视频喉镜与纤维镜辅助气管插管

更新日期:2021年2月5日
作者:Sunil P Verma, MD;主编:Zab Mosenifar, MD, FACP, FCCP

概述

背景

视频喉镜是间接喉镜的一种形式,临床医生不直接观察喉部。相反,通过经鼻或经口插入光纤或数字喉镜来进行喉的可视化。[1,2]直接喉镜和间接喉镜的区别如下视频所示。

气管插管(直接喉镜检查)。视频由布朗大学罗德岛医院的Therese Canares博士和Jonathan Valente博士提供。
气管插管(fiberoptic-assisted)。视频由布朗大学罗德岛医院的Therese Canares博士和Jonathan Valente博士提供。

视频喉镜的图像可以显示在监视器上,供临床医生、患者和其他人在手术时查看;它也可以被记录下来。当图像显示在监视器上时,它会被放大,以便对喉部进行详细检查。视频喉镜检查是纤维喉镜插管的前提。

光纤插管是指将气管内插管(ET)穿在柔软的光纤镜的轴上。该内镜通过患者的嘴或鼻子,进入咽部,并通过声带进入患者的气管。目视确认气管环和隆突后,保持纤维镜的稳定,同时ET管通过纤维束进入患者的气道。插管到位后,取出内镜,给病人通气。

光纤插管通常由内窥镜医师通过光纤镜目镜进行。但是,将范围连接到监视器通常是有好处的。在这种设置下,其他人可以观察这个过程,使它成为一个优秀的教学辅助工具。(3、4)

视频喉镜也与刚性经口喉镜一起使用。诸如Airtraq喉镜(Prodol Meditec,西班牙)、GlideScope (Verathon, Bothell, WA)和Pentax- aws (Pentax,东京,日本)等工具都是带有数码相机的硬喉镜的变体,可以在屏幕上看到喉部。与传统喉镜相比,刚性喉镜伴视频喉镜(如GlideScope)已被证明可以改善喉镜的视野。(5、6)

迹象

凡符合插管条件的患者均可进行纤维支气管插管。然而,由于涉及的设备,大多数临床医生保留纤维镜插管的患者有困难的气道。有以下情况或以下类别的患者可能有气道困难[7,8,9,10]:

  • 小颌畸形
  • 部分梗阻性喉部病变,如乳头状瘤或supraglottitis
  • 这是清醒插管的必要条件
  • 颈椎损伤或颈椎不稳
  • 类风湿性关节炎(或患者无法伸长脖子)
  • 有头颈部放疗史
  • 破伤风
  • 颅面畸形

2019年1月,法国麻醉和重症监护医学学会(SFAR)和法语重症监护学会(SRLF)发布了重症监护病房插管和拔管指南。[11]

对于COVID-19患者气管插管,视频喉镜引导优于直接喉镜。(12、13)

禁忌症

纤维镜插管在需要手术气道的患者中是禁忌的(例如,患有高度阻塞性喉部病变的患者,如癌症)。同时,对有喉外伤,特别是怀疑有环气管分离的患者禁用。纤维镜插管是颅面外伤患者的相对禁忌症,谁是积极出血口咽。

结果

Blair等人的一项研究确定,在使用中等逼真度的人体模拟器模拟困难气道场景(即颈椎固定和闭锁)时,与直接喉镜相比,视频喉镜显著改善声门暴露(97% Cormack-Lehane分级I或II级vs 51%)

在Cochrane的一篇综述中,Lewis等人对需要气管插管的成年患者进行了视频喉镜和直接喉镜的评估,发现前者可以减少插管失败的数量,尤其是在气道困难的患者中;它改善了声门的视野;它可以减少喉/气道损伤然而,他们没有发现证据表明视频喉镜可以减少插管次数,降低缺氧或呼吸并发症的发生率,或缩短插管所需的时间。

在Cochrane随后的一篇综述中,对儿童患者(不包括新生儿)进行了同样的比较,Abdelgadir等人发现证据表明,与直接喉镜相比,视频喉镜导致插管时间延长,插管失败率更高,尽管这些证据的质量非常低他们无法对该人群插管后的不良血流动力学反应和其他不良反应,也无法对视频喉镜是否能改善声带视界得出明确的结论。

Jiang等人的一项系统回顾和meta分析发现,视频喉镜与直接喉镜相比,在急诊和危重患者中并不能产生更好的插管结果

周期性保健

设备

视频喉镜检查所需设备包括:

  • 带光源的纤维支气管镜
  • 如果要将插管投影到屏幕上,则带监视器的摄像机
  • 4%利多卡因
  • 鼻号,28号和36号法语
  • 甘罗草酸0.2 mg(手术开始前静脉注射)
  • 气管内(ET)管(见治疗附加信息)
  • 热盐水
  • 12毫升注射器,
  • 口腔呼吸道
  • 二氧化碳探测器
  • 防雾溶液或酒精垫
  • 吸油管
  • 氧气与套管

