特发性震颤

原发性震颤是最常见的运动障碍。它是一种以缓慢进展的体位性和/或运动性震颤为特征的综合征，通常影响双上肢。特发性震颤的病因尚不清楚，关于特发性震颤是否是一种神经退行性疾病存在着根本性的争论。(见病因学和表现)

纳入和排除标准

运动障碍学会提出了以下典型原发性震颤的诊断标准。入选标准如下(见报告和检查):

• 双侧，大体对称，体位性(在对抗重力时自愿保持姿势)或运动性(在自愿运动时发生)，可见且持续的手和前臂震颤

• 头部可能附加或孤立震颤，但无异常姿势

排除标准如下:

• 其他异常神经体征，尤指肌张力障碍

• 生理性震颤增强的已知原因的存在，包括当前或最近暴露于已知可引起震颤的药物或药物停药状态

• 精神源性震颤的历史或临床证据

• 突然发作或逐步恶化的有力证据

• 原发性体位性震颤

• 孤立性声颤

• 孤立的特定于职位或任务的震颤，包括职业性震颤和原发性书写震颤

• 孤立的舌头或下巴震颤

• 孤立腿震颤

与其他疾病的联系

原发性震颤被假设为帕金森病发展的一个危险因素。一些帕金森病患者报告有长期的双侧上肢体位性震颤史。此外，梅奥诊所(Mayo Clinic)的一项大型队列研究显示，在起病时间较短的帕金森病患者亲属和震颤为主的帕金森病患者亲属中，原发性震颤的风险显著增加。(见病因学和表现

然而，如果没有这些疾病的生物标记，就无法确定长期体位性震颤是帕金森病综合征的一部分，还是同时反映本源性震颤和帕金森病的存在。(参见检查)。

原发性震颤和肌张力障碍之间也有关联。一些局灶性肌张力障碍的患者，如斜颈，有轻微的双侧上肢体位性震颤。然而，同样，没有这些疾病的生物标记，确定体位性震颤是否是局灶性肌张力障碍综合征的一部分，还是反映肌张力障碍和特发性震颤的存在是不可能的。

特发性震颤的病因尚不清楚。目前尚未发现与特发性震颤相一致的病理结果。然而，有人提出了以下假设:

• 特发性震颤是中枢振荡器功能异常的结果，位于脑干附近的格林-莫拉雷三角，涉及下橄榄核

• 可能与小脑-脑干-丘脑-皮质回路有关

• 特发性震颤的病理生理学是异质性的[9,10]。

Harmane是一种杂环胺(HCA)，是一种强效的震颤神经毒素。它经常出现在人类的饮食中。与对照组相比，特发性震颤患者的血液浓度已被发现升高最可能的病因似乎是新陈代谢的改变，而不是饮食摄入量的增加。

在特发性震颤患者中，[18f]氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18F-FDG-PET)扫描研究发现髓质葡萄糖消耗增加。此外，[15 O]H2 O PET扫描研究显示特发性震颤受试者(仅在给予乙醇后)髓质区域脑血流量增加，且双侧小脑回路过度活跃。

原发性震颤是否是一种神经退行性疾病，存在着根本性的争论。数据表明，它是神经退行性的，包括死后发现脑干和小脑的病理异常，包括蓝斑的路易小体[10]，浦肯野细胞的丢失和齿状核的异常[12,13];小脑皮层n -乙酰天冬氨酸/总肌酸(NAA/tCR)[11]降低;弥散张量成像中的白质变化;[14]和临床研究表明与认知[15,16]和步态变化有关。

有矛盾的数据反对原发性震颤是一种神经退行性疾病。这些数据包括乙醇治疗后步态异常的改善，[17]在基于体素的形态测量中缺乏灰质体积损失，[18]未能确认蓝斑中明显存在路易小体，[10]和其他病理结果

遗传学

特发性震颤可能代表一种综合征，可能会发现多种病因。大多数或所有这些原因可能都是遗传的。

原发性震颤在至少50-70%的病例中是家族性的。遗传为常染色体显性，不完全外显。有些病例是散发的，病因不明。双胞胎研究表明，遗传和环境因素有助于发病机制。一项研究证实原发性震颤明显常染色体显性遗传的家族中存在非孟德尔传播

方法的不同(即评估程序和诊断标准)导致了调查结果的广泛差异;已报道的研究发现，17%至几乎100%的病例是家族性的。

一项研究表明，在对家庭成员进行了多次不同的询问后，有受影响亲属的频率从67.7%上升到96%。

发现以下3个易感位点:

