神经皮病变次数

神经结节病的明确诊断需要排除其他神经病变原因，并通过神经和肌肉活检标本的组织学分析确定非干酪样肉芽肿。其他研究和诊断程序可能包括以下内容:

• 血液研究

• 血清蛋白免疫电泳

• 腰椎刺穿脑脊液（CSF）分析

• 胸部x线摄影

• 磁共振成像(MRI)

• 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)

• 肌科/神经传导研究（EMG / NCS）

• 诱发电位研究

• 光学相干断层扫描（OCT）

通过在第一案例中建立外周神经病变的存在来确定因结节病的外周神经病变的诊断;不包括外周神经病变的常见原因，例如高血糖状态，维生素缺乏和毒素如重金属的存在;并在神经或外置位点中建立非加入肉芽肿的病理诊断。

脑脊液分析结果在30%的病例中是正常的，特别是在颅神经和周围神经受累的患者。当脑脊液分析结果异常时，反映的是非特异性模式。在某些情况下，连续脑脊液分析是必要的。

皮肤试验可在全身性或活动性肺结节病中看到皮肤无力。然而，它几乎从不发生在纯神经结节病。

可以通过热阈值测试（TTT）来评估小纤维神经病变。另一方面，交感神经皮肤反应和心脏自主检测（通过ewing试验和碘-123 meta-碘苄基胍[^123.心肌扫描(I-MIBG]心肌扫描)对小纤维神经病变的诊断价值有限。

具有差异的完整血统（CBC）可以显示出各种变化，如下所述。

• 正常色素的正常红血球的贫血

• 巨成红细胞的变化

• 嗜碱性点彩

• 其他dyshematopoietic国家

• 淋巴细胞减少

红细胞沉积率（ESR）可在全身性结节病中升高。肌酸激酶，ESR和醛糖酶可用于肌病病例。

应进行高血糖状态的检查，包括空腹血糖和糖化血红蛋白水平，以排除糖尿病。如果结果正常，需要进行2小时口服葡萄糖耐量试验。

应测量血清维生素B-12水平，以排除缺乏。如果B-12水平偏低，应通过检测血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平进行诊断，B-12缺乏时，血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平可能较高。

应检查血尿尿素氮（BUN），肌酐和血清钙，从而排除长期代谢紊乱，这可能导致神经病。高钙血症是全身性结节病的已知特征，肾功能异常可能反映了原发性疾病过程的更广泛的累围。

肝功能检查(如丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶)如异常，可反映结节病或其他疾病累及全身。为了区分神经结节病和韦格纳肉芽肿病，可能需要抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)滴度。

应在怀疑垂体下丘脑轴的累及时进行内分泌研究。这包括以下测试：

• 甲状腺功能

• 催乳激素

• 睾酮

• 生长激素

• 促黄体激素

• 卵泡刺激激素

• 促肾上腺皮质激素的释放激素

• 雌二醇

• 尿液渗透

• Insulinlike生长因子

胸片常显示肺门周围淋巴结病变或结节病的肺间质性疾病。这些异常也可能提示淋巴瘤或其他全身性疾病。请看下面的图片。

早期的胸部射线照片在结节病中。

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结节病的晚期胸片表现。

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大脑和脊柱的MRI扫描在评估神经系统受累是必不可少的。如果临床表明或实验室检测表明涉及该器官系统，对特定区域或器官系统的影像学检查可能是适当的。虽然也可以使用计算机断层摄影术，但MRI已成为选择的方式，因为获得的图像更好。

使用钆和流体减毒的反转恢复（Flair）增加了MRI的敏感性，有助于识别神经根，丛和肢体神经的T2增强。外周神经的MRI可能偶尔显示漫长的神经作为软组织块。

一些系列研究表明，在未增强图像可能遗漏的病例中，钆增强显示软脑膜受累。增强可以跟随大脑的轮廓，延伸到皮质沟。由于蛛网膜物质的毛细血管内皮紧密连接中断，钆也可泄漏到相邻的脑脊液。

