经皮Vertebroplasty

更新日期:2019年11月12日
  • 作者:Gaurav Gupta医学博士,FAANS, FACS;主编:Justin A Siegal,医学博士更多…
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概述

概述

椎体成形术是一种图像引导的治疗方法,将一种快速凝固的聚合物水泥注射到病状椎体中。这个手术的目的是减轻疼痛和残疾。它可用于疼痛性骨质疏松性压缩性骨折,由潜在肿瘤引起的病理性骨折,或结构受损的椎骨。它已被用于骨质疏松症或恶性骨折。该过程首先由加利伯特等人描述 1他发现在有症状的椎体血管瘤中注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)提供的“内铸型”可有效缓解疼痛。

随着临床经验和里程碑式的创新,其他适应症也出现了。椎体成形术可以增加患者的活动能力,减少麻醉需求,防止椎体进一步塌陷导致椎间盘受力改变,并避免长期不活动引起的并发症。

经皮椎体成形术(PVP)通常涉及经皮椎体注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。偶尔,PMMA也被人工置入椎体病变在开放手术。

后凸成形术常与椎体成形术同时提到。后凸成形术与椎体成形术不同的是,它增加了一个重要的额外步骤:在水泥交付前插入和膨胀球囊,这也有助于恢复椎体高度和脊柱对齐。 2后凸成形术常与椎体成形术交替使用,并被认为是椎体成形术的一个子集。脊柱千斤顶是一种新型的矫正椎体高度的系统,通过植入一种机械增加椎体高度以更好地恢复对齐,然后注射骨水泥,从而减少终板损伤的发生率。

相关解剖学

正常的胸椎是不动的,由12个椎骨组成。有重要的解剖标记需要考虑,包括身体,椎弓根,薄层,棘突和小关节。重要的是,胸椎具有突出的横向工艺,其在任一侧形成具有成对的12肋的铰接。12个椎骨,24个肋骨和胸骨一起形成胸腔,允许负压呼吸和提供胸壁的保护。

显示椎骨的胸椎的例证 胸椎插图,显示椎体、椎弓根、小平面、横突、肋骨关节、棘突和椎板。

腰椎是脊柱的下一节,比胸椎更灵活。腰椎通常由5个大椎和重要的标志组成,包括身体、椎弓根、椎板、棘突、小关节和侧突。腰椎的所有关节都是可活动的,可以进行屈伸、弯曲和旋转,从而实现躯干的活动。

腰椎的特点是体积庞大 腰椎的特点是体积大,棘突和横突结实。他们的关节面有点矢状位,这被认为是腰椎之间大范围前后弯曲的原因。腰椎骨上也有小的乳头状突起和附属突起。这些骨突起是腰骶深肌的附着部位。

这种解剖学在三维空间中考虑是重要的,并且在X射线上容易识别,以便于在荧光透视引导下最佳地放置针。理解这些程序的一个重要步骤是掌握射线照相解剖学。(见技巧。)

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迹象

经皮椎体成形术的适应症包括疼痛、不愈合骨质疏松症或药物治疗难治的肿瘤性椎体压缩性骨折。当这些情况导致正常椎体高度丧失时,可以使用球囊后凸成形术或椎体增强植入物,如Stryker 's SpineJack系统,以恢复正常的椎体对齐,同时治疗疼痛。

对于可能不是椎体成形术(参见禁忌症)或选择不追求侵入性治疗的患者,可以使用医疗管理选择。压缩骨折的医疗骨折包括床休息,止痛药与非甾体类抗炎药,降钙素,麻醉品和外部支撑。在完成上述保守方案后,压缩骨折在3-6周完成后,压缩骨折在3-6周的过程中愈合的患者应考虑椎体成形术。

没有骨折,但因溶解性转移性肿瘤或罕见症状性血管瘤引起的疼痛的患者也可以进行椎体成形术。

椎体成形术也可以在计划手术前预防性地稳定衰弱的椎体。

骨质疏松性椎体骨折

最常见的并发症之一骨质疏松症是椎骨骨折,其可能由于次要创伤而自发或更频繁地发生。在美国,压缩骨折的发病率每年患者500,000名患者,妇女的终身风险16%,男性终身​​风险为5%。 4

这些椎骨骨折往往疼痛且导致疼痛有限的不动,这导致持续脱矿质化的恶性循环的脱矿质和繁殖,并增加了骨折的易感性。虽然初始症状在4-6周内往往会消失,但在许多情况下,一些患者仍有严重,持续,止痛,尽管有医疗治疗。未经处理的骨折的后果包括降低高度,降低正常的胸腔脊柱,以及慢性背部疼痛。

在椎体成形术讨论中的重要考虑因素是Vertos研究,它直接将椎体成形术与医学管理相比。Vertos前瞻性地将18例椎骨成形术患者与16名患者进行了预期的骨质疏松性压缩骨折治疗,以最佳的医学管理,发现椎体成形术组疼痛缓解的改善。 7VERTOS II研究证实了这些结果,这是一项更大的前瞻性随机试验,包括101例椎体成形术患者和101例保守治疗患者)。 89

