Intradiscal电热疗法

2020年10月22日
  • 作者:Aathi R Thiyagarajah医学博士;主编:Erik D Schraga医学博士更多…
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背景

体内(内部)电热治疗(IDET)或脑内电热载气术(思想)是用于治疗薄薄的低背疼痛的微创技术。 (1IDET在荧光透视引导下涉及柔性导管的经皮螺纹进入盘中。由热电阻线圈组成的导管加热盘的后环,引起胶原纤维的收缩和传入伤害者的破坏。

初步临床研究表明,IDET可能在大约70%的慢性不懈萎缩腰痛中有效。高度选定患者的身体功能和生活质量结果有所改善。在那个IDET中是微创的,并且具有低并发症率,可能会提供优于手术的优势。 (23.4然而,它的结果并没有与那些融合慢性疼痛管理。需要进一步验证安慰剂对照随机试验中IDET的初步报道。 (5

本文的目标是审查已发布的报告,并展示IDET的一般概述。自1998年以来,美国已经在美国进行了超过75,000个IDET程序。IDET的平均成本七到八倍低于平均医院成本腰椎融合手术 (6

下一个:

患者选择

与其他介入手术一样,适当的病人选择增加了良好结果的机会。患有椎间盘源性下腰痛超过6个月且保守治疗无效的患者应考虑IDET。 (7

理想的候选者是由磁共振成像(MRI)确定的单个受影响椎间盘的患者椎间盘造影术。主要主诉为轴性疼痛,伴或不伴一些非放射性跛行性疼痛的患者是合适的候选者。患者有严重的神经根症状,由于a突发的磁盘或患有严重脊柱狭窄都不是很好的候选人。

严重的椎间盘塌陷(>50%的椎间盘高度丢失)可能对IDET反应不佳,因为置管的技术困难和该手术对严重的椎间盘损伤的效果有问题。同样,椎间盘造影显示严重的椎间盘形态学破坏也可能没有很好的反应。

55岁以上的患者由于愈合较差,成功率较低。吸烟可能影响环状胶原组织,阻碍手术后的充分恢复。

IDET的理想候选人符合以下条件:

  • 保留磁盘高度(>50%)
  • 含有磁盘突出
  • 轴痛大于腿部疼痛3-6个月
  • 后环赤字
  • 积极主动的病人,没有重大的心理问题
  • 没有方面的疾病
  • 患者年龄小于55岁
  • 保守治疗至少6周后仍无改善
  • 缉获软盘确认的磁盘发生疼痛
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的作用机制

IDET被认为通过两种不同的机制减少磁盘原性疼痛,如下所示:

  • 胶原纤维的热改性
  • 椎间盘痛觉感受器破坏

胶原纤维的热敏氢键的破裂导致胶原蛋白收缩。达到650°C的磁盘温度,胶原蛋白可以从其原始尺寸收缩多达35%。环形组织的紧固可以增强退化盘的结构完整性并修复环形裂缝。磁盘重构过程(如患者疼痛缓解的时间课程所示)可能需要几个月的时间才能达到全面。

IDET也可能导致环形壁中的敏化伤口二手倾体的破坏。通过热能的去除广泛用于外周和中枢神经系统(CNS)病变,可能有助于在IDET程序之后部分初始疼痛缓解。

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技术方面

用于在IDET中接近磁盘的技术类似于用于软盘造影的技术。

局麻药渗入皮肤后,在斜位透视引导下将17号针插入盘内。

一旦通过正位和侧位透视确定了针头在核腔中的位置,热导管就通过针头插入。(见下图)

正位透视图显示介绍 正位透视图显示椎间盘中插入针。采用经椎弓根入路进入椎间盘。
侧面透视图显示了介绍者的需要 侧位透视图显示磁盘中插入针。

可以使用SpineCATH系统的热导管(Oratec intervention, Menlo Park, CA)。导管应沿后环的内表面呈圆周状放置。(见下图)