• 3q13 (EMT1) -在16个冰岛家庭的75名成员中发现;DRD3基因上的Ser9Gly变体与EMT1[21]相关

• 2p25-22 (EMT2) -在4代美国人的15名成员中鉴定;在另外3个美国家庭中发现的异常已经被报道与这个位点[22]有关

• 6p23 -在2个科[23]中被鉴定

已报道与HS1-BP3基因多态性有关，但这尚未得到证实。(20, 24)

在一个左旋多巴反应、常染色体显性的路易体帕金森症家族中，发现了与该病分离的染色体臂4p单倍型。这种单倍型也发生在家族中没有帕金森症但有体位性震颤与原发性震颤一致的个体中。这表明在某些情况下，体位性震颤可能是同一突变的另一种表型。

LINGO1(富含亮氨酸重复序列和含ig结构域1)变体rs9652490已被确定为家族性原发性震颤的危险因素。[25, 26, 27]

发生在美国

特发性震颤的患病率和发病率的评估因确定方法和诊断标准的不同而有很大差异。原发性震颤在一般人群中的患病率估计为0.3-5.6%。在明尼苏达州罗切斯特进行的一项为期45年的原发性震颤研究报告显示，按年龄和性别调整的患病率为每10万人305.6例，年发病率为每10万人23.7例。据估计，0.5-11.1%的受影响者寻求医疗照顾。

国际事件

在土耳其梅尔辛省，神经学家采用“挨家挨户”的方法对2253名年龄超过40岁的人进行了检查;确定原发性震颤89例

与种族有关的人口

特发性震颤的种族性尚未得到广泛研究。一项对多种族群体(白人、非裔美国人、西班牙裔美国人)的评估发现，不同亚组之间存在或不存在头部震颤和可变震颤评分的差异。白人受试者的颤抖得分比非白人受试者低5.3分。25%的白人和29%的西班牙裔存在头部震颤，而非裔美国人则不存在

与性有关的人口

原发性震颤对两性的影响频率相同。然而，女性的头部震颤可能更频繁，男性的姿势性手震颤可能更严重。儿童期原发性震颤男孩可能比女孩更频繁

与年龄相关的人口

原发性震颤的发病率随年龄增长而增加。数据显示发病年龄有双峰，一个在青春期后期到成年早期，第二个在成年后期。平均发病年龄为35-45岁。一项基于人群的队列与三级护理中心患者的比较发现，仅在中心出现了显著的双峰表现，而基于人群的研究仅在老年人中出现了显著的峰值。这表明双峰峰可能归因于年轻发作的特发性震颤优先转诊到三级中枢

原发性震颤通常在65岁时出现，几乎总是在70岁时出现。震颤振幅随时间缓慢增加，但震颤频率随年龄增加而降低。年轻人的震颤频率为8- 12hz，老年人的震颤频率为6- 8hz。虽然原发性震颤是渐进性的，但没有发现发病年龄与严重程度或残疾之间的联系。

罕见的原发性震颤病例已报告在新生儿和婴儿。在195例原发性震颤病例的环境流行病学研究中发现，20岁前发病年龄与原发性震颤家族史之间存在很强的相关性

原发性震颤患者的死亡率一直被认为与普通人群的死亡率相同。然而，在一项对来自西班牙中部3个社区的65岁及以上患者的纵向、前瞻性研究中，发现原发性震颤患者的死亡风险增加需要进一步的研究来评估原发性震颤的死亡率。

原发性震颤导致的残疾是常见的在特发性震颤患者中，85%的人报告说他们的生活和社交发生了重大变化，15%的人报告说他们因此严重残疾。

生活质量的下降源于功能的丧失和尴尬。在一项遗传性原发性震颤的研究中，60%的患者没有找过工作;25%的人换了工作或提前退休;65%的人没有外出就餐;30%的人不参加聚会、独自购物、参加自己喜欢的爱好或运动，也不使用公共交通工具;20%的人不再开车。

原发性震颤患者可注意到以下特征:

