口腔皮肤瘘管

瘘管是两个解剖空间之间的异常通路，或从内部腔或器官通往身体表面的通路。窦道是一种不正常的通道，起源于或结束于一个开口。口面瘘是面部皮肤表面和口腔之间的病理通讯。

在文献中，术语瘘管和鼻窦经常互换使用。《斯特德曼医学词典》将鼻窦定义为通往化脓性腔的瘘管或尿道。口面瘘管不常见，但口腔内窦道由于牙齿感染是常见的。当涉及感染或瘤变时，必须立即治疗。口腔感染、唾液腺病变、肿瘤和发育性病变可引起口腔皮肤瘘、颈部瘘和口腔内瘘。

慢性牙尖周感染或牙槽脓肿是最常见的口腔内和口腔外瘘。这些牙根尖周感染可导致慢性骨髓炎、蜂窝组织炎和面部脓肿。如果是抵抗力最小的途径，感染可能会扩散到皮肤。筋膜平面感染、间隙感染和骨髓炎可引起皮肤瘘。筋膜面感染常以蜂窝组织炎开始，发展为波动性脓肿。与其他情况相比，波动性脓肿形成更容易导致皮肤瘘。

皮肤病变如疖可能被误诊为面部皮肤的窦道。一个病例报告[1]显示，从右下颌切牙的根尖周感染，引流到患者的下巴。因为这颗牙齿无法修复，所以把它拔了出来，这就解决了病变。

另一个皮肤表现的病例涉及一名44岁的女性，鼻面部沟外侧的皮肤有引流病变。口服抗生素无助于消除病变。患者牙列状况较差，全景x线片显示上颌右外侧切牙和犬齿的2个根尖周放射亮度。拔了牙，解决了病变。Sheehan等[2]建议进行牙科检查和x光检查，以排除面部或颈部皮肤的牙源性感染。

有关牙齿感染的一般信息，请参见急诊医学中的牙齿感染。

起源和传播，唾液腺瘘，口腔窦性和口腔鼻性瘘，医源性瘘(例如，种植牙放置)，以及各种口腔皮肤瘘在这里被讨论。

起源和传播

牙槽脓肿是由急性不可逆牙髓炎的直接延伸或持续引起的，这种急性不可逆牙髓炎扩散到牙尖以外。牙槽脓肿的另一个原因是慢性根尖牙周炎或根尖周围肉芽肿的急性加重。根尖周围肉芽肿可能保持静止状态，因为炎症细胞被结缔组织隔开。根尖周围肉芽肿可能恶化为急性感染，如果患者对有机体的抵抗力下降或如果微生物的数量增加。这种情况也被称为凤凰脓肿。

不寻常的牙齿畸形可能导致根尖周围感染。齿状或外翻齿，牙釉质和牙本质轴向内陷到牙乳头，经常发生根尖周感染，可导致窦道形成。[3,4,5]更罕见的情况是，[6]型牛牙症由延长的牙冠或顶部放置的分叉组成，牙髓腔的咬合-根尖高度增加，可引起根尖周疾病，导致窦道或小梗。

这些牙齿感染大多停留在口腔内，最常扩散到牙槽嵴的面部或颊侧。如果牙根靠近舌侧，就像上颌前牙和上颌磨牙的舌根一样，可能会形成腭窦道。当一个窦道出现在口腔内丘疹或脓疱，它被称为一个parulis。当慢性感染急剧加剧或持续时，感染可扩散到面部皮肤，最常见的是下巴区域。许多屏障，包括骨骼、肌肉和面部平面，决定了感染传播的路径。

Yasui等[7]报道了一例牙源性皮肤瘘。一位75岁的日本女性，主诉为左脸颊皮肤损伤伴轻度疼痛。左脸颊有一皮下结节，皮肤呈红斑。牙科检查显示左下第一磨牙根尖周区有透光区。牙齿无症状。抗生素治疗和根管治疗消除了皮下结节。作者建议当遇到一个皮下的面部结节时进行一个完整的牙科评估。

当牙髓坏死的感染通过从根尖到面部皮肤的阻力最小的路径扩散时，就会发生牙源性口外窦。出现口腔皮肤窦的患者通常先看医生或皮肤科医生，因为病变可能类似于感染皮脂腺囊肿、基底细胞癌或其他皮肤病病变。如果考虑到牙齿起源，可以避免不必要的治疗

如果感染起源于上颌磨牙的某个区域，则感染会发生在口腔内。当感染扩散到上附着的颊肌下方时，它仍在口腔内。如果感染路径移动到附着体上方，则可能发生皮肤扩散并形成瘘管。上颌磨牙的感染可以扩散到上颚和上颌窦，这取决于牙齿舌根的位置。

