心脏病的皮肤病表现

更新:2019年10月17日
  • 作者:Stephanie M Gallitano医学博士;主编:威廉·D·詹姆斯医学博士更多…
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概述

概述

心血管疾病和治疗通常与多种皮肤病表现有关。通常,这些皮肤体征可用于促进潜在心脏病的诊断。例如,急性心肌炎患者的急性风湿热诊断包括5项经典琼斯标准中的2项皮肤体征(即关节炎、心肌炎、边缘红斑、皮下结节和舞蹈病)。 1某些先天性心脏缺陷与独特的皮肤表现有关,如与Turner综合征的外部特征相关的主动脉缩窄或与唐氏综合征的皮肤特征相关的房室间隔缺损。在一些患者中,皮肤病学表现为全身性或血管性疾病的一个组成部分,同时也包括心血管系统的缺陷作为另一个伴随的组成部分。

先进的医学和侵入性治疗已经使人们认识到许多新的皮肤病学表现,例如,ACE抑制剂引起的血管水肿,钙通道阻滞剂引起的脚踝肿胀,或长时间血管成形术和辐射暴露后的辐射性皮肤烧伤。 2据报道,钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂也可引起药物诱导的皮肤红斑狼疮。 下图显示了一名接受华法林治疗的房颤患者的皮肤出血情况。

华法林治疗患者皮肤出血 华法林(香豆素)治疗心房颤动患者皮肤出血。

在这篇文章中,讨论了心脏病患者中遇到的一些更常见和临床相关的皮肤病表现,以及可能存在的差异。了解心脏疾病的许多皮肤表现已经变得非常重要,对于心血管疾病患者的正确诊断和治疗非常有帮助。

有关优秀的患者教育资源,请访问eMedicineHealth心脏健康中心胆固醇中心.另外,请参阅medicinehealth的患者教育文章冠心病,高胆固醇,胆固醇的常见问题,及阿托伐他汀(立普妥)

的《医景心力衰竭资源中心可能有兴趣。

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原发性心脏病的皮肤学表现

夜总会(肥厚性骨关节病)

定义

泡吧指手指和脚趾末梢的局部鼓槌状肿胀,特别是在伸肌表面。它是由结缔组织增生导致指甲底部软组织的海绵性增加,这是由于体液物质的刺激,导致指尖或脚趾头的血管扩张。 4

鉴别诊断

如下图所示,在青紫型先天性心脏病(如法洛四联症、艾森曼格综合征)患者中可见杵状突。感染性心内膜炎患者也可见。鉴别诊断可包括遗传性、特发性、体质性或获得性疾病。获得性病因包括肺部疾病(如原发性和转移性肺癌、支气管扩张、肺脓肿、囊性纤维化、间皮瘤)或胃肠疾病(如局部肠炎、溃疡性结肠炎、肝硬化)。

手指杆的示意图i 艾森曼格综合征(右向左分流)患者手指杵状突的图示。

黄萎病

定义

黄萎病是由于皮肤小血管中血红蛋白含量减少而导致的皮肤和粘膜的蓝色变色。在嘴唇、甲床、耳垂和脸颊最明显。其机制包括皮肤小静脉扩张或毛细血管内血液血氧饱和度降低。当还原血红蛋白的绝对浓度超过5 g/dL时,就会出现紫绀症。

临床表现

发绀可发生在中枢或周围。在中央型中,动脉血液的去饱和同时影响粘膜和皮肤。在外周紫绀症中,由于冷暴露、休克、充血性心力衰竭(CHF)或外周血管疾病引起的血管收缩和外周血流量减少,导致血流减慢和血液中氧的过度抽取。

中央发绀是由以下原因引起的:

  • 吸入空气中氧气分压的降低

  • 代偿性肺泡过度通气维持肺泡氧张力不足

  • 一种对氧亲和力低的突变血红蛋白(如堪萨斯血红蛋白或堪萨斯血红蛋白)

  • 严重肺功能障碍(急性的,如广泛的肺炎或肺水肿,或慢性的,如肺气肿)

  • 将全身静脉血分流到动脉系统,如某些先天性心脏病引起右向左分流(如法洛四联症、艾森曼格综合征)

  • 肺动静脉瘘(先天性或获得性,单发或多发,显微镜下或大量)

  • 循环高铁血红蛋白或硫血红蛋白(通过光谱学寻找)

外周紫绀一般由以下原因引起:

  • 暴露在冷空气或冷水中(正常反应)

  • 低心排血量状态,如严重心力衰竭或休克(皮肤血管收缩是一种代偿机制)。

  • 动脉阻塞四肢的动脉阻塞,如栓子

  • 小动脉收缩,如寒冷引起的血管痉挛(雷诺现象)

