基本震颤治疗和管理

2018年10月22日更新
  • 作者:Deborah A Burke,医学博士;主编:Selim R Benbadis,医学博士更多…
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治疗

方法注意事项

普利米酮和心得安是特发性震颤维持医学治疗的基石。这些药物提供了良好的疗效,可降低约50-70%患者的震颤幅度。 456

有些患者只需要间歇性减少震颤,如参加会议或社交活动时。对于这些患者,在活动前喝一杯鸡尾酒或啤酒就足够了。另一种选择是在发病前大约半小时服用心得安(10- 40mg)。对于寻求全天减少震颤的患者来说,饮酒并不是一种合适的维持疗法。 7

手术

对于致残的,医学上难治性上肢震颤的患者,可以考虑手术。立体定向丘脑切开术和丘脑腹侧中间核深部脑刺激是首选手术。这两种方法都能降低对侧手臂的震颤。信息表明,它们还有助于减少头部和声音颤抖。 48

双侧丘脑切开术与构音障碍相对较高的风险相关,发生率高达29%,并有脑出血的风险。丘脑刺激的潜在优势是它是可调节的。如果刺激引起不良反应,可以调整刺激速率或停止刺激。

1996年,Benabid等人最初提出,对于已经行过单侧丘脑切开术的患者,丘脑刺激可能是一种有用的对侧手术,以避免双侧丘脑切开术可能出现的严重并发症。 49丘脑刺激现在被认为是首选的手术。

根据一项随机试验,接受mri引导的聚焦超声丘脑切开术治疗ET的患者在3个月后复合手部震颤评分改善了47%。而接受假手术的患者则有0.1%的改善。一年后,改善仍然显著,仅下降到40%。 50

下一个:

药物治疗的实际管理

对于需要每日维持治疗的特发性震颤患者,应决定是否开始使用普咪酮或心得安。通常,普萘洛尔首先用于年轻患者,primidone首先用于老年患者。一般来说,普萘洛尔在老年患者中比在年轻患者中有更大的严重不良反应风险。此外,年轻患者,特别是那些在校或工作的患者,发现primidone的镇静和认知副作用比老年患者更麻烦。

如果患者有普萘洛尔的相对禁忌症,如肺部疾病或心脏传导阻滞,最好从普利米酮开始。

所选择的药物,primidone或心得安,采用低剂量,慢慢增加,直到达到足够的效益或通常的最大剂量。如果没有益处,则在开始替代药物治疗之前,患者将完全脱离药物。如果第一种药物有部分疗效,则加入第二种药物,并慢慢增加,直到取得足够的疗效或达到通常的最大剂量。如果没有额外的好处发生,病人断奶的第二种药物。

如果普利米酮或心得安没有获得足够的疗效,则根据残余震颤的严重程度考虑其他药物。如果有必要,可以尝试β - a1受体拮抗剂;然而,一般来说,β受体拮抗剂比安慰剂更有效,但不如β受体拮抗剂有效。(美托洛尔是一种相对选择性的β - 1受体拮抗剂,可能对哮喘或其他肺部疾病患者有用。)

如果震颤是温和的,并且是一种麻烦而不是致残,则考虑使用苯二氮卓(通常是氯硝西泮)。对于头部震颤的病人,可给予颈部注射肉毒毒素。

普萘洛尔

Winkler和Young首先注意到一位用心得安治疗阵发性房性心动过速的患者的震颤显著减轻。 5

在一项双盲交叉研究中,剂量为60- 240mg /天的普萘洛尔减少了75%的特发性震颤患者的震颤。在一项剂量反应研究中,发现240-320毫克/天是最佳剂量范围,超过320毫克/天没有额外的好处。

平均震颤减少50-70%,但虽然一些患者有明显的震颤减少,但其他患者没有从药物中获益。其作用机制可能与外周β - a2受体拮抗有关。

一旦达到有效的普萘洛尔维持剂量,就考虑改用长效制剂。长效普萘洛尔配方的疗效与标准配方相似,可使患者每天服用更少的剂量。一种替代方法是从一开始就使用长效配方,但这需要多次处方,而且更麻烦。

美国神经病学学会(AAN)的实践参数如下 51

  • A级(已确定有效)

  • B级(可能有效)用于头部震颤

去氧苯巴比妥

O'Brien等人最初观察到,当给癫痫和特发性震颤患者使用primidone时,震颤减轻。在一项安慰剂对照研究中,primidone显著降低了未经治疗的患者和服用心得安的患者的震颤。剂量大于250毫克/天没有提供额外的好处。 52