上颌牙感染也可能扩散到犬窝、颊间隙、翼状外侧间隙和颞下间隙。翼状外侧和颞下间隙感染的扩散与唇裂有关。上颌前磨牙的感染几乎总是局限于口腔，最常见的是蔓延到牙槽嵴的颊侧。上颌前牙的感染通常发生在口腔内。感染在提肛肌或口轮匝肌上方的扩散可能导致皮肤扩散。

下颌磨牙的感染通常由下颌舌骨肌局限于口腔的舌侧，由颊肌的下附着处局限于颊侧。如果感染渗透到下颌舌骨肌下方的舌区，则可能导致下颌下、舌下和颏下间隙的感染。如果感染扩散到颊肌附着物下方，皮肤扩散可能会发生瘘。

下颌前磨牙的感染几乎总是局限于口腔内的颊肌，最常见的是扩散到颊侧。下颌前牙的感染通常局限于口腔，并向面部扩散。如果感染扩散到颏肌以下，可能发生皮肤扩散。下颌间隙感染可累及下颌下间隙、颏下间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙、咽外侧和后咽部间隙、腮腺间隙和颈动脉间隙。

慢性骨髓炎更经常通过口外窦口而不是通过口内开口排出。骨髓炎更容易发生在糖尿病患者，因既往恶性肿瘤(骨放射性坏死)而接受颌骨照射的患者，以及患有代谢性骨疾病的患者，如Paget病(畸形性骨炎)或Albers-Schönberg病(骨石化)。

Garré骨髓炎是一种独特的慢性骨髓炎，在根尖周疾病或拔牙后会有明显的骨膜炎症反应。它很少见，平均年龄为13岁。通过根管治疗消除牙髓根尖周感染而不进行根管手术是一种有效的治疗方法。在本病例报告中，1年后观察到[9]骨完全愈合。

淋巴扩散也很常见。可移动的压痛淋巴结淋巴结病是牙齿感染的常见表现。口腔感染引起的炎性淋巴结很少形成皮肤瘘。

唾液腺瘘

涎腺瘘管是罕见的，除了小涎腺粘液囊肿。唾液从受损的唾液腺或导管中找到阻力最小的路径，但很少通过皮肤或粘膜逃逸。腮腺管或斯坦森管靠近皮肤表面，因为它穿过咬肌的外表面。摘要一例罕见的颌下腺瘘管合并颌下腺瘤。报告一例由异位唾液腺引起的皮肤开口。这个例子模仿了鳃裂或鳃裂囊肿瘘。Gerhard等[10]认为异位涎腺瘘应作为鳃裂瘘的鉴别诊断之一。

一个有趣的病例是一名患有颈前瘘的4岁男孩，他在进食时分泌类似唾液的液体。头颈部检查发现舌骨后方有开口。瘘管表面上升到颈前肌，舌骨前有囊肿，继续到左侧下颌下腺。根据Hayasaka等人的说法，[11]之前没有关于Wharton导管从下颌下腺到颈部前皮肤的报道。

24岁男性，颈部两侧出现间歇性清晰引流。进食并没有引起唾液分泌的增加。颈部两侧胸锁乳突肌前均有瘘管。手术切除两侧病变，病理检查发现异位的唾液腺组织。这种情况偶尔会有相关头颈部异常的家族史，但在本病例中没有

创伤、微生物、肿瘤、口干症、免疫抑制和营养不良通常是引起唾液腺瘘管感染的原因。医源性原因包括手术和放射治疗。生病或虚弱的病人可能容易感染这些疾病。放线菌病、梅毒、肺结核、唾液腺结石和恶性肿瘤是引起唾液腺感染的其他病因。金黄色葡萄球菌、绿链球菌和大肠杆菌在这些感染中最常见。

Sjögren综合征的男女比例为10:1，是一种引起口干症的免疫疾病。患有此病的患者眼睛干涩，口干，继发免疫性结缔组织紊乱，最常见的是类风湿性关节炎。Sjögren综合征患者可能更容易发生腮腺感染，但这种感染很少导致皮肤或口腔粘膜形成窦道。

唾液腺结石或唾液石可能是感染部位。这些通常与沃顿管有关，沃顿管是颌下腺的主要导管。任何腺体都可能受到影响。唾液石阻塞了唾液的导管分泌，导致液体积聚，从而产生了潜在的感染部位。这种阻塞会导致口腔底部出现牙瘤或粘液滞留现象;当这是大的，它是有袋化处理。该技术通过切除囊肿或其他封闭腔体的前壁，并将剩余壁的切边缝合到相邻的皮肤边缘，从而形成一个囊袋。

Drage et al[13]报道了3例迁移性涎石或涎石转移到邻近组织，导致从唾液腺起源的皮肤瘘。2例患者手术治疗成功，导致瘘的解决。

当小唾液腺导管受损时，就会出现粘液囊肿或粘液潴留现象。粘蛋白与肉芽组织的阻隔形成囊状结构;在口腔底部，这种结构被称为牙轮。这种损害通常是无痛的，患者经常报告它膨胀和破裂，并有液体排出。50%以上的粘液囊肿或粘液潴留患者年龄小于21岁，男女发病率相同。病人可能记得他们咬过嘴唇。

