神经皮病症

结节病是一种多系统疾病过程的未知病因，其发病机制涉及形成称为肉芽肿的炎症病变。[1]组织学上，非加入肉芽肿在来自淋巴结或受影响器官的活组织检查中突出。肺部受到影响最常，但眼睛，神经系统，心脏，肾脏，骨骼和关节也可能受到影响。

大多数结节病患者没有任何症状;这种疾病常在常规胸片上发现。症状包括咳嗽、气短和关节炎。

中枢神经系统或神经皮病变的参与发生在5-15％的结节病病例中。神经皮病是一种严重且有时危及生命的疾病。

神经皮病症通常仅发生在具有大量系统性受累的结节病的情况下，并且通常在已知有活跃的疾病的患者中看到神经系统参与的迹象。少于10％的患者的严格神经系统形式;子集主要是神经肌肉受累。

明确的神经病变诊断需要排除神经病变的其他原因，并通过神经和肌肉活检标本的组织学分析来鉴定非划分的sarcoid肉芽肿（参见工作）。

神经皮病症没有已知治愈。已经观察到自发缓解HA S，但通常需要长期治疗。免疫抑制是控制疾病的主要方法，皮质类固醇是治疗的基石（参见治疗）。

结节病主要累及淋巴网状系统，伴有明显的颈部和纵隔淋巴结肿大(如肺门周围淋巴结和气管周围淋巴结)。也累及实体器官(如脾脏、肝脏)和腺状器官(如腮腺和泪腺)周围的淋巴组织。

辩论仍然是与功能障碍免疫系统的结节病结果或对环境抗原的次要反应。在肝脏，肾脏和脾脏等固体器官中可以看到肌肉肉芽肿。神经颈动脉源来自神经系统参与Sarcoid Granulomas。病变由淋巴细胞和单核吞噬细胞组成，周围围绕着性上皮细胞粒状细胞粒细胞。

神经结节病的临床特征取决于神经轴受累的部位。虽然神经结节病最常累及中枢神经系统，但部分患者主要累及周围神经系统。这可能表现为肌病和/或周围神经病变，取决于肉芽肿的分布。

结节病中周围神经病变的真正发病率未知，因为患有亚临床周围神经受累的大量无症状患者。

神经病变通过2机制而发生。组织可以直接涉及：肌肉，缓慢且惰性的肌炎结果，以及神经，神经病变。神经中的肉芽肿最常见于perineurium和Epineurium，局部效应导致轴突损伤。

有些研究揭示了内膜的备用，而其他研究表明濒临灭绝的牙髓突出，这表明所有3个神经层都可能涉及。偶尔，髓鞘损失突出，外观髓鞘卵形。后者是否是由肉芽肿的压缩引起的，通过区域毒性效应，或者通过髓鞘的特定靶向尚不清楚。

Tajima建议在Sarcoid Granulomas中的辅助T细胞占主导地位。VASA神经炎症或肌肉的动脉会导致缺血性损伤或严重血管神经病变。在纤维神经病变小纤维神经病变的结节病症患者中报道了HLA等位基因DQB1 * 0602的显着更高的患病率，并且该等位基因与严重的疾病相关联。[2]

从这些机制外周神经损伤可以导致弥漫性多神经病，多发性单神经炎，局灶性单神经病，或多发性神经根病从脊髓根鞘的参与。脊柱根鞘是pachymeninges，为此，类肉瘤肉芽肿具有特定的偏爱的组织的延伸。

结节病的病因尚不清楚。目前的证据表明活动性结节病是由于对外来或自身抗原的细胞免疫反应过度所致。辅助t淋巴细胞增殖，导致夸张的反应。

辅助t细胞在白细胞介素(IL) -4和协同刺激因子CD28的影响下分化为th1型细胞。Th1细胞诱导巨噬细胞上的IL-2和干扰素- γ (ifn - γ)，接着是促进肉芽肿形成的级联趋化因子。

IFN-GAMMA增加了主要组织相容阶级（MHC）II类受体对巨噬细胞的表达，激活的巨噬细胞携带免疫球蛋白G（IgG）的Fc受体，其增强其吞噬作用。组织破坏结果和肉芽肿形成被认为是次要过程。

人们提出了三个假说来解释这一机制:

• 持久抗原(无论是外来的还是自身的)触发辅助t细胞的反应

• 免疫反应的抑制臂的反应是不充分的，不能阻止t辅助细胞的关闭

• 响应基因的可能遗传或获得的（遗传）差异导致夸张的反应

除了夸张的细胞免疫应答外，有活性肌酸的患者展示了抗抗体的抗体，抗针对几种传染病（例如结核分枝杆菌）以及IgM抗T细胞抗体。然而，没有证据表明这些抗体在疾病发病机制中发挥作用;相反，它们的存在似乎是由于在现场的活化的T细胞对B细胞的非特异性多克隆刺激。