病人准备

麻醉

这个过程可以在病人清醒或镇静的情况下进行。如果病人可能有气道困难,如果可能的话,在病人清醒的时候进行手术。在某些情况下,病人可能会被给予轻微的静脉镇静以使手术更舒适。

对于醒着的病人,手术前和手术中麻醉应在以下三个区域进行:

  • 鼻腔(如需鼻腔插管)

鼻麻醉是用4%利多卡因果冻轻涂在鼻喇叭周围。患者吸入1%苯肾上腺素或0.05%氧甲唑啉鼻喷雾剂后,将28-法国小号涂上4%利多卡因果冻,置于鼻道。如果可能的话,这应该连续扩大,以容纳一个36-法国的鼻小号。

咽麻醉是通过喷雾器进行的。患者应雾化吸入4%利多卡因3ml。

喉麻醉可通过以下三种方式之一进行:

  • 当内镜位于喉头正上方时,经纤维镜通道使用1ml 4%利多卡因
  • 双侧喉上神经阻滞是可行的
  • 用4%利多卡因浸泡过的棉球进行麻醉;用杰克逊喉钳夹住浸湿的棉球,然后用舌头夹住,经口将棉球敷于会厌、下咽和声带粘膜表面

气管麻醉虽然不是必要的,但可以进行。可通过经气管注射2ml 2%的利多卡因。

定位

光纤插管可采用坐位或仰卧位。如果病人处于清醒状态插管,病人应坐着,床头抬高近90º。如果患者在镇静状态下插管,传统仰卧位,头部置于嗅探位即可。

技术

方法注意事项

气管内插管的选择至关重要。这是至关重要的管适当地适合在纤维光学范围。理想情况下,ET管的内径应该比瞄准镜的直径大3mm如果镜与导管之间的间隙太大,将导管穿过光纤轴可能会有困难,而且导管可能会卡在喉部结构上

如果要进行鼻腔插管,重要的是要使用合适尺寸的ET管,使其能够轻松地通过患者的鼻腔。对于大的雄性,管子的尺寸通常不大于7.0。当病人清醒插管时,合适的插管尺寸尤为重要,因为手术过程中最痛苦的部分是将插管推进鼻腔通道。

专用的ET管可用于光纤插管。鼻RAE (Ring-Adair-Elwyn)管(Covidien-Nellcor, Boulder, CO)是适应标准鼻解剖。插管前将鼻RAE管置于温盐水中5分钟,使管的弯曲处松动,使穿线不会损伤支气管镜的纤维通道。

另外,也可以使用屈曲尖管进行插管。与标准管相比,这种管更容易穿过支气管镜的轴进入气道,也更容易用于插管这是因为灵活的尖端指向管腔中心,从而减少了它被杓状软骨卡住的机会。当支气管镜顶端起雾时,触摸病人的粘膜表面立即除雾。另一种方法是让患者吞咽,这样可以经常清洁舌尖。

如果手术是在病人清醒的情况下进行的,那么在开始手术之前,要仔细解释所有要做的事情,以便病人能够配合。

如果纤维镜通过声带进入气道,ET管不容易通过,管可能会被杓状软骨卡住。将ET管收回1-2 cm,旋转90º或180º,试着将ET管重新放入气道。

支气管镜医师应始终将镜拉紧,以便更容易操作。

要求患者把头或下巴向前移动往往能更好地暴露喉头。

醒鼻插管

如前所述扩张和麻醉鼻腔(见患者准备)。在光纤瞄准镜的轴上装载一个适当大小的ET管(见下图)。

带气管导管的支气管镜 气管内插管的支气管镜。注射器准备好了,可以给气管内管袖套充气。
支气管镜与气管内管螺纹沿 支气管镜与气管内管沿轴螺纹。气管镜上方显示的是氧气管。

让病人口服4%利多卡因的雾化溶液。内窥镜医生应该站在病人的对面。病人应挺直身体,指示用鼻子呼吸。

取下鼻喇叭,将内镜放入鼻腔。另外,鼻小号也可以沿着它的长度剪短。在这种情况下,一旦内镜通过小号进入鼻咽,将小号从鼻子和内镜周围取出。

继续穿过下鼻甲下面或中鼻甲和下鼻甲之间的范围。当内镜进入鼻咽时,指导患者通过鼻子深呼吸。这应该会降低上颚。鼻腔视图如下图所示。

右鼻腔前部视图 右鼻腔前部视图。
鼻腔视图,从阴尸下方经过 鼻腔视图,从下鼻甲下方穿过。

将检查镜推进口咽部(见下面第一张图)。观察会厌、声带和杓状软骨的喉部解剖(见下图第二和第三张)。

鼻咽视图。咽鼓管开口 鼻咽视图。双侧可见咽鼓管开口。
从鼻咽看喉。杓状软骨 从鼻咽看喉。杓状软骨后方可见。舌根在前面。软腭在前,扁桃体窝在外侧。
喉部视图。 喉部视图。