厚而参差不齐的软脑膜强化提示侵犯血管周围间隙，导致脑膜血管病。从软脑膜表面到白质线状和结节状区域的增强表明沿Virchow-Robin间隙有浸润。

在Flair技术中，来自CSF的信号被抑制，并且使用温和或重型T2加权（长TE）来检测病变。该技术在检测低对比度病变时具有值。它还可用于提高在颞叶中检测T2延长的准确性，在患有术时颞叶中的颞叶。

CSF信号的缺点最大化序列的灵敏度变为CSF的T1中的变化。Flair技术在扩散加权中是有价值的，对对比增强特别敏感。它还可以与脂肪抑制相结合。

MRI可以证明以下内容：

• t2加权图像显示室周高信号病变

• 多个超级造物和Infratentorial脑病变

• 孤独的intra-axial质量

• 孤独的extra-axial质量

• Leptomeningeal增强

• 视神经增强(见下图)

• 脊髓髓内质量类似于脱髓鞘疾病

  脑MRI: 37岁男性，神经结节病，右眼视力完全丧失2个月，偶尔左眼视力模糊。t1加权矢状面图像显示完整的视神经。

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  脑MRI: 37岁男性，神经结节病，右眼完全失明，左眼轻度模糊。FLAIR轴位图像显示右侧颞枕区楔形梗死区域。视神经表现出异常信号。

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  脑核磁共振成像，37岁，右眼结节病，左眼轻度视力模糊。钆后t1加权轴位图像显示右侧视神经几乎沿整个眶内部分和少量交叉前部分增强。左视神经从视神经交叉水平向眶内远端部分增强。右侧颞枕部梗死呈微弱低密度;钆给药后不会增强。

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  大脑的MRI在一个37岁的男子中，患有右眼失去视力和左侧的模糊的视觉。这种后生成的T1加权轴向图像显示出两种视神经的异常增强，左视神经在这项研究中出现差，而不是在图中所示的研究5，这是早前的6个月完成的。正确的枕骨偿放代表旧梗塞。

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氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像(FDG-PET)可以显示中枢神经系统的高代谢或低代谢区域，这一信息可以与系统性结节病患者的全身PET扫描相比较，从而建立更可靠的诊断。然而，由于大脑具有较高的代谢活性，在评估神经结节病时很难解释PET成像。全身FDG-PET对结节病活性的评估比镓扫描更敏感。 ^［27.］它已被证明在检测隐匿的诊断活检部位和评估纤维化性肺结节病的残余活动性方面有很大的价值，并可能有助于作出治疗决定。

全身FDG-PET扫描可揭示其他隐性/亚临床受累区，显示疾病的程度，并提示可能的活检部位。

FDG-和F-18氟胸腺嘧啶(FLT) PET/CT联合扫描可以帮助鉴别神经结节病和恶性肿瘤，并定位活检部位。 ^［28.］

肌电图/神经传导研究（EMG / NCS）可用于确认神经病变。调查结果包括减慢运动神经传导速度，以及由不存在的潜在，降低振幅和轻度减慢组成的异常感觉神经传导。可以看出混合复合神经动作电位。

最具特征的电源诊断是单一病变多重，显示轴突变性和节段性脱髓鞘。在肌病病例中，EMG显示了肌病潜力。通过治疗和临床改进，电动机，感官和混合神经传导趋于改善。

诱发电位研究在支持诊断和监测疾病过程中可能是有价值的。视觉诱发电位(VEPs)和脑干听觉诱发电位(BAEPs)在神经结节病患者中有三分之一出现异常。

躯体感觉诱发的电位倾向于频繁地显示出异常。在临床症状外面之前，所有3个EPS的形式都可以显示出患者的异常。

当累及单纯周围神经病变(如弥漫性周围神经病变或肌病)时，脑脊液表现正常。脑脊液检查显示非特异性的多细胞增多和蛋白升高(>0.5 g/L)，如果根鞘或脑膜受累。血糖水平可能正常或低。在一项68例患者的研究中，CSF白细胞计数在5-220个细胞/µL范围内。脑脊液的这些表现，加上阴性的细胞学和培养结果，支持神经结节病的诊断。

半数以上患者脑脊液中血管紧张素转换酶(ACE)、溶菌酶和β 2微球蛋白水平升高;这些标记物的变化可与临床病程平行。ACE水平在孤立性神经病变中很少升高，但在系统性结节病中可能升高。