在CSF中循环循环的罕见抗MA2（MA2-AB）抗体的含有Diencephalita is的雌性患者在原产地是Paraneoplastic。[3]MA2-ABS已被用于睾丸癌和肢体系统和DIENCEPHALON的骨癌和骨盆损伤。在女性中，在肺癌或乳腺癌的情况下发现了MA2-ABS。

据报道，在La Crosse病毒脑炎之后诊断出脑活检诊断的神经颈病症的一个小儿病症。[4]确切的关联尚不清楚，但患者确实在血清和脑脊液中显示了La Crosse病毒免疫球蛋白M和G.

美国统计数据

结节样病变的患病率各不相同，但通常在非裔美国人中更常见。在美国东南部，黑人和白人的患病率都远远高于美国其他地区。在纽约，患病率为每10万人30例。

在洛杉矶，墨西哥移民占观察到的病例的7%，而黑人占82%。

神经系统受累的频率一般为所有结节病例的5%，[5]，但在一些系列病例中可注意到从5-16%不等。在一项前瞻性研究中，123例结节病患者中有32例(26%)出现神经系统并发症。这些数字被认为是低估的，因为疾病通常是无声的表现和无法获得组织诊断在所有病例。

神经皮病发生在大约5％的患者的结节病，并且在首次诊断结节病时患有神经系统困难的神经神经病变的一半患者。周围神经病变是在5-15％的患有神经皮甲病的神经病变。在Johns Hopkins大学的一系列中，33例神经皮病患者中的2例具有周围神经病变;这个人口，85％是非洲裔美国人，15％是白色。很少报道儿科神经颈动脉病。

神经结节也可见于波多黎各的人口，达到了患病率高达175箱，取决于10万人在一个回顾性研究。

国际统计数据

SARCOID的发病率因西班牙每10万人1004例，瑞典每10万人14例。伦敦患病率被发现为每10万人为英国出生的患者27例，每10万人患者在Irishmen中97例，来自西印度群岛（5％）的男性每10万人每10万人。在英格兰西南部和南威尔士州，一项研究表明，人口约为300万人的程度为100 000。[6]在巴黎完成的一项研究表明，来自马提尼克岛的13％的人受到了疯狂的影响。

在亚洲，肉瘤极其罕见，在中国和东南亚几乎不为人知。来自日本的数据显示，日本本土居民受到了影响。

在澳大利亚的一项前瞻性研究中，Allen et al报道了神经系统参与26％的白白患者的结节病（第32条第123条）。观察到以下神经系统异常频率[7]：

• Papilledema（6％）

• 颅神经病变（59％）

• 外周神经病变（47％）

• 单一病变（25％）

• 肌病（25％）

• 精神障碍(19%)

• 小脑性共济失调（13％）

• 脑积水（6％）

发生率的种族差异

神经结节病在非洲人和非洲人后裔(包括生活在西印度群岛的人)中比其他任何种族的人更常见。在美国，受影响的黑人和白人的比例在10:1到17:1之间。然而，在欧洲，这种疾病主要影响白人。神经结节病在中国人、东南亚人、因纽特人、加拿大原住民和新西兰毛利人中非常少见。

虽然总的来说，结节病在黑人人群中比在其他种族中更常见，但欧洲的许多研究表明，它在白人中也存在。结节病所致周围神经病变在黑人患者中的比例是否高于白人尚不清楚。

性交和年龄相关的发病差异

神经颈病症在女性中比男性更常见。女性到男性比例从55:45到63:37范围。所有年龄段都受到影响，但年轻人特别容易受到影响。神经皮病常见于25-50岁的成年人。上述性别差异的一个例外是在英格兰和威尔士的30例新案例中，显示53％的男性和47％的女性。[6]

儿童的神经颈动病是罕见的，但是当它发生时，它往往会影响9-15岁的儿童。儿童早期（8岁以前）的结节病，当它发生时，具有不同的临床表现，而不是成人，其特征在于皮肤结节三联，关节炎和葡萄膜炎。据报道，眼镜育率达到这些患者的100％;几乎所有病例都观察到虹膜和/或前培养炎。超过8年的儿童有类似于成年人的临床图片。

可能发生4-6个月后神经皮病症的自发分辨率，但罕见。许多患者具有缓慢进展的慢性课程，间歇性恶化。大约5％的患有这种疾病的结节病的患者。脑干参与可能是危及生命的。猝死的两种情况归因于心脏结节病和下丘脑渗透。[8]