Primidone的作用机制尚不清楚。活性代谢产物为苯乙基丙二酸酰胺(PEMA)和苯巴比妥。PEMA对震颤无影响,苯巴比妥对震颤仅有中度影响。震颤减轻与血清primidone或苯巴比妥水平无关。

不良反应,如果有的话,通常发生在治疗过程的早期,可能与第一次剂量。急性不良反应可以通过从极低剂量开始,然后慢慢增加剂量来最小化。然而,一些患者即使在非常低的剂量下也不能耐受primidone。

AAN实践参数如下 51

  • A级(已确定有效)

托吡酯

托吡酯是一种抗惊厥药物,可增强γ -氨基丁酸(GABA)活性,抑制碳酸酐酶,拮抗α -氨基-3-羟基-5-甲基异恶唑-4丙酸/凯因特受体,并堵塞电压依赖性钙钠通道。

多项研究表明,与安慰剂相比,震颤平均减少了约20%。然而,临床试验表明,由于认知困难和嗜睡等不利影响,辍学率相当高,达40%。

AAN实践参数如下 51

  • B级(可能有效)

酒精

酒精减少震颤的机制尚不清楚。在一项双盲研究中,6碳醇甲基戊醇对震颤没有任何影响。这表明乙醇的醇基不是提供抗震颤活性的元素,乙醇的抗震颤作用不是由于镇静作用。

限制动脉内注射乙醇不能减少灌注肢体的震颤。这表明乙醇的作用是由中枢介导的。

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额外的药物

据报道,许多其他药物对治疗特发性震颤有益。然而,大多数证据来自病例报告和小型开放式研究。

氯氮平

在一项随机、双盲、交叉研究中,15例耐药特发性震颤患者中有13例服用氯氮平后震颤明显减轻。研究人员将12.5 mg剂量的氯氮平与安慰剂进行了比较。

据报道,长期(开放标签)氯氮平治疗(39.9 mg/天)可显著减少震颤。超过15个月未观察到耐受性。

AAN实践参数如下 51

  • C级(可能有效)“仅适用于因粒细胞增多症风险而导致的ET肢体震颤难治性病例”

米氮平

在一个小型、开放标签病例系列中,米氮平被报道可以减少特发性震颤和帕金森病患者的震颤。

AAN实践参数如下 51

  • C级(可能无效);微弱的证据表明这种治疗无效

加巴喷丁

一项双盲交叉试验比较加巴喷丁(400mg tid)和普萘洛尔(40mg tid)发现,与基线相比,这两种药物都表现出显著和可比的震颤减少。然而,一项双盲、安慰剂对照、交叉研究发现加巴喷丁和安慰剂之间没有差异。

AAN实践参数如下 51

  • B级(可能有效)

苯二氮平类药物

苯二氮卓类药物,特别是氯硝西泮和阿普唑仑,通常用于特发性震颤的治疗,但其疗效有限。它们可能是为了减轻焦虑,而焦虑会放大颤抖的幅度。

AAN实践参数如下 51

  • 阿普唑仑- B级(可能有效);“由于可能滥用,建议谨慎使用”

  • 氯硝西泮- C级(可能有效),但"应谨慎使用,因为可能滥用和可能出现戒断症状"

肉毒杆菌毒素

肉毒毒素已被评价为治疗特发性震颤。它在治疗上肢震颤的使用是有限的,因为它通常会导致虚弱。它是更有用的治疗头部震颤,因为它经常提供好处,没有不必要的,麻烦的弱点。

AAN实践参数如下 51

  • C级(可能有效)"医学上难治性肢体震颤"

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丘脑切开术

Jankovic等人的一项回顾性研究评估了60例因医学上难治性震颤而行丘脑切开术的患者,发现在这些特发性震颤患者中,大多数患者的震颤和功能均有改善。在这项研究中,42名患者患有帕金森病,6名患有特发性震颤,6名患有小脑震颤,6名患有创伤后震颤。患者被观察的平均时间为53.4个月,长达13年。

86%的帕金森病患者、83%的特发性震颤患者、67%的小脑震颤患者和50%的创伤后震颤患者在功能改善的同时对侧震颤停止或中度至显著改善。60例患者中14例有18例持续性并发症,包括9例乏力,6例构音障碍,1例对侧共济失调,1例眼睑痉挛,1例肺栓塞导致死亡。

在Goldman等对8例中重度特发性震颤患者进行丘脑切开术的研究中,所有患者的病情均减轻为轻度震颤或完全消失。2例出现轻度持续性构音障碍,1例出现“轻度语言认知缺陷”。

