口腔皮肤瘘管

瘘管是两个解剖间隙之间的异常通路，或从内部腔或器官通向身体表面的通路。窦道是起源于或终止于一个开口的异常通道。口面瘘是面部皮肤表面和口腔之间的一种病理沟通。

在文献中，术语瘘和鼻窦通常可互换使用。斯特曼的医学词典将鼻窦定义为瘘管或道路，导致化脓腔。orofacial fistulas是不常见的，但由于牙科感染引起的口腔窦道是常见的。当涉及感染或肿瘤时，需要立即治疗。牙齿感染，唾液腺病变，肿瘤和发育病变引起口腔皮肤瘘管，颈部的瘘管和口腔瘘管。

慢性牙根尖周感染或牙槽脓肿是最常见的口内和口外瘘的病因。这些牙根尖周感染可导致慢性骨髓炎、蜂窝组织炎和面部脓肿。如果是抵抗力最小的途径，感染可以扩散到皮肤。筋膜平面感染、间隙感染和骨髓炎可引起皮肤瘘管。筋膜平面感染常以蜂窝织炎开始，发展为波动性脓肿形成。与其他情况相比，波动性脓肿的形成更容易导致皮肤瘘。

皮肤病诸如Futuncle的皮肤病，可以被误诊为面部皮肤的鼻窦。一个案例报告 ^[1]证明这种发生来自右中央下颌切牙的无恐病，这将其排放给患者的下巴。因为牙齿无法恢复，所以提取物质，解决了病变。

另一例皮肤表现为44岁女性，鼻面沟外侧皮肤有引流病变。口服抗生素并不能帮助解决病变。患者牙列不良，全景x线片显示上颌右侧切牙和犬齿根尖周有2个透光率。拔牙后，病灶消失。希恩等 ^[2]建议进行牙科检查和x光片，以排除面部或颈部皮肤的牙科源性感染。

有关牙科感染的一般信息，请参阅急诊医学中的牙科感染．

来源和扩散，唾液腺瘘管，口腔窦道和口腔鼻道瘘管，医源性瘘管(如，牙科种植体放置)，和各种皮肤瘘管都在这里被讨论。

起源和传播

牙齿肺泡脓肿来自急性不可逆牙髓炎的直接延伸或连续性，这些牙髓炎超出牙齿的顶点。牙齿肺泡脓肿的另一个原因是慢性顶端牙周炎或恐慌肉芽肿的急性加剧。由于结缔组织膨胀，因此恐慌细胞可能保持静脉粥样颗粒。如果患者对生物体的抵抗力降低或者微生物的数量增加，则可能会加剧急性感染。这种情况也称为凤凰脓肿。

不寻常的牙齿畸形可能导致牙尖周感染。牙本质中的齿突或齿突外翻是牙釉质和牙本质向牙乳头轴向内陷的一种表现，常发生根尖周感染，可导致窦道形成。 ^{[3.那4.那5.]}更罕见的是牛齿症 ^[6.]由细长的冠部或与纸浆室的顶部放置的毛刺腔室组成，具有增加的咬合高度可以引起恐慌疾病，导致鼻窦或剖腹产。

这些牙齿感染大多在口腔内，并且最常扩散到牙槽嵴的面或颊侧。如果牙根靠近舌侧，就像上颌前牙和上颌磨牙的舌根一样，可能会形成腭窦道。当窦道出现口腔内丘疹或脓疱时，称为口内丘疹。当慢性感染急性加重或持续时，感染可扩散到面部皮肤，最常见的是在下巴区域。许多屏障，包括骨、肌肉和面，决定了感染传播的途径。

Yasui等人 ^[7.]报告了一种牙科血管瘘。一位75岁的日本女性，左侧脸颊疼痛的主要抱怨患有轻度疼痛。用红斑皮肤的皮下结节在她的左脸颊上。牙科检查在左下方的第一磨牙地区展示了一个无辐射区域。牙齿无症状。抗生素治疗和胸腔治疗消除了皮下结节。作者建议在遇到皮下面部结节时进行完整的牙科评估。

当牙髓坏死感染通过阻力最小的路径从根尖扩散到面部皮肤时，就会发生牙源性口外窦。患有口腔皮肤窦的病人通常先去看医生或皮肤科医生，因为病变可能类似于受感染的皮脂腺囊肿、基底细胞癌或其他皮肤病病变。如果考虑到牙齿来源，可以避免不必要的治疗。 ^[8.]