虽然神经病变通常对类固醇疗法作出反应，但没有明确定义神经皮病的长期结果。然而，基于对治疗人员的观察来实现以下概括：

• 周围性面神经麻痹趋于完善，持续2-4周

• 视神经病变可以改善几周，但有些患者在失明中有一个渐进的课程

• 周围神经病和肌病疾病往往是慢性和渐进性，但不可能的解除

多数患者来自结节周围神经病变也表现出疾病等全身或中枢神经系统表现。这些现象造成比单独神经病更大的发病率和死亡率的风险。

神经皮病的发病是最常见于生命的第四或第五十年，但疾病也会影响儿童和老年人。神经病变很少是结节病的呈现特征;通常，它反映了现有结节病的神经系统延伸，通常发生在全身疾病的2年内（例如，疲劳，不适，关节痛，发热和减肥）。

在已知具有sarcoid的患者中，神经系统症状的外观通常不会造成诊断问题。然而，必须牢记无关疾病，尤其是感染的可能性。症状可以是急性，亚急性或慢性的。

• 临床表现多种多样，包括以下内容:

• 弥漫性感觉神经病

• 远向近端缓慢渐进的弱点

• 远端麻木和致病症

• 类似多发性单神经炎的多灶性神经病

• 单一病变

• 类似于Guillain-Barré综合征的急性通用脱髓苷酸神经病变

• 广义或局部肌肉弱点或酸痛

大多数与结节病相关的神经病变最初是多灶性的，最终成为融合性的;因此，最初的表现可能是多发性单神经炎。最常见于颅神经:面神经的下运动神经元病变(最常累及的神经)可与其他颅神经病变或双侧面神经病变同时出现，有时以类似莱姆病的顺序出现。

当神经病变与发热，葡萄膜炎和腮腺腺体肿大有关时，一些患者可能被认为有Heerfordt综合征。[9]腕管综合征可能比在甘露症病变的患者中更常见。[10,11,12]结节病（特别是感官听力损失）的视听表现可能主要是前毒细胞神经神经病变的结果。[13]

在一系列57例活组织检查验证的患者中引起肢体神经病变，大多数患者指出了一定的临床发作日期。阳性神经性感觉症状 - 尤其是痛苦 - 突出，掩盖弱点和感官损失。图案几乎总是始终不对称，不依赖于长度（与远端多变病）不同）。病理过程是焦点或多焦点，涉及大多数神经纤维和近端的可变水平，根部和周围神经的远端。[14]

报告了作为复杂性鼻窦炎的神经皮病变的情况，但Senonasal病例的发病率罕见，从1-4％的患者的范围​​内。头部和颈部表现出现在大约10-15％的sarcoid患者中发生。[15]

颅神经单神经病

面神经是神经皮病变最常见的颅神经。可能发生单方面或双边参与。

Heerfordt综合征是一种罕见的表现，其特征是发热，蜂鸣，腮腺肿胀，面部神经麻痹。它代表了一种神经皮病变。鉴于伴随味道障碍的观察，病变部位已经存在争议，但通过腮腺肿胀或面部运河内的病变直接神经压缩。

颅神经受累的患者已经描述了罕见的牙龈结节病的情况。[16]

颅神经单一的疗法可能产生以下表现：

• 味道和气味受损

• 失明、视力模糊、复视、视野缺损、瞳孔异常、眼睛干涩、疼痛

• 剧烈的演讲，吞咽损害，嘶哑

• 眩晕，感觉耳聋，耳鸣

• 斜方肌和胸锁乳突肌无力

• 舌偏斜和萎缩

外周神经病症

周围神经受累可能导致感官或运动单疗病，单一病变多重或多重病变。感官神经病变的特征在于感觉丧失和异常感觉（例如，刺痛，麻木，末端疼痛，低腰疼，胸部疼痛，袜子/手套缺陷）的运动神经病变的特征在于弱点，导致不动度和关节刚度。还描述了钟形的突然突破和疼痛的浅表和深度感觉的感觉障碍。[17]

患者可能存在更多涉及神经的焦点结果。因此，涉及Cauda Equina的PolyRadiculopathy可以在没有括约肌的情况下作为渐进下肢弱点呈现。单一神经病症作为反映特定神经分布的功能障碍的症状。

中枢神经系统受累

中枢神经系统受累可能会影响下丘脑/垂体腺，脑皮层，小脑和脊髓（很少），导致以下内容：

• polydipsia

• 聚厄里亚

• 糖尿病患者

• 胃口的变化

• 睡眠周期的变化（嗜睡，高疗效[18]）

• 温度调节受损（热疗，低温）

• 肥胖

• 肺泡肺换气不足

• 性无能

• 月经周期变化

• 乳溢

• 闭经

• 广义的困惑

• 痴呆

• 艾尼西亚，短期和长期

• 损失的判断

• 失算

• 广义疲劳

• 头痛

• 脑膜炎

• 皮质统计标志

• 小脑的迹象

• 脑干的迹象

• 脑梗塞或短暂的缺血攻击

• 缉获

• Kleine-Levine-Critchley综合征(罕见)[19]