需要考虑的两个重要研究是Buchbinder等人和Kallmes等人的研究,他们将椎体成形术与假手术进行了比较,重要的是证明椎体成形术没有显著改善。 1011这种混合证据引发了这一程序的适当作用。

VERTOS IV研究是一项在荷兰四家社区医院发表的随机对照试验,观察了180例椎体成形术与假手术的患者,在12个月的随访中,骨质疏松性压缩性骨折患者的疼痛缓解没有任何统计学意义。 12

钛植入椎体增强装置与椎体成形术或后凸成形术

即使在球囊后凸成形术后,骨质疏松性压缩性骨折仍有很高的持续塌陷率,随后高度下降,形成成角和畸形。这似乎增加了相邻水平段骨折的风险。SpineJack系统(Stryker Corp, Kalamazoo, MI)由双侧可扩展钛植入物和骨水泥组成。与球囊后凸成形术相比,该系统提供更对称和平衡的侧前支撑,需要更小体积的骨水泥。使用该系统,临床医生现在可以实现更好的疼痛控制,恢复椎体高度,恢复脊柱对齐,并降低相邻节段骨折的风险。

与标准的球囊后凸成形术或椎体成形术相比,SpineJack后凸成形术的一个重要优点是能够安全地对后路终板轻度-中度后凸的患者进行后凸成形术,而不危及神经系统。在某些情况下,SpineJack装置被用于抬高骨折终板,以减少反脉冲骨碎片。在患者有反脉冲骨碎片的情况下,SpineJack是优于上述原因。后脉冲骨碎片是球囊后凸成形术的一个相对禁忌症。

SAKOS研究直接比较了SpineJack后凸成形术和球囊后凸成形术,结果表明,SpineJack患者在治疗1个月和6个月后疼痛减轻得更好。SAKOS研究还表明,SpineJack与降低相邻水平骨折发生率有关。 13

详情请参阅技术。

脊柱肿瘤

椎体成形术在脊柱肿瘤中的作用是姑息性的。一般来说,在以前未经治疗的疼痛性椎体转移中,70%的病例采用放疗来缓解脊柱疼痛。然而,这种效果是延迟的,通常需要2-6周才能缓解。椎体成形术也能达到同样的止痛效果,而且几乎能立即见效。 14

椎骨血管瘤

椎体成形术已经成功地治疗了严重的局灶性脊柱疼痛伴放射学上无侵袭性的椎体(体)血管瘤,最初由Galibert在1984年描述。

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禁忌症

绝对禁忌症: 15

  • 无症状的骨折

  • 靶椎活动性骨髓炎

  • 无法纠正的凝血功能障碍

  • 对手术中使用的水泥或不透明剂过敏

  • 导致椎管损伤和随后的脊髓病或神经根病的骨折

相对禁忌症: 15

  • 来自骨碎片或硬膜外肿瘤的重新抑制的重要中心运河

  • 正在进行的系统性感染

  • 椎体后皮质断裂

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技术

设备

提供多种椎体成型套件。每个制造商都有自己的特定子集,具有唯一的设备名称,但基本组件是相同的:接入针,注射器,水泥和水泥混合装置。有关个人套件的更多信息,请参阅单个制造商的准则。

Preprocedure病人评估

规划此程序的最重要方面是准确的历史和体检。已经表明,触诊的本地化压痛与优质椎体成形术反应无关。 16

急性椎体压缩性骨折患者良好的病史可以提供重要的信息。

  • 突然发作的深痛

  • 中线位置

  • 运动和站立使病情加重

成像

评估椎体成形术患者的研究包括x线平片、CT扫描和脊柱MRI。这三种模式将有助于确定注射哪一块椎骨。

MRI可以评估椎管狭窄或骨髓炎。CT可用于评估溶解性或母细胞性骨病变,平片可用于程序规划。

获得知情同意和对风险、益处和替代方案的全面讨论是任何程序的一个重要方面。

设置和定位

手术时间各不相同,但最终会持续40到120分钟。

  • 大多数病例采用有意识镇静和局部麻醉。也描述了MAC麻醉的使用。

  • 预防性抗生素如头孢唑啉代表应该考虑。

  • 病人俯卧位。

  • 对齐后肋以获得良好的侧位视图。

  • 在正位(AP)视图上,找出椎弓根突出于椎体上外侧三分之一的倾角。马克这一点。

辐射暴露

辐射曝光是执行这些程序时的重要考虑因素。在分析11例椎体成形术患者中,患者有效剂量在34MGY中估计,平均透视次数为28分钟(相比,典型的CT腹部和骨盆有效剂量为8-14 MGO)。操作员暴露于手和胸部最高,尽管使用移动屏蔽职业剂量减少了76%。据估计,在超过年度剂量限制之前,运营商可以每年进行150个程序。 17

针的位置

利多卡因和肾上腺素常用于局麻药和脊髓针麻醉骨膜。正确的轨迹可以通过AP和侧位透视来确定。根据椎弓根的大小,可以使用不同规格的针。腰椎和下胸蒂建议使用11号椎弓根;但13号胸椎蒂就足够了。

