血栓性静脉炎

2020年8月31日
  • 作者:Padma Chitnavis,MD;首席编辑:德克姆Elston,MD更多的...
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概述

背景

血栓性静脉炎包括在静脉炎症或损伤的情况下形成血凝块。许多先天条件可通过各种高凝血病综合征使患者易患血栓性静脉炎。 [1]创伤性事件也可引发血栓静脉反应。此外,使用硬化剂治疗的静脉持续出现明显回流可导致静脉炎。更常见的是,如果硬化治疗区域的穿支静脉未被诊断和治疗,就会发生静脉炎。

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病理生理学

高凝状态

通过获得适当的患者历史和系统审查,可以评估许多初级和二级高凝状态。在1993年之前,已公认只有3个遗传的超可凝固因子:抗凝血酶III,蛋白C和蛋白质S.目前,60-70%的血栓形成患者可以鉴定为具有特异性遗传血栓性血栓性血栓血栓。 [2]专家将遗传性高凝状态分为5大类:(1)凝血因子抑制剂的定性或定量缺陷,(2)凝血因子水平或功能升高,(3)高同型半胱氨酸血症,(4)纤溶系统缺陷,(5)血小板功能改变。

下面列出了特定的遗传性血栓形成。 [3.]这些遗传疾病中的大多数已经确定了基因突变,其中一些用于诊断。仅蛋白C缺乏就有超过160种与致病状态相关的基因突变。 [4.]

遗传性血栓形成的分类如下。 [3.]

凝血因子抑制剂的定性/定量缺陷如下:

  • 抗凝血酶缺乏症

  • 蛋白C缺陷

  • 蛋白质缺乏

  • 肝素Cofactor II缺乏

  • 组织因子途径抑制剂缺乏

  • Thrombomodulin不足

凝血因子水平/功能升高情况如下:

  • 活性蛋白C抗性和因子V leiden

  • 凝血酶原基因突变(G20210A)

  • Dysfibrinogenemia和hyperfibrinogenemia

  • 凝血因子VII、VIII、IX、XI和XII水平升高

Hyperhomysteinemia是另一堂课。

纤溶系统的缺陷如下:

  • Plasminogen

  • 组织纤溶酶原激活物

  • Thrombin-activatable纤维蛋白溶解抑制剂

  • 因子XIII.

  • 脂蛋白(a)

血小板功能改变情况如下:

  • 血小板糖蛋白GPIb-IX

  • GPIa-IIa

  • GPIIB-IIIA

在一般人群中,目前估计遗传性血栓综合征的患病率在2500-5000人中为1人;在既往有血栓形成史的患者中,患病率增加到4%。 [5.]过去的历史深静脉血栓形成(DVT)增加了术后新静脉血栓形成的可能性,从26%增加到68%,而既往有DVT和静脉血栓形成史肺栓塞(PE)可预测近100%的血栓形成率。 [6.]关于超可凝固条件的进一步细节超出了本文的范围。下面讨论最常见的条件。有关其他信息,读者将在超可凝固条件下提及多个审查文章。 [3.5.7.8.]

对活性蛋白C(APC)的抗性是与静脉血栓形成相关的最常见的遗传危险因素。大多数情况是由于因子V基因中的点突变(因子V leidenFVL]),从而阻止活化因子V被APC裂解和破坏,从而促进持续的血栓形成。在大约3-8%的成年白人中,这种突变是杂合子的,与普通人群相比,使静脉血栓形成的终生风险增加5倍。 [9.]双重杂合性FVL和蛋白C,蛋白S,或抗凝血酶缺乏的报道,受影响的个体有血栓形成的风险增加。的女性FVL也服用口服避孕药的杂合子具有35倍的血栓形成风险的增加。纯合子的FVL静脉血栓栓塞的风险增加了80倍。 [10.]

遗传因子缺乏

虽然内皮损伤被认为是出现症状血栓形成的必要条件,但静脉血栓形成可能与几种抗凝因子中的一种缺乏有关。 [11.]在其他方面小于45岁的健康患者中,推荐评估静脉血栓形成,抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S缺乏症的发生率约为5%。 [12.13.]

抗凝血酶(抗凝血酶III)缺乏发生在普通人群中每2000-5000人中有1人,是所有遗传性血栓形成的最具血栓原性。 [14.15.16.]获得的抗凝血酶缺乏症可以用肝病和口服避孕药使用。抗凝血酶与凝血因子结合,阻断生物活性和抑制血栓形成。

蛋白C和蛋白质S,2个维生素K依赖性蛋白质,是其他重要的抗凝血因子。蛋白质S是APC对因子VA和VIIIA影响的辅助因子。在美国,杂合蛋白C缺乏的患病率估计是60-300个健康成年人的1例。 [17.]95%以上的患者无症状。然而,任何一种蛋白质的显著缺乏都可能使个体易患深静脉血栓。事实上,75%的蛋白S缺乏纯合子的患者在35岁之前就有静脉血栓形成。 [18.]