• Parkinsonism（基础神经节渗透）[20]

• 脑积水[21]

• 突然死亡[22]

癫痫发作可能是神经结节病的首次表现。一般来说，癫痫发作为慢性病程，预后不良。孤立性肿块病变和单纯局部或复杂局部发作(伴或不伴继发性全身性发作)的患者可能比单纯全身性强直阵挛发作的患者有更好的预后。

自主参与

一些神经结节病患者可能有小纤维神经病变并累及自主神经。这可能表现为不明原因的疼痛和感觉障碍，冷热敏感性降低，甚至心脏自主功能紊乱。心脏自主神经紊乱的识别可能有临床意义，因为它们的相关发病率

系统性结节病引起的猝死是非常罕见的。据报道有罕见的突然死亡病例。1例怀疑其作用机制为脑干孤束核受累，死亡原因为中枢性通气不足另一份报告描述了一个24岁妇女的案例，她被发现失去知觉，随后死亡。在此之前未观察到神经系统症状。尸检显示阻塞性脑积水。[24]

患者可能有以下症状:

• 单一病变

• 单神经病多路复用

• Plexopathy

• 多发性神经病

• 感觉神经病变

• 电机神经病

• 传感器神经病变

• PolyRadiculopathy [25]

临床发现取决于类型和外周神经参与的性质。在弥漫性多发性神经病，患者出现了远端优势弱点。深腱反射被衰减或消失。

感觉模式在袜子和手套分布中受损，大纤维模式(如本体感觉、振动)比小纤维功能(如疼痛、温度)受影响更普遍、更严重。然而，以疼痛为症状的小纤维神经病的患病率可能比以前认识到的要高。单纯感觉神经病变也有报道。

肌病的特点是受柔软，肌肉感觉“艰难”在触诊和弱点。可以注意远端萎缩，这取决于神经病变的持续时间。

局灶性神经病变导致该神经分布的功能障碍。这些神经病中最常见的是单侧下电动机神经元面神经，并且患者通常被认为在演示文稿中留下麻痹。面神经神经病变也可以是双边的。[26]

多发性神经根病常累及马尾。患者表现为下肢不对称无力，伴有深腱反射丧失和斑片状感觉丧失，包括肛周区域。

考试中的眼睛参与可能很明显;愿景可能会受到影响。神经颈痘可能产生导致光学萎缩的视神经炎。请看下面的图片。

一个37岁男性的萎缩性右光学光盘，具有神经皮肤病和两个视神经的参与。愿景丢失了。圆盘苍白，边锋利。

一名37岁患者的萎缩左视盘，具有神经皮肤病和涉及双视神经的患者。圆盘苍白，边锋利。愿景在很大程度上保存了。

通过神经和肌肉活组织检查标本的组织学分析，确定神经颈病症的明确诊断需要排除神经病变的其他原因和鉴定非划分的肌肉颗粒组织。其他研究和诊断程序可能包括以下内容：

• 血液研究

• 血清蛋白免疫电泳

• 腰椎刺穿脑脊液（CSF）分析

• 胸部射线照相

• 磁共振成像（MRI）

• 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）

• 肌电图/神经传导研究（EMG / NCS）

• 诱发电位研究

• 光学相干断层扫描（OCT）

结节病导致的周围神经病变的诊断是通过首先确定周围神经病变的存在来确定的;排除周围神经病变的常见原因，如高血糖状态、维生素缺乏和重金属等毒素的存在;建立神经或神经外部位非干酪样肉芽肿的病理诊断。

脑脊液分析的结果在30％的情况下是正常的，特别是在颅神经和周围神经受累的患者中。当CSF分析结果异常时，它们反映了非特异性模式。在某些情况下，可能需要串行CSF分析。

在皮肤测试中，可以在系统性或活跃的肺结结中看到皮肤助剂。然而，它几乎从未发生在纯神经皮病症中。

可以通过热阈值测试（TTT）来评估小纤维神经病变。另一方面，已经据报道，已经报告了交感神经响应和心脏自主检测（通过eWING测试和碘-123 meta-碘苯苄基）对小纤维神经病变的评估具有有限的诊断价值。