临床上，粘液囊肿表现为透明或淡蓝色的起伏小泡。它最常见于下唇，也可在上颚的小唾液腺和后磨牙垫区发现。上唇是非常罕见的。下唇的物理创伤是粘液囊肿最常见的原因。大多数上唇肿胀是由于囊肿，牙源性感染和唾液腺肿瘤。鉴别诊断包括唾液腺肿瘤，特别是粘液表皮样癌、血管畸形、血管瘤、纤维结节或纤维瘤。

口腔窦口和口腔鼻瘘

拔牙、肺结核、梅毒、麻风病、恶性肿瘤、藻霉菌病、中线肉芽肿(淋巴瘤的一种形式)和发育性裂可引起口腔窦口和口腔鼻瘘。口腔窦瘘最常见的原因是拔牙。拔牙引起的口腔窦瘘，上颌第一磨牙占50%。上颌第二和第三磨牙拔牙占50%。在拔牙之前，这些牙齿的感染可能会与上颌窦产生沟通。大约10%的鼻窦炎病例与牙齿有关。

Lopatin等[14]得出结论，内窥镜入路治疗牙源性慢性上颌窦炎是一种可靠的技术，发病率和并发症发生率较低。

当患者摄入食物和液体时，这些食物和液体可能会进入鼻腔和鼻窦，引起令人不快的咸味和恶臭的呼吸。感染可能导致鼻窦炎，导致头部运动加重的悸动性头痛。夜间咳嗽和鼻出血可能是由于分泌物引流到口咽和鼻子。鼻窦肿胀和红肿，眼下疼痛，特别是触诊，可能发生。

在所有特发性鼻窦炎病例中，应排除感染、息肉和肿瘤等原因。肿瘤，如鳞状细胞癌，可能表现为鼻窦炎，直到肿瘤扩大到足以显示恶性肿瘤的迹象。到这个阶段，可能已经发生转移。

上唇中线瘘管是非常罕见的。自1970年以来，文献中只引用了不到30个。本病例的主要症状为上唇反复肿胀。手术切除囊肿或瘘管可以防止复发

药物相关性颌骨骨坏死(MRONJ)，正式名称为双磷酸盐相关性颌骨骨坏死(BRONJ)

口腔皮肤瘘的另一个原因是MRONJ，正式名称为BRONJ.[16]命名的变化是由于越来越多的抗吸收(如denosumab)和抗血管生成治疗，而不是双磷酸盐。

幸运的是，只有一小部分患者出现MRONJ双膦酸盐和其他静脉给药的抗骨吸收药物用于治疗骨质疏松症患者，伴有恶性疾病的高钙血症的癌症患者，以及患有多发性骨髓瘤或骨骼转移性肿瘤(乳房、肺、前列腺)的患者。

双磷酸盐是骨吸收抑制剂，抑制破骨细胞活性，从而减少血管供氧和宿主防御细胞。骨恶性肿瘤、地塞米松治疗和静脉双膦酸盐治疗增加发生MRONJ的机会口腔/牙科导致MRONJ增加的原因包括脓肿、牙周病、龋齿、外生骨疣和环壁以及拔牙

预防牙科在预防MRONJ中起着最重要的作用。一项研究表明，目前完全预防这种并发症是不可能的。然而，预防性牙科保健可以降低这种发病率，非手术牙科手术可以预防新的病例。对于那些出现骨外露疼痛的患者，使用抗生素和0.12%洗必泰抗菌漱口水，有效控制到无疼痛状态而不解决外露骨的有效率为90.1%。[18]

一项研究使用了血小板衍生生长因子(PDGFs)。作者治疗了12例难治性MRONJ患者，并有长期双膦酸盐治疗史。每个病人都有粘膜溃疡和暴露的坏死骨。治疗还包括骨切除术。他们采用的手术干预是局限于牙槽骨的边缘切除。10例患者恢复，粘膜和骨完全愈合

对于确诊为MRONJ的患者，治疗目标是消除疼痛，控制软硬组织感染，尽量减少骨坏死的进展或发生。患者应在双膦酸盐治疗前、中、后进行定期检查。治疗包括抗生素、疼痛控制和长时间的洗必泰漱口。

MRONJ的治疗可以手术或非手术。非手术治疗包括抗生素、全身或局部抗真菌药物、抗菌冲洗、停止双膦酸盐治疗和停止牙科治疗。由于患者的愈合能力下降，MRONJ的手术解决方案是有限的。在静脉注射双膦酸盐治疗前，患者应进行彻底的口腔检查，拔除不可修复的牙齿，完成所有侵入性牙科手术，并尽可能获得最佳的牙周健康。全部或部分修复的患者应检查粘膜损伤区域。患者需要了解牙科卫生和定期牙科评估的重要性，并被指示报告任何疼痛、肿胀或暴露的骨骼。