如果感染起源于上颌磨牙区域，感染发生在口腔颊部。当感染扩散到颊肌的上附着点以下时，它会留在口腔内。如果感染路径移动到附着体上方，则可能发生皮肤扩散并形成瘘管。上颌磨牙的感染可扩散至上颚及上颌窦，视乎牙齿舌根的位置而定。

上颌牙齿感染也可蔓延到犬窝，颊空间，侧翼翼形空间和划线空间。感染传播对侧翼翼状胬肉和Infiremporal空间的传播与Trismus有关。上颌前磨的感染几乎总是被限制在口腔上，最常蔓延到肺泡脊的颊侧。来自上颌骨前齿的感染通常包含在口腔内。感染的传播优于举起的levatorAnguli oris肌肉或orbicularis oris肌肉可能导致皮肤蔓延。

颌骨臼齿的感染通常被卵黄蛋白肌肉和颊肌的舌肌和口腔方面限制在口腔的舌腔。如果感染渗透到舌下肌肉不如肿瘤肌的舌面，可能会导致颌下，舌下和泡空间的感染。如果感染差距较差，则可能会发生皮肤涂抹。

下颌前磨牙的感染几乎总是局限于口腔内的颊肌，并且最常扩散到颊侧。下颌前牙的感染通常局限于口腔，并在面部扩散。如果感染扩散到颏肌以下，可发生皮肤扩散。下颌间隙感染可累及下颌下间隙、颏下间隙、翼状下颌间隙、咬肌间隙、咽侧间隙、咽后间隙、腮腺间隙和颈动脉间隙。

慢性骨髓炎通过体外窦开口越来越频繁排出。骨髓炎更有可能在患有不受控制的糖尿病患者的患者中开发，因为前以前的恶性肿瘤（骨草坏死），并且在代谢骨病如伴侣疾病（骨质炎）或ALBERS-Schönberg病的那些（骨质病症）。

Garré骨髓炎是一种独特的慢性骨髓炎，在根尖周病或拔牙后出现明显的骨膜炎症反应。它不常见，平均年龄为13岁。通过根管治疗消除牙髓根尖周感染而不进行根管手术被证明是一种有效的治疗方法。在这个案例中， ^[9.]1年后观察全骨愈合情况。

淋巴涂抹也很常见。具有可移动柔性节点的淋巴结病是牙科感染的常见发现。牙齿感染引起的炎症性淋巴结很少导致皮肤瘘管。

唾腺瘘管

除了轻微的唾液腺mucocele外，唾液腺瘘是罕见的。来自受损唾液腺或管道的唾液发现阻力最小，但很少通过皮肤或粘膜逸出。当管道穿过肌肉肌肉的外表面时，腮腺管道或速度导管靠近皮肤表面。据报道，与颌下腺的Ranula相关联罕见的颌下瘘。报告了一种由异位唾液腺引起的皮肤开口案例。这种情况模仿了鳃裂或鳃囊肿。Gerhard等人 ^[10.]状态，异位唾液腺瘘应该处于鳃瘘的鉴别诊断。

一个有趣的案例是一个4岁的男孩，具有前宫颈瘘，在他吃的时候分泌了唾液液。头部和颈部检查显示出杂骨后面的开口。瘘管从颈椎肌上的表面上升，囊肿囊肿到杂骨，继续左侧颌下腺。据海斯卡卡等， ^[11.]之前没有以前的报道描述了从颌下腺跑到前宫颈皮肤的沃顿顿管道。

一名24岁男子在两侧呈现间歇性透明排水。吃东西没有造成延长的增加。瘘管存在于颈部的两侧，前往胸骨细胞肌瘤肌肉。病变的手术切除在两侧进行，病理检查显示出异位唾液腺组织。偶尔看到了相关头颈异常的家族史，但在这种情况下，但在这种情况下没有介绍。 ^[12.]