具有差异的完整血统（CBC）可以显示出各种变化，如下所述。

• normochromic normocytic贫血

• 巨成红细胞的变化

• 嗜碱性滴度

• 其他脱脓发作状态

• 淋巴细胞症

红细胞沉积率（ESR）可在全身性结节病中升高。肌酸激酶，ESR和醛糖酶可用于肌病病例。

应进行高血糖状态的测试，包括空腹葡萄糖和糖基化血红蛋白水平，以排除糖尿病。如果这些结果是正常的，则需要2小时口服葡萄糖耐量测试。

应测量血清维生素B-12水平以排除缺陷。如果水平在低侧，应通过测量血清同型半胱氨酸和甲基羟基酸水平来追求诊断，这预计在B-12缺乏中将高。

应检查血尿尿素氮（BUN），肌酐和血清钙，从而排除长期代谢紊乱，这可能导致神经病。高钙血症是全身性结节病的已知特征，肾功能异常可能反映了原发性疾病过程的更广泛的累围。

肝功能检查(如丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶)如异常，可反映结节病或其他疾病累及全身。为了区分神经结节病和韦格纳肉芽肿病，可能需要抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)滴度。

应在怀疑垂体下丘脑轴的累及时进行内分泌研究。这包括以下测试：

• 甲状腺功能

• 催乳激素

• 睾酮

• 生长激素

• 叶黄素激素

• 卵泡刺激素

• 促肾上腺皮质激素的释放激素

• 雌二醇

• 尿渗透压

• Insulinlike生长因子

胸片常显示肺门周围淋巴结病变或结节病的肺间质性疾病。这些异常也可能提示淋巴瘤或其他全身性疾病。请看下面的图片。

早期的胸部射线照片在结节病中。

结节病的晚期胸片表现。

大脑和脊柱的MRI扫描在评估神经系统受累是必不可少的。如果临床表明或实验室检测表明涉及该器官系统，对特定区域或器官系统的影像学检查可能是适当的。虽然也可以使用计算机断层摄影术，但MRI已成为选择的方式，因为获得的图像更好。

使用钆和流体减毒的反转恢复（Flair）增加了MRI的敏感性，有助于识别神经根，丛和肢体神经的T2增强。外周神经的MRI可能偶尔显示漫长的神经作为软组织块。

有些系列表明，钆增强表明百分声雌性受累，因为未加薪图像可能错过的情况。增强可以遵循大脑的轮廓，延伸到皮质舒尔中。由于蛛网膜物质的毛细血管内皮紧密连接的破坏，钆也可以泄漏到连续的CSF中。

厚而参差不齐的软脑膜强化提示侵犯血管周围间隙，导致脑膜血管病。从软脑膜表面到白质线状和结节状区域的增强表明沿Virchow-Robin间隙有浸润。

在FLAIR技术中，从CSF的信号被抑制，并且轻度或重T2加权（长TE）用于检测病变。这种技术是在检测低对比度病变值。它也可以被用来改善的在内侧颞硬化的情况下检测在所述颞叶T2延长的准确性。

的CSF信号的调零最大化序列以在CSF中的T1变化的灵敏度。FLAIR技术是在扩散加权有价值和是对比度增强特别敏感。它还可以与脂肪抑制相结合。

MRI可以证明以下内容：

• t2加权图像显示室周高信号病变

• 多个超级造物和Infratentorial脑病变

• 孤独的intra-axial质量

• 孤独的extra-axial质量

• Leptomeningeal增强

• 视神经增强(见下图)

• 脊髓髓内质量类似于脱髓鞘疾病

  脑MRI: 37岁男性，神经结节病，右眼视力完全丧失2个月，偶尔左眼视力模糊。t1加权矢状面图像显示完整的视神经。

  大脑的MRI在一个37岁男性的神经颈痘，右眼具有完全丧失视力，轻度左眼细节。这种流体衰减的反转恢复（Flair）轴向图像示出了右颞枕区的楔形梗塞区域。视神经表现出异常信号。

  脑核磁共振成像，37岁，右眼结节病，左眼轻度视力模糊。钆后t1加权轴位图像显示右侧视神经几乎沿整个眶内部分和少量交叉前部分增强。左视神经从视神经交叉水平向眶内远端部分增强。右侧颞枕部梗死呈微弱低密度;钆给药后不会增强。

  大脑的MRI在一个37岁的男子中，患有右眼失去视力和左侧的模糊的视觉。这种后生成的T1加权轴向图像显示出两种视神经的异常增强，左视神经在这项研究中出现差，而不是在图中所示的研究5，这是早前的6个月完成的。正确的枕骨偿放代表旧梗塞。

氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）成像可以在中枢神经系统中显示出超代谢或抑郁率的区域，并且可以将该信息与系统性结节病患者的全身宠物扫描进行比较，从而建立更坚定的诊断。然而，由于大脑具有高代谢活性，因此可能难以解释宠物成像在评估神经颈病症中。全身FDG-PET是比镓扫描更敏感的，用于评估结节病的活性。[27]它已经证明了检测神经诊断活检位点以及评估纤维化肺结结中的残留活性，并有助于制定治疗决策。

