局部麻醉

2018年11月20日更新
  • 作者:Bassem Abraham,医学博士;主编:Erik D Schraga,医学博士更多…
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概述

概述

表面麻醉越来越受欢迎和利用,特别是随着手术室外手术数量的增加。手术相关疼痛的控制是医院试图获得高患者满意度评分的一个不可或缺的因素。有多种药物配方提供表面麻醉。应用表面麻醉药控制与手术相关的疼痛,如撕裂修复,可以避免需要浸润性局麻注射和由这些注射引起的相关疼痛。 1表面麻醉也避免了浸润注射所存在的伤口边缘扭曲的风险。存在许多剂型(如凝胶、喷雾剂、面霜、软膏、贴片),并为临床医生在各种情况下的应用提供精确的选择。

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作用机制

局部麻醉药可逆地阻断给药部位附近的神经传导,从而在有限区域内产生暂时的感觉丧失。神经冲动传导通过降低神经细胞膜对钠离子的通透性而被阻断,可能是通过与控制钠通透性的钙结合位点竞争。这种渗透率的变化导致去极化降低和兴奋性阈值增加,最终阻止神经动作电位的形成。 23.4

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吸收

皮肤吸收是高度可变的。大多数麻醉剂以固体形式存在,只能通过完整的皮肤表面吸收。共晶混合物产生的液体在比其单一组分更低的温度下熔化。这允许更高浓度的麻醉剂,从而在完好的皮肤上获得更好的真皮麻醉。其他增加皮肤渗透的方法包括脂质体制剂、离子导入和透皮贴片。 245

最近的一项双盲配对研究对82名成年志愿者进行了比较,比较了利多卡因/丁卡因透皮贴剂(Synera)和利多卡因/丙氯卡因乳膏在肘关节前部位血管通路前的效果。利多卡因/丁卡因贴片在短短10分钟内提供了有效的麻醉,结果显示,在所有应用时间小于60分钟的情况下,麻醉效果都很好。 6

应用表面麻醉的新技术

应用表面麻醉的新技术包括以下几种。

转录转激活肽修饰罗哌卡因负载纳米载体系统有助于克服皮肤的屏障功能,减少罗哌卡因的剂量,并提高其有效性。 7

一项研究报告,激光辅助外用利多卡因经皮给药经激光预处理得到证实,同时保持安全的血清水平以促进面部年轻化。 8

另一项研究报告了利多卡因和丙氯卡因的热响应定制混合胶束纳米凝胶是有效的。 9

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迹象

静脉穿刺和动脉插管

在儿科人群中,经常使用表面麻醉。在儿童静脉穿刺部位应用表面麻醉膏是有效的。 10

在智力和残疾儿童中,将表面麻醉与行为技术结合,特别是分散注意力技术,比仅接受表面麻醉的患者效果更好。 11

在成人中,静脉导管插入时应用表面麻醉可减少静脉穿刺和导管插入相关疼痛。 12

在经桡骨置管中使用利多卡因/丙氯卡因麻醉软膏代替局部注射利多卡因被发现同样有效。 13

支气管镜检查

用于纤维支气管镜检查。美国胸科医师学会发表了一份共识声明,考虑在此类手术中使用表面麻醉。 14

在纤维支气管镜检查中,1%木素卡因对表面麻醉有效 15

眼科手术

在一项包括120名患者的随机对照临床试验中,Rafailov等人得出结论,与接受门诊眼睑手术的患者经皮麻醉相比,2%利多卡因表面麻醉联合经结膜局部麻醉可降低感知疼痛。 16

与球周麻醉相比,表面麻醉可降低超声乳化术和人工晶状体植入术患者的并发症。 17

泌尿外科和妇科手术

绝经后妇女阴道检查前外用5% EMLA乳膏在生殖器粘膜上可显著减少使用窥镜引起的疼痛。 18

一项系统回顾和荟萃分析研究表明,局部直肠内麻醉可减轻探针插入后的疼痛。联合前列腺周围神经阻滞也可减轻前列腺活检相关疼痛。 19

一项系统回顾研究表明,表面麻醉剂已被证明对原发性早泄患者有效且耐受性良好,证明改善阴道内射精潜伏期。 20.