口服双膦酸盐不足3年且无临床危险因素的患者，无需改变或推迟牙科手术。口服双膦酸盐发生MRONJ的风险非常小，但当治疗超过3年时，风险会增加对于口服双膦酸盐少于3年并伴有或不伴有皮质类固醇的患者，如果全身情况允许，开处方的医生应考虑在口腔手术前3个月停止治疗。在愈合之前不应重新使用双膦酸盐。

在寻找MRONJ的原因时，可能会出现误诊。一名75岁的妇女在口腔医学诊所看到持续感染导致口腔皮肤窦道。诊断为她的抗骨吸收剂引起骨坏死。她有乳腺癌病史。后来，随着病变的继续，根部骨折被发现。牙齿被拔掉了，这消除了她感染的原因。文章强调，接受抗骨吸收治疗的患者可能有牙齿或其他感染源，需要适当的诊断和治疗

杂性口皮肤瘘

口腔皮肤瘘由于唾液不断从口腔漏到面部而导致美观问题。恶性肿瘤、炎症和外伤是最常见的原因。

创伤性瘘管可能是由于损伤或手术修复的粘膜和表皮表面上皮排列的瘘壁。这种类型的瘘管没有炎症，除非发生感染(见下图)。

种植牙会引起感染，导致口腔内和可能的口腔外窦道引流。一例病例报告[22]描述了种植体失败导致种植体周围炎。这种情况在没有移除植入物的情况下得到了成功的治疗。在大多数情况下，发生种植体周围炎时必须移除种植体。本病例涉及邻牙的根尖牙周炎可能已从牙齿扩散或种植体周围炎扩散到牙齿，导致其死亡。治疗包括根管治疗、根尖骨损伤清除和引导骨再生。术后正常愈合，达到美观效果。

牙髓治疗失败或治疗后的治疗可能是牙齿感染的来源。Tanalp等[23]报道了在前牙放置桩核后发生持续的窦道。两个不同的牙根穿孔导致了持续性感染。去除肉芽组织，用三氧化矿物骨料封闭穿孔，在骨吸收区填充植骨。治疗4个月后，患者无任何体征或症状。

Ricucci et al[24]报道了2例牙石形成是根管治疗后持续窦道的原因。在一个病例中，窦道在常规根管治疗和根尖手术后没有愈合。拔牙后发现牙根表面有结石样物质。另一例根尖切除术后x线显示愈合迹象。根尖活检标本的组织学显示在根尖表面有一结石样物质。这些牙根表面的牙石可能是导致根管治疗失败的原因。

肿瘤瘘管是由肿瘤从口腔渗透到外层皮肤引起的。口腔中最常见的恶性肿瘤是鳞状细胞癌。鳞状细胞癌引起的瘘管由于皮肤淋巴引流而预后较差(见下图)。另见口腔粘膜癌。

放线菌病，虽然罕见，是一种最常见的感染，导致瘘从口腔到皮肤。这些感染对大剂量青霉素或β -内酰胺/ β -内酰胺酶抑制剂至少服用6周有反应。

放线菌病已被记录为一个原因，持续，复发，根尖周疾病与牙髓治疗有关。Jeansonne[25]报告的一例病例表现为持续的根尖周疾病并复发性窦道。在临床可接受的初始根管治疗后，无疼痛或肿胀，但出现了根尖周病变。在常规牙髓治疗后，根尖周病变持续存在并形成窦道。鼻窦经抗生素治疗后愈合，但在几个月内复发。经5年抗生素治疗后窦道复发消失。经组织学诊断为放线菌病后，给予抗生素及根尖周手术治疗。5个月后终于解决了。

瘘管可由颈部发育中的囊肿产生，如甲状舌管囊肿、皮样囊肿、皮脂腺囊肿、耳前囊肿和鳃裂弓囊肿。鼻腭导管囊肿偶尔会分泌液体到前腭和导管部位。

颅面皮样囊肿颅内延伸及皮肤窦道少见。Scolozzi等[26]报道了一例1岁女童的病例，她最初被发现有来自颅内皮样囊肿的额颞区皮肤瘘。患者接受了双冠入路右外侧眼窝切开术的手术治疗。囊肿位于眶侧壁内，经颞骨和蝶骨延伸至颞叶硬脑膜。组织病理学分析证实诊断为皮样囊肿。颅面皮样囊肿很少与皮肤窦道和/或颅内延伸相关。未能识别和治疗这些病变可能导致复发感染，并有可能发生脑膜炎或脑脓肿。作者强烈建议在头颈部任何皮肤瘘管的手术治疗前进行CT扫描和MRI。