  • 静脉阻塞引起血流停滞的静脉阻塞

  • 静脉高压,可为局部性(如血栓性静脉炎)或全身性(如三尖瓣病或缩窄性心包炎)

微分黄萎病

鉴别性发绀发生于动脉导管未闭、肺动脉高压和右向左分流的患者。鉴别型发绀是指发绀发生在下肢而不是上肢。

二尖瓣相

二尖瓣狭窄患者常出现嘴唇、面颊和颧骨隆起轻度发绀,手指不起棍。它是由于长期的肺充血和低心排血量引起的肺纤维化改变引起的轻微动脉缺氧所致。

水肿

定义

水肿的定义是临床间质液体体积明显增加。在明显水肿表现之前,体重比干重增加数磅。水肿可以是局部的或全身性的(例如,累及面部、躯干和四肢的水肿,称为鼻水肿)。水肿可表现为面部浮肿(主要在眶周区域)或皮肤肿胀,如果用手指按压会留下凹痕(即凹陷性水肿)。在早期阶段,患者报告说他们的戒指更贴合他们的手指,或者他们很难穿鞋,尤其是在晚上。下图显示了双侧下肢凹陷性水肿。

充血患者的双侧凹陷性水肿 充血性心力衰竭患者双侧凹陷性水肿。

发病机理

燕八哥的力量

这些力量调节细胞外腔的两种成分(血管外和血管外)之间的液体交换。血管内的静水压力和组织间液中的胶质黏液压力倾向于将液体从血管移到血管外空间。另一方面,组织间液内的静水压力(组织张力)和血管系统内的胶质胶质压力(来自血浆蛋白)促进液体进入血管腔室。这些力量通常是平衡的。水肿的发展取决于星形肌力的一个或多个变化,使得液体从血管系统进入间质。

毛细血管损伤

由于化学、细菌、热、机械或免疫等原因造成的毛细血管内皮损伤也可能导致水肿,导致渗透性增加,从而使蛋白质进入间质室。血管外胶体瘤压力升高,引起血管外净液体运动。

减少有效动脉容量

有效动脉血容量减少的患者的反应是增加盐潴留,因此,近端小管的水潴留,从而导致水肿。病因包括心力衰竭、低心排血量、肾病综合征和肝硬化。肾素-血管紧张素-醛固酮系统通过作用于肾传出小动脉和增加近端小管的Na+再吸收而使情况恶化。这个系统也在本地运行。循环和肾脏产生的血管紧张素II都有助于肾血管收缩和盐和水潴留。精氨酸、加压素和内皮素水平在CHF患者中也升高,并导致肾血管收缩、Na+潴留和水肿。相反,心房利钠肽可增加肾小球滤过,抑制近端小管的钠重吸收,抑制肾素和醛固酮的释放,导致钠潴留减少。

鉴别诊断

两种主要的心血管病因包括CHF和静脉功能不全。通常,心力衰竭患者的双踝水肿是对称的。如果CHF患者卧床不起,则在骶骨区域出现水肿。静脉功能不全的水肿可能与静脉淤滞引起的皮肤色素沉着有关。可能发生溃疡。

鉴别诊断包括以下内容:

  • 心力衰竭或静脉功能不全时对称的、依赖性凹陷性水肿

  • 深静脉血栓形成或冠状动脉搭桥术后(在获得静脉的一侧)不对称的下肢肿胀

  • 严重心力衰竭、肝硬化或肾病综合征患者全身水肿或水肿

  • 黏液性水肿(无凹陷)、低蛋白血症、遗传性血管神经性水肿或急性肾小球肾炎的胫骨前水肿

  • 上腔静脉综合征(由肺团块引起)上半身面部、手臂和颈部水肿

  • 乳房切除术或血栓性静脉炎患者上肢不对称水肿

  • 水肿与呼吸困难无关,呼吸困难可能由三尖瓣狭窄、缩窄性心包炎或右心房肿瘤引起

管理

患者应减少盐的摄入量,每天仰卧位休息,并穿上弹性长袜,早晨起床前穿上。利尿剂最初是有用的。药物,包括血管紧张素转化酶抑制剂,孕酮,多巴胺受体激动剂溴隐亭,和拟交感神经胺右旋安非他命可能是有用的,当给患者的抵抗性水肿。

腹水

定义

腹水其特征是腹部紧张膨胀,皮肤紧绷,侧面突出,脐外翻。常见于心力衰竭、三尖瓣疾病和缩窄性心包炎患者。

临床表现

患者首先会注意到腹胀,表现为腰带或衣服尺寸的逐渐增大,或出现疝。进行性腹胀可能与侧腹或腹股沟的拉伸感有关。询问弥漫性腹部肿胀患者是否饮酒、黄疸或血尿史或排便习惯改变。这些病史信息可能有助于鉴别常见病因(如肝硬化、累及腹膜的结肠肿瘤、CHF、肾病)。

