铒- yag皮肤激光表面置换

在过去十年中，皮肤激光重新铺设在激光外科医生和公共相似之处都受到普及。基于选择性光热解的原理，重新铺设激光选择性地靶向含水组织，导致受控组织蒸发。皮革中相关的残留热损伤导致胶原蛋白收缩和重塑。请参阅下面的图像。

上、下唇2.94镭射手术前(左)、后(右)。Meir Cohen医学博士提供

目前可用于皮肤重置的激光器包括高能脉冲或扫描二氧化碳激光器，短脉冲铒：Yttrium-aliolum-Garnet（ER：YAG）， ^[1那2]和调制(短脉冲和长脉冲)Er:YAG系统。高能脉冲或扫描二氧化碳激光皮肤表面重建可实现良好的临床改善光损伤，rhytides，和萎缩疤痕。然而，这种表面重建与延长的再上皮化期有关，在某些情况下，延长的红斑可能持续几个月。更令人担忧的是，当进行多次二氧化碳表面置换时，多达20%的患者可能出现延迟性永久性色素减退。对不那么激进的皮肤再生方式的需求导致了Er:YAG激光的发展。 ^[3.]

由ER的2,940-nm波长：YAG激光通过浅表（含水）皮肤组织更有效地吸收12-18倍，而不是二氧化碳激光器的10,600nm波长。脉冲持续时间为250微秒，典型的短脉冲ER：YAG激光烧蚀5-20μm的每次激光器的组织，流量为5 J / cm²具有最小的残余热损伤（与20-60μm的组织消融和每次通过二氧化碳激光器的剩余热损伤和高达150μm的残留热损伤）。剩余热损伤的精确组织消融和小区会导致更快的重新入性和改进的副作用轮廓。

由于这些优点，许多人认为短脉冲Er:YAG激光器将取代二氧化碳激光器成为一种最高的烧蚀方式。然而，与传统的高能脉冲或扫描二氧化碳激光表面置换相比，术中止血效果差，临床改善不明显(组织收紧程度降低)，使人们最初对短脉冲Er:YAG激光的热情有所减弱。 ^[4.]

为了试图克服短脉冲ER的局限性：YAG激光，调制（短脉冲）ER：引入YAG系统以促进组织的更深烧蚀，改善止血，并增加胶原重塑。随着显着的凝结性能，调节ER：YAG系统的精确控制消融的能力通过热损伤诱导皮肤胶原形成的能力。 ^[5.]

2004年Manstein等人介绍时，分数光热解的概念革命性的皮肤激光重构。 ^[6.]使用非脱果，1550nm掺杂光纤激光器，在刚刚低于地层水晶级的像素化图案中产生全厚度的热损伤（称为微常处理区或MTZ），周围的皮肤完好无损。因为表皮屏障功能完好无损，所以愈合迅速，而不渗出或结痂。患者通常需要一系列治疗方法，以获得各种条件，例如光仪和萎缩的瘢痕。然而，随着最深的疤痕或晶粒，整体改善量可能是与这种非布解的方法的边缘。一项研究表明，多次会话在面部恢复活力方面是有效的，刺激新胶原蛋白的形成，并产生更好的皮肤纹理和更细的皱纹。 ^[7.]

最近，二氧化碳激光或2940nm Er:YAG激光消融部分皮肤表面治疗显示了良好的临床效果，与传统激光消融皮肤表面治疗相比，恢复时间和不良反应明显减少。 ^[8.]正在进行研究以确定这种激动人心的新技术最有效的治疗方案。

与任何化妆品一样，外科医生应该完全熟悉所考虑治疗的适应症和局限性。 ^[9.那10.]ER：YAG激光器是化妆品外科医生的武器中的强大工具，当正确使用时，可以具有有益的效果。可以使用ER：YAG激光成功地治疗轻度至中等的光致氢化物，浅表色素沉着，萎缩瘢痕和各种表皮和皮肤病变。用短脉冲ER处理：YAG激光特别适用于较深皮肤光学型的患者。与二氧化碳激光重塑相比，几项研究记录了色素改变的风险较低。虽然研究表明调制ER：YAG激光器与颜料改变的较低风险相关，而非二氧化碳激光重新铺设，关于延迟低估的风险的长期数据尚不可用。

短脉冲Er:YAG激光皮肤表面重建是最常用的改善细纹。对于中度光损伤和rhytides，调制的Er:YAG激光皮肤表面可导致更大的胶原蛋白收缩和改善临床结果，与短脉冲的Er:YAG系统相比。临床改善严重的rhytides治疗调节性Er:YAG激光可以令人印象深刻。然而，所看到的改善并不等同于脉冲或扫描二氧化碳表面置换，即使获得相同的消融深度。纽曼和他的同事们 ^[11.]比较可变脉冲ER：YAG激光到传统的脉冲或扫描的二氧化碳重新铺设用于治疗完全晶粒。虽然用调制的ER：YAG激光（3.4d与二氧化碳）注意到再次精细化的持续时间降低，但观察到的临床结果比二氧化碳激光重新铺设的临床结果令人印象深刻。