创伤，微生物，肿瘤，Xerostomia，免疫抑制和营养不良通常是导致唾液腺的瘘管的感染的原因。认可原因包括手术和放射疗法。生病或衰弱的患者可能易于这些感染。放线菌病，梅毒，结核病，唾液结石和恶性肿瘤是导致唾液腺感染的其他病因患者。金黄色葡萄球菌，绿色链球菌，和大肠杆菌最常见的是在这些感染中发现。

Sjögren综合征是引起口干症的免疫疾病，男女比例为10:1。该病患者有眼干口干，继发形式为免疫结缔组织疾病，最常见的是类风湿性关节炎。Sjögren综合征患者可能更容易发生腮腺感染，但这种感染很少导致皮肤或口腔黏膜窦道形成。

唾液腺体或唾液酸性可以是感染部位。这些最常与朝风管道，颌下腺的主要管道相关。任何腺体都可以受到影响。Sialolith阻断了唾液的导管分泌，导致液体累积，从而产生潜在的感染部位。从这种堵塞的嘴巴地板的ranula或粘液保留现象;当这很大时，它是由marsupialization治疗。该技术通过射击其前壁并将剩余壁的切割边缘缝合到皮肤的相邻边缘，从而制造囊肿或其他这样的封闭腔，从而产生袋。

Drage等 ^[13.]报告3例涎腺结石或涎石移行至邻近组织，导致皮肤瘘管从涎腺起源。2例患者手术治疗成功，瘘口愈合。

当小唾液腺导管受损时，就会出现粘液囊肿或粘液滞留现象。粘蛋白与肉芽组织的结壁导致囊状结构;在嘴的底部，这个结构被称为海毛囊。这种病变通常是无痛的，病人经常报告它肿胀和破裂并有液体流出。有黏液囊肿或黏液潴留现象的患者中，超过50%的患者年龄在21岁以下，男女发病率相同。患者可能记得咬过嘴唇。

临床上，粘液囊肿表现为一个透明的或带蓝色波动的囊泡。常见于下唇，也见于上颚小唾液腺和臼齿后垫区。这在上唇是非常罕见的。下唇外伤是黏液囊肿最常见的病因。大多数上唇肿胀是由于囊肿、牙源性感染和唾液腺肿瘤。鉴别诊断包括唾液腺肿瘤，特别是粘液表皮样癌，血管畸形，血管瘤和纤维结节或纤维瘤。

口腔窦和口腔鼻瘘

拔牙、肺结核、梅毒、麻风病、恶性肿瘤、真菌病、中线肉芽肿(淋巴瘤的一种)和发育性裂都可能引起口腔窦部和口腔鼻部瘘。口腔窦瘘最常见的原因是拔牙。上颌第一磨牙占拔牙引起的口腔窦瘘的50%。上颌第二、第三磨牙拔除占50%。在拔牙之前，这些牙齿的感染可能会造成与上颌窦的沟通。大约10%的鼻窦炎病例是由牙齿引起的。

Lopatin等人 ^[14.]得出结论，牙源慢性上颌鼻窦炎的内窥镜方法是一种可靠的技术，其发病率较低，并发症较低。

当病人摄入食物和液体时，这些可能会进入鼻腔和窦腔，造成不愉快的咸味和恶臭的口气。感染可能导致鼻窦炎，导致搏动性头痛，头部运动会加重。夜间咳嗽和鼻出血可能是由于渗出物流入口咽和鼻子。鼻窦处肿胀发红，眼下疼痛，特别是触诊时。

在所有特发性鼻窦炎的情况下，应排除诸如感染，息肉和肿瘤等原因的原因。肿瘤细胞癌如肿瘤瘤，可能表现为鼻窦炎，直到肿瘤扩大足以显示恶性肿瘤的迹象。通过这个阶段，可能已经发生了转移。

中线上唇瘘非常罕见。自1970年以来，文献中引用了少于30次。上唇的反肿胀是这种情况下的主要症状。囊肿或瘘管的手术切除可防止复发。 ^[15.]