体格检查

腹膜液体(腹水)的存在表现为冲击液体波和侧腹钝,并随位置改变而移位。在肥胖的患者中,少量的液体可能很难发现;有时,病人用手和膝盖叩诊可以发现液体。少量腹水往往只能通过腹部超声检查发现。腹部x线片显示磨玻璃外观,腹部CT扫描也可能有助于诊断。对腹水病人的评估需要确定腹水的原因。在大多数情况下,腹水是公认的疾病(如肝硬化、CHF、肾病、弥散性癌病)的一部分。

管理

确诊时可能需要腹腔穿刺术。渗出性腹水应作为评估原发性腹膜过程的开始,最重要的是感染或肿瘤。经由性腹水常由肝硬化、右侧静脉高压导致肝窦压升高或低白蛋白血症(如肾病、蛋白丢失性肠病)引起。强烈考虑右侧心脏瓣膜疾病,特别是缩窄性心包炎。确定诊断可能需要心脏造影和心导管检查。

苍白

原因

由于红细胞破坏(和分裂细胞的产生)导致贫血,人工金属主动脉瓣患者可能表现出苍白。细菌性心内膜炎患者和急性冠状动脉综合征患者在接受溶栓治疗、肝素治疗或强效静脉血小板抑制剂治疗后发生失血者也可观察到苍白色和贫血。

临床表现

当血红蛋白水平下降到低于8-10 g/dL时,皮肤和粘膜的苍白(如下图所示)即失去了正常的红色或粉红色。在CHF或皮下水肿、皮肤血流量低或皮肤颜色深的患者中,苍白可能很难识别。重点检查血管靠近表面的区域(如结膜粘膜、下眼睑内表面、甲床、手掌折痕)。

因红斑引起的贫血病人的脸色苍白 由主动脉瓣假体造成的红细胞损伤引起的贫血患者的苍白色。

实验室评价

需要进行全血细胞计数、网织红细胞计数以及血清铁、总铁结合能力和血清铁蛋白的测量。对于严重贫血和红细胞形态异常的患者,可能需要进行骨髓抽吸和活检。在红细胞破坏或溶血增加的情况下,很容易从网织红细胞计数增加以及红细胞形态正常来确定贫血。这表明红系骨髓有能力通过增加红细胞产量来补偿失血。

管理

管理始于评估之时。当贫血严重到足以威胁生存时,必须立即采取措施,通过适当的电解质和胶体溶液的输注和红细胞输注以及补充氧气,保证氧气输送到组织,必需的维生素或化疗药物应用于解决特定的原因。在病情较轻的贫血中,在确诊前不要输血和其他治疗。正确的治疗方法的选择应基于已记录的原因。通常,在治疗中必须解决一个以上的病因因素。

秃顶,胸毛,耳垂皱纹

一些动脉粥样硬化患者出现秃顶、矮小、胸廓多毛和耳垂对角线折痕。它们与冠心病的发病率增加有关。机制尚不清楚。遗传异常可能是原因之一。 5

对角耳垂折痕

基于冠状动脉造影研究和尸检的报告显示,在冠心病患者中,对角线耳垂折痕的患病率较高。迄今为止的证据表明,耳折痕可能是冠心病的皮肤症状,因此,可以用来识别冠心病风险增加的患者。 6,7

秃顶,胸毛,头发变白,耳垂有皱纹

一个病例对照研究 8在60岁以下的男性受试者中,研究了秃顶、胸毛、头发灰白和对角耳垂皱褶等皮肤病体征与心肌梗死风险的关系。研究对象包括842名首次非致命性心肌梗死的男性受试者;对照组为712名非致命性心肌梗死的男性受试者心脏诊断,无冠心病临床症状。

以优势比估计相对风险。使用Logistic回归控制混杂变量。秃顶、胸毛和耳垂折痕在非对照受试者中大约多出40%。在考虑年龄和其他确定的冠状动脉危险因素后,与没有脱发相比,额顶叶秃发生心肌梗死的相对风险为1.77(95%置信区间1.27-2.45),胸毛浓密、延长的男性发生心肌梗死的相对风险为1.83(95%置信区间1.4-2.3)。耳垂对角线折痕的相对危险度为1.37(95%置信区间1.25-1.5),而头发灰白仅在小于50岁的男性受试者中与心肌梗死相关。

作者得出结论,秃顶、胸毛和耳垂对角线皱纹表明60岁以下男性发生心肌梗死的额外风险,与年龄和其他已确定的冠状动脉危险因素无关。在Matilainen等人的一份报告中, 9胰岛素抵抗的存在增加了冠状动脉疾病的风险,已被证明与男性型脱发或脱发的早期发病有关。这可能是秃顶和冠状动脉粥样硬化共同的发病机制。