甲状腺舌管囊肿是颈部最常见的发育性囊肿。在胚胎发育阶段，导管沿着一条从舌头到甲状腺正常位置的路径发育。这些囊肿在女性和男性中发病率相同，通常在出生后的前2周内观察到。导管组织可能继续增生，导致甲状舌束肿大。如果鼻窦向颈部开放，最常见的位置是舌骨下方。上皮内膜可由鳞状或假分层柱状上皮组成。感染可能发生在导管的任何地方，导致化脓性渗出物。完全手术切除甲状舌管上皮是治疗的选择;然而，完全切除是困难的，复发是常见的。

外侧鳃裂囊肿是外侧颈部最常见的发育性囊肿。当第二鳃弓或第二咽袋在正常发育中没有消除时，就会发生。这个囊的内胚层通常变成扁桃体。皮肤窦、粘膜窦或两者均可发生。侧鳃裂囊肿发生在男性和女性相同，他们可能是家族性的。它们可以是单方面的，也可以是双边的。它们可能发生在儿童身上;囊肿破裂可发生于成人。通常，开口在胸锁乳突肌的前边界附近就在胸锁关节上方。鉴别诊断包括感染或含癌淋巴结的瘘管或鼻窦。

耳前瘘管或鼻窦发生在大约1%的人口中。与白人相比，他们在黑人和亚洲人中更常见，在男性和女性中发病率相同。大约四分之一的耳前瘘是双侧的。它们可能与其他先天性异常有关，如叛国-柯林斯综合征。耳前瘘管起源于外耳第一和第二鳃裂弓的异常发育。最常见的部位是耳廓边缘与面部皮肤交界处。通常，耳前瘘管是无症状的，不需要治疗，除非他们成为继发性感染。它们可与第一鳃弓异常鉴别，因为第一鳃弓通常通向外耳道，并有化脓性分泌物。瘘管是一种极其罕见的先天性面部畸形。

被分枝杆菌感染的淋巴结会引起阴道炎，这是一种感染从淋巴结通过窦道扩散到皮肤的疾病。

本文报告4例面部口部病变诊断为结核的患者。作者提出了以下四个诊断标准[27]:

• 可疑淋巴结应进行活检
• 非愈合性、瘘性或无反应性病变的切除活检
• 组织病理学证据为肉芽肿性炎症，有上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞或抗酸杆菌，Ziehl-Neelsen染色阳性
• 详细检查患者的医疗记录，包括胸片检查结果和痰涂片和培养阳性结果

这些患者均成功接受抗结核治疗。作者指出，如果头颈部存在持续性淋巴结，则应考虑结核病

猫抓病是鼻窦与淋巴结鉴别诊断的另一个考虑因素。

医源性原因

在一个机构进行全喉切除术的患者的咽皮瘘进行了调查。作者回顾了11年间59例全喉切除术的病例。他们发现20名患者(34%)在手术后出现了瘘管。他们发现术前气管造口术、术后血红蛋白和手术技术是决定瘘管风险的重要因素

耳前瘘管或鼻窦发生在大约1%的人口中。

比赛

牙齿感染没有种族歧视。耳前瘘管或鼻窦在黑人和亚洲人比白人更常见。

性

牙齿感染在男性和女性中发病率相同。耳前瘘管或鼻窦在男性和女性中相同。粘液囊肿或粘液潴留现象在男性和女性中相同。

年龄

所有年龄组的人都可能发生牙齿感染。50%以上的粘液囊肿或粘液潴留患者年龄小于21岁。

对于粘液囊肿，去除充满液体的囊和周围的小唾液腺可获得良好的治疗预后。

大多数牙齿感染的治疗是切开引流和抗生素，这导致一个良好的预后。通常不会发生发病率和死亡率。蜂窝组织炎可导致路德维希心绞痛和海绵窦血栓形成。

海绵窦血栓形成的死亡率为75%，但现在使用新的抗生素和类固醇治疗已降至30%。更多信息见海绵窦血栓形成。

在使用新抗生素之前，路德维希心绞痛的死亡率为50%。现在，死亡率低于10%死亡是由于诸如吸入性肺炎、纵隔扩散、败血症、胸膜腔感染和呼吸阻塞等并发症。

鼻塞是海绵窦血栓形成和路德维希心绞痛的表现，立即干预是必要的，以防止其扩散到纵隔。一旦感染扩散，治疗就很困难，死亡的可能性更大。

有关病人教育资源，请访问口腔健康中心。另外，参见病人教育文章牙脓肿和牙痛。

急性牙齿感染发生在密闭区域时，会引起极大的疼痛。慢性牙齿感染通常是无症状的。牙髓被限制在一个坚硬的结构中，即牙髓腔。牙齿中的大多数神经感受器都是A型三角神经纤维，用来检测痛觉。这些纤维将感染和炎症中水肿引起的压力解释为疼痛。

