实践要点
多发性硬化（MS）是一种免疫介导的炎症性疾病，攻击中枢神经系统中有髓轴突，不同程度地破坏髓鞘和轴突，并在20-25年内造成30%以上的患者严重身体残疾。多发性硬化症的特征是症状发作，发作间隔数月或数年，影响不同的解剖部位。见下图。
看多发性硬化症，这是一个重要的图像幻灯片，可获取有关发病率、演示和干预的更多信息，以及其他资源。
同时,看到自身免疫疾病：造成非特异性症状幻灯片以帮助识别几种可能导致各种非特异性症状的疾病。
症状和体征
经典MS标志和症状如下：
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感觉丧失（即感觉异常）：通常是早期症状
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脊髓症状（电动机）：肌肉痉挛继发于痉挛
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脊髓症状(自主症状):膀胱、肠和性功能障碍
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小脑症状:夏科氏构音障碍三联征(扫描言语)、眼球震颤和意图震颤
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光学神经炎
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三叉神经痛：双侧面部无力或三叉神经痛
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面部肌动障碍(面部肌肉的不规则抽搐):也可能是一种明显的症状
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眼部症状：包括侧视复视（33%的患者）
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热不耐受
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体质症状:特别是疲劳(70%)和头晕
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疼痛:发生在30-50%的病人在他们的疾病的某个时刻
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主观认知困难:涉及注意广度、注意力、记忆力和判断力
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抑郁症：常见的症状
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兴奋：不太常见于抑郁症
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双相情感障碍或痴呆:可能是晚期发现，但有时在最初诊断时发现
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部分急性横行脊髓炎相关症状
看临床表现更多的细节。
诊断
多发性硬化症的诊断是基于临床发现和辅助测试的支持证据。测试包括以下内容:
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磁共振成像:确定MS和监测中枢神经系统疾病进展的首选成像程序
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诱发电位:用于识别亚临床病变;结果不是针对MS的
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腰椎穿刺:如果MRI检查无效或MRI检查结果不能诊断，可能有用;脑脊液评估寡克隆带和鞘内免疫球蛋白G (IgG)的产生
分类
MS主要根据临床标准分为以下几类，包括临床复发的频率、疾病进展的时间和MRI上的病变发展: [1那2那3.那4.]
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复发缓解型多发性硬化症(RRMS):大约85%的病例
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继发性进展性多发性硬化(SPMS)
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主要渐进式MS（PPMS）
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渐进式复发MS（PRMS）
RRMS有时包括以下两个子组:
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临床孤立综合征(CIS):神经系统症状的单次发作
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良性多发性硬化：多发性硬化在复发之间几乎完全缓解，随着时间的推移，身体残疾的累积很少（如果有的话）
看检查更多的细节。
管理
MS治疗有2种方面：免疫调节治疗（IMT）用于潜在的免疫疾病和治疗，以缓解或修饰症状。
急性复发的治疗如下：
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甲基己酮（Solu-medrol）可以从MS的急性加重中迅速恢复
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如果类固醇禁忌症或无效，血浆置换(血浆置换法)可用于短期严重发作 [5.]