瘀点

瘀点最常见于结膜、腭部、颊粘膜和上肢,见于感染性心内膜炎患者。

分裂出血

感染性心内膜炎患者可出现爪下出血呈线状暗红色条纹。

罗斯的斑点

Roth点呈卵形,视网膜出血,中心清晰,苍白。鉴别诊断包括结缔组织病和严重贫血。在感染性心内膜炎患者中常见。 10

奥斯勒节点

奥斯勒结节是指感染性心内膜炎患者发生在手指或脚趾上的小而柔软的结节。它们会持续数小时甚至数天。

珍妮韦病变

简韦氏病变是发生在手掌和脚掌的小出血,呈轻微结节状外观。它们最常见于急性感染性心内膜炎患者。

外围栓子

栓塞发作在感染性心内膜炎患者中很常见,它们可能发生在治疗期间或治疗后。大动脉(如股动脉)的栓塞通常是真菌性心内膜炎的结果,它有大而易碎的赘生物。肺栓塞在有药物滥用史并发展为右侧心内膜炎的患者中很常见。它们也可见于伴有左心内膜炎并有左向右心分流的患者。由瓣膜细菌性心内膜炎引起的外周动脉感染性栓子也可见。这可能导致指梗塞。

定义及临床表现

网状Livedo是动脉粥样硬化或胆固醇栓塞的一种皮肤科表现,在四肢局部区域出现斑驳或网样的蓝红色变色。斑驳的外观在暴露在寒冷中变得特别突出。动脉粥样硬化栓塞是急性动脉阻塞的一种形式,其中大量纤维蛋白、血小板和胆固醇小碎片从近端动脉粥样硬化或动脉瘤部位向远端栓塞。可能是动脉内手术。由于栓子往往会在最小的血管内停留,大血管的远端搏动通常仍然可以感觉到。患者表现为栓塞部位的急性疼痛和压痛。

管理

手指和脚趾的血管阻塞可能导致局部缺血(即蓝趾综合症)。可出现指部坏死和坏疽。皮肤或肌肉活检结果可能显示胆固醇结晶。动脉粥样硬化栓塞引起的缺血很难治疗,因为它们的多样性、混合成分和远端位置,手术血管重建和溶栓都是无效的。如果在动脉内干预之前给予血小板抑制剂,则可预防动脉粥样硬化栓塞。对于反复栓塞,手术切除动脉粥样硬化血管或动脉瘤可能是必要的。

黄色瘤和黄斑瘤

爆发的黄色瘤是最常见的泛黄病,与I型、III型、IV型和v型高甘油三酯血症有关。在四肢和臀部的伸肌表面出现大量黄橙色丘疹,伴有红斑晕。当甘油三酯水平大于11 mmol/L (1000 mg/dL)时,即出现乳糜低蛋白血症时,通常会出现。在高水平的甘油三酯下,视网膜血管呈现橙黄色(视网膜脂血症)。它们可随血脂水平的下降而自动减少。

肌腱,平面和结节性黄色瘤

β -脂蛋白水平升高(主要是II型和III型)可能与不同类型的黄色瘤有关,包括黄色瘤、肌腱黄色瘤和平面黄色瘤。跟腱泛瘤常与跟腱和指伸肌腱相连。平斑是平的,有利于手掌折痕、面部、躯干上部和疤痕。结节性黄色瘤常与高甘油三酯血症有关,但也见于II型高胆固醇血症患者,最常见于大关节或手。 11

睑黄瘤

眼睑黄瘤(见下图)。

家族性睑黄瘤患者 家族性高胆固醇血症患者的睑黄瘤。

平均而言,只有一半的眼睑黄色瘤患者有高脂血症;其动脉粥样硬化风险可从相关的脂蛋白和载脂蛋白异常推断。 12一些研究表明,高密度脂蛋白胆固醇水平下降,以及与动脉粥样硬化相关的其他脂蛋白和载脂蛋白异常。因此,基于目前的数据,测定每个黄斑瘤患者的血浆脂蛋白和载脂蛋白水平(特别是那些与动脉粥样硬化风险增加相关的水平)似乎是合理的。 13,14,15

组织学

黄色瘤的活检标本显示含有脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)聚集。在最近的一项研究中,采用薄层色谱法分析了8例正常血脂性睑黄弹瘤病变的脂质成分,并以邻近的未受累皮肤作为对照。发现病变主要由胆固醇组成,大部分为胆固醇酯,而对照标本中主要为磷脂。

管理

普罗布考、二氯乙酸或冷冻疗法 16可能对眼睑黄瘤有效。超脉冲二氧化碳激光器也可能有所帮助。二期愈合的切除术和显微外科翻转剥离术是手术选择。

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先天性心脏病的皮肤病表现

威廉斯综合征(小脑室相和瓣膜上主动脉狭窄)