虽然因子缺乏可导致静脉血栓形成,但因子V的遗传改变(导致APC抵抗)至少是其他改变的10倍。大约三分之一进行深静脉血栓评估的患者会发现这种基因改变。 [19.20.21]血栓形成的沉淀因子,例如怀孕和口服避孕药的使用,以60%的患者提供。在超刻度状态下病理生理部分的开头讨论了APC电阻。

纤维蛋白溶解系统的缺陷,特别是纤溶酶原的缺陷,在10%的健康人群中发生。 [22]当缺陷单独发生时,血栓形成的风险很小。在某些情况下,异常的纤溶酶原水平也可能使个体容易形成血栓。

抗磷脂抗体是静脉和动脉血栓形成的原因,以及复发性自发性流产。 [4.]它们可能表现为原发性血栓形成障碍,也可能与自身免疫性疾病继发相关。狼疮样抗凝剂存在于16-33%的红斑狼疮患者以及多种自身免疫性疾病患者中。 [232425]在使用循环狼疮样抗凝剂的患者中,血栓可能发生在30-50%。 [252627]

口服避孕药和雌激素替代疗法

口服避孕药妇女的血栓栓塞性疾病的机制是多因素的。雌激素和孕激素都与促进血栓形成有关,即使是低剂量的治疗。 [282930.31]所有研究结果表明,在使用期间,所有的风险都主要发生,并且在停止后可能每周左右。 [3233]然而,在口服避孕药治疗期间发生的潜在止血变化需要4周的禁欲才能完全纠正。 [34]

使用大剂量的雌激素发生的血栓栓塞最高率 [282930.3235]一些研究显示血栓栓塞增加了11倍。 [3236]尽管如此,术后PE的风险仍然似乎在使用口服避孕药的女性中仍然增加,即使具有最小量的雌激素。 [37]

与口服避孕药相关的深静脉血栓的发生率因雌激素的类型和浓度而异。天然雌激素、雌酮和雌二醇、乙基雌二醇和口服避孕药中的雌激素的效力至少相差200倍。 [38]在接受激素替代疗法的患者中,服用0.625 mg共轭马雌激素和2.5 mg甲羟孕酮的患者,发生DVT的风险比未服用者高2-3.6倍。 [39]

口服避孕药负责每年每500名女性用户的浅表静脉血栓形成(SVT)或DVT。 [40]这种症状血栓形成的发病率可能是对真实高凝率的估计;等离子体纤维蛋白原色谱研究表明,在50mg或50mg的乙炔雌二醇中,在154个新用户中静音血栓性病变27%发生静音血栓性病变。 [41]

作为一个群体,服用口服避孕药的人在他们的凝血系统中有许多变化,促进高凝状态。这些变化包括高聚集血小板,内皮纤维蛋白溶解减少, [42]血管壁和血细胞表面负电荷减少, [43]升高的探测剂水平,降低RBC过滤性, [44]增加血液粘度次级升高的RBC体积, [45]抗凝血酶水平下降。 [464748]任何这些因素,单独或组合中的任何一个都可能占据口服避孕药的妇女。止血系统中的紊乱程度决定了血栓形成是否发生。

预防凝块繁殖的最重要因素是组织纤溶酶原激活物(T-PA)的抗凝血酶和血管储存。 [46495051]在服用口腔避孕药的一些女性中,抗凝血酶水平降低了20% [49]或者雌激素替代药物。 [52]在使用口服避孕药并有血栓栓塞事件的妇女中,可释放t-PA降低25倍(90%) [464950]51.6%的静脉壁纤溶酶原激活物含量异常低。 [51]因此,某些服用避孕药的妇女可能有患血栓栓塞性疾病的特殊风险。

此外,使用全身雌激素和黄体酮可增加外周静脉的扩张。 [53]这种增加的扩张可能促进瓣膜功能障碍和血流中的相对停滞,这两者都增强了高凝状态。

对于不能停止雌激素置换的女性,应该考虑的治疗替代方案是透皮17-β-雌二醇。将雌激素直接递送到外周循环中消除了肝脏代谢的一级效应。该递送方法降低肝雌激素水平,随后最小化雌激素诱导的凝血蛋白的改变。因此,推荐使用透皮雌激素的血栓栓塞风险增加的患者,因为在这种治疗过程中尚未证明血液凝固因子的变化。 [54]