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地塞米松通常用于急性横向骨髓炎和急性播散的脑炎
MS（DMAM）的大多数疾病改性剂已被批准仅用于复发MS的形式。然而，Siponimod，Ocrelizumab，Ozanimod和Cladribine也被批准用于活跃的二次渐进疾病。目前批准由美国食品和药物管理局（FDA）使用的DMAM包括以下内容：
一种一次性自动注射器也可用于复发型多发性硬化症患者的自注射干扰素-1a (Rebif)。 [29]
以下药剂用于治疗侵略性MS：
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高剂量环磷酰胺（Cytoxan）已用于诱导治疗
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米托蒽醌被批准用于降低SPMS、PRMS或RRMS恶化患者的神经功能障碍和/或临床复发频率
治疗MS的症状涉及药理学和非武装措施。以下症状可用于药理学治疗：
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疲劳:标示外治疗包括金刚烷胺、哌醋甲酯和氟西汀
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抑郁症:选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂是首选
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痉挛:巴氯芬在大多数情况下有效
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疼痛：三环类抗抑郁药是治疗原发性疼痛的一线药物
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性功能障碍：口服磷酸二酯酶5抑制剂（例如，西地那非，塔达拉非，Vardenafil）
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视神经炎:静脉注射甲强的松龙可加速恢复
背景
多发性硬化症（MS）是一种免疫介导的炎症疾病，可在中枢神经系统（CNS）中攻击近期骨髓轴突，以可变程度摧毁髓鞘和轴突。在大多数情况下，该疾病遵循重复延续的模式，具有短期发作的神经系统缺陷，可完全或几乎完全解决。少数患者体验稳步进行性神经系统恶化。
MS的原因尚不清楚，但它可能涉及遗传易感性和假定的环境触发（例如，病毒感染，低维生素D水平）的组合，其共同导致自我维持的自身免疫疾病，导致反复免疫发作CNS（见病因）。MS发生率的地理变异（参见流行病学）支持环境因素参与病因的概率。
多发性硬化症的诊断是基于临床发现和辅助检查的支持证据，如脑磁共振成像(MRI)和脑脊液检查。(参见检查)。传统上，多发性硬化症不能在单次症状发作后诊断，因为诊断需要反复临床发作，提示病变的出现在时间和空间上是分离的;然而，最近的指南允许诊断多发性硬化症，即使是首次临床发作，只要辅助试验支持在时间或空间上分离病变。
一种常见的误解是，任何中枢神经系统脱髓鞘的发作都意味着诊断为急性MS。当患者首次出现脱髓鞘时，医生不应该急于诊断为MS，因为鉴别诊断包括许多其他疾病。例如，多发性硬化症必须与其他神经炎症性疾病区分开来(见DDx)。
治疗包括免疫调节治疗，用于潜在的免疫疾病和症状的管理，以及人物和职业治疗（参见治疗）的非药物治疗。在美国，目前批准用于MS的各种疾病改性剂用于复发MS。
病理生理学
多发性硬化是一种中枢神经系统的炎性脱髓鞘疾病。在病理标本中，MS的脱髓鞘病变，称为斑块(见下图)，表现为硬化区域，因此术语硬化。
多发性硬化症中的脱髓鞘。LUXOL FAST BLUE（LFB）/周期性酸 - 席夫（PAS）染色赋予髓鞘强烈的蓝色。这种慢性斑块证明了髓鞘的丧失。注意，可以在慢性病变的边缘上证明炎症的不存在。