• 50-60%的病例有特发性震颤的家族史

• 震颤通常从一个上肢开始，很快影响到另一个上肢;原发性震颤很少从上肢延伸到同侧腿

• 轻微程度的不对称并不罕见

• 在大约30%的病例中，震颤涉及颅肌组织;头部是最常见的，其次是声音、下巴和脸

• 震颤最初可能是间歇性的，仅在情绪激活期间出现

• 随着时间的推移，这种震颤会持续下去

• 在任何时间点，地震的频率都是相对固定的

• 震颤的振幅是高度可变的，取决于情绪激活的状态;情绪、饥饿、疲劳和极端温度会加重颤抖的幅度

• 基线地震振幅在数年内缓慢增加

• 一定程度的自主控制是典型的，而震颤可能被熟练的手工任务所抑制

• 这种震颤在睡眠时消失

• 在估计的50-70%的病例中，乙醇的摄入可以暂时降低震颤幅度

可见性震颤通常是病理性的，但区分特发性震颤和增强的生理性震颤可能是困难的。应排除生理性震颤增强的原因，包括药物、兴奋剂(如咖啡因)、甲状腺功能亢进、发烧和焦虑。

与之前西班牙的一项基于人口的研究一样，Thawani等人在纽约进行的一项基于社区的队列研究发现了原发性震颤和痴呆之间的联系。横断面分析显示，124例原发性震颤患者中有31例出现痴呆，2161例对照组中有198例(25% vs 9.2%)。在前瞻性分析中，93例原发性震颤患者中有17例发生痴呆，1963例对照组中有171例(18.3% vs 8.7%)

特发性震颤通常被认为是单症状的(仅为震颤)，尽管一些患者在步态和平衡方面有异常。如果患者有这种异常，应该仔细考虑诊断，因为大多数原发性震颤患者没有步态异常。

这种震颤的特点是体位性的(在不受重力影响的情况下自愿保持姿势时发生)和运动性的(在自愿运动时发生)。通常在身体放松时就会消失。原发性震颤的其他特征包括:

• 典型的上肢都受影响

• 轻微的不对称并不罕见

• 震颤也可能影响头部、声音和嘴唇

• 语调和反射正常

• 帕金森特征如运动迟缓和僵硬是不存在的

有数据对特发性震颤确实是单症状的原则提出了质疑。与原发性震颤相关的发现包括认知、性格、[36]情绪、[37]听力的改变[38,39]和与小脑流出相关的运动症状

特发性震颤没有生物学标记物存在。如果家族史和检查结果显示为特发性震颤，则不需要进行实验室或影像学检查。然而，如果家族史和检查结果不表明原发性震颤，应考虑实验室和影像学检查。(41、42)

实验室调查包括:

• 标准电解液面板

• 甲状腺功能检查

• 血尿素氮(BUN)

• 肌酸酐

• 肝功能检查

• 血清铜蓝蛋白(肝豆状核变性)

程序

肌电图或加速度计可用于评估震颤频率、节律性和振幅，但不是常规评估的一部分。

特发性震颤的头颅CT和MRI检查均为正常。MRI有助于排除结构性和炎性病变(包括多发性硬化症)和Wilson病。如果震颤有急性发作或逐步进展，应进行MRI检查。

虽然帕金森病的经典静息性震颤与原发性震颤在许多方面有所不同，但往往很难区分其变体。使用ioflupain 123 I (DaTSCAN)的单光子发射CT (SPECT)扫描现在是美国食品和药物管理局(FDA)批准的一种可以支持帕金森症诊断的程序，因此减少了原发性震颤误诊为帕金森病。[1,2,3]

中脑超声检查被认为是鉴别原发性震颤和帕金森病的一种工具，因为一项研究发现黑质高回声对帕金森病有很高的阳性预测价值。然而，另一项研究发现，与对照组相比，特发性震颤患者的黑质高回声明显增加。[43,44,45,46]

2017年，研究人员提出了一种新的神经心理学测量方法，可以区分帕金森病震颤和原发性震颤，诊断精度高。从震颤活动的运动学测量中得到的震颤稳定性指数在一个队列中进行了测试，该队列包括震颤主导帕金森病的16个静止震颤记录和原发性震颤的20个姿势震颤记录，并在另一个独立队列中进行了验证，该队列包括另外55个震颤帕金森病和原发性震颤记录。该指标的最大敏感性、特异性和准确性分别为95%、95%和92%

Primidone和心得安是特发性震颤维持治疗的基础。这些药物提供了良好的效益，减少了约50-70%的患者的震颤幅度。[4,5,6]