颌骨（mronj）的药物相关骨折，正式称为与双膦酸二磷酸盐相关的颌骨（bronj）

口腔皮肤瘘的另一个原因是MRONJ，正式名称为BRONJ。 ^[16.]命名法的变化是由于越来越多的抗血管（例如，Denosumab）和除了双膦酸盐之外的抗血管疗法。

幸运的是，只有一小部分患者开发Mronj。 ^[17.]静脉给药的双膦酸盐和其他抗吸收药物用于治疗骨质疏松症患者、伴有恶性疾病的高钙血症的癌症患者以及多发性骨髓瘤或转移性肿瘤(乳腺、肺、前列腺)患者。

双磷酸盐是骨吸收抑制剂，抑制破骨细胞活性，从而减少血管氧气供应和宿主防御细胞。骨恶性肿瘤、地塞米松治疗和静脉双膦酸盐治疗可增加MRONJ的发生机会。 ^[18.]引起MRONJ增加的口腔/牙科原因包括脓肿、牙周病、龋齿、外生和环面病以及拔牙。 ^[19.]

预防性牙科对预防Mronj发挥着最重要的作用。一项研究表明，目前尚未进行完全预防这种并发症。然而，预防性牙科护理减少了这种发病率，而非牙科手术可以防止新病例。对于那些患有疼痛暴露的骨骼的人来说，在没有解决暴露骨的情况下对止痛状态的有效控制是90.1％，使用抗生素方案以及0.12％的氯己定防腐嘴冲洗。 ^[18.]

一项研究使用血小板衍生的生长因子（PDGFS）。作者对难治性Mronj的12名患者和长期双膦酸盐治疗的历史进行了治疗。每位患者都有粘膜溃疡，具有暴露的坏死骨。治疗还包括骨切除术。他们使用的手术干预是限于肺泡骨的边缘切除。十个患者用完全粘膜和骨愈合恢复。 ^[17.]

患有既定诊断的Mronj患者的治疗目标是消除疼痛，控制感染软组织，并最大限度地减少骨坏死的进展或发生。患者应该在双膦酸盐治疗之前，期间和之后进行定期检查。管理层包括抗生素，疼痛控制和氯己定嘴在很长一段时间内冲洗。

MRONJ治疗可以手术或非手术。非手术治疗包括抗生素、全身或局部抗真菌药物、抗菌漂洗、停止双膦酸盐治疗和停止牙科治疗。由于患者的愈合能力下降，MRONJ的手术解决方案有限。在静脉注射双膦酸盐治疗前，病人应进行彻底的口腔检查，取出不可修复的牙齿，完成所有有创的牙科手术，并尽可能获得最佳的牙周健康。全口或部分义齿患者应检查粘膜损伤区域。患者需要被教育牙齿卫生的重要性和定期的牙齿评估，并指示报告任何疼痛，肿胀，或暴露的骨头。

服用口服双膦酸盐少于3年的患者，无临床风险因素，无需改变或牙科手术延迟。用口服双膦酸盐开发mronj的风险非常小，但治疗超过3年时增加。 ^[20.]对于用皮质类固醇服用或没有皮质类固醇的少于3年的口服​​双膦酸盐的患者，如果系统条件许可，则处方医生应考虑在口服手术前3个月停止治疗。在发生愈合之前，不应重新启动双膦酸盐。

当寻找MRONJ病因时，可能会发生误诊。一位75岁妇女因持续感染引起口腔皮肤窦道在口腔医学诊所就诊。诊断是她的抗骨吸收剂引起了骨坏死。她有乳腺癌病史。后来，随着病变的继续，发现根骨折。那颗牙齿被拔掉了，这就消除了她感染的原因。这篇文章强调，接受抗吸收治疗的患者可能有牙科或其他感染源，需要适当的诊断和治疗。 ^[21.]