如果有的话,通过纤维镜通道将2毫升4%的利多卡因滴在声带上。病人可能咳嗽。当病人吸气时,将纤维镜的尖端穿过真实的声带。观察气管环和隆突。

将气管导管置于气管镜轴上进入气道。管子经常卡在杓状软骨上。如果ET管遇到阻力,可将ET管稍往后拉,旋转90-180°后再往前推。

用足够的呼气末二氧化碳监测仪读数,听诊呼吸音,通气雾化导管,确认导管放置。一旦位置确定,使用异丙酚静脉注射,用胶带固定导管。

在COVID-19患者中,使用负压“帐篷”来减少手术过程中的气溶胶扩散

全身麻醉鼻腔插管

在全身麻醉下对病人进行鼻腔插管的技术与清醒插管的技术仅略有不同。

在病人镇静前局部使用解充血剂。全身麻醉诱导后,患者仰卧位面罩通气。口腔气道通常会使这更容易,也会将舌头从咽后壁提起,促进喉头的暴露。与口腔插管一样,助手可以用纱布或Magill钳夹住舌头(见下图)。

助手扶住舌头。气管内涂 助手扶住舌头。气管内插管是在没有口腔气道引导的情况下进入口腔的。

如前所述扩张和麻醉鼻腔(见患者准备)。在光纤瞄准镜的轴上装上合适尺寸的ET管。

将内镜穿过鼻腔进入鼻咽。向下引导它,使它从腭和咽后壁之间穿过。将纤维镜推进口咽。观察会厌、声带和杓状软骨的喉部解剖。当病人吸气时,将探测仪的尖端穿过真实的声带。观察气管环和隆突。

将气管导管置于气管镜轴上进入气道。把管子接到通风机上。

镇静口服插管

在病人镇静的情况下进行口腔插管是最容易的。如果需要,可以给病人注射镇静剂并保持自主呼吸。如果可以人工通气,患者可能会瘫痪。在此过程中,病人仰卧。

可以使用各种气道辅助设备(见下图)。

Ovassapian患者气道。 Ovassapian患者气道。

Ovassapian建议通过口腔气道放置一根轻润滑的ET管,然后通过纤维镜观察该管使用这种技术,内镜通过插管气道的中心。另外,病人的舌头也可以由助手用海绵或马吉尔钳夹住。偶尔,下颌推力机动必须由助手执行。

通过舌上的瞄准镜进入口咽(见下面的第一张图)。通过声带之间的支气管镜,使用相同的技术引导ET管进入气道(见下图二)。

支气管镜已经进入气管。 支气管镜已经进入气管。
把支气管镜放在气管里 当支气管镜在气管内时,气管内管进入气道。

另一种技术是使用喉镜来收缩舌头和会厌。对于这种技术,插入MAC或米勒喉镜到口腔中,就像在标准插管过程中做的那样。然后,通过支气管镜经口进入喉部,进行插管。

刚性视频喉镜检查

GlideScope是几种可用于视频喉镜检查的刚性喉镜之一。在喉镜的远端有一个带光源的数码摄像机。这个相机拍摄的图像投射到病人旁边的一个小彩色屏幕上。

在开始插管前,将合适尺寸的ET管穿在瞄准镜针头上。在患者镇静、通气和/或瘫痪后,将喉镜置于口腔内,并将其移过舌头、口咽部和喉部。因为喉镜的角度,病人的头部不需要伸长,因为可以直接看到喉部。这使得插管对病人气道的刺激更小

使用屏幕视图来定位喉镜的尖端在会厌下面(见下图)。在显示器上看到杓状软骨和真实的声带。

使用GlideScope进行插管。en。 使用GlideScope进行插管。内窥镜医生正在用监视器观察喉部。病人的头部被固定起来以防颈椎损伤。

用另一只手将带针孔的ET管插入口腔。注意显示器上管子的尖端。将ET管插入声带之间的气道(见下图)。

GlideScope监控视图。气管内插管 GlideScope监控视图。气管插管可见进入喉部。

在保持气管插管的同时,取出管头和喉镜。将ET管连接到通风机上。

由于颈部不需要伸展,在外伤患者插管时使用刚性可视喉镜可能是有益的

并发症

设备故障可能是毁灭性的。确保所有设备正常工作。如果使用便携式支气管镜,请检查电池是否充满电。

很少的情况是,当ET管碰到杓状软骨并试图强行通过时,管会自己打结,最终进入食道。当通过ET管取出瞄准镜变得非常困难时,应该怀疑这种可能性。在这种情况下,ET管和纤维镜均应撤出,并应重复插管。

局部利多卡因麻醉不足时刺激气道可引起喉部痉挛。喉痉挛可能是轻微的,可以通过等待它过去或重新使用局部麻醉来处理。在这种情况下,应该延迟插管,直到足够的表面麻醉应用。然而,在某些情况下,喉痉挛可能是严重的,并阻止患者呼吸,导致氧饱和度下降。在这种情况下,可以通过正压通气或在严重情况下使用麻痹剂来打破喉痉挛。

与任何插管一样,无法获得气道可能需要紧急手术气道。