急性根尖周炎局限于骨间隙时也会引起疼痛。

当窦道形成时，疼痛通常会减轻或消失，从而缓解压力。

慢性骨髓炎伴引流，疼痛可能不是症状之一。

口腔内窦道或小脓疱可能升高，或表现为红黄色溃疡，容易出血并渗出脓液。

如果来自下颌骨的感染仍然局限于口腔，或者如果感染扩散到皮肤，那么瘘管的位置可能远离口腔内感染的位置。

在某些放线菌病病例中，临床检查时可观察到黄色颗粒(常称为硫颗粒)。这些颗粒具有特征性的组织学外观。

病变可表现为凹陷或结节状脓。对病变的误诊可能导致病人去看皮肤科医生。一项研究发现，口腔皮肤瘘最常见的表现是酒窝(41.2%)，其次是结节(32.4%)其他表现包括脓肿和囊肿。

唾液腺感染的症状和体征包括肿胀、疼痛，如果涉及腮腺，还会出现口臭。大涎腺瘘管的诊断是通过探查或涎腺造影。

需要进行彻底的头颈部检查，包括头颈部淋巴结触诊，以排除口腔感染与其他皮肤感染和肿瘤。

口腔卫生差和外伤是大多数牙齿感染的原因。

与其他个体相比，免疫功能低下的患者，正在接受化疗的患者，以及患有血液病的患者更有可能发生牙齿感染。

口干症由于唾液酸度增加而导致额外的龋齿。这种效果促进龋齿细菌的生长，增加牙菌斑与牙齿的粘附。

革兰氏阳性细菌和革兰氏阴性微生物，如变形链球菌;葡萄球菌epidermidis;葡萄球菌;卟啉单胞菌、放线菌、拟杆菌和梭杆菌在牙齿感染和牙周感染中发现。

据报道，由于过度的根管封闭剂导致的隐匿性根裂导致感染和持续一年多的慢性瘘管。当根部骨折被发现并接受治疗后，皮窦在1个月内得到缓解

双膦酸盐、抗血管生成药物和其他抗骨吸收药物治疗骨质疏松症、类固醇治疗和肿瘤或侵入骨可能会减少血液供应，增加颌骨感染的可能性。

颌骨骨折伴发感染可导致感染。一名37岁的患者向提交人的牙科诊所报告说，他右下颌骨有严重的齿裂。进一步检查发现右下颌骨折如下图所示。

口腔皮肤瘘的医源性原因是受感染的种植体。颧种植体用于修复无牙萎缩的上颌骨，作为植骨的替代方法。4例报告中有1例因种植体顶端无菌性坏死导致左侧颧眶区皮肤瘘。患者既往有牙周炎病史，要求立即治疗。通过移除瘘管的感染部分和植入物来治疗感染。感染缓解后，恢复得以维持。10年随访无感染

海绵窦血栓形成

海绵窦血栓形成是一种严重的感染后遗症，但很少危及生命。这种情况可能源于上颌前牙的感染，通常局限于上颌前前庭;但是，如果它以血源性扩散到提肛肌上方，它可能累及鼻底;静脉:面部、角静脉或眼静脉;还有海绵窦。如果血行扩散不超出面部静脉，可能发生眶周肿胀和瘘管形成。由于组织的连续性，感染扩散也会产生同样的结果。

海绵窦血栓形成也可由上颌第三磨牙感染引起，经翼状静脉丛血液扩散至角静脉、眼静脉和海绵窦。这一过程可能比通过眶周区域扩散的上颌尖牙感染更为微妙，因为感染的扩散没有那么快。

眼周面部肿胀是皮肤窦感染和血栓形成的征兆，这是一种危及生命的情况。

眶周区感染可经眼静脉血行扩散至海绵窦。通过面部或外部途径的扩散是迅速的，因为大的开放静脉系统直接通向海绵窦。一旦感染到达这个鼻窦，引起眼球外展的最靠近鼻窦的外展神经经常受到影响。海绵窦壁上的其他结构包括颈内动脉、滑车神经、动眼神经、上颌静脉和眼静脉。可出现眼外肌麻痹、视力损害、头痛、恶心和发烧。海绵窦位于大脑的底部，感染可以从这里扩散到脑膜和大脑。在抗生素出现之前，脑脓肿和脑膜炎总是致命的，它们仍然是严重的并发症。

路德维希心绞痛

路德维希心绞痛发生于双侧颏下间隙、下颌下间隙和舌下间隙脓毒性蜂窝织炎，伴舌头抬高。这种感染最常见的来源是牙尖感染或下颌第二和第三磨牙嵌塞。路德维希心绞痛是一种危及生命的蜂窝组织炎，可以关闭气道。路德维希心绞痛患者通常需要气管切开术(见下图)。此外，感染可扩散到咀嚼肌间隙，在极少数情况下，可扩散到翼外侧间隙。