婴儿瓣膜上主动脉狭窄综合征(威廉姆斯综合征)表现出精灵相。其特征是前额高而突出,虹膜呈星状,内眦皱襞,下颌骨和鼻梁发育不全,上唇悬垂,斜视和牙齿异常。其机制可能包括循环25-羟基维生素D的调节和降钙素的代谢问题。这些患者还可能表现为智力迟钝、面部和骨骼缺陷、外周动脉和肺动脉狭窄。

马凡氏综合征(四肢、皮肤纹和主动脉瘤)

马凡综合征是一种遗传性结缔组织疾病,作为常染色体显性遗传性状传播。 17严重马凡综合征患者表现为四肢长而薄,伴有其他骨骼变化,晶状体脱位(晶状体异位)和主动脉瘤。严重的是由原纤维蛋白基因的一个等位基因突变(FBN1).典型的相包括长头畸形、颧骨发育不全和眼球内陷。

分子缺陷

大多数患者是15号染色体上编码原纤维蛋白(一种350 kd糖蛋白,是弹性蛋白相关微纤维的主要成分)基因突变的杂合子。这些微纤维在大血管和晶状体悬韧带中大量存在。大约三分之一的突变导致翻译提前终止,其余大部分导致可能参与钙结合的表皮生长因子样分子结构域中的单一氨基酸替换。

鉴别诊断

请看下面的列表:

  • 同型胱氨酸尿,导致晶状体异位和类似的骨骼缺陷

  • 由另一原纤维蛋白基因突变引起的先天性挛缩性蛛网膜下腔病(FBN2)

  • 家族性晶状体异位

  • 常染色体显性遗传病IV型Ehlers-Danlos综合征引起的家族性主动脉瘤

临床表现

它的发病率约为1例/ 10,000人,并遗传为常染色体显性性状。四分之一的患者因新突变而受到影响。

心血管异常是发病率和死亡率的主要来源。这包括二尖瓣脱垂,主动脉根部和Valsalva窦扩张,导致主动脉返流、剥离和破裂。

就骨骼特征而言,患者身高较高,上节(头顶至耻骨支顶部)较下节(耻骨支顶部至地面)短。这些测量值的比率异常2个标准差。手指长而细,像蜘蛛一样(蜘蛛指状)。患者可能有胸部畸形(漏斗胸、凸胸)、脊柱侧凸、后凸、高弓腭、高足弓或平足。

眼部特征可能包括晶状体脱位、近视、视网膜脱离、晶格变性和视网膜撕裂;然而,大多数患者都有足够的视力。

其他特征包括肩部和臀部的条纹以及自发性气胸、腹股沟疝和切口疝。

管理

如果患者有晶状体脱位、主动脉扩张、四肢狭长,并伴有脊柱后凸或其他胸部畸形(如马凡体型),则可以确定诊断。所有确诊的病人都应接受裂隙灯检查和超声心动图检查。

马凡氏综合征没有特别的治疗方法。普萘洛尔或其他β -肾上腺素能阻断剂可延缓或防止主动脉扩张。主动脉、主动脉瓣和二尖瓣的外科置换对一些病人有帮助。所有患者都应仔细监测超声心动图和临床评估。患者应被告知严重的身体和情绪压力和怀孕的风险,所有这些都会加重心血管症状。如果脊柱侧凸小于20°,可以通过机械支撑和物理治疗来治疗;如果脊柱侧凸发展到20-45°,可以通过手术治疗。脱位的晶状体很少需要手术摘除,但患者必须密切监测视网膜脱离。

Lutembacher综合征(急性风湿性疾病和二尖瓣狭窄的皮肤症状)

这种综合征包括一种罕见的房间隔缺损和二尖瓣狭窄的结合,几乎总是获得性风湿性心瓣膜炎的结果。

唐氏综合征(21三体)和Ellis-van Creveld综合征(典型相或外胚层发育不良和房室管缺损)

Ellis-van Creveld综合征包括外胚层发育不良和多指。唐氏综合症以典型的月球相为特征。两者都与房室间隔缺损有关。房室间隔缺损占先天性心脏病的4-5%。畸形的特征是不同程度的房间隔下部发育不全、室间隔流入和房室瓣膜(心内膜垫缺损和房室管缺损)。基本缺陷是房室间隔缺损,它将左心室流入与右心房分离。异常范围从一个小的原始开口心房缺损到一个完整的房室畸形,包括室间隔缺损、二尖瓣和三尖瓣缺损。常见的房室瓣常有异常,有5或6个大小不等的小叶。

DiGeorge综合征(发绀和先天性心脏病伴左向右分流;主动脉弓中断,动脉干)