Burstein等人进行了一项包括46名儿科患者的回顾性研究,比较了接受表面麻醉以减少误吸的患者与接受静脉镇静的患者。与静脉镇静组相比,表面麻醉患者在急诊住院时间减少,不良事件也更少。 21

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剂量指南和管理技术

请看下面的列表:

  • 将乳霜、药膏或溶液逐步涂抹在所选部位。

  • 表面麻醉的总剂量小于皮下麻醉的总剂量。

  • EMLA乳膏不需要闭塞性敷料(如DuoDERM, Tegaderm, Saran Wrap);然而,当应用闭塞性敷料时,吸收得到改善,发病时间缩短。 3.42223

  • 粘性利多卡因可以单独使用,也可以作为漱口水(即漱口和吐痰)混合使用。 4

  • 离子导入已用于提高表面麻醉的效果;然而,这种设备既昂贵又笨重,一些患者会因为轻微的电感而感到不适。 24

  • 局部利多卡因与肾上腺素(TLE)的连续分层应用已被描述为小的面部或头皮伤口。100名患者被纳入一项随机对照试验,每组50人。研究组采用独特的“顺序分层应用”方法接受TLE治疗。对照组采用2%利多卡因浸润麻醉。患者使用0-10视觉模拟疼痛量表对麻醉和缝合的疼痛进行评分。 24

  • 进行了随访访谈,以评估并发症和评估患者的伤口修复经验。研究组的患者报告TLE应用的疼痛明显减轻,66%的患者报告无疼痛,而对照组的0%报告无浸润疼痛(P< 0.001)。两组间伤口修复时疼痛无差异(P0.59)。在随访中,TLE组中95%的患者将他们的疼痛体验评为“极好”,而对照组中只有5%的患者(P< 0.001)。 25

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破译药物浓度

药物浓度以百分数表示(例如,dibucaine1%,苯坐卡因0.5%)。

百分比以克/100毫升为单位(即1%为1克/100毫升[1000毫克/100毫升]或10毫克/毫升)

从百分比快速计算mg/mL浓度,小数点右移1位,如下所示:

  • 戴克罗碱0.5% = 5 mg/mL

  • 粘性利多卡因2% = 20 mg/mL

  • 苯佐卡因20% = 200 mg/mL

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的不利影响

不良反应通常是由高血浆浓度的表面麻醉剂引起的,通常是由于应用于擦伤或撕裂的皮肤而引起的过度暴露。 3.26

可能的不良影响包括:

烧伤或刺痛可能发生在局部给药部位。口服粘性利多卡因可引起全身毒性,特别是婴儿或儿童反复使用。

中枢神经系统:高血浆浓度最初产生中枢神经系统刺激(包括癫痫发作),其次是中枢神经系统抑制(包括呼吸停止)。中枢神经系统刺激作用可能在某些患者中缺失,特别是当使用酰胺类药物(如丁卡因)时。含有肾上腺素的溶液可以增加中枢神经系统的刺激效果。

心血管:高血浆水平通常会抑制心脏,并可能导致心动过缓、心律失常、低血压、心血管衰竭和心脏骤停。含有肾上腺素的局麻药可能引起高血压心动过速和心绞痛。

口服给药可抑制呕吐反射。

高铁血红蛋白血症虽然很罕见,但也可能危及生命。在成人中,推荐剂量的tee前利多卡因麻醉会导致血液高铁血红蛋白水平显著升高,但不会超过正常值,也不会导致临床上明显的高铁血红蛋白血症。 27活动性感染患者TEE后高铁血红蛋白血症的风险增加。 28

有些人对利多卡因和高铁血红蛋白血症有不可预测的高吸收水平。即使是OTC局麻药配方也会导致这种水平的吸收和潜在的高铁血红蛋白血症。在一项包括26名患者的前瞻性研究中显示了这种效果(33)。另一项前瞻性研究表明,利多卡因的代谢在个体之间有显著差异,尤其在应用闭塞性敷料时应谨慎。 29

在一项双盲随机前瞻性自我对照研究中,与EMLA乳膏相比,新配方是将10%的利多卡因、10%的二甲基亚砜(渗透性增强剂)和20%或10%的蓖麻油作为油基,可使血液中高铁血红蛋白水平更低,效力相同,成本/效益比更好。 30.

