的女性中尤其大。据报道,慢性咳嗽与焦虑/抑郁、疼痛/不适和日常活动之间的关联大于与自我护理或活动之间的关联。 8]

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咳嗽机制

咳嗽是一种保护性反射,具有清除肺部多余分泌物和碎屑的正常生理功能。

咳嗽反射有3个部分:传入感觉肢体、中央处理中枢和传出肢体。 3.]

三叉神经、舌咽神经和迷走神经为咳嗽感受器提供传入通路;迷走神经通过它的咽、上喉和肺分支供应这些受体的绝大多数。

受体分布于从咽部到终末细支气管的整个气道,最大浓度分布在喉、隆凸和较大支气管的分叉处。 9]

主要有三种受体 101112]

  • 对机械刺激、香烟烟雾、氨、酸性和碱性溶液、低渗和高渗盐水、肺充血、肺不张和支气管收缩作出反应的快速适应受体(RAR)

  • 缓慢适应受体(SARs)

  • c纤维上对化学刺激以及炎症和免疫介质如组胺、缓激肽、前列腺素、P物质、辣椒素和酸性pH作出反应的痛觉感受器

传入脉冲被传送到位于脑干延髓孤束核的大脑咳嗽中心,该中心与中央呼吸发生器相连。

为了完成反射弧,传出脉冲离开延髓,通过迷走神经到达喉和气管支气管树,而C3至S2的膈和脊髓运动神经供应肋间肌、腹壁、膈和盆底。 9]

这种咳嗽反射已被证明具有神经可塑性,随着时间的推移,由于咳嗽本身引起慢性刺激、炎症和组织重塑而引发超敏反应。 11]外周(咳嗽受体的敏感性增加)和中枢(脑干中枢处理的改变)的敏化都可以解释在患者中常见的夸张的咳嗽反应,并进一步有助于慢性咳嗽的维持。 12]

近年来,由于导致慢性咳嗽的潜在异常是一种异常敏感的咳嗽反射,慢性咳嗽超敏综合征被提出作为一种新的标记慢性咳嗽的方法。 131415]事实上,有证据表明,瞬时受体电位(TRP)离子通道家族的成员,特别是香草醛1 (TRPV1)和锚蛋白1 (TRPA1)通道,是介导咳嗽的受体。 16]慢性咳嗽过敏综合征患者的检查结果呈阴性,对一般治疗没有反应,其特征是喉咙发痒或发痒,对冷空气、食物、气味等诱因敏感。 13]

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慢性咳嗽的病因

慢性咳嗽的病因有很多,可能包括从鼻子和鼻咽到远端支气管树的病理。从病史中可以很容易地确定吸烟和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的使用等明显原因。在此之后,临床医生的挑战在于如何有效和系统地评估患者,而不是过度详尽的检查。更复杂的是,通常会同时出现一种以上的情况。

前瞻性研究表明,在92-100%的免疫功能正常、不吸烟且胸片检查结果正常的患者中,有3种情况可解释慢性咳嗽的病因。 17]按频率排列如下:

  1. 上气道咳嗽综合征(UACS),以前称为后鼻滴综合征(PNDS)。

  2. 哮喘

  3. 胃食管返流疾病(GERD)

这三种情况构成了慢性咳嗽的致病三联征。

值得提及的第四个病因是非哮喘性嗜酸性支气管炎(NAEB),这是相对常见的,易于诊断和治疗,应该在诊断评估的早期考虑。

另一种对病因进行分类的方法是区分由嗜酸性气道疾病(哮喘和NAEB)引起的咳嗽和非嗜酸性慢性咳嗽。 18]嗜酸性气道疾病是由嗜酸性粒细胞引起的气道炎症,可通过诱导痰中嗜酸性粒细胞计数升高和呼出一氧化氮水平升高来诊断。它们还与良好的类固醇反应性有关。 18]

专注于诊断和治疗这些条件的医生可以非常成功地治疗慢性咳嗽。

Cash等人的一项研究发现,在一家三级护理学术医疗中心的耳鼻喉科门诊就诊的58例慢性咳嗽患儿中,主要原因是感染(39.7%)、气道高反应(24.1%)和胃食管反流(24.1%)。 19]

上气道咳嗽综合症

PNDS是指鼻或鼻窦的分泌物除了鼻分泌物和频繁的清喉外,还会流入咽。不幸的是,这在很大程度上是基于患者的主观症状,而这些症状往往不会显示出任何重要的体检结果。事实上,20%的pnds诱发咳嗽的患者不知道存在后鼻滴液或其与咳嗽的联系。 20]即使口咽粘液的存在或口咽粘膜的鹅卵石化也只能说明这是一个原因。这些发现是敏感的,但不是具体的。 17]