主动脉弓中断常与迪格奥尔格综合征。其他特征包括心脏、甲状旁腺、胸腺和面部异常。胸腺发育不全伴有免疫和低钙血症问题。主要发病率为严重CHF,原因是(1)左向右分流导致的左心室容量过载和(2)全身性高血压引起的压力超负荷。体格检查结果包括心脏肿大、伴有震颤的收缩射血音、响亮的单秒心音、刺耳的收缩杂音、低沉的中音隆隆杂音和跳跃性脉搏。面部畸形;四肢、肾和肠畸形;萎缩或腹肌萎缩临床表现的特征还可能包括胸腺功能不全、T淋巴细胞缺乏和感染倾向。

系统性红斑狼疮(皮肤改变、心肌炎和心脏传导阻滞)

一些患有先天性心脏传导阻滞的母亲所生的婴儿系统性红斑狼疮.这可能与多种因素有关,如胎儿心肌炎,涉及传导组织的特发性出血和坏死,在某些情况下与抗ro /ss-A抗体经胎盘传代相关的变性和纤维化,以及来自母亲的其他免疫复合物。

Neiman等人对新生儿红斑狼疮及其皮肤病学表现进行了综述。 18他们研究了47位母亲(83%的白人),她们的血清中含有抗ssa /Ro、抗ssb /La和/或抗u1核糖核蛋白抗体,他们的57名婴儿(20名男孩和37名女孩)被诊断为皮肤性新生儿红斑狼疮。婴儿的皮疹通常是在紫外线照射下发生的;发现时的平均年龄为6周,平均持续时间为17周。所有患者均受累于面部(以眶周区域最常见),其次为头皮、躯干、四肢、颈部和交叉区域。37例皮疹消退无后遗症,其中43%未治疗。四分之一的患者有残留的后遗症,包括毛细血管扩张和色素沉着。在随后出生的20个孩子中,7个是健康的,2个有先天性心脏传导阻滞,4个有先天性心脏传导阻滞和皮疹,7个只有皮疹。

他们的结论是,考虑到存在心脏传导阻滞的重大风险,未来的妊娠应通过连续的超声心动图监测,并应观察受影响的新生儿日后是否会发展成心脏病。

特纳综合征(特纳综合征和主动脉缩窄的特征)

患者特纳综合征常表现为先天性心脏异常(如主动脉缩窄)。患者表现为上肢高血压。儿童早期手术修复与15岁生存率89%和25岁生存率83%相关。术后后遗症很常见。三个主要的术后后遗症包括:没有缩窄梯度的残余收缩期高血压、二瓣主动脉瓣和再缩窄。

手术切除端到端吻合的再狭窄发生率最低。球囊扩张对再缩有帮助,但对固有的缩窄无帮助。

RAS / MAPK通路紊乱

RAS/MAPK通路在细胞外刺激信号转导中起重要作用。该途径对细胞过程很重要,种系突变可干扰颅面部、心脏、外胚层、造血、肌肉骨骼和中枢神经缺陷。 19心面皮肤综合征、Costello综合征和Noonan综合征都是由于这一途径的生殖系突变,使这些患者更有可能有先天性心脏缺陷和肥厚性心肌病。

心-脸-皮综合征是一种先天性综合征,其特征是出现独特的面部外观,存在智力迟钝,角化过度皮肤和头发异常,以及相关的先天性心脏缺陷。它可能与努南综合征难以区分,努南综合征具有家族型,不表现为角化过度皮肤病变和异常毛发。 20.,21

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累及皮肤和心脏的多系统疾病

许多伴随皮肤表现的全身性疾病也累及心血管系统。这一节将讨论这些疾病。

风湿热

Jones描述的特征性皮疹(如边缘红斑)和皮肤结节可能与伴有瓣膜病和CHF的急性心肌炎有关。边缘红斑主要见于躯干。病变呈粉红色,平坦至轻度隆起,短暂。

川崎病

川崎病是儿童期的一种急性发热性血管炎,如果不及时治疗可导致冠状动脉动脉瘤。 22经典诊断是基于持续5天以上的发热和以下5个临床特征中的4个:手掌、脚掌水肿或发红,多形皮疹,口咽改变,双侧无痛球结膜注射,淋巴结直径大于1.5 cm的急性非化脓性颈淋巴肿大。 23一线治疗包括静脉注射免疫球蛋白和大剂量阿司匹林。顽固性病例传统上用皮质类固醇治疗;然而,最近的文献表明使用糖皮质激素治疗的患者冠状动脉病变的发生率增加。 24

