多形性红斑

2020年2月20日更新
  • 作者:Jose A Plaza, MD;主编:威廉·D·詹姆斯医学博士更多…
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概述

背景

多形性红斑(EM)是一种急性、自限性、有时复发的皮肤状况,被认为是与某些感染、药物和其他各种触发器相关的IV型超敏反应。 1

红斑多形状可能存在于广泛的严重程度内。红斑多形体次要代表皮肤的局部爆发,具有最小或无粘膜受累。丘疹进化为病于72小时内的病例目标或虹膜病变,并在四肢开始(参见下面的图像)。病变留在固定位置至少7天,然后开始愈合。可能存在弧形外观(参见下面的第二个图像)。沉淀因子包括疱疹病毒(HSV),Epstein-Barr病毒(EBV)和组织质。因为这种情况可能与复发HSV有关,所以可以遵循红斑多形状的复发,许多受影响的个体每年经历几种复发。

靶向红斑多形状的病变。 靶向红斑多形状的病变。
提高了非典型目标和弧形病变。 提高了非典型目标和弧形病变。

多形性大红斑是一种更严重的,可能危及生命的疾病。一个或多个粘膜受累,多达10%的身体面积可有表皮脱离。超过50%的病例归因于药物治疗。

多形性红斑与史蒂文-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症的比较

共识分类

stevens - johnson综合征(SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN)被认为是单一实体的严重变异。主要分为两个实体:(1)由小红斑和大红斑组成的多形性红斑(2)SJS/TEN。

临床描述如下:

  • 红斑多形体次要 - 典型目标或凸起,水肿丘疹分布在进球

  • 红斑多形体主要 - 典型的目标或凸起的,水肿丘疹分布在涉及一种或多种粘膜;表皮脱落涉及占总体表面积(TBSA)的10%。

  • SJS/TEN -广泛的水疱主要出现在躯干和面部,表现为红斑或瘙痒斑和一个或多个粘膜糜烂;stevens - johnson综合征/中毒性表皮坏死松解患者的表皮脱离小于10% TBSA,中毒性表皮坏死松解患者的表皮脱离大于或等于30%。

也可以看看Stevens-Johnson综合征与中毒性表皮坏死松解症的皮肤科表现药物反应的口腔表现

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病理生理学

多形性红斑(EM)的病理生理学仍不完全清楚,但它可能是免疫介导的,似乎涉及由各种刺激,特别是细菌、病毒或化学产品引发的超敏反应。

细胞介导的免疫似乎负责破坏上皮细胞。早期在疾病过程中,表皮用CD8 T淋巴细胞和巨噬细胞渗透,而真皮会显示出CD4淋巴细胞的轻微进入。这些免疫活性细胞不存在足够的数量,以直接负责上皮细胞死亡。相反,它们释放扩散细胞因子,其介导上皮细胞的炎症反应和结果凋亡。在一些患者中,循环T细胞瞬时证明(对于<30d)T-辅助细胞类型1(TH1)细胞因子响应(干扰素[IFN]γ,肿瘤坏死因子[TNF]α,白细胞介素[IL] 2)。免疫组织化学分析的结果也显示出病变泡沫流体含有TNF,这是一个重要的促炎细胞因子。

其他证据支持这种疾病是细胞介导免疫反应的结果的假设。拥有人类白细胞抗原(HLA) -B12的个体患这种疾病的可能性要高出3倍。原代细胞介导免疫反应的典型时间点是起作用药物9-14天后。在反复暴露中,反应发生在数小时到1-2天内,这与二次细胞介导免疫反应的时间一致。

单纯疱疹病毒

多形性红斑的一个主要原因是疱疹病毒(HSV)。事实上,最近或复发的疱疹已被报道为多形性红斑的主要危险因素。

疱疹相关多形性红斑(HAEM)似乎是与HSV抗原相关的细胞介导免疫反应的结果。 23.免疫反应影响表达HSV的角质形成细胞。细胞毒性效应细胞,CD8+表皮中的T淋巴细胞,诱导散射角质形成细胞的凋亡,导致卫星细胞坏死。相邻表皮细胞是HLA-DR阳性。

HLA A33、B35、B62 (B15)、DR4、DQB1*0301、DQ3、DR53与复发性多形性红斑存在相关性。 4特别是,HLA-DQ3与复发性多形红斑特别相关,可能是区分HAEM与其他皮肤疾病的有用标志物。 5

