中枢神经系统狼疮

更新日期:2021年5月4日
  • 作者:Pradeep C Bollu, MD;主编:Niranjan N Singh, MBBS, MD, DM, FAHS, FAANEM更多
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概述

背景

神经系统表现是系统性红斑狼疮(SLE)的特征之一,这是一种具有多种临床表现的多系统自身免疫性结缔组织疾病。系统性红斑狼疮影响许多器官系统,包括中枢和外周神经系统和肌肉。 1

中枢神经系统(CNS)狼疮是一种严重但可能治愈的疾病,可能存在重大的诊断挑战(见下图)。这种情况是许多神经系统疾病的鉴别诊断。因此,神经科医生和其他临床医生需要了解SLE的各种表现和神经并发症;SLE患者通常有神经系统症状,很少,SLE是在患者出现神经系统事件治疗后诊断出来的。 23.

这是轴向t2加权脑磁共振i 轴位t2加权脑磁共振成像(MRI)显示长期系统性红斑狼疮(SLE)患者,41岁,右侧脑室周围白质局部缺血。她表现为头痛和轻微的认知障碍,但没有运动障碍。在t1加权图像上也可以看到微弱增强的信号强度,钆增强后的增强痕迹太细微,无法在复制图像上显示。异常的分布与深穿透分支闭塞一致,可能是局部血管病变所致,临床或实验室无狼疮抗凝血或抗心磷脂抗体。由于其分布,由隐性利布曼-萨克斯心内膜炎引起的心脏栓子的可能性较小。

另请参阅小儿系统性红斑狼疮新生儿和儿童红斑狼疮系统性红斑狼疮与妊娠盘状红斑狼疮大疱性系统性红斑狼疮(BSLE)急性皮肤红斑狼疮亚急性皮肤红斑狼疮,系统性红斑狼疮的物理医学与康复治疗

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病理生理学

SLE的病理生理学尚未完全确定,尽管许多基因影响免疫功能,特别是人类白细胞抗原(HLA)的变异,可能增加对临床疾病的易感性。大多数同卵(同卵)双胞胎在临床狼疮中不一致,强烈提示附加因素,可能是环境因素,在易感个体中引发自身免疫的广泛发展。

某些药物(如苯妥英钠、肼嗪、普鲁卡因酰胺和异烟肼)可产生药物引起的红斑狼疮.然而,这种疾病不同于经典的系统性红斑狼疮其自身抗体谱(如抗组蛋白抗体阳性)和保护肾脏和中枢神经系统。一旦触发,SLE的自身免疫反应会影响许多器官系统。免疫复合物的沉积、细胞因子和其他化学神经调节剂的作用、自身抗体或活化的白细胞的直接攻击等各种机制都在组织损伤和破坏中发挥作用。

非神经损伤部位包括肾脏肾小球、关节、胸膜或心包浆膜、包膜、心脏或血管内皮、心脏瓣膜、口腔和结膜粘膜。神经系统内可能有多个部位受累。

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病因

在系统性红斑狼疮(SLE)的神经系统表现中,最常见的是器质性脑病。正电子发射断层扫描(PET)扫描、功能性磁共振成像(fMRI)或单光子发射计算机断层扫描(SPECT)扫描等功能性研究表明,在常规MRI上无法显示的大脑区域存在斑片状功能障碍区域。这些发现表明,代谢过程的解偶联独立于脑血流障碍。这些代谢改变的机制尚不清楚(参见CT扫描和MRI。)

在明显的血管炎区域,组织学显示小血管壁退行性改变,通常有少量或无炎症浸润。免疫复合物沉积的慢性效应为SLE血管病变提供了一种可能的机制;细胞因子介导的对血管内皮或局部脑实质的影响是另一个。炎症性和非炎症性SLE血管病变在临床上可能难以区分。术语脑炎和血管炎已经在文献中很好地嵌入,并将在这篇文章中使用,记住对其潜在过程的不断发展的理解。