有些患者只需要间歇性减少震颤，例如在参加会议或参加社交活动时。对于这些患者，在活动前喝一杯鸡尾酒或啤酒就足够了。另一种选择是在发病前大约半小时服用心得安(10-40毫克)。对于整天寻求减少震颤的患者来说，饮酒并不是一种适当的维持疗法

手术

对于有致残性、医学难治性上肢震颤的患者，可以考虑手术治疗。立体定向丘脑切开术和丘脑腹肌中间核深部脑刺激是首选的手术方法。这两种方法都能有效减少对侧手臂的震颤。有信息表明，它们还有助于减少头部和声音的颤抖

双侧丘脑切开术与构音障碍的风险相对较高，发生率高达29%，并有脑出血的风险。丘脑刺激的潜在优势在于它是可调节的。如果刺激产生不良影响，可以调整或停止刺激的速率。

1996年，Benabid等人首次提出，对于已经做过单侧丘脑切开术的患者，丘脑刺激可能是对侧有益的手术，以避免双侧丘脑切开术可能出现的严重并发症。[49]丘脑刺激现在被认为是手术的选择。

根据一项随机试验，接受mri引导的聚焦超声丘脑切开术治疗ET的患者3个月后手部复合震颤评分改善了47%。接受假手术的患者有0.1%的改善。1年后，改善仍然显著，仅下降到40%

对于需要对原发性震颤进行日常维持治疗的患者，要决定是开始使用普拉西酮还是心得安。通常情况下，年轻患者首先使用心得安，年长患者首先使用普拉西酮。一般来说，老年患者发生严重不良反应的风险大于年轻患者。此外，较年轻的患者，特别是那些在学校或工作的患者，发现primidone的镇静和认知副作用比较年长的患者更麻烦。

如果患者有普萘洛尔的相对禁忌症，如肺部疾病或心脏传导阻滞，首选使用普萘洛尔。

所选择的药物，普拉米酮或普萘洛尔，以低剂量引入，然后缓慢增加，直到取得足够的疗效或达到通常的最大剂量。如果没有获益，则在开始使用替代药物之前，患者将完全停药。如果第一种药物产生了部分疗效，就加入第二种药物，然后慢慢增加剂量，直到达到足够的疗效或达到通常的最大剂量。如果没有出现额外的好处，患者将停止第二种药物。

如果primidone或心得安不能取得足够的疗效，则根据残余震颤的严重程度考虑其他药物。如有必要，可以尝试β - 1受体拮抗剂;然而，一般来说，β受体拮抗剂比安慰剂更有效，但不如β受体拮抗剂有效。(美托洛尔是一种相对选择性β - 1受体拮抗剂，可能对哮喘或其他肺部疾病患者有用。)

如果震颤是轻微的，而且它的危害大于致残，可以考虑使用苯二氮卓类药物(通常是氯硝西泮)。对于头部震颤的患者，可以在颈部注射肉毒杆菌毒素。

普萘洛尔

Winkler和Young首次注意到，在一名用心得安治疗阵发性房性心动过速的患者中，震颤显著减少

在一项双盲交叉研究中，剂量为60-240毫克/天的心得安减轻了75%的原发性震颤患者的震颤。在一项剂量反应研究中，240-320毫克/天被发现是最佳剂量范围，超过320毫克/天没有额外的好处。

平均震颤减少50-70%，但虽然一些患者有明显的震颤减少，但另一些患者没有从药物中获益。其作用机制可能与外周β 2受体的拮抗作用有关。

一旦达到有效维持剂量的心得安，就考虑改用长效制剂。长效普萘洛尔配方的疗效与标准配方相似，可使患者每天服用的剂量减少。另一种选择是从一开始就使用长效配方，但这需要多次处方，而且更麻烦。

美国神经病学学会(AAN)的实践参数如下[51]:

• A级(已确定为有效)

• B级(可能有效)治疗头部震颤

去氧苯巴比妥

O'Brien等人最初观察到，给癫痫和原发性震颤患者使用primidone可减轻震颤。在一项安慰剂对照研究中，primidone显著减少了未经治疗和使用心得安治疗的患者的震颤。剂量大于250毫克/天没有提供额外的好处

Primidone的作用机制尚不清楚。活性代谢物是苯乙基丙二酰胺(PEMA)和苯巴比妥。PEMA对震颤无效果，苯巴比妥对震颤只有中等效果。震颤减轻与血清中primidone或苯巴比妥的水平无关。