PNDS最近被扩展为UACS,指的是与咳嗽相关的无数鼻鼻窦疾病, 17]包括:

UACS被认为是慢性咳嗽的最常见原因,并被认为是高达87%的患者的病因。 20]含有炎症介质的粘液分泌物被认为会刺激咽喉部位,诱发咳嗽。 11]

虽然通常情况下,鼻炎的病因可以从患者的病史和症状学中得到提示,但UACS的特点是该综合征没有症状表现,诊断是基于对特定治疗的反应,包括抗组胺药和减充血药。 17]

哮喘

哮喘的特征是可变气流阻塞和气道高反应性,表现为呼吸短促、喘息、呼吸困难和咳嗽。咳嗽发生在所有哮喘患者中,在咳嗽变异性哮喘(CVA)患者的子集中,它是唯一的表现症状。哮喘的治疗,不管它是否是咳嗽变体,都包括-2激动剂和皮质类固醇。

胃食管返流疾病

以下2个机制已被假设为GERD相关咳嗽: 21]

  • 通过迷走神经刺激食管-气管-支气管咳嗽反射的远端食道酸暴露

  • 食管内容物进入咽喉和气管支气管树的微量呼吸

第二个实体是指喉咽反流(LPR)或食管外胃食管反流病,与传统胃食管反流病的不同之处在于,胃食管反流病不表现为胃灼热,且倾向于在患者直立而不是平躺时发生。这种无症状的胃食管反流病可出现在多达75%的慢性咳嗽患者中。 22]LPR的症状包括清嗓、声音嘶哑和眼球感觉。经验性治疗包括抑酸、生活方式和饮食调整。

Nonasthmatic嗜酸性支气管炎

在13-33%的患者中,NAEB被认为是慢性咳嗽的病因。 17]其特点是支气管树嗜酸性浸润,无可变气流阻塞和气道高反应性。这种疾病对吸入皮质激素有高度反应。

其他原因

剩余5-10%的血统其他原因账户。它们包括:

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检查和管理

止咳药,如可待因和右美沙芬,已被证明对慢性咳嗽的治疗效果有限或无效,任何有益的效果很大程度上是由于安慰剂效应。 123.23]因此,临床医生应努力阐明和识别咳嗽的潜在原因,以有效地处理它。

每一位慢性咳嗽患者都需要进行全面的病史和体检作为评估的一部分。每个病人还应该拍一张胸片。

令人惊讶的是,病史(根据患者对特征、时间以及是否产生痰的描述)几乎没有诊断价值。 2425]病史中有价值的是病人是否吸烟;正在服用血管紧张素转换酶抑制剂;居住在结核病或某些真菌疾病流行的地理区域;有任何全身症状,癌症,肺结核病史吗艾滋病;或者在胸片上看到一个巨大的肺肿块。

对于有此类行为病史的患者,应从戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂开始。大多数病人在戒烟后4周内咳嗽就消失了。 17]与ACE抑制剂使用相关的咳嗽通常在2周内消退,但据报道中位时间为26天。 17]

如果胸片发现异常,进一步的检查取决于具体的发现。如果发现肺部病变,胸部CT扫描、支气管镜检查、穿刺活检和痰检都是潜在的必要检查。

对于不使用ACE抑制剂且胸片检查结果正常的免疫能力强的非吸烟者,有必要对慢性咳嗽的最常见原因进行系统性分析,记住可能存在不止一个原因。关于具体治疗和预期反应时间框架的文献是广泛的,诊断的准确性是通过患者对这些治疗的反应来确认的。从理论和成本效益的角度来看,经验性治疗3种最常见的咳嗽原因比广泛的测试更受青睐。 2627]此外,可能需要序贯和加性治疗,因为咳嗽的原因往往不止一个。

上气道咳嗽综合症

由于上呼吸道咳嗽综合征(UACS)是慢性咳嗽最常见的病因,因此应首先治疗。在UACS引起咳嗽的原因明显的患者中,应针对这种情况进行专门的治疗。这包括避免环境刺激物和令人不快的抗原,用抗生素治疗鼻窦炎,以及使患者脱离药物性鼻炎的鼻减充血剂。进一步检查可能包括过敏性鼻炎的过敏试验或鼻窦炎的鼻窦CT扫描,如图所示。

对于病因不明显的患者,经验性治疗应采用抗组胺剂和减充血剂的联合治疗。第一代抗组胺药,如阿扎他定和右溴苯那敏加伪麻黄碱,已经显示出比新的、镇静作用更少的抗组胺药更有效。 928]患者通常在开始治疗后2周内有反应,但有时可能需要几个月。 20]