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮可能与心肌炎(心脏传导阻滞)和皮肤红斑狼疮有关(见下图)。

neo患者完全性心脏传导阻滞 新生儿红斑狼疮患者完全性心脏传导阻滞。

使用狼疮抗凝剂的系统性红斑狼疮与动脉血栓形成的发病率增加有关。

新生儿红斑狼疮

新生儿红斑狼疮见于具有抗ssa /Ro、抗ssb /La和/或抗u1核糖核蛋白抗体的母亲所生的婴儿。大约50%的母亲在婴儿出现时无症状。 18,25最常见的表现是皮肤、肝脏和心脏受累。通常在出生后第一周出现的皮肤表现与亚急性皮肤红斑狼疮相似,面部中央区域有环状、红斑、鳞片状斑块,经常累及眼周和口周区域。 25患者应使用系列超声心动图评估先天性心脏传导阻滞。 18

淀粉样变

原发性全身性心肌病(限制性)和皮肤表现淀粉样变可能共存。原发性全身性淀粉样变由在组织中积累的免疫球蛋白轻链组成,导致器官功能障碍。高达40%的患者有皮肤问题,包括无法触及的紫癜。患者还可能出现大舌、脱发、蜡样丘疹、结节和斑块。 26心脏受累包括心脏传导阻滞、限制性心肌病和心力衰竭。

甲状腺疾病(黏液水肿或格雷夫斯病)

心肌病、室上性心律失常或房颤患者格雷夫斯病可伴有眼球突出。

结节病

皮肤表现,包括结节(结节性红斑),可能与心脏传导阻滞或心肌病有关(见下图)。 27,28

心脏传导阻滞(II型和iii型二度Mobitz 结节病患者的心脏传导阻滞(二级Mobitz II型和三级心脏传导阻滞)。

梅毒

大动脉炎及皮肤继发表现梅毒往往共存。二期梅毒可见散在的红棕色丘疹,并有薄层鳞屑。皮疹常累及手掌和脚掌,可类似玫瑰糠疹。有助于诊断的相关发现包括:面部环状斑块、无瘢痕性脱发、阔性湿疣(广泛而潮湿)、粘液斑、淋巴结病、不适、发热、头痛和肌痛。原发性下疳和继发性下疳之间的间隔通常为4-8周,如果不采取适当的治疗,下疳可自行消退。

莱姆病

4-10%的莱姆病患者可发生心肌炎。 29莱姆病造成的,包柔氏螺旋体burgdorferi在美国,以特征性皮肤病变(慢性移行红斑)开始。在最初阶段(蜱叮咬后3-30天),通常可以看到单一的环形病变,可扩散到直径10厘米。在几天内,大约一半的患者在远离叮咬的部位出现多个较小的红斑病灶。相关症状包括发热、头痛、肌痛、畏光、关节痛和颧部皮疹。如果不及时治疗,莱姆病会发展到II期,在这一阶段会发生全身器官受累,包括心脏炎。如果确诊,莱姆病可以用抗生素治疗,心脏传导障碍一般是可逆的。 29

艾迪生疾病(肾上腺低能症)

低血压见于色素沉着和其他皮肤表现为肾上腺素减退的患者(艾迪生病).肾上腺素减退所见的色素沉着形式包括皮肤变黑,这可能在全身相同的强度,也可能在阳光照射的区域加重。鉴别诊断可以是内分泌、代谢、自身免疫或药物相关。经常与色素沉着相关的内分泌疾病包括Addison病、Nelson综合征和异位促肾上腺皮质激素综合征。

这种Elasticum

Mönckeberg动脉硬化与皮肤特征相关这种elasticum

交感神经异常

患者表现为肌病相和低血压或晕厥。

肢端肥大症和库欣综合征

这些患者表现为肢端肥大症(巨人症)的皮肤表现库欣病.他们会患上高血压并加速冠状动脉疾病。

皮肌炎

这些患者表现为皮肤病特征皮肌炎.极少数情况下,他们也可能发展成心肌炎。

硬皮病

系统性硬化症患者可发展为肺动脉高压和心包炎。 30.硬皮病,扩张的血管有一个独特的形态,被称为毯毛细血管扩张。病变为宽斑,直径2-7毫米;偶尔,它们更大,多边形或椭圆形,并均匀的红色。最常见的部位是面部、口腔粘膜和手,即容易出现间歇性缺血的周围部位。

硬皮病的CREST(皮肤钙质沉着、雷诺现象、食道运动障碍、手指硬结和毛细血管扩张)综合征变异与慢性病程和抗着丝点抗体有关。毛细血管扩张也是该病诊断的重要线索克雷斯特综合征和系统性硬皮病。色素沉着在硬皮病患者中可见。它还伴有四肢、面部和躯干的硬化症(较少见)。硬皮病诊断的其他线索是毛细血管扩张,皮肤钙质沉着,雷诺现象和远端溃疡。

粘多糖病(亨特病)

心肌炎和二尖瓣受累常见于肝脾肿大、后凸、关节疾病和挛缩的患者(黏多糖病).

