马尾和髓圆锥综合征

更新日期:2018年6月14日
  • 作者:Segun Toyin Dawodu, JD, MD, MS, MBA, LLM, FAAPMR, FAANEM;主编:尼古拉斯·洛伦佐,医学博士,MHCM, CPE, FAAPL更多的...
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概述

背景

脊髓锥形并在普通成年人中的第一和第二腰椎之间的水平处。脊髓最远端的球形部分称为Conus Medullaris,其逐渐变细端继续作为FiLum inderge。脊髓的远端是神经根的一系列,它们在外观上是类似的,因此称为Cauda Equina(马尾的拉丁文)。(参见下面的Cauda Equina解剖学的图像。)

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这些神经根构成了中枢神经系统(CNS)和周围神经系统(PNS)之间的解剖连接。它们在解剖学上按其起源的脊柱节段排列,并位于蛛网膜下腔的脑脊液(CSF)内,硬膜囊终末于第二骶椎水平。

Cauda Equina综合征是指神经肌肉和泌尿生殖器症状的特征模式,由多个腰骶神经根部的同时压缩在锥形髓质水平以下(见下文)。这些症状包括腰痛,坐骨神经痛(单侧或,通常,双侧),鞍形感官干扰,膀胱和肠功能障碍,以及可变的下肢电机和感觉损失(参见临床)。

虽然病变在技术上涉及神经根并代表“周围”神经损伤,但损伤可能是不可逆转的,并且Cauda Equina综合征可能是手术急诊(参见治疗)。 [1]

演示Cauda Que的例子的例证 演示山赤豆患者的例证是脊髓肿瘤

涉及脊髓(圆锥髓)终止的病变不在本文讨论。请看文章脊髓损伤

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解剖学

脊髓是麦克麻鳞片下方的髓质的向下延续,用作将外周和脊髓神经连接到大脑的上升和降水束的导管。绳索在任何一侧(8个颈椎,12个胸部,5腰椎,5个骶骨,1个颈椎)上的31对脊髓神经,这些都是连接到周围神经的。

脊髓横截面显示中部蝴蝶状的灰质,被白质包围。和大脑一样,灰质是由细胞体组成的。白质由各种有髓鞘轴突纤维的上行和下行束组成,各有其特定的功能。

在开发期间,椎体柱比脊髓增长更快。由于脊髓段之间的距离和相应的椎骨之间的距离增加,脊神经以逐渐倾斜的角度出口脊柱。腰椎和骶骨神经几乎垂直地向脊柱管垂直行驶,以达到其退出的炮击。

脊髓在第一和第二腰椎之间的椎间盘末端,作为锥形结构,称为Conus Medullaris,由骶脊髓段组成。康斯梅拉里斯的上边界往往没有明确。脐带的纤维延伸,丝块底物,是延伸到尾骨的非垂体元素。

Cauda Equina(Ce)是脊髓末端的一束内神经根,位于髓质空间远离康塞髓质。是尾巴的拉丁语,和Equina.是拉丁的马(即“马尾”)。CE为鞍座区域提供了感觉的支配,对括约肌的电动机支配,以及膀胱和膀胱和较低的肠道(即,从左脾弯曲到直肠的副肠道)。 [100.]

CE地区的神经包括腰部和所有骶神经根。骨盆炼素神经从S2-S4携带PREGANGLIONIC副交感神经纤维,以支配膀胱的排尿肌。相反,来自S2-S4的体细胞下电动机神经元分别通过分别通过较差的暴肠和尿道神经分支的尿液和尿道括约肌的自主肌肉。

因此,CE区域的神经根携带从下肢、会阴皮肤节和向外运动纤维到下肢肌切断器的感觉。

髓圆锥的血供主要来自3条脊髓动脉血管:前正中纵向动脉干和2条后外侧动脉干。不太明显的血液供应来源包括来自主动脉、骶外侧动脉、第五腰椎、髂腰椎和骶中动脉的动脉根分支。后者对马尾血管供应的贡献更大,尽管不是节段性的,不像周围神经的血液供应。

神经根也可以通过来自周围CSF的扩散来提供。此外,神经根的近端区域可以具有相对血管内的区域。

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病理生理学

在理解任何涉及康塞髓质的病的病理学基础上,请记住,这种结构构成脊髓的一部分(帘线的远端部分),并且靠近神经根。因此,对该区域的伤害通常会产生上电机神经元(UMN)和下运动神经元(LMN)症状的组合,并在受影响的区段的皮肤病和肌肌瘤中征兆。另一方面,Cauda Equina病变是LMN病变,因为神经根部是PNS的一部分。