全身FDG-PET扫描可揭示其他隐性/亚临床受累区，显示疾病的程度，并提示可能的活检部位。

FDG-and F-18含氟菌（FLT）PET / CT扫描的组合可以帮助区分恶性肿瘤和定位活组织检查位点的神经皮病变。[28]

肌电图/神经传导研究（EMG / NCS）可用于确认神经病变。调查结果包括减慢运动神经传导速度，以及由不存在的潜在，降低振幅和轻度减慢组成的异常感觉神经传导。可以看出混合复合神经动作电位。

最具特征的电源诊断是单一病变多重，显示轴突变性和节段性脱髓鞘。在肌病病例中，EMG显示了肌病潜力。通过治疗和临床改进，电动机，感官和混合神经传导趋于改善。

诱发的潜在研究可能具有价值支持诊断和监测疾病过程。视觉诱发电位（VEPS）和脑干听觉诱发的电位（BAEPS）往往是神经颈动脉病患者约三分之一的异常。

躯体感觉诱发的电位倾向于频繁地显示出异常。在临床症状外面之前，所有3个EPS的形式都可以显示出患者的异常。

当受累纯粹外周（例如，弥漫性外周神经病变或肌病）时，CSF调查结果正常。CSF检查表明，如果涉及根护套或脑膜，则显示膜胞增多症和升高的蛋白质（> 0.5g / L）。葡萄糖水平可能正常或低。在68名患者的一项研究中，CSF白细胞计数在5-220个细胞/μL的范围内。这些CSF发现，结合阴性细胞学和培养结果，支持诊断神经皮病症。

血管紧张素转化酶（ACE），溶菌酶和β2-微胶质蛋白的水平可在超过一半患者的CSF中升高;这些标记的变化可以平行临床课程。在分离的神经病变中，ACE水平很少升高，但可以在系统性结节病中升高。

在CSF中报道了高IgG，IG指数和寡克隆带。T淋巴细胞群的研究表明了高T4 / T8比率，可以有助于区分多发性硬化的顺序病变。

最近的一项研究报道了神经结节病患者脑脊液可溶性白细胞介素2受体(sIL2-R)水平升高，提示这可能是疾病诊断、治疗和疾病活动跟踪的标志物

光学相干性断层扫描（OCT）似乎是在眼科检查上发现视网膜异常的更好工具。在对神经皮病患者的研究中，75％的含量表现出了定量的OCT异常，与25％相比具有可检测的眼科评估的可检测异常。在同一研究中，33％的患者在OCT中显示出可检测的异常，而在眼科检查后8％的患者相比。[30][#workupprocedures]

镓扫描上扩大淋巴结或活性面积的活检可能揭示非甘露出的肉芽肿，这表明结节病如病因学。血管神经的活检可能揭示纤维损失，组合轴突损伤和脱髓鞘。

活检显示50-80%的无症状患者被正常肌肉包围的肉芽肿。神经结节病(结节样脑干脑炎)1例，在检查的肌肉中均可见线状棒

由于肉芽肿是罕见的，所以应该取大样本。肉芽肿并不特异于神经结节病，可见于结核、真菌感染、胶原血管疾病或癌患者。

在症状患者中，结节频率不太频繁。在某些情况下，可以看到无晶体肉芽肿或慢性肌病变化。周围神经活检可以显示节段脱髓鞘，用炎症细胞，轴突变性和机械破坏通过肉芽肿的神经脱髓根。

在孤立的脑中受累的选定患者中可能需要脑活检。在其他情况下，患者的历史，MRI扫描和胸部射线照片可能足以到达正确的诊断。动脉和静脉的血管活组织检查可以显示血管壁的参与，最常见于穿孔动脉。

结节病的诊断标志是肉芽肿中所涉及的组织（参见下面的图像）的存在。肉芽肿主要为非干酪性坏死（或固体），离散和裸体，在周边淋巴细胞和浆细胞的相对缺乏。神经活检显示神经纤维萎缩二次轴索变性。髓鞘卵形，这表明脱髓鞘，偶尔看到。[32]

非加入肉芽肿由上皮细胞，来自髓质椭圆形。还显示出的结节性炎症渗透，由多核巨细胞，巨噬细胞和淋巴细胞（苏木精和eosin，40x）组成。

髓质椭圆形的非加入肉芽肿显示上皮细胞包围的肉芽肿和结节性炎症浸润（苏木精和eosin，20x）。

在审查的重要et al neuropathologic发现38例肉质的神经病变,特征noncaseating肉芽肿被发现在11例,神经肌肉在5例,10例肌肉和神经,神经和另一个薄壁组织(主要是肺或淋巴结)12例。这些病例包括慢性感觉运动神经病变、多发性单神经病变、疼痛神经病变和非典型慢性炎性脱髓鞘多神经病变(CIDP)