大型夹具将允许沿着背面维持张力,以便更容易地放置针。可使用无菌锤来轻轻敲击针。将针引导到椎体中,使用AP和侧面视图进行验证。

经皮椎体成形术 经皮椎体成形术,近腔方法。
经皮椎体成形术 经皮椎体成形术,透视引导下经椎弓根入路,侧位。
经皮椎体成形术 经皮椎体成形术,横向法在荧光透视引导下,前后视野。

置钉方法:

  • 对于单椎弓根入路,将针插入中央椎体的前三分之一。

  • 双椎弓根入路,将针插入半椎体的中部。

  • 也可以考虑椎旁入路。

聚甲基丙烯酸甲酯的混合和注入程序

根据制造商的不同,可以有不同的方法来制造水泥。根据选择的药剂,聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)和硫酸钡(不透明剂)都应该按照制造商的说明生产。缓慢注射这种混合物,直到椎体充满,确保在PMMA向硬膜外渗漏或明显填充静脉之前停止注射。

一个重要的考虑因素是用于填充椎体的骨水泥的体积。疼痛缓解与骨水泥体积无关,因此没有必要尝试尽可能完全填充椎体。 19

Stryker SpineJack系统

经皮椎体成形术甚至球囊后凸成形术的缺点之一是持续的塌陷率。骨质疏松性压缩性骨折有很高的持续塌陷率,术后高度下降,形成成角和畸形,增加了相邻水平骨折的风险。SpineJack系统(Stryker Corp, Kalamazoo, MI)由双侧可扩展钛植入物和骨水泥组成。与球囊后凸成形术相比,该系统提供更对称和平衡的侧前支撑,需要更小体积的骨水泥。使用该系统,临床医生现在可以实现更好的疼痛控制,恢复椎体高度,恢复脊柱对齐,并降低相邻节段骨折的风险。 20.

SpineJack系统提供三种大小的植入物套件:4.2 mm, 5.0 mm和5.8 mm。每个工具箱都包含相应的器械,首先用于准备,然后用于扩张和骨折复位。尺寸的范围适应不同的解剖结构和骨折类型。植入物沿颅尾方向扩张并对抗压缩力,膨胀力可达1000N。

为了安全放置,建议椎弓根宽度大于预期种植体尺寸0.8 mm。(例如:4.2 mm种植体+0.8mm = 5mm最小椎弓根宽度)。

表格(在新窗口中打开Table)

椎弓根直径 推荐的设备
5.0 - -5.8毫米 4.2毫米
5.8 - -6.6毫米 5.0毫米
6.6毫米或更高 5.8毫米

与椎体成形术一样,Stryker SpineJack系统利用双椎弓根入路将入路套管推进至椎体的后三分之一。然后将导丝推进椎体中点,然后取出通路插管。然后沿着导丝的路径,将铰刀向前推进,直到它完全进入椎体。然后插入模板清洗种植体部位,验证种植体的长度。然后扩大脊柱千斤顶以减少骨折和恢复解剖结构。然后进行PMMA,获得良好的闭合和充分的止血。

Postprocedural保健

通常,患者保持卧床休息1-2小时,给予术后疼痛的镇痛药,肌肉松弛剂痉挛。骨质疏松症的患者应在手术后医学和紧密进行管理。没有全身性骨质疏松症治疗,20%的骨折患者发生第二次骨折。

骨质疏松症的治疗包括DEXA扫描、生活方式改变(戒烟、适度饮酒、运动)、饮食补充(钙、维生素D)和医疗管理(抗吸收)。 22

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并发症

经皮椎体成形术的并发症更常见于恶性脊柱肿瘤和血管瘤比骨质疏松压缩骨折。Chiras等人报告了274名患者的事故和并发症,其患有脊髓肿瘤患者的10%,椎体血管瘤病例为2-5%,骨质疏松压缩骨折见1-3%。 2324252627282930.31323334353637383940414243

重要的是向患者提供以下可能性的咨询:

  • 神经系统缺陷包括瘫痪

  • 定位或针位相关骨折,包括椎骨、肋骨或胸骨

  • 感染

  • 过敏反应

  • 肺栓塞物

  • 出血
  • 气胸或血管痉挛

  • 水泥迁移

手术后出现新的神经根疼痛的患者应进行CT扫描。CT扫描对于那些担心聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)迁移,特别是进入硬膜外静脉丛的患者特别有用。

CT扫描对评估严重背痛患者的椎弓根骨折或横突骨折也很有用。

新发的区域性背部疼痛提示相邻节段骨折,可以通过非对比MRI更好地评估。仔细检查非对比MRI上的STIR序列可以帮助确定骨折的锐度。

CT肺血管造影或肋骨系列x光除了标准的心电图外,对术后出现胸痛的患者也有帮助。CT肺血管造影可排除肺栓塞。

报告瘫痪但非常罕见。注入L1以上时应采取预防措施,注意后椎体墙;不要允许PMMA流入硬膜外静脉丛。

关于椎体成形术是否使患者更易发生额外的椎体骨折,报道不一。与椎体成形术或球囊后凸成形术相比,椎体成形术已被证明可以降低相邻节段骨折的发生率。

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