药物超敏反应

这种疾病的发生过程还常常涉及到相关药物的异常代谢。如上所述,角化细胞是这种疾病过程的最终目标,角化细胞坏死是最早的病理发现。

患者经常显示负责药物的改变的代谢,并且被认为是基因型和表型的缓慢乙酰剂。这意味着通过细胞色素P-450系统朝向氧化氧化的替代途径增加了增加的药物代谢比例,导致增加反应性和潜在毒性代谢物的产生。受影响的个体具有解毒这些反应性代谢物的能力的缺陷,然后通过在上皮细胞表面上的蛋白质中结合到蛋白质中可以表现为哈维斯。然后可以诱导免疫应答,导致严重的皮肤反应。

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病因

据报道,许多可疑的病因因子导致红斑多形状(EM)。红斑多形体和史蒂文 - 约翰逊综合征可以由药物诱导,但传染性药剂也被认为是红斑多形态的主要原因。然而,大约50%的病例是特发性的,没有鉴定沉淀因子。

既往多形红斑和男性也被报道为危险因素,但怀孕也可能导致多形红斑的发展。

疫苗接种后的原因包括卡介苗Calmette-Guérin疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗、牛痘和破伤风/白喉。

HSV和其他感染

感染性原因在儿童中更为常见,常与多形性红斑有关。

轻微多形性红斑通常被认为是由单纯疱疹病毒(HSV)(1型和2型)引发的,HSV是年轻人最常见的病因;事实上,许多特发性多形性小红斑可能是由亚临床HSV感染引起的。其他感染,支原体物种是另一种常见的原因。

细菌

可引发多形性红斑的细菌感染包括borreliosis, catscratch disease,白喉,溶血性链球菌,军团病,麻风病,脑膜炎奈瑟菌,鸟分枝杆菌复杂的,肺炎支原体, 67肺炎球菌,结核病,普罗透斯/假单胞菌/沙门氏菌/葡萄球菌/yersinia.物种,Treponema pallidum. 8特拉米亚,弧菌parahaemolyticus,文丝病病,和rickettsial感染。衣原体感染包括淋巴瘤venereum和psittacosis。

病毒

病毒感染,包括腺病毒、柯萨奇病毒B5、巨细胞病毒(CMV)、埃可病毒、肠道病毒、eb病毒、A/B/C型肝炎病毒(HAV/HBV/HCV)、HSV、流感病毒、 9麻疹,腮腺炎,副植物,Parvovirus B19,Poliomyelitis,VariCella-Zoster病毒(VZV)和Variola,是其他原因,以及病毒 - 药物相互作用CMV感染 - 特比己嘧啶 10.和EBV infection-amoxicillin。 11.

其他

真菌感染如键合血症,皮肤病和组织药病和一些寄生虫感染,包括Trichomonas.物种和Toxoplasma Gondii.,可引发多形性红斑。

药物

超过50%的多形性红斑病例与药物使用有关,但没有可靠的测试证明单个病例与特定药物之间的联系。

关于药物,Sulfa药物是最常见的触发剂(30%)。第二个最常用的药剂是抗惊厥药,包括巴比妥酸盐, 12.卡马西平, 12.乙内酰脲、苯妥英、 12.和丙戊酸。

致病性抗生素包括青霉素、氨苄西林、四环素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢克洛、头孢氨苄、环丙沙星、 13.红霉素,米诺环素,磺酰胺,三甲双胍 - 磺胺甲恶唑和万古霉素。

抗尿霉素如利福平,异烟肼,硫代乙酰虫和吡嗪酰胺也是已知的冒险者。作为触发剂的退热剂包括镇痛药,特别是阿司匹林以及苯基丁酮,氧基丁酮和苯丁酮。

其他可能导致红斑多形态的药物包括acarbose,阿伦唑,阿仑膦酸盐, 14.别嘌呤醇, 12.砷,溴芴,奎宁(Chinine),西咪替丁,Clofibrate,皮质类固醇,双氯芬酸,脱蛋白,二佐氰酸酯,二膦酸盐,雌激素,硫酸盐,氟葡聚糖,Griseofulvin, 15.加布邦,粒细胞 - 巨噬细胞殖民地刺激因子(GM-CSF),氢氮素,吲普咪唑,伊铵, 16.indinavir,拉莫三嗪, 12.甲唑胺甲氟喹甲氨蝶呤甲丙酯汞利米诺地尔硝苯地平奈韦拉平 12.氮芥末,nivolumab, 17.18.Nystatin,非甾体抗炎药(NSAIDs),酚酞,吡罗昔康, 12.吡啶醇,黄体酮,碘化钾,secukinumab, 19.舒林达克苏拉明沙奎那韦噻苯达唑硫脲嘧啶特比萘芬茶碱曲马多 20.vandetanib, 21.维拉帕米和磷酸二氢可待因。 22.