ER：YAG激光系统可能大大改善由痤疮，创伤或手术引起的萎缩疤痕。 ^[12.那13.]在一系列的78个病人中，温斯坦 ^[14.]报道了70-90％改善了用调节ER调节的大多数患者的痤疮疤痕：YAG激光器。痘痘疤痕可能需要辅助程序，例如分支或冲击切除，以获得最佳结果。这些程序可以在呃：YAG激光重新铺设之前或伴随。

多种良性的表皮和真皮条件对Er:YAG激光表面置换反应良好，包括皮脂腺增生、发疹性毛囊肿、皮脂腺瘤、血管纤维瘤、汗腺腺瘤、黄斑瘤， 和syringomas．

激光外科医生可以组合ER：YAG激光器和二氧化碳激光器，以利用每个激光器的独特性质。通过减少二氧化碳激光器诱导的热坏死量，可以减少逐渐降低术后颗粒和水肿的持续时间，可以降低术后颗粒和水肿的持续时间。

烧蚀激光皮肤重压架可以与手术提升程序结合，以提供适当患者的完全复兴。进行组合技术时，皮肤科外科医生必须考虑面部襟翼中减少脉管系统的可能性。因此，建议使用激光器更轻的处理。

治疗区域

激光皮肤表面重建的成功依赖于附件结构(如毛、皮脂腺单位、汗腺)的存在，这些附属结构作为上皮细胞的蓄水池，可以向上迁移形成新的表皮。Er:YAG激光表面重建最适合面部皮肤，因为面部皮肤有更多的附件结构，因此比躯干皮肤有更大的再生细胞的能力。一些研究证明了Er:YAG激光对颈部、胸部、手臂和手部的成功修复。然而，瘢痕形成的风险是显著的，因为在这些区域附件结构的缺乏。因此，非面部区域的表面重建仍然是一个挑战，必须谨慎对待，特别是新手激光外科医生。目前，Er:YAG激光烧蚀分步光热解术已成功应用于颈部;然而，临床研究正在确定最有效的方案。

适当的患者选择和合理的患者期望是任何成功化妆品程序的基石。在初步咨询时，应获得完整的医疗和外科历史。激光重新锻造的禁忌症包括不切实际的患者期望，在手术前6个月内患有瘢痕疙瘩或肥厚瘢痕形成的趋势，当患者不能遵守术后指令时。患有减少症状皮肤结构的患者，例如具有硬皮病，烧伤疤痕或先前电离辐射的历史的患者，不是用于烧蚀的候选者的良好候选者。 ^{[3.那15.那16.]}

先前激光皮肤重新铺设，Dermabrasion或Deep Phenol Peel的历史值得注意，因为这些程序由于纤维化的存在可能会减慢伤口愈合过程。经过经过经过经过经过经过经过经过经过经过经过经过的经过经过经过的经过皮下盖盖睑成形术或有限的眶下弹性，可能是术后术语的风险增加。当适用时，烟雾的患者应该妨碍在手术前后令人沮丧，以降低伤口愈合延迟或受损的风险。

彻底检查待治疗的皮肤包括仔细注意皮肤光学和瘢痕，脱瘤和晶粒形成的特定区域。对于患有眶前激光治疗的患者，必须检查巩膜展示，盖滞和再静电的眼睛。还应注意其他皮肤病，包括SEBORHEIC角化，太阳能赛素，光化角膜和皮肤癌。后者必须在进行任何重修程序之前充分处理。

口腔抗病毒剂

激光皮肤重新铺设可导致潜在疱疹病毒感染的重新激活或使患者在愈合的再皮阶级化阶段倾向于临时感染。建议在术后期间进行预防性抗病毒药，无论患者的单纯疱疹病史如何。常用的方案包括每日两次的Famciclovir 250 mg，Acyclovir每天3次300mg，或伐昔洛韦每天两次。可以在激光重新铺设之前或早上施用药物，并持续7-10天，直至再次安全完成。

抗生素

皮肤激光外科医生可以为细菌预防开抗生素;然而，由于报道的术后细菌感染的发生率相对较低，存在很少的数据以支持他们的使用。此外，抗生素预防的常规使用可能会增加抗生素抗性的发生率，并且易于患者对致病性增加的生物。当使用时，一天或在早上，手术前一天或在早上施用，施用头孢菌素（Cephalexin），半血红素（二氧化嘧啶）或喹诺酮（环丙沙星）或喹啉酮（Ciprofloxacin），直至再次精细化。由于接触皮炎风险增加，不常规推荐在激光诱导的伤口上使用局部抗生素。

适当的激光参数取决于ER的类型：利用YAG激光系统和用于重新铺设的指示。对于在每个临床环境中使用的最佳激光参数没有达成共识。激光外科医生通常依靠自己的经验来确定每种情况下最合适的激光参数。

流量为5 j / cm²，典型的短脉冲（250微秒）ER：YAG激光烧蚀15-20μm组织，并产生不超过15μm的热损伤区域。Alster等人评估了用6种不同的短脉冲ER：YAG激光系统进行皮肤重新锻造后的临床和组织学变化，并发现3激光通过以产生总表皮烧蚀。 ^[17.]