检查MS患者脊髓和脑中的脱髓鞘病变显示髓鞘损失，寡屈罗基细胞的破坏，以及反应性星期曲症，通常具有轴突缸的相对备用。 [30.]然而，在一些MS患者中，轴突也被激进被破坏。
中枢神经系统病变的位置通常决定其临床缺陷的类型。在多发性硬化症中，随着神经炎症的消退，会发生一些再髓鞘化，但患者的某些功能恢复可能是由于神经系统的可塑性。多发性硬化的特征是淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，如下图所示。脑、脑干、视神经和脊髓的实质都有炎症细胞浸润。
病变形成中最早的步骤之一是血脑屏障的分解。增强粘附分子对淋巴细胞表面和巨噬细胞的表达似乎利于这些炎症细胞穿透血脑屏障的能力。
高免疫球蛋白G脑脊液(免疫球蛋白)级别,可以证明了一个寡克隆乐队在电泳模式,提出了一个重要的体液(即b细胞活化)组件,事实上,可变度两种病变女士证实了浆细胞浸润。下图提供了脱髓鞘的概述。
多发性硬化中的脱髓鞘机制可以在周边中激活髓鞘反应性T细胞，然后表达粘附分子，允许它们进入血脑屏障（BBB）。通过抗原呈递细胞如巨噬细胞和微胶质细胞，或B细胞，在抗原呈递后激活T细胞。血管外T细胞可以分泌促炎细胞因子，包括干扰素γ和肿瘤坏死因子α。抗髓鞘的抗体也可以在周边或鞘内产生。正在进行的炎症导致表位传播和募集其他炎症细胞（即旁观者激活）。T细胞受体在人白细胞抗原分子呈征中识别抗原，并且还需要第二事件（即，通过B7-CD28途径，未示出的共刺激信号，用于T细胞活化。活化的微胶质细胞可释放可促进可促进组织损伤的自由基，一氧化氮和蛋白酶。
MS中的免疫细胞
分子的白质斑块组织的研究表明白介素(IL) -12年,一个强有力的促进炎症,在病变的高水平表达,形成早期B7-1女士,一个分子需要刺激淋巴细胞释放促炎细胞因子,也表达了在早期斑块女士的高水平。 [30.]有证据表明，复发缓解型MS患者循环中激活的髓鞘反应性T细胞克隆频率升高，而进行性MS患者的免疫细胞中IL-12生成增加。
具有调节作用的t淋巴细胞(Tregs)功能下降与多发性硬化症有关。 [31]这些treg是CD4+CD25+T细胞可以通过它们的转录因子Foxp3的表达来识别。
相反，细胞因子IL-23已经被证明在自身免疫性疾病中驱动细胞向一种致病性表型转移，包括MS.这些致病性CD4+T细胞采用互相抵抗Treg功能，可以通过其高表达促炎细胞因子IL-17来鉴定;因此，它们被称为tH17细胞。 [32]
tregs和t.H17细胞并非MS发病机制中唯一的关键免疫细胞。免疫细胞如小胶质细胞（CNS的常驻巨噬细胞）、树突状细胞、自然杀伤（NK）细胞和B细胞正日益受到MS研究人员的关注。此外，非免疫细胞（即内皮细胞）也参与了导致中枢神经系统炎症的机制。 [33]
脊柱女士
大约55-75%的MS患者在疾病过程中的某一时刻有脊髓损伤。脊髓MS常与伴随的脑损伤有关;然而，多达20%的脊柱病变患者没有颅内斑块。斑块的程度与临床残疾程度之间没有很强的相关性。
脊髓性多发性硬化多见于颈脊髓(67%的病例)，脊髓背侧和外侧毗邻脊髓周围蛛网膜下腔的区域优先受累。灰质可能被累及。
脊髓皮质MS
髓皮质MS (MCMS)是2018年发现的一种新的MS亚型。其特征是脊髓和大脑皮层脱髓鞘，但大脑白质没有脱髓鞘。研究人员对1998年5月至2012年11月间死亡的100名多发性硬化症患者的大脑和脊髓进行了研究。这些人中有12人(12%)在脊髓和大脑皮层有脱髓鞘病变，但在大脑白质没有。研究者将MCMS患者与传统MS患者的脑白质、脊髓、大脑皮层组织切片中脱髓鞘病变区域进行对比，发现只有典型的MS患者有脑白质病变。这表明MCMS患者的神经退行性变可能与脱髓鞘无关。 [34]
MS中的视神经炎
大约20%的多发性硬化症患者伴有光学神经炎（在）作为第一个脱髓鞘事件，40％的患者可能在疾病过程中经历。视神经中的顺序发作和纵向广泛的髓病，表明了一种单独的疾病，称为神经肌炎Optica [NMO]或疾病（参见下面的图像）。 [35]尽管Devic疾病有时被归类为MS变体，但典型的MS治疗在Devic疾病中无效，大多数专家认为Devic疾病与MS是分开的。
病因学