立体定向丘脑切开术比脑深部刺激更便宜,不需要任何硬件,并且已被证明具有长期疗效。潜在的不良反应包括脑出血、运动无力、肌张力障碍、语言障碍和记忆丧失。

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丘脑深部脑刺激

在一项多中心研究中,特发性震颤患者在接受高频单侧丘脑刺激后,功能指标显著改善。在这项研究中,这种刺激的结果在29名特发性震颤患者和24名帕金森病患者中进行了评估。在3个月的盲法评估中,患者随机分为开启或关闭刺激组,结果显示开启刺激后特发性震颤和帕金森病对侧震颤显著减少。然而,刺激通常与短暂性感觉异常有关。其他不良事件轻微且耐受性良好。

在一项对14例特发性震颤患者的研究中,Ondo等人报道,在单侧丘脑深部脑刺激后,对侧手臂震颤平均减少83%。 39

Pahwa等报道了9例特发性震颤患者双侧丘脑深部脑刺激的良好效果。患者在第一次手术后手部震颤改善了68%,在第二次手术后另一只手改善了75%。5例患者出现并发症,包括无症状颅内血肿(1例)、术后癫痫发作(1例)、植入脉冲发生器上血肿(1例)、导线复位(1例)、植入脉冲发生器(IPG)故障(1例)。与刺激相关的不良反应轻微,并通过调整刺激参数得到解决。

FDA批准了两种脑深部刺激装置,以减轻帕金森病和原发性震颤的症状。第一次批准于1997年,第二次批准于2015年。 53

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丘脑切开术vs深部脑刺激

在一项关于脑深部刺激和丘脑切开术治疗原发性震颤和帕金森病的回顾性比较研究中,Tasker发现,接受任一手术治疗的患者中,42%的患者完全消除了对侧震颤,69%的丘脑切开术组和79%的脑深部刺激组几乎消除了震颤,15%的脑深部刺激组和5%的丘脑切开术组复发。没有一个深部脑刺激植入物和15%的丘脑切开术需要重复。

在该研究中,不良反应,包括共济失调、构音障碍和步态障碍,丘脑切开术(42%)比深部脑刺激(26%)更常见;31%的丘脑切开术患者有持续的不良反应;而在深度脑刺激后发生的那些几乎总是通过调整刺激参数来控制的。在接受丘脑切开术的患者中,19%的患者持续存在感觉异常,而通过修改刺激方案,可以避免这种感觉异常。

Taha等评估了23例患者(6例帕金森病,15例特发性震颤,2例多发性硬化症)的丘脑深部脑刺激对侧至丘脑切开术;20例双侧肢体震颤患者中,85%改善至无震颤或仅应力诱发震颤。

在一项前瞻性研究中,Schuurman等人得出结论,尽管丘脑切开术和丘脑刺激对抑制震颤同样有效,但刺激能带来更大的功能改善,副作用更少。在这项研究中,研究人员在68名帕金森病、特发性震颤或多发性硬化症患者的前瞻性随机研究中比较了丘脑刺激和丘脑切开术。

研究人员发现,丘脑刺激组的功能状态改善更多。在33名接受丘脑刺激的患者中,有30名患者的震颤被完全或几乎完全抑制,而在丘脑切开术组,34名患者中有27名患者的震颤被完全或几乎完全抑制。刺激组有1例患者因脑出血围手术期死亡。

在一项对一系列接受丘脑刺激的患者的长期研究中,刺激器再手术、外植体和设备失效的比例相对较高,这表明可能有必要进行长期评估,以明确评估这些手术的相对好处和并发症。

另一项研究发现,伽玛刀丘脑切开术对不适合开放手术技术和患有医学上难治性震颤的患者是安全有效的。

丘脑深部脑刺激的主要优点是它是可调节的;刺激的不良反应可以通过减少刺激来控制。脑深部刺激的缺点包括费用,使用异物植入物,需要优化参数,以及硬件维护,包括几年后更换电池。 48

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后续

特发性震颤是缓慢进展的;因此,药物剂量可能需要随着时间的推移而调整。此外,药物疗效的丧失和长期不良反应并不少见。不良反应,包括抑郁和男性阳痿,应监测患者的心得安。

对日常生活活动以及社会和心理适应的持续关注是有必要的。随访的频率必须因人而异。

特发性震颤通常是家族性的;与家庭成员进行随访是合适的。可能需要解决家庭成员出现残疾的问题。

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