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原发性血管性疾病的皮肤学表现

某些血管疾病可能涉及皮肤和心血管系统,包括:

  • 动脉炎和vasculitides

  • 伯格氏症患者的脱发和皮肤变化

  • 雷诺病患者的外周紫绀

  • 巨细胞动脉炎和川崎病患者的冠状动脉炎症

  • 静脉曲张患者的瘀血溃疡(见下图)

    静脉曲张和静脉淤滞伴皮肤脱色 静脉曲张和静脉淤积伴皮肤变色。
  • 下肢深静脉血栓形成的不对称肿胀

  • 网状活细胞,如胆甾醇样栓塞

动静脉畸形

先天性高流量动静脉畸形的患者可能会出现出血、疼痛,甚至高流量充血性心力衰竭。有多种治疗方案,包括手术和栓塞。 31

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心脏治疗引起的皮肤病表现

治疗干预通常会导致不良的皮肤反应和并发症。以下提到其中一些:

  • 药物性皮疹常因使用青霉素和磺胺类药物治疗梅毒、风湿热和其他所描述的有心脏表现的感染而出现。

  • 奎尼丁用于治疗心律失常可引起血小板减少性紫癜。

  • 肝素诱导的血小板减少可导致瘀点。

  • 皮下注射低分子肝素部位可见瘀斑。

  • 使用钙阻滞剂和ACE抑制剂可能导致水肿。

  • 胺碘酮可引起甲状腺改变和继发性皮肤表现。由药物或金属引起的弥漫性色素沉着可能是几种机制之一的结果(例如,诱导黑色素形成,药物或其代谢物与黑色素的结合,药物在真皮中的沉积)。服用胺碘酮可导致光毒性皮疹(过度晒伤)和/或暴露在阳光下的皮肤出现棕色或蓝灰色变色。后者的活检标本显示真皮巨噬细胞中有黄褐色颗粒,代表脂类、胺碘酮及其代谢物的溶酶体内积累。

  • 在心导管化验室(血管成形术或消融术期间)长时间的辐射暴露可能导致透视诱发的慢性放射性皮炎,通常发生在右侧肩胛骨。这些病变可在术前心导管置入术后数天至数月出现,并倾向于持续。 32

  • 溶栓治疗可导致局部皮肤坏死。

  • 安体舒通可能引起男性乳房发育症。

  • 人工心脏瓣膜可导致溶血和相关贫血或黄疸。

  • 植入起搏器或除颤器引起明显的皮肤肿胀,如下所示,它们的存在可能并发皮肤侵蚀或败血症。

    左侧起搏器肿胀 患者左锁骨下区域起搏器肿胀。他还有胸骨中部旁路移植术的疤痕。
  • 在冠状动脉搭桥手术后,胸中瘢痕可能形成。

  • 良性动脉粥样硬化栓塞综合征可能继发于全身性链激酶纤溶。 33

  • 网状活肌可由链激酶发展而来。

  • 华法林可引起红斑疼痛区,可变成紫癜和坏死并有黑色焦痂。这在女性和皮下脂肪丰富的部位(如胸部、腹部、臀部、大腿、小腿)更为常见。开始治疗后3-10天出现红斑和紫癜。这可能是抗凝剂和促凝剂维生素k依赖因子水平不平衡的结果。持续治疗不会加重先前存在的病变;具有遗传或获得性蛋白C缺乏的患者发生这种特殊反应和暴发性紫癜的风险较高。

  • 在冠状动脉成形术和支架植入术中,静脉注射糖蛋白IIa/IIIa抑制剂阿昔单抗抗凝可能导致瘀斑,如下图所示。

    静脉抗凝后瘀血 冠状动脉成形术和支架植入术中,应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂阿昔单抗静脉抗凝后的瘀斑。
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总结

在心血管疾病患者中发现许多皮肤病表现,这些表现或直接或间接与心脏受累有关,或是由于心血管治疗干预所致。通常,这种皮肤变化在作出诊断或预测预后方面具有重要意义。

急性心脏炎的急性风湿热的诊断包括边缘红斑和皮下结节的存在。马凡综合征患者可能有主动脉瘤、二尖瓣脱垂、高体型、蛛网膜指征和高弓上颚。许多先天性心脏疾病与独特的皮肤表现相关,这些皮肤表现是明确综合征的一部分(例如,Turner综合征患者的主动脉缩窄,唐氏综合征患者的房室间隔缺损)。皮肤病学表现经常代表全身或血管疾病,也涉及心血管系统。

此外,内科和外科或侵入性治疗的机构已经导致了许多新的皮肤症状的发展,如ACE抑制剂引起的血管水肿,钙通道阻滞剂引起的脚踝肿胀,以及长时间血管成形术或放射治疗后的辐射性皮肤烧伤,这只是其中的几个例子。

与心血管疾病相关的各种皮肤病表现的知识有可能对诊断、预测和识别与不断增加的药理学和器械治疗相关的并发症有巨大的帮助。

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