帕金森病的立体定向手术

立体定向手术在治疗中取得了复兴帕金森综合症(PD)，这主要是因为左旋多巴治疗的长期并发症，导致严重的残疾，尽管最佳的医疗管理。 ^[1]对基底神经节生理学和回路(见下图)的更好理解，以及外科技术、神经成像和电生理学记录的改进，使得外科手术操作更准确，发病率更低。 ^[2]

考虑术手术被考虑用于具有电机波动和障碍症的PD患者，不能用药理学操纵充分管理。主要手术选项是深脑刺激（DBS），其主要取代神经抗病病变手术。实验手术方法包括移植和基因治疗。

在立体定向手术期间，成像数据与三维空间相关，允许脑内脑内深入的目标，并且具有最小的创伤。具有基于帧的技术（参见下面的图像），将参考坐标系应用于颅骨允许用笛卡尔描述大脑中的任何点（即，x，y，z）坐标。心室凝视，在开发计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）之前的目标定位的重要方法现在很少使用。

ct引导的立体定向成像提供了脑实质的直接成像，没有图像失真;但其灰白色分辨率低于MRI，只能提供轴向成像。MRI提供优越的目标分辨率和三平面成像;然而，一些较小的目标可能无法显示，MRI容易出现图像失真。虽然这些畸变通常很小，但它们可以影响功能神经外科手术的靶向。

由于图像失真导致的误差的可能性需要使用某种形式的术中神经生理监测来确认在运动障碍的手术期间确认正确的靶向（参见下面的图像）。

比较研究表明，利用立体定向CT和MRI的图像融合技术可以能够通过与单独的MRI有限的微电极记录记录显着更长的亚粒子核（STN）长度。 ^[3.那4.]尚需进一步研究以确定该技术是否能有效地用于改善临床结果和降低发病率。

直到相对近，最近，运动障碍的手术治疗主要涉及神经植物的病变手术，摧毁异常过度活跃的深脑核。然而，观察到丘脑的腹侧侧核（VL）中的高频电刺激消除了所接受丘脑肌瘤的患者的震颤，导致长期深脑刺激（DBS）作为神经性逆转的替代品。

DBS已成为帕金森病（PD）的选择的外科手术，因为它不涉及脑组织的破坏;它是可逆的;随着疾病的进展或不良事件发生，可以调整它;它允许双边程序的表现，而不会显着增加不良事件。

随着基底神经节回路和PD病理生理学知识的不断完善，运动障碍手术的重点缩小到3个关键的灰质结构(见下图):

• 丘脑

• Globus pallidus.

• 丘脑核(STN)

  矢状面，中线外侧12mm，示下丘脑核(STN;薰衣草)。STN是深部脑刺激治疗晚期帕金森病的首选手术靶点之一。

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在255例高级PD患者中的随机对照试验发现，双侧DBS比最佳的医疗治疗更有效地改善时间，而无需陷入困境，运动功能和6个月的生活质量;然而，DBS与严重不良事件的风险增加有关。 ^[5.]

在澳大利亚，已经制定了指导方针，以帮助神经科学家和一般医生识别可能会受益于专门DBS团队的转诊患者的PD患者;这些团队为每个引用的患者评估了DBS的可能益处和风险。 ^[6.]

在这种情况下，对DBS的更广泛讨论，包括作用机制、优缺点和程序的阶段，在其他地方提供(见)帕金森病的深部脑刺激）。

神经损伤手术包括破坏大脑的目标区域以控制帕金森病(PD)的症状;它们在很大程度上已经被深部脑刺激(DBS)所取代。在神经消融过程中，通过热凝固的方式破坏特定的脑深部靶点。射频发生器最常用来以可控的方式将损伤电极尖端加热到规定的温度。

2种最常见的神经切除手术是丘脑切开术和苍白球切开术，其中病变发生在丘脑腹侧核(VL)和苍白球内段(GPi;也被称为内侧苍白球)。

腹外侧丘脑切开术

VL从2个主要来源接受来自2个主要来源的累评，通过ANSA萜类和丘脑筋膜和嗜伞子和对侧细胞的GPI通过高级小脑梗死。这些小脑纤维主要在腹侧中间体（Vim）和腹侧口腔后（VOP）段中，最低段的VL。

从小脑中振荡兴奋输入可能对PD中观察到的震颤可能是负责的，因为可以在VL中记录与PARKINSONIAN震颤的频率同步的蜂窝活动。这些数据支持临床观察，即在VL（以及vim或Vop内）逮捕帕金森和基本震颤内的病变。

VL Thalamotomy是预脱腊夫哥哥多巴时代的运动障碍最常进行的程序，因为震颤最佳地响应肌肌瘤，并且可以在手术室中更容易地监测，而不是步态异常，刚性和αia。 ^[7.]