MS的原因是未知的，但很可能是多个因素与音乐会起到触发或延续疾病。已经假设MS导致当环境代理或事件（例如，病毒或细菌感染，接触化学物质，缺乏阳光暴露）与免疫功能障碍的遗传易感性作用。
遗传和分子因子
同卵双生子MS的一致性仅为20-35%，说明遗传因素对MS的影响不大。诱发非孟德尔因素(即一对双胞胎的表观遗传修饰)的存在，以及环境影响，起着重要作用。对于患有多发性硬化症的一级家庭成员(儿童或兄弟姐妹)来说，患该疾病的风险是普通人群的7倍，但家族额外的终生风险仅为2.5-5%。 [36]
通常在一般人群中发现的基因的不同变体通常称为多态性，可能导致这些基因的细胞表达的不同灰度，因此是它们编码的蛋白质。具有MS敏感性，可能是参与免疫反应性的基因的启动子区域内的多态性产生夸张的反应（例如，促炎基因的表达）给给定的抗原，导致不受控制的免疫细胞增殖和自身免疫。
对赋予更严重的疾病或发展特定形式的MS的单核苷酸多态性（SNP）的研究将对临床医生在早期阶段治疗这种复杂疾病的临床医生感兴趣。然而，迄今为止，HLA-DRB1是唯一与MS易感性相关的唯一染色体轨迹。已经用基因组的方法描述了以音乐会易于启动MS的多种其他多态性，但由于HLA基因座的风险，它们对风险的个人对风险的贡献并不高。 [37]
人们也在研究那些对多发性硬化症具有相对保护作用的基因，从主要组织相容性复合体(MHC)区域中发现了一些线索。例如，有人建议HLA-C*05等位基因对MS具有保护作用。 [38]
分子拟态被认为是ms的病因之一。分子拟态假说是指外周血中的T细胞可能被激活攻击外来抗原，然后错误地将攻击指向具有相似抗原表位的脑蛋白。
病毒感染
另一种假设是，病毒可能会感染免疫系统，激活原本处于静止状态的自我反应T细胞(髓磷脂反应)。感染免疫和神经系统细胞的病毒可能会周期性地重新激活，从而导致多发性硬化症的急性加重。
虽然发现了eb病毒(EBV)感染会周期性地重新激活，但很难证明其在多发性硬化症(MS)中的致病作用。支持EBV感染作为病因因素的证据包括(1)长期研究表明，早期血清中存在针对特定EBV抗原的抗体的个体与MS有更高的相关性;(2)EBV抗原在MS斑块中高表达。 [39]
反对EBV感染病因作用的证据包括MS是一种高度异质性疾病；EBV可能有助于触发某些病例，但不会触发其他病例，这使得在人群中进行关联变得困难。此外，EBV再激活可能是一种结果而不是原因（即，病毒再激活不是MS的触发因素，而是免疫系统失调的附带现象）。
环境因素
地理因素显然是造成多发性硬化症病因的重要因素。赤道地区多发性硬化症的发病率低于世界最南端和最北端地区。然而，Alonso和Hernán的一项系统综述发现，该纬度梯度在1980年后减弱，显然是由于低纬度地区MS发病率增加。 [40]
显然，无论涉及的环境因素是否必须在童年早期发挥其效果。如果一个人在15岁到15年之前的一个低发生率的区域，即使个体随后移动到高发病率的区域，该人的风险也仍然很低。
另一方面，某些民族(如爱斯基摩人)，尽管生活在发病率较高的地区，但ms发病率并不高。因此，地理因素与遗传因素之间的确切作用尚不清楚。
维生素D水平
维生素D水平低被认为是导致ms发生的一个环境因素。维生素D通过减少促炎细胞因子的产生和增加抗炎细胞因子的产生，在调节免疫反应中发挥作用;此外，高循环水平的维生素D似乎与降低多发性硬化症的风险有关。 [41]
因此,较低的维生素D水平由于较低的阳光照射在高纬度地区可能是地理MS发病率的差异的一个原因,和传统饮食富含维生素D的保护作用可能有助于解释为什么某些领域(如挪威)发病率更低的女士尽管有限的阳光。 [42]该假设还将提供对儿童阳光暴露和MS中的MS中的MS与MS不和谐的相关性的解释。 [43]
慢性脑螺旋静脉功能不全
2008年，Paolo Zamboni描述了多发性硬化症和慢性脑脊髓静脉功能不全(CCSVI)之间的关联。 [44]
CCSVI假说认为主要颅外静脉流出通路狭窄导致引流不良和高脑静脉回流率。CCSVI假说与脑实质铁沉积的潜在影响有关，一些作者认为，在某些MS患者中，这可以适度或强烈地预测残疾进展、病变体积积累和萎缩。 [45那46]