8例神经活检可见坏死性血管炎，2例未见明显坏死的微血管炎。Vital等人得出结论，神经纤维病变(主要是轴突)可能与非干酪性肉芽肿造成的机械压迫和/或血管炎引起的缺血过程有关。细胞因子和免疫因子也可能起作用，特别是在某些临床表现为CIDP的病例中

在一个单独的系列中，11例患者在所有神经标本中发现了髁癌肉芽肿和perineuritis。炎症浸润在5例患者中侵犯了内膜，后结缔组织SEPTAE和血管。在8名患者中发现了多核巨细胞，并发现坏死性血管炎。炎症性病变与可变，不对称的神经束和轴突损失有关。[34]

10例患者同样坐着时的肌肉标本显示9例患者出现炎症浸润和肉芽肿，2例患者出现坏死性血管炎。免疫标记显示T细胞(主要是CD4+细胞)和巨噬细胞混合炎症浸润，与延迟超敏反应保持一致Bos等人的一份病例报告显示神经结节病的肌肉活检中可以发现线状棒

神经皮病症没有已知治愈。已经观察到自发缓解，但通常需要长期治疗。治疗减轻了严重或渐进性的症状。

免疫抑制是控制疾病的主要方法，皮质类固醇是治疗的基石。在加剧的情况下，可能需要静脉内脉冲甲基丙酮醇，其次是口服锥度。治疗是通过对皮质类固醇的临床反应引导的。如果响应有利（即症状的稳定改善），那么剂量可能在几个月内逐渐变细。一次性学家随访每3-6个月来监测疾病的进展很重要。

复发可能反应差，然而，需要长期类固醇治疗。周围神经病变的预后比中枢神经系统受累更有利。

各种免疫抑制剂(如环孢素、甲氨蝶呤、环磷酰胺)已用于难治性神经结节病患者，其结果各不相同。迄今为止，几乎所有完成的研究都涉及中枢神经系统结节病的治疗，而不是周围神经病变。

目前已出现改善的静脉注射免疫球蛋白治疗的患者在其中常规治疗失败的轶事报告。[35]响应可能与血管炎病变的改善。

在脑受累的患者中，低剂量辐射在一些患者中产生了明显的症状益处。由于低剂量颅辐射的不良反应是最小的，因此使用放射治疗对于疾病对类固醇的难治性或对高剂量类固醇产生不良反应的患者可能是谨慎的。去除大脑中的空间占状病变几乎没有任何好处，只能在极端情况下尝试。脑积水可能需要脑室肌瘤分流。

针对特定神经系统表现的辅助措施包括以下内容：

• 痴呆:安全干预和协助

• 垂体功能减退:激素替代疗法

• 精神病：risperidone和其他抗精神病药物

• 脚参与或平衡问题：具有活动建议的物理治疗，用于减少跌倒

用下面的专家咨询是神经结节的管理建议：

• 风湿病学家

• 内分泌学家

• neurosurgeon.

• 肺病学

诸如环孢菌素，甲氨蝶呤和环磷酰胺等免疫抑制剂已被用于不同的结果。几乎所有关于迄今为止的研究都涉及治疗CNS结节病，而不是外周神经病变。

一项对26例难治性神经结节病患者进行平均81.2个月监测的回顾性报告显示，26例患者中有10例类固醇保留，26例患者中有15例接受替代药物或放射治疗后临床好转。药物治疗及结果如下:

• Azathioprine：14名患者中的8例阳性反应

• 环磷酰胺:14例患者中有11例反应阳性

• 环孢菌素：3例患者中的2例阳性反应

• 氯喹:1例患者反应阳性

• 甲氨蝶呤：3名患者中的1名阳性反应

基于这些经验，作者推荐硫唑嘌呤和环磷酰胺作为皮质类固醇抵抗性神经结节病的替代药物，甲氨蝶呤保留给那些对这些替代药物没有反应或对它们不耐受的患者。硫唑嘌呤在不良反应难以忍受时被用作皮质类固醇的替代品，但文献报道很少。

据报道，环孢菌素导致一些患者的改善。它成功地控制患者进行移植的疾病。在一个系列中，响应率为75％，但患者一旦疗法停止，患者已经复发。

甲氨蝶呤可用作类固醇备件剂。除了潜在的肝脏毒性外，它通常耐受良好的耐受性。因此，长期给药的患者需要仔细监测肝功能，包括肝脏活组织检查。在一项研究中，甲氨蝶呤患者的缓解率为61％。

环磷酰胺的使用更为有限。短期治疗并没有良好的反应。需要持续至少几个月的治疗才能确定疗效。在一项研究中，间歇性静脉注射环磷酰胺与更好的依从性和较低的恶性风险相关，特别是膀胱恶性肿瘤;然而，确实发生了膀胱毒性作用。病人在病程中表现出改善。