在这个过程中，丘脑的一部分，通常是VIM，被破坏以减轻震颤。几乎一致认为VIM是抑制震颤的最佳靶点，在80-90%的PD患者中具有良好的短期和长期效果。丘脑切开术对运动迟缓、强直、运动波动或运动障碍影响甚微。当强直和运动感突出时，其他靶点，包括GPi和下丘脑核(STN)，是首选。

用医学令人难度的震颤禁用的PD患者表明硫氰化。必须仔细考虑震颤或消除的预期益处。独自休息震颤很少禁用，而Bradykinesia和刚性无论震颤如何，都可以减少灵巧。大多数PD的患者接受硫瘤的肢体对背侧侧肢的震颤有显着改善。通常避免双侧肌瘤，因为并发症，尤其是言论和认知障碍，是常见的。

据报道，丘脑切开术的发病率在9%到23%之间。主要的并发症是伴有构音障碍和发音障碍。单侧丘脑切开术后出现语言异常的风险为30%，双侧丘脑切开术后出现语言异常的风险大于60%。其他并发症包括记忆丧失、对侧偏瘫，以及更罕见的偏瘫、肌张力障碍、偏瘫、手足弛缓和运动障碍。

术前记忆和语言评估可以帮助鉴定术后认知和语言功能障碍的风险最大的患者。在最大的系列中，Thalamotomy的死亡率范围为0.5％至1％。死亡结果几乎完全来自脑内失血。

粘滞术

虽然Svennilson等人描述了20世纪60年代的腹部后粘膜， ^[8.]他们的报告在很大程度上被忽视了。最初的苍白球切开术靶点在核的内侧和前背区。这种所谓的内侧苍白球切开术有效地缓解了强直，但不一致地改善了震颤。

Leksell随后将靶标移至后腹侧和外侧GPi，在多达96%的患者中实现了持续改善。1992年，Laitinen等报道了38例接受pallidotomy治疗的患者的震颤、强直、运动障碍和左旋多巴引起的运动障碍的减少，促使人们重新评价使用更现代的技术进行的手术。 ^[9.]

Pd（即，刚性和Bradykinesia）的阴性症状部分地由来自GPI的过量抑制产出到VL丘脑核。GPI的感觉电流区域的病变，其位于细胞核中的腹侧和后部，降低了这种丘脑的过度抑制。

粘膜术涉及破坏GPI的一部分。缺点研究表明了Pd（震颤，刚性，Bradykinesia）的每种基本症状的显着改善，以及止血剂的显着减少。然而，震颤改善比用肌肌瘤观察到的态度不一致。

苍白球切开术最严重和最常见的不良反应(3.6%)是在对侧中下视野出现盲点。当GPi病变延伸到紧位于GPi下方的视神经束时，就会发生这种并发症。通过微电极记录准确描绘GPi腹侧边界，可大大降低视野缺损的风险。

较少发生的并发症(< 5%)包括内囊损伤、面瘫和脑出血(1-2%)。也可观察到言语、吞咽和认知的异常。

不推荐双侧苍白球切开术，因为包括语言困难、吞咽困难和认知障碍等并发症相对常见。

Subthalamotomy

STN到GPi的兴奋性突出过度活跃是帕金森病的一个重要生理特征。丘脑下切开术包括部分STN的破坏。尽管由于担心可能发生偏瘫，通常避免损伤STN，但动物和人类的实验结果表明，下丘脑切开术可能是安全的，并可能显著逆转帕金森病。研究表明，帕金森病的基本特征有显著改善，运动波动和运动障碍减少。

帕金森病(PD)立体定向手术的良好手术效果始于仔细的患者选择，结束于细心、注重细节的术后护理。作者认为，这种水平的护理最好由多学科团队提供，其中包括运动障碍神经学家、精通立体定向技术的神经外科医生、神经生理学家、精神病学家和神经心理学家。来自神经放射学和康复医学的额外支持是必不可少的。