除了小血管病变外,大到中型血管也可能发生炎症变化,形成更典型的血管炎,有时伴有局部血栓形成或动脉对动脉栓塞引起的临床中风综合征。其他潜在的中风病因包括抗磷脂抗体引起的局部血栓形成,这可能涉及小或中型动脉或静脉,包括静脉窦。

栓子可由利布曼-萨克斯心内膜炎(LSE)引起,这是一种无菌性心内膜炎症,在心脏瓣膜上产生赘生物,在抗磷脂抗体存在时更常见。LSE也可能引起弥漫性微栓塞,临床上很难与血管炎或脑炎区分开来。在局灶性临床综合征中,明显或隐蔽的心脏栓子比局灶性血管炎或血栓形成更为常见。(见活检和组织学特征。)

抗磷脂抗体包括与SLE相关的多种自身抗体中的一类。除了与LSE和局部动脉或静脉血栓形成相关外,这些抗体还可能与出血性疾病、脊髓病和非神经系统表现(如自然流产)相关。

硬脑膜窦血栓形成是SLE相关高凝状态的罕见并发症,常与抗磷脂抗体相关。放射学上,一个或多个静脉窦中的血流缺陷可通过MRI、MR静脉血管造影、常规血管造影或放射性核素脑扫描进行成像。相关水肿或出血性梗死可能在MRI或CT扫描上很明显。

药物引起的肌病

最常见的药物性肌病是类固醇性肌病。它通常表现为渐进式无痛肌无力、疲劳和肌肉萎缩,是使用糖皮质激素的不良影响(尽管氟糖皮质激素引起这种情况的可能性更高)。

肌肉活检通常显示纤维大小略有变化,伴有2b型萎缩,很少或没有纤维坏死,也没有炎性细胞。活检也经常显示轻微的肌原纤维丢失,伴有糖原、脂质和线粒体聚集(见活组织检查和组织学特征)。

两亲性药物肌肉疾病

两亲性药物肌病通常由疏水部分和含胺基团的亲水区域的药物引起。它们产生多系统疾病,包括神经病变、肌病和心肌病。氯喹和羟氯喹会引起空泡性肌病,通常每天服用500毫克氯喹,持续一年或更长时间。在细胞外pH值下,这种药物电离性差,能穿透细胞膜。当溶酶体的pH值为酸性时,阳离子区与极性物质相互作用。

肌肉活检显示有脂质和膜状物质的空泡,肌纤维中有强酸性磷酸酶染色,糖原正常周期性酸-希夫(PAS)染色。(见活检和组织学特征。)

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流行病学

根据美国风湿病学会(ACR)对19个神经精神系统红斑狼疮(NPSLE)综合征的定义和诊断标准,不到40-50%的事件是由于潜在的中枢神经系统狼疮活动(原发性NPSLE)。其余的则与疾病间接相关,可能是代谢紊乱、感染或药物作用(继发性NPSLE)的结果。 456

来自大队列的数据表明,NPSLE的患病率约为30-40%。 78进一步的研究表明,NPSLE在儿童中至少和成人中一样常见。 910

一项为期三年的前瞻性研究对370名既往无中枢神经系统累及史的SLE患者进行了研究,结果表明,临床严重中枢神经系统累及在SLE患者中很少见,仅占7.8 / 100人年。 11

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预后

系统性红斑狼疮(SLE)的神经精神事件似乎比非系统性红斑狼疮继发事件有更有利的结局。与SLE有关的事件通常发生在疾病的早期,确实对患者的生活质量有负面影响,并且在严重程度和频率上有所不同。 5

神经并发症使预后恶化,特别是在出现顽固性癫痫、脑病或中风或脊髓病引起的瘫痪时。

Taddio等人的结论是,儿童SLE的不典型表现和早期肾脏疾病与不良预后相关。同样,在随访期间,肾脏和中枢神经系统疾病与较差的预后相关。 12

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