调制的Er:YAG激光系统使激光外科医生能够更好地控制组织反应，并诱发更多的热损伤。混合的Er:YAG/二氧化碳Derma-K激光器提供了烧蚀的Er:YAG脉冲，流量高达28 J/cm²和350微秒脉冲。凝固二氧化碳脉冲可以为1-100毫秒，功率为1-10毫秒。双模轮廓ER：YAG激光器结合了短烧蚀脉冲（200-350微秒）和长凝固脉冲，以实现高达400μm的消融和100μm的每次凝血。触摸屏控制面板允许操作员根据患者的需求来编程临床相关的消融和凝血深度。可变脉冲碳三氧化碳（CO_3.）ER：YAG激光将脉冲持续时间从500微秒到10毫秒。较短的脉冲持续时间用于组织消融，并且较长的脉冲持续时间用于通过热损伤诱导胶原蛋白收缩。

最先进的烧蚀分级ER的处理参数：YAG激光器依赖于包括待治疗的区域，条件严重程度以及使用的激光品牌的几个因素。建议推荐给每个单独激光系统的最新激光指南。

激光表面置换引起的疼痛是由组织汽化和热损伤引起的。对于小区域，用1%利多卡因加肾上腺素局部浸润或用稀释利多卡因悬液肿胀麻醉通常足以产生足够的麻醉效果。进行单次表面置换手术的患者可以很好地耐受Er:YAG单次表面麻醉(EMLA, Ela-MAX)。对于大的区域，如全脸重铺，或当进行多次激光通道时，使用神经阻滞。一些激光外科医生可能会使用肿胀麻醉，有或没有神经阻滞，以提供局部麻醉，而其他人更喜欢使用意识镇静(黄昏麻醉)单独或联合其他技术。

术后伤口护理

尽管激光外科医生的术后伤口护理各不相同，但众所周知，伤口在潮湿的环境中愈合更快。在再上皮化期间，保持激光处理区域的湿润和不干燥是至关重要的。术后伤口护理可采用开放或封闭的方法。

利用封闭的方法，将半晶的敷料（通常涉及水凝胶）放置在裸露的皮肤上。已经证明了这些伤口敷料通过维持潮湿的环境来加速再次安全性的速率。此外，术后疼痛均已及其用途报告。然而，一些外科医生认为闭塞敷料也产生了低氧环境，可能促进厌氧细菌的生长和随后的感染。因此，许多封闭式技术的支持者目前在手术后24-48小时后，通过突然检测造成伤口检查的敷料，然后是局部润肤剂。

开放伤口护理的倡导者建议使用冷盐水或稀醋酸频繁浸泡。随后这些浸泡的含量均采用大量的软膏来促进再次安全性，同时允许对重建伤口充分可视化。

激光表面置换术后并发症

ER：YAG激光重新铺设膨胀肤浅的皮肤组织，并赋予热损伤以剥蚀的皮肤。因此，应预期不利影响，应与并发症不同。皮肤激光重塑的次要不良反应包括瞬时红斑，水肿，燃烧感和瘙痒。短脉冲ER：与二氧化碳激光相比，YAG Resurfacing程序与缩短的再次高潮和红斑有关。然而，当通过上述调制系统实现相等的消融和凝血的深度时，术后愈合时间是可比的。

ER的轻度并发症：YAG激光重新铺设包括米莉娅，痤疮加剧，接触性皮炎或骨性皮炎。中等并发症包括局部病毒，细菌和候选感染，延长红斑，短暂的患者的过度沉降和延迟低分类。最严重的并发症包括纤维化，肥厚疤痕，传播感染，以及发展Ecthopion.．在愈合的再上皮化阶段，对患者进行认真的评估是必要的。这是很重要的，因为对并发症的认识和治疗的延误可能会有严重的有害后果，如永久性色素沉着和瘢痕。

虽然短脉冲Er:YAG激光表面置换与脉冲或扫描二氧化碳表面置换相比，具有明显更好的副作用和并发症发生率，但调制Er:YAG系统的长期数据尚未获得。由于调制的Er:YAG系统可能被用于产生类似于二氧化碳激光产生的附带热损伤区，因此需要进一步的研究来确定延迟色素降低的发生率。