在作者的运动障碍中心，根据以下步骤评估患者的手术：

• 由神经学家进行的评估

• 由神经外科医生评估，以确定潜在的外科人选

• 精神科医生的评估

• 医疗评估

首先，在运动障碍中具有专业知识的神经科医生评估患者。患者选择对于成功的亚粒细胞核深脑刺激（STN-DBS）尤为重要，因为许多因素组合以确定阳性手术结果。 ^[10.那11.]这些可以总结如下:

• 诊断特发性PD

• 对左旋多巴治疗的阳性反应

• 缺乏非典型帕金森的特征

• 晚期疾病，几乎无法控制多巴胺能药物

• 相对年轻的年龄;然而，高龄(> 75岁)并不是手术的绝对禁忌症(如果患者符合手术的选择标准，并且预计生活质量将大幅改善，则应进行手术)。

• 正常认知

• 没有活跃的精神疾病

• 良好的社会支持和对编程的访问

然后潜在的外科候选者由神经外科治疗评估，他决定患者是否确实是外科治疗的好候选者，并决定哪个程序将受益于患者最多。神经培训和神经外科医生之间的密切合作辅助决策过程，从而最大限度地减少患者的混乱和压力。如果神经科医生和神经外科医生同意患者是一个很好的外科候选人，进一步的工作包括以下内容：

• 脑磁共振成像(MRI)以排除共病和评估脑萎缩的程度;明显萎缩可增加围手术期出血的风险

• 详细的神经心理学测试以排除因手术而加重的微妙认知障碍

可能会咨询精神病学患者的精神病学并发症的精神病学家，以排除活跃的精神病疾病和筛选，以追随过去的过去的精神病史，可能对手术构成禁忌（例如，重大抑郁或自杀）。

在临床上不能排除多系统萎缩的替代诊断情况下，可以使用氟多巴正电子发射断层扫描(PET)。

最后，进行了医学评估以确定患者的手术的一般健身。

手术是保留给有致残问题的药物难治性帕金森病患者。目前，作者中心对药物难治性帕金森病患者的手术建议如下:

• 单侧苍白球切开术治疗对左旋多巴反应出现波动的不对称帕金森病患者，包括失能运动障碍和非状态肌张力障碍

• 双侧苍白球切开术是避免的，尽管正在进行研究，以评估对侧苍白球切开术成功且未治疗侧出现疾病进展的患者的对侧深脑刺激(GPi-DBS)

• 丘脑切开术或丘脑DBS可用于少数具有突出和致残性震颤的PD患者(更常见的是，该程序用于致残性震颤患者)。

• 丘脑DBS优于硫肌瘤，特别是在疾病过程中早期被震颤的PD患者的年轻患者，因为它可以选择去除刺激器，如果开发更有效的疗法，或者症状进展需要别人目标（例如，STN）

• 双侧STN-DBS提供给患有双侧左旋多巴引起的运动障碍、显著的步态障碍和轴向症状、或医学上难治性强直和运动障碍的晚期PD患者;STN-DBS对语音的影响是可变的，但最终会导致语音清晰度的下降 ^[12.]

• 在手术前，患者应被告知这些方法不能治愈帕金森病，疾病进展仍在预料之中

神经移植是帕金森病（PD）的潜在治疗原因：

• 神经元变性是位点和类型特异性的(即多巴胺能)。

• 目标区域是明确的(即纹状体)。

• 突触后受体相对完整

• 神经元为受体提供紧张性刺激，似乎具有调节功能

在双盲研究中，已发现自体肾上腺髓质细胞的移植也没有发现胎儿猪细胞的移植是有效的;两者都被遗弃了。虽然胎儿多巴胺能细胞移植的开放标签研究产生了有希望的结果，但3种随机，双盲，假手术控制研究发现没有净利润。此外，一些接受这些移植患者的患者甚至在左司帕脱落后仍然存在的持续存在的止吐剂形式。

步态功能障碍，冻结，落下和痴呆症等特征可能是由非多原质能病理学引起的，因此不太可能反应多巴胺能移植物。 ^[13.]

在长期移植受者的移植黑质神经元中发现了路易体样包体。这些包涵体的α -突触核蛋白和泛素染色阳性，多巴胺转运体免疫染色降低，提示PD可能影响移植细胞。 ^[14.]

人视网膜色素上皮细胞产生左旋多巴，明胶微载体中的视网膜色素上皮细胞已在初步研究中植入壳核。一项II期双盲、随机、多中心、假手术对照研究正在进行中。 ^[15.]然而，在一个案例中，在手术植入325,000个视网膜色素上皮细胞的外科植入后6个月死亡的患者的后期检查仅发现118个存活细胞。 ^[16.]