使用它莫西芬

使用他莫昔芬的不寻常和鲜为人知的并发症是血栓性静脉炎和深静脉血栓。在接受治疗的患者中,这些并发症的发生率高达1%。 [5556]性激素结合球蛋白水平、抗凝血酶活性、纤维蛋白原水平、血小板计数、蛋白C水平、纤维蛋白肽A水平等各项凝血参数和因素评估结果均正常。 [5657585960]相比之下,一个小型案例系列患有静脉血栓形成的妇女发现APC抗性,可归因于所有3例患者的因子V leiden杂合突变。 [61]

怀孕

在妊娠期间,大多数促凝因子增加,纤溶活性降低。血浆纤维蛋白原水平在妊娠第三个月后逐渐升高,是非妊娠状态的两倍。在怀孕的后半段,因子VII、VIII、IX和X的水平也会增加。 [62]纤维蛋白溶解活性降低可能与循环纤溶酶原激活剂水平的降低有关。 [63]此外,在妊娠期间和产后期间测量蛋白质S水平的68%。 [64]蛋白S水平直到分娩12周后才会恢复到参考值范围。这些改变对于防止胎盘分离时出血是必要的。

直接安胃周期的高凝条件在很大程度上是浅表血栓性血栓性和DVT分别在0.15%和0.04%的患者群体中发育。 [65]更重要的是产后直接期,这期间浅表血栓性静脉炎和深静脉血栓的发生率分别增加到1.18%和0.15%。荷兰的一项研究发现,孕妇在怀孕期间静脉血栓形成的风险增加了5倍。在分娩后的前3个月,这一数字增加到了60倍。 [66]50%的DVT病例发生在分娩后的第二天,84%的DVT发生在怀孕期间的左腿。 [67]

由于大多数凝血因子的正常化一般发生在产后第3天, [68]21%的患者在分娩后2-3周发生DVT,怀疑有其他因素。母亲的年龄也可能与静脉血栓形成有关,尽管研究结果相互矛盾;一项研究发现,这一比例约为每1000名25岁以下女性中有1例,35岁以上女性中有1例。 [35]

两三分之二的患者患者的患者发生了静脉曲张。因此,除了对胎儿的潜在不利影响外,应在接近术语中避免硬化疗法,直到凝结性在递送后6周恢复正常。

旅游相关的静脉血栓形成

虽然空中旅行和深静脉血栓之间的关系在1954年首次被承认, [69]第二次世界大战期间,伦敦人被困在防空洞里时,就会发生PE。1993年,Lord和McGrath报告了45例与旅行有关的静脉血栓形成患者(37例乘飞机,8例乘公路或铁路)。 [70]固定行程超过4小时提高了静脉血栓栓塞2折的风险,甚至超过了旅行时间的几周。 [71]临床危险因素包括既往血栓栓塞(31%)和静脉曲张(20%)。

Lord报告说,在另外122名患者中,血栓栓塞与长时间旅行有关。 [7273]在72%的测试患者中分离出高焦因素。最常见的因素是蛋白C抗性,其在47%的患者中发现。

在大于80%的患者之前,至少存在一个临床或实验室危险因素,在长途航班(> 8小时)后,在长途航班(> 8小时),并且SVT被诊断为该研究组的12%。 [74]在大多数情况下,危险因素可以通过病史确定,而无需任何实验室检测。最常见的危险因素是雌激素的使用,血栓史,和因子V莱顿的存在。

恶性肿瘤和疾病

高凝与许多恶性肿瘤相关联,经典举例是妊娠病毒综合征 - 血栓性恶性肿瘤前发生的血栓形成事件,通常是产生粘蛋白的内脏癌。血栓性血栓形成的病理生理学较差,但组织因子,肿瘤相关的半胱氨酸蛋白酶,循环粘膜分子和肿瘤缺氧血症都与致病因子均相传。 [75]应在没有其他已知的血栓形成风险因素的个体中调查恶性肿瘤的症状。

医疗病患者有10%的机会开发DVT,而医院获得的DVTS和PE在10-33%的所有住院患者中发生。这种患者血栓炎在这种患者群体中促进了高凝和静脉瘀滞的组合。 [76]手术,创伤和固定化也易于形成静脉血栓栓塞。没有抗凝血的手术与DVT的发生率均15-64%有关,而在进入创伤单位的患者中有多达58%的患者有一个DVT。 [7778]