杂项巧妙的瘘管

口腔皮肤瘘管会导致美学问题，因为唾液不断从口腔渗漏到面部。恶性肿瘤、炎症和创伤是最常见的病因。

创伤性瘘管可能是由于粘膜和表皮表面上皮细胞壁的损伤或手术修复。除非感染发生（参见下图），否则没有炎症与这种类型的瘘管有关。

牙科植入物可以发育感染，导致口腔内和可能体外窦道引流。一个案例报告 ^[22.]描述了导致种植体周围炎的种植体失败。这是成功的治疗没有拆除种植体。在大多数情况下，当种植体周围炎发生时，必须移除种植体。本病例涉及相邻牙齿根尖牙周炎可能从牙齿或种植周炎蔓延到牙齿，导致其死亡。治疗包括根管，清除根尖骨损伤，使用引导骨再生。正常愈合，达到美观效果。

牙髓治疗后的牙髓治疗或治疗失败可以是牙科感染的来源。Tanalp等人 ^[23.]报告了在前牙后柱子和核心后发生的持续窦道。两个单独的根穿孔导致持续的感染。除去粒状组织，用矿物三氧化物聚集体密封穿孔，骨移植物填充在复膜骨区域中。治疗后四个月，患者没有迹象或症状。

Ricucci等人 ^[24.]报告了2个病例，其中结石的形成是一个原因的持续鼻窦道后根管治疗。在一个病例中，在传统的根管治疗和根尖手术后，窦道没有愈合。拔牙后发现牙根表面有结石样物质。另一例在根尖切除术后影像学显示愈合迹象。根尖活检标本的组织学显示根尖表面有结石样物质。这些牙齿根表面存在的牙石可能导致根管治疗失败。

肿瘤瘘管是由肿瘤从口腔渗透到外围皮肤造成的。口腔内最常见的恶性肿瘤是鳞状细胞癌．由于皮肤淋巴引流，由鳞状细胞癌引起的瘘管预后不良(见下图)。也看到口腔粘膜的癌症．

放线菌病，虽然罕见，是最常见的感染之一，导致瘘管从口腔到皮肤。这些感染对大剂量青霉素或-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂至少6周有反应。

放线菌病已被证明是一种持续的，复发的，根尖周疾病与根管治疗的牙齿。让松提出的一个案例 ^[25.]表现为持续性根尖周病伴复发的窦道。在临床可接受的初始根管治疗后没有疼痛或肿胀，但出现了根尖周病变。在常规根管治疗再治疗后，根尖周病变持续存在，并形成窦道。鼻窦经抗生素治疗后痊愈，但几个月后复发。经过5年的抗生素治疗，窦道复发并消失。组织学诊断为放线菌病后，应用抗生素及根尖周手术治疗。5个月后终于解决了。

瘘管可能来自颈部区域的发育囊肿，例如雷艺路径，Dermoid，SeBaceous，Prieuricular和鳃型囊肿。鼻孔管囊肿偶尔将液体分泌到前腭和管道部位。

颅内延伸和皮肤窦道很少被颅面浸垢囊肿观察。scolozzi等 ^[26.]报告了一个1岁女孩，最初用颅骨区域的皮肤瘘，来自颅内浸血性囊肿。通过双态方法用右侧横向术治疗患者。囊肿坐在横向眶壁内，通过颅内延伸穿过时间和螺纹骨末端到颞叶的硬脑膜。组织病理学分析证实了Dermoid囊肿的诊断。颅面浸润性囊肿可能很少与皮肤窦道和/或颅内延伸有关。未能识别和治疗这些病变可能导致脑膜炎或脑脓肿潜力的复发感染。作者强烈推荐CT扫描和MRI在头部和颈部任何皮肤瘘管的外科治疗前。

甲状荣管囊肿是颈部发育囊肿中最常见的。在胚胎发育中，管道跟随舌头的路径到甲状腺的正常位置。这些囊肿在女性和雄性中具有同等的发病率，并且通常在生命的前2周内观察它们。管道组织的增殖可以持续，导致雷艺流动的扩大。如果发生颈部的鼻窦，则最常见的位置位于杂骨下方。上皮衬里可以由鳞状或假型柱状上皮组成。感染可能发生在管道道的任何地方，导致脓性渗出物。完全手术移除雷艺路径上皮是一种选择的治疗;然而，难以完全去除并且频繁复发。