不良反应，如果有，通常发生在治疗过程的早期，可能在第一剂。急性不良反应可通过从极低剂量开始，然后慢慢增加剂量来最小化。然而，有些病人即使在极低的剂量下也不能耐受primidone。

AAN实践参数[51]:

• A级(已确定为有效)

托吡酯

托吡酯是一种抗惊厥药物，可增强γ -氨基丁酸(GABA)活性，抑制碳酸酐酶，拮抗α -氨基-3-羟基-5-甲基异唑-4丙酸/凯因石受体，并堵塞电压依赖性钙钠通道。

多项研究表明，与安慰剂相比，震颤平均减少约20%。然而，临床试验表明，由于认知困难和嗜睡等不良影响，相当可观的辍学率高达40%。

AAN实践参数[51]:

• B级(可能有效)

酒精

酒精减轻震颤的机制尚不清楚。在一项双盲研究中，6-碳醇甲基戊醇对震颤没有任何影响。这说明乙醇的醇基不是提供抗震颤活性的元素，乙醇的抗震颤作用不是由于镇静作用。

限制动脉内注射乙醇不能减少灌注肢体的震颤。这表明乙醇的作用是由中心介导的。

据报道，许多其他药物对特发性震颤的治疗也有疗效。然而，大多数证据来自病例报告和小型开放标签研究。

氯氮平

在一项随机、双盲、交叉研究中，15例耐药原发性震颤患者中有13例使用氯氮平后震颤明显减轻。研究人员比较了单剂量12.5毫克的氯氮平和安慰剂。

据报道，长期(开放标签)氯氮平治疗(39.9 mg/天)可显著减少震颤。15个月后观察到无耐受。

AAN实践参数[51]:

• C级(可能有效)“仅适用于ET中因粒细胞缺乏症风险导致肢体震颤的难治性病例”

米氮平

在一个小型的开放标签病例系列中，米氮平被报道可以减轻原发性震颤和帕金森病患者的震颤。

AAN实践参数[51]:

• C级(可能无效);微弱的证据表明这种治疗是无效的

加巴喷丁

一项比较加巴喷丁(400mg tid)和普萘洛尔(40mg tid)的双盲交叉试验发现，与基线相比，两种药物均表现出显著的、可比较的震颤减轻。然而，一项双盲、安慰剂对照、交叉研究发现加巴喷丁和安慰剂之间没有区别。

AAN实践参数[51]:

• B级(可能有效)

苯二氮平类药物

苯二氮卓类药物，特别是氯硝西泮和阿普唑仑，常用于特发性震颤的治疗，但其疗效有限。它们可能是为了减少焦虑，而焦虑会放大震颤的振幅。

AAN实践参数[51]:

• 阿普唑仑- B级(可能有效);“由于可能滥用，建议谨慎使用”

• 氯硝西泮- C级(可能有效)，但"应谨慎使用，因可能滥用和可能出现脱瘾症状"

肉毒杆菌毒素

肉毒杆菌毒素已被评估为治疗特发性震颤。它用于治疗上肢震颤是有限的，因为它通常导致虚弱。它是更有用的治疗头部震颤，因为它经常提供好处，没有不必要的，麻烦的虚弱。

AAN实践参数[51]:

• C级(可能有效)，用于"医学难治性肢体震颤病例"

Jankovic等人的一项回顾性研究评估了60例因医学上难治性震颤而接受丘脑切开术的患者，发现在这些特发性震颤患者中，大多数患者的震颤症状和功能都有所改善。在这项研究中，42名患者患有帕金森病，6名患有原发性震颤，6名患有小脑震颤，6名患有创伤后震颤。患者的平均观察时间为53.4个月，长达13年。

86%的帕金森病患者、83%的特发性震颤患者、67%的小脑震颤患者和50%的创伤后震颤患者在功能改善的同时对侧震颤停止或中度或显著改善。60例患者中14例有18种持续性并发症，包括9例无力，6例音障碍，1例对侧共济失调，1例眼睑痉挛，1例肺栓塞导致死亡。

在Goldman等人对8例中重度原发性震颤患者的丘脑切开术研究中，所有患者的病情都减轻为轻度震颤或完全消失。2例见轻度持续性构音障碍，1例见“轻度言语认知缺陷”。