一项小型开放标签研究提示颈内静脉和奇静脉血管成形术对CCSVI患者的MS症状有积极作用。 [47]荟萃分析发现CCSVI和MS之间的正相关，但在CCSVI的研究中报告了致盲和显着的异质性的成功，排除了明确的结论。 [48]
由于这种实验方法在治疗这种未经证实的血管疾病方面存在潜在危险，美国食品和药物管理局(FDA)已经发出了警告。看FDA对未经证实的多发性硬化症治疗的潜在危险发出警告．
鉴于支持证据的缺乏，大多数女士专家还质疑CCSVI假设，不建议此治疗。尽管如此，CCSVI在Lay Press和MS支持群体中受到广泛的关注，因此应准备医生在此高度争议的主题上查询患者的询问。
乙型肝炎疫苗
全球轶事报告表明乙型肝炎疫苗接种和女士之间的联系促使美国疾病控制和预防（CDC）的中心调查这种可能性。CDC得出结论，可用科学证据的重量不支持乙型肝炎疫苗引起或恶化MS的建议。 [49]
根据CDC的调查结果，国家多发性硬化学会专家小组得出如下结论：由于他们的MS，不应拒绝获得母士的人们获得健康保存和潜在的救生疫苗，并应遵守CDC针对任何特定疫苗的指南。” [50]
流行病学
美国统计数据
在美国，多发性硬化症的流行率估计从每10万人58到95不等。 [51]根据国家多发性硬化症协会，在美国有40万人受到多发性硬化症的影响。 [52]然而，误诊是常见的。
与一般的自身免疫性疾病一样，MS在女性中更为常见。自20世纪中期以来，多发性硬化症发病率的男女比例有所上升，从1955年的估计1.4上升到2000年的2.3。 [40]MS通常被诊断为15-45岁的人;但是，它可能发生在任何年龄的人身上。诊断的平均年龄是男性和31年的29岁。
国际统计
在世界范围内，大约有210万人受到多发性硬化症的影响。这种疾病在世界各地和所有种族都可见，但发病率差别很大。 [52]总的来说，多发性硬化症的流行倾向于随纬度增加(例如，热带地区的发病率较低，北欧地区的发病率较高)，但这种梯度也有许多例外(例如，中国、日本和非洲黑人的发病率较低;撒丁岛人、帕西人和巴勒斯坦人的发病率很高)。
这些例外的存在意味着种族和民族差异影响风险。此外，来自不同地区的MS发病率大幅增加，表明环境因素以及地理和遗传物质在MS中起重要作用。 [53](参见病因)。
流行病学研究表明拉丁美洲MS患病率增加。在拉丁美洲，对MS的易感性和疾病的临床行为在基因上是不同的；例如，MS显然不会发生在有蒙古基因的美洲印第安人身上。 [54]
预后
如果不及时治疗，超过30%的多发性硬化症患者将在发病后20-25年内出现严重的身体残疾。一些用于MS的疾病修饰剂在研究试验期间减缓了残疾进展;这些影响是否会持续更长的时间还不得而知。
少于5-10%的患者有临床较轻的MS表型，尽管发病后几十年没有显著的身体残疾积累(有时尽管在MRI上看到多个新病变)。对这些病人的详细检查在许多情况下显示出一定程度的认知恶化。
男性原发性进行性MS患者预后最差，对治疗的良好反应较差，且残疾迅速累积。原发性进展性MS中较高的脊髓病变发生率也是导致残疾快速发展的一个因素。
多发性硬化症患者的预期寿命只会略微缩短，而存活率与残疾有关。死亡的结果通常由次要并发症(50 - 66%),如肺、肾的原因,但也可以是由于主要并发症,自杀,原因无关的马尔堡变体是一种急性女士和女士重型形式的临床疾病,几天内可以导致昏迷或死亡。
患者教育
患者应由药物，剂量和不良反应的管理的目的进行教育。患者和护理人员需要教育对疼痛，疲劳和痉挛有关的适当管理，以及与肠，膀胱和性功能有关的问题。对于患有晚期疾病的患者，护理人员需要动手培训转移技术，以及管理皮肤完整，肠道程序和泌尿系列设备。
MS患者报告跌倒的发生率很高。促发因素与其他患有神经系统疾病的人群相似。多发性硬化症患者可以从他们的医疗从业者那里获得有关预防跌倒的信息。 [55]
为确保取得成功，家庭成员和护理人员应参与所提供的任何教育。社区机构，如国家分会国家多发性硬化协会，可以提供有关社区资源、社会支持和教育的宝贵信息。