Cauda Equina综合征可能是由压缩Ce神经根部的任何病变产生的。这些神经根特别容易受伤,因为它们具有较差的肺鞘。作为外周神经的良好开发的肺泡,可防止压缩和拉伸应力。 [2]

神经根的微血管系统在近三分之一中具有相对血管内的区域。增加血管渗透性和随后从周围的脑脊髓液补充营养供应的扩散。这种渗透性增加的性质可能与水肿形成神经根部的趋势有关,这可能导致水肿复合初始,有时看起来有点轻微损伤。

一些在不同动物模型中的研究已经评估了马尾综合征的病理生理学。 [3.4.]Olmarker等人在猪模型中使用分级球囊压法,报道当球囊压超过平均动脉压时,CE区域的小静脉在低至5毫米汞柱的压力下开始压缩,小动脉开始闭塞。 [5.6.7.3.8.]尽管如此,即使压力高达200毫米汞柱也无法完全切断CE的营养供应。

这些研究表明,不仅幅度而且梗阻的长度以及梗阻的速度也很重要在损害CE地区。 [9.]其他研究也报道了类似的结果。Takahashi等人报道,当沿神经路径施加2个压力点时,正中神经段的血流量减少。 [10.]

其他人研究了球囊压迫后CE区传入和传出神经节段的复合动作电位。 [11.12.13.]这些研究人员报告说,0-50毫米的压力不影响动作电位(动作电位干扰的阈值为50-75mm),并且当压力升至100-200mm Hg时,观察到显着的缺陷。

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病因学

Cauda Equina综合征是由脊柱管道的任何缩小引起的,使脊髓水平低于神经根部。 [14.]据报道,含有圆盘疝气,内部椎间盘突破,脊柱狭窄,脊柱狭窄,脊柱狭窄,引发损伤,原发性肿瘤等椎间盘癌和施威玛,转移性肿瘤,传染性条件,动脉畸形或出血,以及性受伤。 [14.15.]

Cauda Equina和Conus Medullaris综合征的最常见原因如下:

  • 腰椎狭窄(多级)

  • 脊柱创伤包括骨折 [16.]

  • 突出的核髓(2-6%的Cauda Equina综合征的原因) [17.18.19.]

  • 肿瘤,包括转移,星形细胞瘤,神经纤维瘤和脑膜瘤;20%的脊髓肿瘤影响了这一领域

  • 脊柱感染/脓肿(例如,结核病,单纯疱疹病毒,脑膜炎,脑膜血管梅毒,缩细胞病毒,血吸虫病) [20.]

  • 特发性(例如,脊髓麻醉 [21.]):这些综合征可能发生作为程序或麻醉剂的并发症(例如,高压Lidocaine,四酸)

  • 脊柱泳脊垫和随后的束缚脐带综合征 [22.]

其他,罕见的原因包括以下内容:

  • 脊柱出血,尤其是硬膜外出血,导致脊柱管内的压缩

  • 血管内淋巴瘤病

  • 先天性异常脊柱/氟末端,包括束缚脐带综合征

  • Conus medullaris Lipomas.

  • 多发性硬化症

  • 脊髓动静脉畸形

  • 晚期强直性脊柱炎

  • 神经

  • 脊髓静脉深静脉血栓形成(传播)

  • 下腔静脉血栓形成 [23.]

回顾性研究,66例连续患者患有疑似Cauda Equina综合征的神经外科单位,发现近一半没有MRI对结构病理学的证据。 [24.]这些研究人员认为,在这种情况下,症状具有功能源性起源。

创伤

导致骨折或子晶体的创伤事件可能导致Cauda Equina的压缩。 [16.25.26.27.28.]穿透性创伤可能会导致Cauda Equina的损坏或压缩。脊柱操作导致子霉菌导致山脉患者综合征。 [29.]据报道,罕见的骶骨不全性骨折可引起马尾综合征。 [30.]还据报道引起血肿和暴风肠癌胰囊肿引起的CES的急性和延迟呈现。 [31.32.33.]

椎间盘突出

突出腰椎盘引起的Cauda Equina综合征的发病率(参见下面的图像)因1-15%而异。 [34.35.19.]百分之九十的腰部椎间盘突出发生在L4-L5或L5-S1中。 [36.37.]