海绵窦血栓形成和路德维希心绞痛

海绵窦血栓形成和路德维希心绞痛是鼻塞的主要表现，为防止鼻塞向纵隔扩散，必须立即采取切开引流和抗生素治疗的干预措施。感染可由翼状外侧间隙扩散至咽后间隙及纵隔。一旦感染扩散到纵隔，治疗就很困难，甚至可能导致死亡。如果感染扩散到颈动脉间隙，可能会发生颈动脉的侵蚀，并产生很大的出血可能性。

培养和敏感性测试以及在某些情况下，DNA探针测试可用于确定致病生物和确定治疗方法。

严重的牙齿感染可增加红细胞沉降率和中性粒细胞计数。慢性感染，淋巴细胞和单核细胞计数可能随后增加。

在慢性根尖周感染中，放射学上可以观察到边界良好的放射通透性;然而，在早期感染中，可能没有观察到影像学证据。

在x线片上，骨髓炎表现为放射透光区、不透光区或边界不清的混合放射透光区。下颌骨最常受累。这些发现也出现在骨放射性坏死中

除非感染非常严重，否则通常不需要进行CT扫描或MRI等影像学检查。如果治疗后感染仍持续，CT扫描和MRI检查可能是必要的，以确定其程度，并排除肿瘤原因。计算机辅助快速成型在三维格式与CT扫描分析每个牙根，以帮助非手术根管治疗[36]

根据感染的位置和程度，诊断和治疗时可能需要全景x光片、侧颌平片、Waters x光片或根尖周x光片。

锥束研究对牙齿感染的诊断是非常有益的。这项技术对于发现感染的确切来源和程度是非常好的。越来越多的牙科诊所，特别是口腔和颌面外科医生诊所，使用锥束技术进行以下[37]:

• 牙科种植体的放置和适当的骨骼解剖结构的评估
• 评估颞下颌关节对诊断颞下颌紊乱有帮助
• 为正畸治疗计划检查牙齿和面部结构
• 下颌第三磨牙拔除及下牙槽神经邻近的评价
• 检查牙齿和骨骼是否有感染、囊肿或肿瘤的迹象

口腔窦和口腔鼻瘘可在全景或Waters x线片上观察到浑浊的鼻窦。x光片偶见窦底或鼻底骨折。如果上颚的开口足够大，就会发生鼻音。

CT瘘管造影可用于帮助诊断牙源性口腔皮肤瘘管

肿瘤可能需要活检。

急性感染时，组织学切片显示大量中性粒细胞和坏死碎片。慢性感染的组织学特征为大量浆细胞、淋巴细胞和巨噬细胞;通常，血管和结缔组织或肉芽组织增生。

慢性骨髓炎可见部分无细胞骨，有时很少有炎症浸润。当进行组织学切片时，对标本进行脱钙切片可以去除骨中存在的腔隙细胞。当观察骨的组织学切片时，必须考虑到这种影响。

放线菌病具有特征性的假菌丝，呈棒状突出物，从中央嗜碱性染色核心处伸出。没有这一发现并不排除放线菌感染。

粘液囊肿镜下切片显示有慢性炎症的小唾液腺和围绕粘液蛋白池的肉芽壁。

为了正确地治疗任何感染，引流是必要的，以减少微生物的数量，减少它们生长的底物的数量。抗生素的使用对于消除或减少引起感染的微生物数量是必要的。

对于大多数牙齿感染，青霉素是首选药物。青霉素和阿莫西林加或不加克拉维酸，在培养和敏感性结果可用前，经经验治疗感染。如果患者对青霉素过敏，可以使用红霉素(下一种抗生素)、阿奇霉素、克拉霉素或克林霉素。

阿莫西林因其在胃肠道吸收迅速而常被使用。阿莫西林与克拉维酸(Augmentin)是有效的广谱感染与革兰氏阳性和革兰氏阴性生物。

强力霉素治疗牙周病有效。阿莫西林和甲硝唑联合治疗艾滋病毒阳性患者的严重牙周炎也很有效。

静脉注射药物可用于治疗严重的面部和眼眶感染，包括nafcillin;头孢唑啉;头孢曲松钠;万古霉素;左氧氟沙星;以及-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂，包括哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸盐和氨苄西林/舒巴坦。

骨髓炎和放线菌感染的治疗可能需要肌注或静脉注射青霉素G，然后口服抗生素6周至6个月。还需要去除隔离的或坏死的骨头。重度骨髓炎和放射性骨坏死患者可能需要高压氧治疗。高压氧用于促进血管化、成骨和胶原蛋白合成

Andrews等报道了使用负压真空辅助闭合技术治疗口腔皮肤瘘。[40]