一项为期10年的回顾性队列研究评估了33例高铁血红蛋白血症患者,结果显示高铁血红蛋白血症的总体患病率低至0.035%。接受苯佐卡因类麻醉药的住院患者风险增加。 31

当为接受鼻内窥镜检查的患者提供表面麻醉药时,也会增加误吸的风险。 32

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关于可卡因作为表面麻醉剂的警告

含有可卡因的各种麻醉混合物已被用于麻醉轻微的皮肤撕裂伤,特别是在面部或头皮上。其中一种由医院药房临时配制的组合包括丁卡因0.5%、肾上腺素(Adrenaline) 1:2000和可卡因11.8%。这种组合通常被称为TAC解决方案。它的使用减少了应用时的疼痛,并可能提供更好的患者对缝合的耐受性,特别是对那些不能耐受注射或难以遵循指示或静坐的人(例如,儿童,有精神残疾的人)。然而,局部使用可卡因,特别是婴儿和儿童,会产生严重的毒性作用(如癫痫发作、心脏死亡)。 3.26由于毒性、费用和联邦监管问题的增加,可卡因不再被推荐用于局部麻醉。

复合混合物,如利多卡因,肾上腺素,丁卡因(LET)溶液,已取代可卡因与利多卡因4%,因为它们在应用于不完整的皮肤时具有优越的安全性。然而,这些溶液不应应用于有小动脉端血供的伤口。

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局麻药过敏反应

实际的超敏反应是罕见的,占所有对局麻药反应的不到1%。过敏反应可归因于其他因素,如急性毒性,同时药物治疗(如肾上腺素引起的心动过速),或防腐剂,如对羟基苯甲酸酯或亚硫酸盐,产品可能含有。 3.26

局部麻醉药帕拉-氨基苯甲酸(PABA)酯型结构似乎引起大多数麻醉相关过敏反应。因此,谨慎使用酯类(如丁卡因、苯佐卡因)或使用酰胺类表面麻醉剂(如地布卡因、利多卡因)。有文献记载的交叉敏感性已在酯基局麻药和结构相关化合物(如,对羟基苯甲酸酯防腐剂)中表现出来。对酰胺类局麻药过敏是罕见的。 24要快速确定麻醉剂是酯类还是酰胺类,请注意通用名中是否包含字母一两次。酯类含有字母在它们的通用名中,而酰胺的通用名中包含字母两次。

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生化的变量

作用的开始、麻醉深度和作用时间由特定局麻药的pKa水平、pH值、脂溶性、蛋白质结合和血管扩张作用决定。这些因素还取决于施麻药的皮肤面积、组织的血管、表面积和麻醉技术。应用时间对提高表面麻醉性能很重要。 4

表1。普通表面麻醉 3323.426(在新窗口中打开表格)

Anes-thetic类

通用名称(商号)

可用/ Recom -

修补答应,

配给(s), % *

剂型(s)

Max。成人外用剂量,mg

Max。成人粘膜剂量,mg

Max。小儿粘膜剂量,mg/kg

峰值效应,分钟

持续时间、分钟

酰胺

Dibucaine (Nupercainal)

1

奶油,药膏

25

--

--

< 5

30 - 60

利多卡因(Xylocaine, la - max, Lidoderm)

2 - 5

粘稠果冻、贴片、软膏、脂质体

变量取决于剂型

250 - 300

3 - 4

2-5脂质体:30

15-45

酯类

苯坐卡因

(美卡因、鲸卡因、保肤膏、日光卡因)

-20 - 0.5

气雾剂,乳霜,凝胶,乳液,药膏,溶液

--

--

--

< 5

15-45

可卡因__

4到10

解决方案

200

1毫克/公斤

1

1 - 5

30 - 60

盐酸丁卡因

(盐酸丁卡因)

美国不再发售

0.5 - 2

溶液,凝胶,奶油

50

20.

0.75

3 - 8

30 - 60

混杂。

达克罗宁

(Cepacol Sucrets)

0.5 - 1

气溶胶、菱形

--

50

--

< 10

< 60

Pramoxine

(ProctoFoam, Caladryl儿童霜)

1

气雾剂泡沫,棉花,奶油,软膏

200

--

--

3 - 5

--

利多卡因/

丙胺卡因

(EMLA)

2.5/2.5

奶油,

反式-

真皮的补丁

1克/10厘米2

--

--

60: 3厘米深度

120:深度5厘米

去除后30-60

利多卡因70毫克和丁卡因70毫克(Synera Patch)

--

反式-

真皮

补丁

成人或儿童:

在浅皮前20-30分钟敷1片

逻辑程序

--

--

One hundred.

--

*儿童或年长者或身体虚弱的病人使用较低浓度。

†可卡因一般不建议用于局部或粘膜应用(见上面的警告)。

‡本剂量也适用于儿科人群(< 3月龄儿童最长使用时间= 1小时;>3个月= 4小时)。

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