马尾综合征患者的矢状核磁共振成像 大腰椎间盘突出继发马尾综合征患者的矢状面核磁共振成像

患有患者患者患者患者患者,患有慢性低腰疼痛史的患者发生了70%;在30%的时间内,Cauda Equina综合征是腰椎间盘突出的第一个症状。 [18.]男性在第四十年和第五十年的生活中最容易发生患有磁盘突出的亚洲综合征。 [38.]

大多数继发于椎间盘突出的马尾综合征病例包括中央大椎间盘或突出的椎间盘碎片,导致椎管直径明显缩小。 [39.]表现可能是急性的,也可能是较长期的病程,后者预后较好。 [35.]拥有先天性狭窄的个人更有可能开发Cauda Equina综合征,因为即使是小阶段也可以大大限制神经根源的空间。

据报道,罕见的内部盘毒性病例引起了甲藻综合征。 [40]这些实例中的MyEloggic通常演示了对比材料的完整块。如果鉴定内椎间盘碎片,则挤出盘片段的转换除去可能有助于防止已经受损的神经根部的进一步拉伸。

脊柱狭窄

脊柱管的变窄可能是由于发育异常或退行性过程。虽然尚不寻常,但都报道了来自脊柱狭窄的脊柱狭窄等脊柱疾病等脊柱疾病,脊柱型和脊柱型患者的综合征。 [41.42.43.44.45.46.47.]

肿瘤

马尾综合征可由原发性或转移性脊柱肿瘤引起。原发性肿瘤中可导致CES的肿瘤包括粘液乳头状室管膜瘤、神经鞘瘤和副神经节瘤。

肌卵巢环瘤是粉丝中最常见的肿瘤。手术后的功能恢复取决于症状的持续时间和括约肌功能障碍的存在或不存在 [48.]当存在时,粉的Paraganglioma需要与该地区的其他肿瘤不同。 [49.]虽然很少见,但这个实体可能出现在CES中。

神经鞘瘤是良性包膜肿瘤,其结构与雪旺氏细胞合胞体相同。 [50.]这些生长可能来自外周或交感神经。Schwannomas,无论是综合征的孤独还是作为综合征的一部分,如果存在于康复斯或菲奥米末端的水平的情况下可能导致CES。影响骶骨的骶骨等骶骨和骨骼细胞瘤的原发性肿瘤可能会产生类似的症状,因为骨骨破坏和崩溃。 [51.]

Enencymomas是衍生自相对过敏的突变细胞的胶质瘤。它们通常来自脊髓的中央管,往往径向布置在血管周围。Endendymomas最常见于大约35年的患者。它们可以导致颅内压(ICP)增加,脑脊液(CSF)具有增加的蛋白质水平。

由于更早的诊断,更好的影像学和更有效的治疗方式,脊柱转移性病变的报道越来越频繁。虽然转移瘤占脊柱肿瘤的大多数,但与原发肿瘤相比,转移瘤在马尾相对少见。

对于脊柱一般来说,脊柱转移源如下 [52.]

  • 肺癌(40-85%)

  • 乳腺癌(11%)

  • 肾细胞癌(4%)

  • 淋巴癌(3%)

  • 结直肠癌(3%)

虽然肺癌是脊柱转移的最常见的来源,但在一项研究中,只有0.7%的肺癌转移到脊柱产生的山脉综合征;大多数转移性病变不适于山脉equina。 [52.]高达8%的前列腺癌患者经验恶性脊髓压缩;然而,涉及Cauda Iquina综合征的病例的百分比未知。 [53.]

CE区域也是来自颅内突瘤,生殖器瘤和其他肿瘤的脱落转移的有利部位。 [54.]在锥形区域也据报道了来自泌尿生物和妇科癌症的其他不寻常的转移性,导致神经系统妥协。 [55.56.]

炎症和感染性疾病

长期的脊柱炎症,包括佩吉特病和强直性脊柱炎,可导致继发于椎管狭窄或骨折的马尾综合征。

传染性条件(包括硬膜外脓肿)可以导致神经根和脊髓的畸形。 [57.]症状通常包括严重的背部疼痛和快速进展的电动机弱点。

Cauda Equina综合征的传染性原因可能是化脓性的或无性化的。脓骨脓肿通常在免疫润菌剂或营养不良的宿主中发现。金黄色葡萄球菌在25-60%的病例中会导致硬膜外脓肿,但最近,甲氧西林耐药感染的发生率越来越高年代球菌假单胞菌物种,和大肠杆菌已被记录。高度怀疑指数有助于正确的诊断和管理。 [57.]