据报道，CSF中存在高IgG、Ig指数和寡克隆条带。T淋巴细胞亚群研究显示T4/T8比值较高，有助于结节病与多发性硬化症的鉴别。

最近的一项研究报告了神经结节病患者脑脊液可溶性白细胞介素2受体(sIL2-R)水平升高，提示这可能是诊断疾病、治疗和跟踪疾病活动的标志物。 ^［29.］

光学相干性断层扫描（OCT）似乎是在眼科检查上发现视网膜异常的更好工具。在对神经皮病患者的研究中，75％的含量表现出了定量的OCT异常，与25％相比具有可检测的眼科评估的可检测异常。在同一研究中，33％的患者没有眼科症状的患者在OCT显示出可检测的异常，而8％的患者在眼科检查时出现异常。 ^［30.］(# WorkupProcedures)

镓扫描对肿大的淋巴结或活动区进行活检可发现非干酪样肉芽肿，提示结节病为病理病因。腓肠神经活检可显示纤维丢失，并伴有轴突损伤和脱髓鞘。

活检显示50-80%的无症状患者被正常肌肉包围的肉芽肿。神经结节病(结节样脑干脑炎)的病例报告显示在检查的每一块肌肉中都有线状棒。 ^［31］

由于肉芽肿是罕见的，所以应该取大样本。肉芽肿并不特异于神经结节病，可见于结核、真菌感染、胶原血管疾病或癌患者。

在症状患者中，结节频率不太频繁。在某些情况下，可以看到无晶体肉芽肿或慢性肌病变化。周围神经活检可以显示节段脱髓鞘，用炎症细胞，轴突变性和机械破坏通过肉芽肿的神经脱髓根。

在孤立的脑中受累的选定患者中可能需要脑活检。在其他情况下，患者的历史，MRI扫描和胸部射线照片可能足以到达正确的诊断。动脉和静脉的血管活组织检查可以显示血管壁的参与，最常见于穿孔动脉。

结节病的诊断标志是涉及组织中肉芽肿的存在（参见下面的图像）。肉芽肿主要是非加入（或固体），离散和裸露，在周边的淋巴细胞和血浆细胞的相对缺乏。神经活检揭示了神经纤维萎缩的继发性轴突变性。偶尔会看到髓鞘卵泡，这表明脱髓鞘。 ^［32］

非加入肉芽肿由上皮细胞，来自髓质椭圆形。还显示出的结节性炎症渗透，由多核巨细胞，巨噬细胞和淋巴细胞（苏木精和eosin，40x）组成。

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延髓非干酪样肉芽肿，肉芽肿周围有上皮样细胞和结节性炎症浸润(苏木精和伊红，20倍)。

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在38例Sarcoid神经​​病变中的神经病理学发现的综述中，在11例中发现了在神经中的特征非划分的肉芽肿，仅在5例中，在10例肌肉和神经中，以及神经和另一种薄壁组织（主要是肺或淋巴结）12例。这些病例包括慢性感觉运动神经病理，单一病变多重，痛苦的神经病变和非典型慢性炎症脱髓鞘（CIDP）。 ^［33］

8例神经活检可见坏死性血管炎，2例未见明显坏死的微血管炎。Vital等人得出结论，神经纤维病变(主要是轴突)可能与非干酪性肉芽肿造成的机械压迫和/或血管炎引起的缺血过程有关。细胞因子和免疫因子也可能起作用，特别是在某些临床表现为CIDP的病例中。 ^［33］

在一个单独的系列中，11例患者在所有神经标本中发现了髁癌肉芽肿和perineuritis。炎症浸润在5例患者中侵犯了内膜，后结缔组织SEPTAE和血管。在8名患者中发现了多核巨细胞，并发现了病变中的坏死性血管炎。炎症病变与神经束和轴突损失的可变性，不对称累录有关。 ^［34］

在10名患者中相同的肌肉标本在9名患者中显示出炎症浸润和肉芽肿，在2例血管血管炎。免疫标签显示出T细胞的混合炎症浸润（主要是CD4⁺细胞)和巨噬细胞，与延迟的超敏反应保持一致。 ^［34］Bos等人的一份病例报告显示，神经结节病的肌肉活检中可以发现线状棒。 ^［31］