立体定向丘脑切开术比脑深部刺激更便宜，不需要硬件设备，而且已被证明具有长期疗效。潜在的不良反应包括脑出血、运动无力、肌张力障碍、语言障碍和记忆丧失。

在一项多中心研究中，在给予高频单侧丘脑刺激后，特发性震颤患者的功能明显改善。在这项研究中，这种刺激的结果在29名原发性震颤患者和24名帕金森病患者中进行了评估。在3个月的盲法评估中，患者随机接受刺激或关闭刺激，结果显示，刺激开启后原发性震颤和帕金森病对侧震颤明显减少。然而，刺激通常与短暂的感觉异常有关。其他不良事件轻微且耐受性良好。

在一项对14名原发性震颤患者的研究中，Ondo等人报道，在单侧丘脑深部脑刺激后，对侧手臂震颤平均减少了83%

Pahwa等报道了9例特发性震颤患者双侧丘脑深部脑刺激效果良好。患者在第一次手术后手部震颤改善了68%，在第二次手术后另一只手改善了75%。5例患者出现并发症，包括无症状的颅内血肿(1例)、术后癫痫发作(1例)、植入脉冲发生器上的血肿(1例)、导线重新定位(1例)和植入脉冲发生器(IPG)故障(1例)。与刺激相关的不良反应是轻微的，并随着刺激参数的调整而解决。

两种脑深部刺激装置被FDA批准用于减轻帕金森病和原发性震颤的症状。第一个是1997年批准的，第二个是2015年批准的

在一项关于脑深部刺激和丘脑切开术治疗原发性震颤和帕金森病的回顾性比较研究中，Tasker显示，接受任一术式治疗的患者中，42%的对侧震颤完全消除，69%的丘脑切开术组和79%的脑深部刺激组接近消除，15%的脑深部刺激组和5%的丘脑切开术组复发。没有一个深部脑刺激植入物和15%的丘脑切开术需要重复。

在该研究中，不良反应，包括共济失调、构音障碍和步态障碍，丘脑切开术(42%)比脑深部刺激(26%)更常见;31%的丘脑切开术患者的不良反应持续存在;而发生在脑深部刺激后的脑损伤几乎都是通过调节刺激参数来控制的。在接受丘脑切开术的患者中，19%的患者持续存在感觉异常，而通过刺激修饰的深度脑刺激可以避免这种感觉异常。

Taha等人评估了23例患者(6例帕金森病患者，15例原发性震颤患者，2例多发性硬化症患者)的对侧丘脑深部脑刺激;20例双侧肢体震颤患者中，85%改善到无震颤或仅有应激性震颤。

在一项前瞻性研究中，Schuurman等人得出结论，尽管丘脑切开术和丘脑刺激在抑制震颤方面同样有效，但刺激会带来更大的功能改善，而且副作用更少。在这项研究中，研究人员在68名帕金森病、原发性震颤或多发性硬化症患者的前瞻性随机研究中，比较了丘脑刺激和丘脑切开术。

研究人员发现，丘脑刺激组的功能状态改善更多。33例接受丘脑刺激的患者中有30例震颤被完全或几乎完全抑制，而丘脑切开术组的34例患者中有27例被完全或几乎完全抑制。刺激组1例患者因脑出血围手术期死亡。

在一项对一系列接受丘脑刺激的患者的长期研究中，刺激器再手术、植体和设备失效的比率相对较高，这表明可能有必要进行长期评估，以明确评估这些手术的相对效益和并发症。

另一项研究发现，伽玛刀丘脑切开术对不适合开放手术技术和有医学难治性震颤的患者是安全有效的。

丘脑深部脑刺激的主要优点是它是可调节的;刺激的不良反应可以通过减少刺激来控制。深部脑刺激的缺点包括费用，使用异物植入物，需要优化参数，硬件维护，包括几年后更换电池

原发性震颤是缓慢进展的;因此，药物剂量可能需要随着时间的推移而调整。此外，药物疗效的丧失和长期不良反应也并不少见。应监测服用心得安的患者的不良反应，包括抑郁和男性阳痿。

持续关注日常生活活动以及社会和心理适应是有必要的。随访的频率必须因人而异。

原发性震颤通常是家族性的;与家庭成员的随访可能是适当的。可能需要解决家庭成员的残疾问题。

肾上腺素能阻滞剂(主要是心得安)和primidone是原发性震颤的一线治疗方法。两种疗法在50-70%的情况下都有很好的疗效，而且没有一种疗法明显优于另一种疗法。不良反应在普拉米酮治疗早期更为显著，但在普萘洛尔治疗后期更为显著。对于年轻患者，首选使用心得安，而对于老年患者，首选使用普拉西酮。