脓肿的非化脓性原因很少见,包括肺结核。由于马尾综合征的发展可能遵循一个惰性过程,在HIV感染个体中继发于免疫缺陷的结核病复发需要高度的怀疑指数。 [58.]其他不常见的有机体,例如诺卡氏菌属的小行星链球菌milleri,也被报道为导致CES发展的脓肿的原因。 [59.60.]

认可原因

据报道,脊柱仪器的并发症据报道,引起山肠综合征的病例,包括错位椎弓根螺钉 [61.]和层钩。 [62.63.]连续脊髓麻醉也已与Cauda Equina综合征的病例相关联。 [64.]

硬膜外类固醇注射症引起的尾蚴综合征,纤维蛋白胶水注射 [65.]报道了自由脂移植物的放置。 [66.]

几种病例涉及使用用于脊髓麻醉的高压5%利多卡因。建议是,不施用高于2%的高压利多卡因,总剂量不超过60毫克。 [67.68.]

骨螺钉固定,脂肪移植,腰椎肌细胞度,腰椎切除术,腰椎切除术,体内脑膜肿,腰椎穿刺,脊髓肢体操纵和脊髓麻醉期间麻醉剂的腰椎穿刺都与Cauda Equina综合征样综合征。 [35.69.7071.72.73.]

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流行病学

马尾综合征和脊髓圆锥综合征可分为脊髓临床综合征;关于这两种综合征的流行病学资料往往无法与脊髓损伤的一般资料分开。

Cauda Equina综合征罕见,无论是针对特殊的还是创伤。由于稀有性,它通常被报告为案例报告。虽然不常见,但它是一种诊断,患者必须考虑,患者抱怨低背痛,尤其是泌尿症状。

与年龄相关的发病差异

创伤性Cauda Equina综合征不是特定年龄。由于手术发病率,脊椎盘病,转移性癌症或硬膜外脓肿,Atraumatic Cauda Equina综合征主要发生在成人中。

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预后

发病率,特别是死亡率是由潜在的病因学决定的。多种条件可导致Cauda Equina或Conus Medullaris综合征。预后如果确定了确定的原因并在课程早期发生适当的治疗。可以急切地进行外科减压,或者,在一些患者中,根据病因延迟。如果延迟治疗,残留的弱点,尿失禁,尿失症和/或感觉异常是潜在的问题。

调查人员试图确定可以有助于预测Cauda Equina综合征患者预后的具体标准。据报道,患有双侧坐骨神经痛的患者比单方面疼痛的患者具有较差的预后。完全受害者麻醉的患者更可能与膀胱永久麻痹。 [39.]

会阴或马鞍感觉缺陷的程度已被报道是最重要的恢复指标。 [74.]单方面赤字的患者具有比双边赤字的患者更好的预后。据报道,雌性功能障碍的雌性和患者术后较差。 [75.]

预后可以预测美国脊柱伤害协会(亚洲)减值规模(参见体检),如下:

  • 亚洲A:90%的患者仍然无法运作的动手(互惠步态为200英尺或更长时间)

  • 亚洲B:72%的患者无法达到功能性救护车

  • 亚洲C / D:13%的人无法在受伤后1年内获得功能障碍

运动指标也用于预测运动能力。髋关节屈曲、髋关节外展、髋关节伸直、膝关节伸直、双侧膝关节屈曲评分,采用4分评分法(0=无,1=微量/差,2=一般,3=良好或正常);分数以30分的百分数表示。预后意义如下:

  • 得分为60%或以上的患者使用不超过一个膝踝足矫形器(KAFO)进行社区步行的机会较大。

  • 分得分为79%或更高的患者可能不需要矫形矫形器

  • 分数为40%或更低的患者可能需要2个Kafos进行社区救护

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患者教育

患者的教育需求因持续性缺陷的类型和严重程度而异,可能包括以下内容:

  • 如有需要,进行自我导尿和手指排便训练

  • 使用措施防止压力溃疡,如皮肤检测/护理,定位,转动和转移策略,使用皮肤保护剂或减压支撑表面

  • 维护耐力和强度培训练习

  • 由在医院治疗病人的咨询小组进行定期随访

  • 关于如何和何时服药以及何时进行后续实验室检查的说明

有关患者教育信息,请参见勃起功能障碍中心大脑和神经系统中心,以及阳痿或勃起功能障碍勃起功能障碍的常见问题, 和Cauda Equina综合征

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