接触曝光

可能诱导红斑的多形状样喷发的接触器包括氨化汞,预先生醇,Bufexamac,辣椒,氯甲基萘,脱氧脱氧酮,二种氯苯(DNCB),分散蓝124,二苯基环丙酮,火海绵(Tedania发热)、草药(如,成分高良姜), 23.异丙基-p橡胶、镍、氮芥、氧苯酮、苯丁酮、毒葛、 24.Proflavin,树脂,玫瑰木和脂肪醇酮酮酮。

其他病因因素

以下也曾被报道为多形性红斑的病因:

  • 调味剂和防腐剂,如苯甲酸和肉桂 25.

  • 免疫障碍,如瞬态选择性C4缺乏婴儿期, 26.胶原蛋白疾病,血管疾病,结节病,非霍奇金淋巴瘤,白血病,多发性骨髓瘤,骨髓细胞和多胆血症

  • 物理或机械因素,如纹身,放射疗法,冷和阳光

  • 食物,包括鲑鱼莓和人造黄油

  • 恶性肿瘤

  • 荷尔蒙

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流行病学

美国红斑的微观发生率未知;然而,多达1%的皮肤病门诊视席用于红斑多形态。在全球范围内,红斑的多形态次数估计每年大约1.2-6例每年百万人。

在人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)在幼小雄性中的流行之前,这种疾病的略微女性偏爱。然而,红豆膜多形状是更常见的年轻男性(男女比例,3:2至2:1)(主要是第二到第四十年,但可以包括儿童和青少年[20%] 27.).这种情况在3岁以下的儿童和50岁以上的成年人中很少见。

以下医疗状况似乎使个体促使个体发育疾病的风险更高:HIV感染,皮质类固醇暴露,骨髓移植,全身性狼疮红斑(SLE),移植物与宿主疾病(GVHD)和炎症性肠病(IBD)。接受辐射,化疗或神经外科为脑肿瘤进行的个体也处于较高风险。

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预后

大多数红斑多形态(EM)的案例是自动限制的。在红斑多形态次要时,病变超过1-2周,最终在2-3周内消退,而不会瘢痕。然而,红斑多形体次要的复发是常见的(最多三分之一的病例),并且主要是表观或亚临床疱疹病毒(HSV)感染。

多形性大红斑的死亡率小于5%,并与脱落的上皮细胞的体表面积成正比。它通常比小多形性红斑的病程更长;清理可能需要3-6周。皮肤损伤通常随色素沉着和/或色素减退而愈合。除继发性感染外,通常无瘢痕。继发于皮肤屏障丧失的败血症是死亡的主要原因。

高龄、脏器受累、血清尿素氮水平升高及既往骨髓移植均为不良预后因素。令人惊讶的是,虽然多形性红斑在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染个体中的发病率有所增加(每年接近每1000人1例),但它们的死亡率似乎并不高。

连续和持续的红斑多形状

报道了两种额外的罕见临床形式的红斑多形态。连续的红斑多形体薄荷作为长期疗程,具有重叠的攻击,并且可能与糖皮质激素的全身施用相关。

持久性多形性红斑的临床病程长达数月,通常伴有非典型皮肤病变,通常对传统治疗有抵抗。据报道,它与炎症性肠病(IBD)、隐匿性肾癌、持续或重新激活的eb病毒(EBV)感染和HSV感染有关。

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患者教育

教育多形性红斑(EM)患者适当的对症治疗,并保证疾病通常是自限性的。此外,建议患者有显著的复发风险,并强调可能需要通过适当的抗病毒治疗抑制HSV复发。(参见监视和预防。)

有关患者信息,请参见皮肤状况和美容中心,以及危及生命的皮肤皮疹图像集合:erythema多形态小次次次的图片

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