其他因素

其他疾病状态与静脉血栓栓塞有关。阵发性夜间血红蛋白,肾病综合征和炎症性肠疾病都与血栓栓塞的风险增加有关。 [4.]基质金属蛋白酶活性的改变影响着静脉壁的力学性能。 [79]静脉内插管后周围静脉血栓性炎的速率从10-90%变化。 [80]更新的导管材料可能较少血栓形成。 [81]血栓性静脉炎也可能是药物干扰凝血途径、抗凝治疗、 [82]或感染。 [83]已经提出静脉功能受到遗传因素的影响。 [84]

蒙多病涉及乳房和前胸壁浅静脉的血栓性炎。它与乳房或腋窝手术,恶性肿瘤和强烈的胸腹运动训练有关。 [8586]

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病因学

看到病理生理学

静脉曲张或健康静脉的创伤是常见的。

诱发因素包括任何可以减少静脉流量的事件;例如,长时间坐着或固定、脱水(如在长途飞行中)、长时间手术或长时间卧床休息。

遗传性血栓形成或潜在的恶性肿瘤可导致高凝状态。

由于留置导管或甚至是困难的静脉切开术,静脉的内部创伤也会导致静脉损伤和炎症。

包括2019冠状病毒病(COVID-19)和基孔肯雅病毒感染在内的病毒性疾病与浅表和深部血栓性静脉炎有关。 [8788]

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流行病学

频率

在西方社会,静脉血栓栓塞的年发病率大约为每1000人1例。 [89]与无症状相比,有症状静脉血栓栓塞的年发生率降低,约为每1000人0.5 - 1.6。 [90]一般人群的准确频率数据很难找到。频率受所研究的患者亚组的影响。既往有浅静脉血栓形成的患者发生深静脉血栓的风险增加。 [91]看到病理生理学

比赛

不承认种族偏见。

由于系统性雌激素使用,女性对男性略微偏好。

年龄

年龄可能是上室血栓、深静脉血栓或两者的诱发因素。欧洲静脉血栓栓塞登记的15000多名患者的平均年龄为66.3±16.9岁。 [92]据报道,老年患者的DVT风险增加了。 [939495]这种风险增加的主要原因可能是比目鱼静脉窦内的血相对淤积,这是小腿肌肉泵输注减少的结果。 [96]

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预后

如果及时治疗,SVT和DVT都有很好的预后。适当的治疗应能迅速恢复。

急性问题解决后,应考虑以下治疗方案的基础静脉曲张:流动静脉切除术,结扎和剥离,腔内射频消融,腔内激光消融。 [979899]

根据意大利一个大型患者登记,DVT会导致水肿(79.8%)、疼痛(74.6%)和红斑(26.1%)。 [90]如果未经处理,它也可能与危及生命的PE的发展相关联。同样,浅表血栓性炎不是一种应该轻轻拍摄的并发症。如果未经处理,炎症和凝块可以通过穿孔静脉传播到深静脉系统。该延伸可能导致瓣膜损伤和可能的肺栓栓塞事件。 [100.101.102.103.104.]高达15%的患者可发生SVT向DVT的传播。 [105.]尽管有治疗,但仍然令人惊讶地,10%的SVT延伸,延伸或进行DVT。 [106.]存在获得性血栓形成危险因素的室速增加室速的风险10- 100倍。 [107.]浅表血栓性炎症与复发风险升高有关。 [108.]

据报道,无静脉曲张患者中并发DVT合并SVT比静脉曲张患者更常见(60% vs 20%)。因此,其他先天因素使SVT患者发生深静脉血栓的风险增加。

在145名患者的一项研究中,23%的受影响的肢体中的浅表血栓性血栓炎在Saphenoforal结(SFJ)中具有近端的延伸。 [109.]21例膝上大隐静脉血栓性静脉炎患者中有7例(33.3%)发生PE。 [110.]21例患者的十七个患者有静脉曲张。在这项研究中,仅在7名患者中只有1个临床症状。在78例患者的研究中,膝关节低于膝关节SVT患者的DVT的发生是25(32%)。 [111.]

在欧洲注册的4405名急性静脉血栓栓塞患者中,初次损伤后3个月内不良事件发生率为3.1%。这些不良事件包括症状性PE(0.3%)、复发性DVT(0.4%)、大出血(0.8%)和死亡(1.5%)。 [112.]

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患者教育

应对未来血栓形成事件的危险因素进行教育。还应解释抗凝治疗的风险和益处。

如需患者教育资源,请访问肺病和呼吸健康中心.此外,请参阅患者教育文章静脉曲张腿部有血块静脉炎, 和肺栓塞

美国医学协会杂志患者教育信息 [113.]在参考书目中有参考。

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