肿瘤可能需要活检和进一步治疗。如果活检标本恶性肿瘤呈阳性，则需要进行完整的医疗检查，包括MRI、正电子发射断层扫描和/或CT扫描。

牙齿感染:通常需要切口和引流。这种治疗包括拔牙、牙髓切开术或牙髓去除和引流。如果牙齿还能抢救，根管治疗通常会消除感染。在更严重的感染中，可能需要切开软组织并剥离。硬化性蜂窝组织炎感染的有效引流是困难的。

唾液腺瘘管[41,42]:治疗包括将切断的导管末端固定，将近端完整部分缝合到颊黏膜，并建立人工内瘘，引流到口腔。

粘液囊肿:治疗包括去除充满液体的囊和周围的小唾液腺。这种治疗有很好的预后治愈。

口内和口外瘘[43]:口内瘘和许多口外瘘不需要手术治疗。许多人通过抗生素治疗痊愈。

口腔窦瘘:尽快修复这些瘘管，以防止感染的蔓延和患者的不适。最好是等到感染消除后再进行修复。可能需要减充血剂和强化抗生素治疗。更大的鼻窦切口或鼻窦造口可能是必要的，以更快地排出感染和促进愈合。清除和刮除瘘管也有助于愈合和清除感染。如果从口腔到鼻窦的裂缝或瘘管太大，无法进行手术封闭，可以使用假牙和闭孔器等假体装置来防止用鼻子说话和吸入液体和食物。

皮肤瘘管:可能会产生疤痕。可以通过整形或口腔颌面手术来消除疤痕。

当患者有眼眶受累时，一定要咨询眼科医生。整形或口腔颌面外科医生可以解决疤痕问题。

口腔问题的早期发现和预防性牙科治疗是预防口腔皮肤瘘形成的最佳方法。因为糟糕的口腔卫生和创伤会导致大多数牙齿感染，良好的口腔卫生和预防创伤可以防止口腔皮肤瘘的形成。

对于口腔窦瘘，如果从口腔到鼻窦的裂缝或瘘管太大，无法进行手术封闭，可以使用假牙和闭孔器等假体装置来防止用鼻说话和吸入液体和食物。

对于任何皮肤瘘或窦道，必须仔细随访。肿胀和疼痛的感染的可能性始终存在。瘘管提供了感染开始的天然袋。

患者可能需要支持性护理。瘘管很难看，会引起病人痛苦。严重的持续性感染，特别是放线菌病和骨髓炎，会使患者感到痛苦和沮丧。

药物治疗的目标是根除感染，降低发病率，预防并发症。

课堂总结

治疗必须是全面的，并涵盖所有可能的病原体在这种临床环境的背景下。

青霉素VK (truxillin, Veetids)

青霉素抑制细胞壁粘肽的生物合成。当达到足够浓度时，它对敏感生物是杀菌的，在活跃增殖阶段是最有效的。浓度不足可能只产生抑菌作用。青霉素是治疗由需氧革兰氏阳性球菌和厌氧菌引起的常见口面感染的首选药物。口面感染包括蜂窝组织炎、根尖周脓肿、牙周脓肿、急性化脓性牙髓炎、口鼻瘘、冠周炎、骨炎、骨髓炎以及术后和创伤后感染。它不再被推荐用于预防牙科手术。

阿莫西林(阿莫西林，Larotid, Polymox, Trimox)

阿莫西林是氨苄西林的类似物，对革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物具有广谱杀菌活性。它在活跃的增殖过程中干扰细胞壁粘肽的合成，导致对敏感细菌的杀菌活性。

阿莫西林克拉维酸酯

这种药物组合用于治疗对β -内酰胺类抗生素耐药的细菌。

对于3个月以上的儿童，根据阿莫西林的含量制定给药方案。由于250mg片剂(250/125)和250mg咀嚼片(250/62.5)中阿莫西林/克拉维酸的比例不同，在儿童体重超过40 kg之前，不要使用250mg片剂。

红霉素(e.e.s.)

红霉素抑制细菌生长，可能是通过阻止肽基tRNA从核糖体中分离，导致rna依赖的蛋白质合成停止。它被用于治疗葡萄球菌和链球菌感染。

在儿童中，适当的剂量取决于年龄、体重和感染严重程度。当需要每天两次给药时，可以每12小时给药一天总剂量的一半。对于更严重的感染，剂量加倍。

克林霉素(氯林可霉素)

克林霉素抑制细菌生长，可能是通过阻止肽基tRNA从核糖体中分离，导致rna依赖的蛋白质合成停止。它是一种半合成抗生素，由母化合物林可霉素的7(R)羟基7(S)氯取代而成。

灭滴灵(甲硝哒唑)

甲硝唑是一种口服合成的抗菌剂和抗菌剂，1-(β -羟乙基)-2-甲基-5-硝基咪唑。它在体外对大多数专性厌氧菌有活性，但对兼性厌氧菌或专性需氧菌似乎不具有临床相关活性。