患者通常开始服用其中一种药物。药物以低剂量引入，然后慢慢增加，直到完全反应、耐受或达到通常的最大剂量。如果达到了某种效果，但效果不完全，则可以引入并增加其他药物，以达到最大效果。两种药物治疗已被证明对其中一种反应不足的患者有效。患者不应期望症状完全消除。

更多的证据支持上肢震颤比头部或下肢震颤有效。通常的反应是震颤幅度的降低而不是频率的降低，尽管一些证据表明primidone也可以降低震颤频率。

对于用普拉西酮和心得安不能达到充分反应的患者，作者尝试托吡酯。氯氮平是一种非典型的神经抑制剂，在一项随机、双盲、交叉研究中被证明是有效的，研究对象是确定或可能患有原发性震颤且对普萘洛尔或primidone反应不良的患者。15例患者中有13例在12.5 mg氯氮平治疗后上肢震颤改善超过50%。

课堂总结

减少原发性震颤的作用机制尚不清楚。假设这种作用主要是由外周β 2肾上腺受体介导的，但一些证据表明β 1受体拮抗剂如美托洛尔也有一定疗效。外周β 2肾上腺受体位于肌梭的筋外纤维和筋内纤维上。

盐酸心得安(Inderal, InnoPran XL)

普萘洛尔是治疗原发性震颤的两种药物中的一种，已在双盲、安慰剂对照试验中显示有效。它是一种非选择性β -肾上腺素能阻滞剂，具有负性肌力、变时性和趋色性。心得安是亲脂性的，具有中枢神经系统作用。其作用机制可能与外周β - a2拮抗作用有关。该药物的长效配方与标准配方的疗效相似，可能允许更少的每日剂量。

一般来说，β - 1受体拮抗剂比安慰剂更有效，但不如β - 2受体拮抗剂有效。美托洛尔是一种相对选择性β受体拮抗剂，可能对哮喘和其他肺部疾病患者有用。

课堂总结

Primidone和苯巴比妥(在较小程度上)已显示出抑制震颤的效果。它们的作用机制尚不清楚，但可能与中枢神经系统有关。

去氧苯巴比妥(Mysoline)

Primidone代谢为苯巴比妥和PEMA。它具有独立于苯巴比妥血浆浓度的抑震活性，被认为优于苯巴比妥。PEMA不是震颤性的。Primidone被认为对震颤有独立的作用机制。

强烈建议以低剂量开始使用primidone治疗，因为在开始治疗时不良反应很常见。开始时在睡前服用四分之一或一半的50mg药片，然后每周慢慢增加剂量。或者，使用250 mg/5 mL悬浮液引入primidone。从睡前一滴开始，每晚增加一滴，坚持20个晚上。然后让患者服用50mg的药片，每周慢慢增加剂量。

对于最初对primidone有反应但后来产生抗药性的患者，建议将剂量增加到1000 mg/天，以努力恢复疗效。

托吡酯(治)

托吡酯的作用机制尚不清楚，但被认为与电压依赖性钠通道的堵塞和GABA的增加有关。托吡酯不被广泛代谢，随尿液排出。

课堂总结

在一项随机、双盲、交叉研究中，有15名确诊或可能患有原发性震颤且对普萘洛尔或primidone反应不良的患者，其中13人在服用12.5 mg氯氮平后上肢震颤改善超过50%。

氯氮平(Clozaril, FazaClo)

氯氮平对特发性震颤的作用机制尚不清楚。氯氮平治疗原发性震颤的长期效果尚未被研究。当其他方法都失败后，可以在手术前试用这种药物。氯氮平具有弱抗多巴胺能、抗肾上腺素能(α 1和α 2受体)、抗胆碱能、抗组胺能(H1、H3)和抗血清素能(5-HT1c、5-HT2、5-HT3)。

课堂总结

在一个病例系列报告中，4例患者(3例帕金森病患者和1例原发性震颤患者)最初对心得安有反应，使用米氮平后震颤症状有所改善。

米氮平(Remeron, Remeron SolTab)

米氮平是一种有效的5-HT2、5-HT3和H1拮抗剂。它是一种中等外周α - 1肾上腺素能拮抗剂和毒蕈碱受体的中等拮抗剂。药物的半衰期是20-40小时。