偏头痛与头痛鉴别诊断

更新:2021年10月1日
  • 作者:Jasvinder Chawla,医学博士,MBA;主编:Helmi L Lutsep医学博士更多…
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诊断注意事项

当头痛是发作性和复发性的,并遵循一个确定的模式时,患者可能有原发性头痛障碍(即无器质性或结构性病因的头痛)。区别偏头痛与其他原发性头痛(例如,肌肉收缩性紧张性头痛丛集性头痛)是重要的,因为最佳治疗方法可能不同。

偏头痛也可能模拟或被继发性头痛疾病模拟,或与继发性头痛疾病共存。以下任何特征均提示继发性头痛障碍,值得进一步研究:

  • 患者生命中第一次或最严重的头痛,特别是在发病迅速时

  • 发作的频率、严重程度或临床特征的改变

  • 持续数日的新进行性头痛

  • 用Valsalva手法(如咳嗽、打喷嚏、用力)引起头痛

  • 存在相关的神经体征或症状(如复视、感觉丧失、无力、共济失调)

  • 55岁后头痛发作

  • 头部受伤或严重创伤后出现头痛

  • 持续性单侧搏动性头痛

  • 伴有脖子僵硬或发烧的头痛

  • 不符合偏头痛标准的非典型病史或异常特征

  • 对最佳治疗反应不足

崩溃偏头痛

突发性严重头痛是一个令人担忧的问题,尽管它发生在原发性头痛疾病。偏头痛可能突然发作;这些症状被称为“冲击性”偏头痛,类似于“雷击性”头痛。丛集性头痛也可能是突然的和痛苦的,但它只持续15-180分钟,而且如果患者以前有过发作,很容易识别。

劳累型头痛

剧烈运动(如跑步、咳嗽、打喷嚏、瓦尔萨尔瓦动作)可诱发运动性头痛,并在数分钟内增加强度。它们在患有遗传性偏头痛易感性的患者中尤为常见。性交头痛是一种劳力性头痛,可能在性高潮时发展,也可能在性交中积累。

颅内动脉瘤

尽管可能是良性原因,但如果头痛严重、突然发作并在几分钟内达到最大强度,颅内动脉瘤破裂是首要考虑的因素。动脉瘤的典型表现蛛网膜下腔出血(SAH)如下:

  • 剧烈头痛,突然发作

  • 落枕

  • 畏光

  • 恶心和呕吐

  • 可能是意识的改变

在这些病例中需要进行广泛的评估,包括对头部进行无对比的初始CT扫描。腰椎穿刺(LP)应考虑如果扫描是阴性,因为25%的病例错过CT扫描。如果患者的神经系统和脑脊液(CSF)检查结果正常,以及CT扫描或MRI检查结果正常,是否应进行血管造影仍有疑问。

在一项研究中,6.3%的未破裂动脉瘤患者发生了与SAH类似的急性、严重雷击性头痛,但没有颈部僵硬。其他研究表明,在有严重雷击性头痛的患者中,ct扫描和脑脊液检查结果正常,没有出现SAH。 73

在选定的病例中,如果有经验丰富的血管造影医师,可能需要进行血管造影。高危患者包括那些在症状出现后才进行CT扫描和LP,因此阴性结果不可靠的患者,以及具有提示性临床特征的患者,如SAH家族史或既往病史、典型SAH样症状、或存在神经体征(特别是影响瞳孔的第三脑神经麻痹)

对于未被发现的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者,MRI和磁共振血管造影(MRA)是筛查试验。如果这些检查结果为阴性,则应密切随访。

占位性病变

另一个担忧是可能出现类似偏头痛的占位性病变。在111例原发性(34%)或转移性(66%)脑肿瘤患者中,头痛占48%;9%的头痛与偏头痛相似,77%的头痛与紧张性头痛相似,而所谓的典型的清晨脑肿瘤头痛仅占17%。62%为间歇性头痛,通常持续数小时。 74

所有与偏头痛相似的头痛患者均有其他神经系统症状或异常体征。值得注意的是,32%的患者有头痛史;在这些患者中,36%的头痛与以前的头痛特征相同,但更严重或更频繁,并伴有其他症状,如癫痫、意识模糊、长期恶心和偏瘫。 74

这些资料表明,有头痛病史的患者如果伴有新的症状或异常体征,或与平时的头痛有任何不同,应进行进一步的诊断检查。对于新发头痛,如果头痛严重或伴有恶心、呕吐或异常体征,应进行影像学检查。

其他占位性病变必须考虑在适当的临床设置。脑实质大出血在发病后不久表现为剧烈的头痛和神经系统症状或体征。在慢性、亚急性和急性硬膜下血肿患者中,分别有81%、53%和11%的患者伴有头痛。在脑脓肿中,进行性的、严重的、顽固性头痛是常见的,据报道70-90%的患者会出现头痛。

脑静脉血栓形成

脑静脉血栓形成累及矢状窦的病例约占70%;这些患者表现出颅内压(ICP)升高的症状和体征,如头痛和乳头水肿。如果血栓延伸到皮层浅表静脉,则可注意到局灶性表现。在已知危险因素的适当情况下,必须考虑脑静脉血栓形成,对患者进行MRI、MRA或磁共振静脉造影(MRV)评估。

自发性颈内动脉夹层

自发性颈内动脉剥离是引起头痛和急性神经功能障碍的罕见原因,但必须考虑在神经体征发展之前出现单侧严重持续性头痛的年轻患者,最常见的是霍纳综合征。这区别于自发的和创伤后的病例,后者的脑缺血症状更常见。

其他次要原因

在有上述“危险信号”的情况下,应在适当的临床环境中寻找引起严重头痛的其他继发原因。颅内压增高可由胶体囊肿、脑室肿瘤(如室管膜瘤)或Chiari畸形引起。其他需要进一步诊断的特征包括位置性头痛,可能是低脑脊液压力所致。

50岁后的头痛必须考虑颞动脉或巨细胞动脉炎。与全身性疾病相关的头痛需要考虑感染性和非感染性炎症过程。

记住,对5-羟色胺- 1 (5-HT1)激动剂(舒马曲坦和相关化合物)的反应不是偏头痛的诊断。由于它们能够通过作用于5-HT1受体来阻断c-fos的表达,这些药物可能对减少由多种原因(如病毒和细菌感染和蛛网膜下腔出血)引起的脑膜血管刺激引起的头痛有效。

鉴别诊断