患者可能会受益于转诊到致力于MS的全面和专业组织和网站。在这些当中，国家多发性硬化型社会对于当前的假设，正在进行的研究，一般资源和教育项目的信息强烈推荐。其他强烈推荐的ms相关网站包括MultipleSclerosis.com和多发性硬化中心的联盟．
有关患者教育信息，请参见脑和神经系统中心．
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多发性硬化中的脱髓鞘机制可以在周边中激活髓鞘反应性T细胞，然后表达粘附分子，允许它们进入血脑屏障（BBB）。通过抗原呈递细胞如巨噬细胞和微胶质细胞，或B细胞，在抗原呈递后激活T细胞。血管外T细胞可以分泌促炎细胞因子，包括干扰素γ和肿瘤坏死因子α。抗髓鞘的抗体也可以在周边或鞘内产生。正在进行的炎症导致表位传播和募集其他炎症细胞（即旁观者激活）。T细胞受体在人白细胞抗原分子呈征中识别抗原，并且还需要第二事件（即，通过B7-CD28途径，未示出的共刺激信号，用于T细胞活化。活化的微胶质细胞可释放可促进可促进组织损伤的自由基，一氧化氮和蛋白酶。
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35岁男性多发性硬化症复发缓解期的头部MRI。MRI示多发病变，T2高信号，一大片白质病变。由于相关的水肿和炎症，这些脱髓鞘病变有时可能类似脑肿瘤。
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35岁男性多发性硬化症复发缓解期的头部MRI。这张MRI是在相关图像3个月后进行的，显示病变的大小显著减小。
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多发性硬化症的炎症。苏木精伊红染色显示血管周围有炎症细胞浸润。这些浸润物由活化的T细胞、B细胞和巨噬细胞组成。
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多发性硬化症中的脱髓鞘。LUXOL FAST BLUE（LFB）/周期性酸 - 席夫（PAS）染色赋予髓鞘强烈的蓝色。这种慢性斑块证明了髓鞘的丧失。注意，可以在慢性病变的边缘上证明炎症的不存在。
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钆增强，t1加权图像显示左视神经增强(箭头)。
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对应的脊髓轴位图像显示强化斑块(箭头)。视神经炎和纵向广泛的脊髓病变共同构成视神经脊髓炎。
表
临床表现 |
MS诊断所需的其他数据 |
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没有任何;临床证据就足够了。额外的证据（例如，脑MRI）可取， 但必须与MS一致 |
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MRI显示空间播散或 等待进一步的临床攻击暗示不同的网站 |
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传播以时间证明 核磁共振成像或第二次临床发作或csf特异性寡克隆条带的显示 |
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在空间中的传播由 核磁共振成像或等待第二次临床发作，提示不同的中枢神经系统部位 和 及时传播，由MRI或第二次临床发作证明 |
·阴险神经系统进展暗示MS |
一年的疾病进展和空间传播，由以下2项证明：
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注:发作定义为多发性硬化症(ms)中所见的那种神经紊乱。可以通过主观报告或客观观察加以记录，但必须持续至少24小时。必须排除假发作和单发作。要被认为是单独的发作，一个事件和另一个事件的发作之间至少要间隔30天。 |
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