正位透视显示导管 前后透视图示出了后环的内表面周围的导管。
侧位透视图显示导管周围 侧位透视显示导管环绕后环的内表面。
轴向透视图显示T周围的导管 轴向透视图示出了后环的内表面周围的导管。

一旦导管处于满意的位置,将其从37°C加热到65°C。当体温保持在65°C 1分钟,且患者无痛感时,体温每30秒升高1°C,直到80°C至90°C之间。环状组织的实际温度比导管尖端的温度低15°C。

全面的病人和尸体温度图研究表明,在椎间盘组织内放置加热导管是安全的。在这些研究中,当导管尖端加热到90°C时,硬膜外腔的温度最高达到39.30°C。在相同的研究中,椎间盘组织的最高温度为72°C,外环最高温度为46°C,导管尖端温度为90°C。

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Postprocedural保健

从业者必须意识到,并且必须指出患者,恢复是渐进的。在手术后的前7天,患者可能会遇到痛苦的显着增加。显着的疼痛缓解可能需要8-12周。治疗过程在程序后4个月内达到其高峰。在此期间,患者必须限制身体活动并遵循精心结构化的康复计划。

一般而言,患者在程序后的前4个月内不应返回任何类型的重型体力工作。建议逐步增加日常活动。患者在治疗后的最初几天中只能尽量减少或站立,并且在前6周内应该佩戴胸花。在IDET程序后6个月逐步恢复运动活动。

IDET后的活动进展在以下康复计划样本中说明。

第1周的活动如下:

  • 允许行走
  • 所有活动都要穿腰骶束腹
  • 一次只坐35-45分钟
  • 没有提升,扭曲,弯曲或驾驶
  • 没有工作
  • 没有物理治疗

2-6周的活动如下:

  • 所有活动都要穿腰骶束腹
  • 增加可忍受的坐着时间
  • 抬起不超过10磅
  • 允许驾驶
  • 没有扭曲或弯曲
  • 可能会恢复少量或久坐的工作
  • 没有物理治疗

第6-12周的活动如下:

  • 举起的重量不要超过25磅
  • 没有扭曲或弯曲
  • 可能会开始物理治疗,强调腰椎稳定计划和生物力学

12周之后的活动如下:

  • 提升25 - 50磅
  • 可能会重新开始工作
  • 继续进行物理治疗,强调家庭锻炼计划
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发布研究综述

最早发表的IDET报告是由Saal和Saal撰写的。在该研究中,一组25名患者在接受IDET治疗6个月后,临床结果得到改善。 (8

Karasek和Bogduk在一个案例控制的研究中,35名患者的结果与IDET治疗的35名患者,其中17名患者由于缺乏保险范围而无法接受IDET。 (9对照组接受了全面的、保守的治疗方案,包括物理治疗、强化、调节运动和教育。观察3个月。治疗组患者接受IDET治疗并监测1年。

在对照组中,只有1例患者在治疗后3个月有显著改善,3例有中度改善,4例没有改善,9例病情恶化。 (9视觉模拟量表(VAS)疼痛评分没有改善。只有在开始研究之前工作的五名患者中只有一个返回工作。镇痛药不显着影响。

在IDET组,36例患者中有32例在治疗12个月后VAS评分有显著下降。 (9在治疗组中,60%的患者疼痛至少减轻了50%;23%的患者疼痛完全缓解;所有患者均恢复工作或继续工作。在19名疼痛缓解至少50%的患者中,11人停止了阿片类药物治疗,5人继续低剂量的阿片类药物治疗。

Saal和Saal完成了一系列患者的一系列后续随访。 (10从1116名患者的低腰疼痛患者中选择六十二名患者,患有至少6个月的侵略性保守护理。通过使用预拷贝和后性VAS,SF-36和返回工作状态分析结果。在治疗的62名患者中,44岁的均值为3分。71%的患者的物理功能分数得到改善,并显示出20岁的平均变化。体内疼痛评分在74%的患者中改善,平均变化为17.4,92%的患者返回工作。