侧鳃弓囊肿是侧颈最常见的发育囊肿。当在正常发育中未消除第二分支弓或第二咽弓时发生。这种袋的内胚层通常变成扁桃体。可能发生皮肤窦，粘膜窦或两者。侧鳃曲膀胱囊肿同样发生在雄性和女性中，并且它们可能是家族性的。它们可以是单方面或双边的。他们可能会发生在儿童中;成人中可能发生破裂的囊肿。通常，开口靠近胸饲性关节上方的胸骨细胞肌瘤肌的前边界。鉴别诊断包括来自感染或含癌淋巴结的瘘管或鼻窦。

初始瘘管或鼻窦发生在大约1％的人口中。它们更常见于黑人和亚洲人而不是白人，并且在男性和女性中平均发生。大约四分之一的初始瘘管是双侧。它们可能与其他先天性异常相关，例如传染群综合征。精致的瘘管源自来自外耳的第一和第二鳃拱的异常发展。最常见的网站是耳朵的边缘螺旋与面部皮肤的交界处。通常，缩小的瘘管是无症状的，除非它们是次数感染，否则不需要治疗。它们可以与第一鳃弓异常区分开来，因为第一分支弓通常通向外耳道，并且具有脓性排出。Festulas是一种非常罕见的先天性面部畸形的变体。

感染分枝杆菌的淋巴结引起蛋解蛋白酶，一种鼻窦道从节点传播的病症。

本文报告4例口腔颌面部病变诊断为结核的病例。作者提出了以下四个诊断标准 ^[27.]：

• 应经过活组织检查的可疑淋巴结
• 切除非热性，态度或非反应性病变的活检
• 上皮细胞和朗格汉斯巨细胞的粒状炎症的组织病理学证据或含有阳性Ziehl-neelsen染色的酸快杆菌
• 详细检查病人的病历，包括胸片检查结果和痰涂片及培养结果

这些患者成功地用抗胆管治疗治疗。作者说明结核病应考虑头部和颈部区域中的持续淋巴结。 ^[27.]

猫抓病是鉴别诊断窦道和淋巴结的另一考虑。

认可原因

研究了在单一机构接受全喉切除术的患者的咽皮瘘。作者回顾了59例全喉切除术超过11年的时间。他们发现20名患者(34%)术后出现瘘。他们发现术前气管切开术、术后血红蛋白和手术技术对确定瘘管的风险很重要。 ^[28.]

初始瘘管或鼻窦发生在大约1％的人口中。

种族

牙齿感染没有种族偏移。在黑人和亚洲人比白人中更常见于黑人和亚洲的薄雾瘘或鼻窦。

性别

牙齿感染在雄性和女性中平均出现。初始瘘管或鼻窦在雄性和女性中平均发生。mucocele或mucous保留现象在雄性和女性中等发生。

年龄

牙科感染发生在所有年龄组的人。有黏液囊肿或黏液潴留现象的患者中，超过50%的患者年龄小于21岁。

对于粘液囊肿，切除充满液体的囊和周围的小唾液腺会有很好的预后。

大多数牙科感染是用切口和引流和抗生素治疗的，导致预后优异。通常，没有发生发病率和死亡率。蜂窝织炎可以导致Ludwig angina和海绵窦血栓形成。

海绵窦血栓形成的死亡率为75%，但现在随着新的抗生素和类固醇治疗降低到30%。看到海绵窦血栓形成为更多的信息。

在使用新型抗生素之前，路德维希心绞痛的死亡率为50%。现在，死亡率不到10%。死亡是由于并发症，如吸入性肺炎，蔓延到纵隔，败血症，胸膜腔感染，和呼吸阻塞。

三裂症表现为海绵窦血栓形成和路德维希心绞痛，立即干预是必要的，以防止其扩散到纵隔。一旦感染扩散，治疗就很困难，死亡的可能性更大。

对于患者教育资源，访问口腔健康中心．此外，请参阅患者教育文章牙科脓肿和牙痛．