也已使用氯喹和羟氯喹。在Sharma的研究中，氯喹和羟氯喹在控制没有反应皮质类固醇或产生严重不利影响的患者中的神经系统结节病有效。这些药剂在12名患者的10例中稳定或受控症状。

最近的几条报告显示了用英夫利昔单抗，[36,37,38] Rituximab，[39]霉酚酸酯Mofeetil。[38,40]霉酚酸酯无效地治疗Sarcoid病虫病。[40]用英夫利昔单抗和霉酚酸酯的组合治疗也似乎有望。[38]

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）被认为是结节病发病机制中的关键细胞因子，并且TNF-α抑制剂正在越来越多地用于治疗难治性的结节病。据报道，几种耐火性神经颈动脉病的病例据报道。治疗范围从4周到6个月。[41]同样，初步证据表明来自英夫利昔单抗治疗神经皮病的可能受益。[42,43,44]

文献中描述的涉及脑垂体放射治疗的脑垂体和下丘脑的神经皮病病例显示出优异的结果。[45]对于局部病变，可以指出立体定向放射疗法，但到目前为止还有变化。

结节病中外周神经病理中使用的药物与用于全身性酸和神经皮病的药物相同。免疫抑制剂用于抑制或改变炎症活性。皮质类固醇是优选的。无反应者可以在环孢菌素，偶氮嘌呤和/或甲氨蝶呤上尝试。初步证据还表明在难治性情况下使用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂可能受益。

类摘要

这些药物具有抗炎特性，并引起深刻而多样的代谢作用。皮质类固醇可改变机体对各种刺激的免疫反应，是神经结节病的主要治疗药物。

口服泼尼松是最常用的皮质类固醇。当高剂量口服泼尼松发生故障时，患者可以对甲基己酮脉冲瘤（例如，1g / wk 8周）作出反应。存在关于最佳剂量的分歧，但这里列出的剂量是典型的。通常，在逐渐变细之前需要高剂量2-4周;在停止处理之前，可能需要持续几个月的锥度。

强的松

泼尼松，最常用的口服皮质类固醇，通过改变免疫系统并降低炎症反应，该反应负责肉芽肿形成的肉芽肿。在开始高每日类药物之前需要阴性结核菌素皮肤测试。

通过逆转毛细血管渗透率和抑制多晶核性粒细胞（PMN）活性，泼尼松可降低炎症。它稳定溶酶体膜并抑制淋巴细胞和抗体产生。使用尽可能低的维护剂量。

类摘要

这些药物抑制免疫细胞的生长和增殖，降低免疫系统的活性。

沙利度胺（丘脑）

沙利度胺是一种免疫调节剂，其目的是抑制TNF-α的产生，这是中枢神经系统炎症的重要介质。沙利度胺增强TNF-α信使RNA降解。它抑制白细胞介素-6的上调和下调核因子-κβ活性。在神经皮病变的CNS炎症过程中，这两种分子均升高。

环磷酰胺

环磷酰胺是一种主要用作类固醇备灌治疗的抗杀氧剂。

环孢菌素（Sandimmune，Neoral，Gengraf）

环孢菌素在经历移植的患者中广泛使用。在神经皮病症中，报道了环孢菌素作为类固醇的辅助效果，但大多数在CNS而不是外周神经系统受累。

Azathioprine（Imuran，Azasan）

用于许多免疫介导疾病的细胞抑制药物。活性成分6-巯基嘌呤，被认为具有免疫抑制特性。

甲氨蝶呤（Trexall，Rheumatrex）

甲氨蝶呤是一种用作免疫抑制剂的抗体标签，通常是类风湿性关节炎，严重的牛皮癣和某些肿瘤疾病。它对神经皮病症的用途尚未充分测试。

类摘要

抗疟药剂氯喹磷酸和羟基硫酸硫酸盐已被用于治疗神经皮病患者，无论是不响应皮质类固醇治疗还是产生不可接受的副作用。

磷酸氯喹(氯喹)

氯喹通过抑制淋巴细胞转化产生抗炎作用，并且可以具有光保护作用。

羟氯喹（Plaquenil）

羟基氯喹抑制嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞运动的趋化性，损害依赖依赖性抗原 - 抗体反应。羟基硫酸硫酸硫酸盐200mg等于155mg羟基喹啉碱和250mg氯喹磷酸盐。

类摘要

这些药剂可以改变免疫系统或阻断细胞因子的影响。

英夫利昔单抗（炼热）

英夫利昔单抗抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的释放，其在活性结节病的肺泡巨噬细胞中以高浓度释放。减少TNF-α或阻断其效果的药剂已经显示出难治性情况的改善。