Shadid等人学习145名连续患者在具有阳性脱椎间疼痛的正面疼痛结果后提到IDET。 (11其中,120种可用于随访(平均值,18个月)。预活化症状的平均持续时间为39.8个月。监测数值评级和活动水平的分数。总体而言,大约三分之一的患者改善,三分之一保持不变,三分之一变得更糟。55%的患者表示,他们不会重复该程序。

Pauza等人对IDET进行了一项随机、安慰剂对照试验,其中IDET组患者在疼痛、残疾和抑郁方面表现出更大的平均改善。 (12

报道了动物研究。在这种研究中,实验诱导的后侧外侧病变在绵羊的椎间盘中成熟12周。 (13进行IDET是为了去神经和修复环形病变。研究IDET的组织学和免疫组化作用。在实验诱导的后外侧关节病变中观察到血管肉芽组织和后关节神经支配。

绵羊在90°C条件下进行的IDET持续加热后环和细胞核,使其达到通常与痛觉感受器凝固和胶原蛋白收缩相关的温度。 (13IDET没有去神经后环病变。IDET后6周,内环及邻近核内出现热坏死。据报道,IDET的益处似乎与去神经支配和修复以外的因素有关。

从尸体获得的椎间盘中,idet诱导的应力集中已经被分析。 (14这些研究表明,IDET对椎间盘内压应力有显著但不一致的影响。这可能是IDET成功的部分原因。

一项前瞻性研究评估了接受IDET治疗的椎间盘源性下腰痛工人补偿患者的疼痛和残疾改善情况。 (1553名患者的研究表明,IDET可以是在致致慢性低腰疼痛的精心挑选的工人补偿索赔人的管理中是一种有用的安全和成本效益的选择。

一项单臂前瞻性临床试验评估了56例高度选定的腰椎间盘源性疼痛患者的背痛严重程度、身体功能和生活质量。 (16患者用IDET治疗并监测平均为20.5±4.4个月。评估各种结果,包括VAS的疼痛严重程度;坐着,站立和行走的公差;与健康相关的生活质量(用SF-36测量)。疼痛评分和功能性耐受性改善,八个寿命质量域中的七个表现出对基线评估的显着改善。

这些结果表明,在具有轻度椎间盘退化的高度选择患者中,可以实现耐用的临床改进,核心破坏的确认成像证据,低压软盘侵入症状的验证性成像证据。 (17

过去文学评论表明,大多数患者报告了脊柱融合和IDET程序后的症状的改善。在早期研究中,IDET程序似乎提供了足够类似的症状改进,而没有伴随的并发症。 (18然而,一些作者在最终结果研究的基础上,认为IDET是脊柱融合的先决条件,而不是替代方法。 (19

通过Helm等人发现L Level III(中等)证据的系统审查,即IDET在治疗慢性耐火薄膜原疼痛中是有效的。 (20.

In a systematic review of intradiscal percutaneous minimally invasive procedures for chronic low back pain, Gelalis et al concluded that IDET, when performed in properly selected patients, may eliminate or delay the need for surgical intervention for an extended period, with few reported adverse effects. (21

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并发症

IDET引起的并发症很少。在回顾性研究中,综述了1675个IDET的并发症进行了审查。 (22在同一项研究中,分析了来自美国食品和药物管理局(FDA)医疗器械报告(mdr)的35000个SpineCATH椎间盘内导管的数据。共报告6例神经根损伤,除1例外均发生于椎间盘穿刺时。六个案子中有五个完全解决了,一个案子正在解决。没有的情况下关节盘炎据报道。

治疗后2-12个月的治疗水平报告了六种患者椎间盘突出病例。四次解决了非手术护理,以及两个所需的磁盘切除。报道了19例导管破损。均与反复导管操作相关联,导致扭结。在其中16中,导管留在磁盘中;这些病例中没有任何与患者发病率有关。报道了八种浅表皮肤烧伤患者。报告了缺点膀胱功能障碍的情况。

报道了一例意外剂量鞘内头孢唑啉的致命病例,该药物在用于确认针头放置的非离子造影剂中被稀释。 (23在椎间盘造影术中,头孢唑林不应与造影剂混合,用于记录初次针头放置情况。

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