哮喘

只有在UACS评估和经验治疗试验完成后,才应该考虑哮喘。理想情况下,患者应接受肺活量测定和用乙酰胆碱刺激支气管,以显示可逆的气流阻塞。阴性预测值接近100%。 25]

哮喘的初始治疗包括-2激动剂和吸入皮质类固醇(ICS),通常在1周内看到反应,完全缓解需要8周。 20]一些患者可能需要口服糖皮质激素的试验,才能看到反应。然而,由于白三烯抑制剂已被证明对哮喘引起的咳嗽有效,它们应该在口服皮质类固醇治疗之前尝试。 17]

Nonallergic嗜酸性支气管炎

由于其诊断容易,非过敏性嗜酸性支气管炎(NAEB)是下一个考虑的病因,即使GERD更常见。提示嗜酸性粒细胞增多的诱导痰试验是首选的诊断方法。 17]治疗包括ICS,难治性病例保留口服皮质类固醇。反应通常在4周内出现。

胃食管返流疾病

前瞻性研究表明,在接受UACS、哮喘和NAEB经验治疗且无反应或仅部分反应的患者中,92%的可能性存在他们的慢性咳嗽是由GERD引起的。 17]诊断GERD的标准是24小时双通道pH探头监测。另外,灵活的鼻咽镜检查可以显示与反流相关的声门改变。这些包括喉部水肿和红斑、喉部假沟和后连合肥大或厚皮症。

简单地说,由于百分比的原因,以抑酸、生活方式和饮食调整为基础的经验性治疗已被提倡作为初始管理,而不是测试,这是为难治性病例保留的。改变生活方式包括限制脂肪摄入;避免咖啡因、巧克力、薄荷、柑橘类产品、酒精和吸烟;限制剧烈运动,增加腹内压。 22]

抗酸药物的选择包括组胺2 (H2)阻滞剂、质子泵抑制剂(PPIs)和促动力药物。然而,需要注意的是,最大限度的药物治疗是指每天两次PPI,同时使用促动力剂,同时调整生活方式和饮食。 22]尽管可以在2周内看到反应,但至少需要6-8周的试验来充分评估治疗的反应,有些患者需要长达6个月的时间。 2829]

进一步检查和难治性慢性咳嗽

只有当对最常见的咳嗽原因的处理没有产生解决,才应该开始更广泛的检查。这包括诱导痰抗酸杆菌测试、高分辨率胸部CT扫描和支气管镜检查。通常,这些检查应由咳嗽专家进行。如果进一步的检查不能发现病因,那么病人很可能患有慢性咳嗽过敏综合征。由于炎症和气道的高反应性,组织重塑已经发生,导致增强的咳嗽反射,即使刺激原因已经消除,仍然维持咳嗽。 13]在这些真正的特发性病例中,治疗方法是有限的,但正在进行的研究集中在直接或间接影响咳嗽反射的药物上。 30.]

神经性疼痛和慢性咳嗽有相似之处,中枢神经调节剂如三环抗抑郁药(阿米替林、去甲替林)、加巴喷丁和普瑞巴林在改善咳嗽方面显示出益处(尽管有副作用的风险)。 313233]一项由vergan等人进行的随机安慰剂对照试验表明,联合语言病理学治疗和普加巴林(每日300 mg)治疗难治性慢性咳嗽比语言病理学治疗加安慰剂治疗更有效。该研究涉及40名患者,使用视觉模拟量表、莱斯特咳嗽监测仪和莱斯特咳嗽问卷测量改善情况。 34]

P2X3受体已被证明介导疼痛反应,P2X3受体拮抗剂治疗慢性咳嗽的研究获得了有前景的结果。Smith等人和Morice及其同事的研究表明,P2X3受体拮抗剂MK-7264对难治性慢性咳嗽有效。 3536]

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概括

在不服用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的免疫活性非吸烟患者中,慢性咳嗽最常见的原因是上气道咳嗽综合征(UACS)、哮喘和胃食管反流病(GERD)。这些原因加起来占所有慢性咳嗽病例的90%以上。这些病因往往不止一种,咳嗽可能是唯一的表现。非哮喘性嗜酸性支气管炎(NAEB)也应在诊断评估早期考虑,因为它易于诊断和治疗。只有在这些最常见的慢性咳嗽原因被排除之后,才应该进行更广泛的检测,通常是在转诊给咳嗽专家后进行的。需要采用循序加性治疗的经验性和综合性方法来系统评估和有效治疗慢性咳嗽患者。

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