原发性中枢神经系统淋巴瘤

更新日期:2021年7月6日
  • 作者:Caroline T Goldin,MD;首席编辑:斯蒂芬A Berman,MD,博士,MBA更多…
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概述

概述

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)有许多其他名称,包括网状细胞肉瘤、弥漫性组织细胞淋巴瘤和小胶质瘤。名字的增多反映了最初关于起源细胞的不确定性。

PCNSL现在被认为是结外高级别的一种形式非霍奇金B细胞肿瘤,通常是大细胞或免疫细胞类型。它起源于大脑,脑脊液,脊髓或眼睛。它通常局限于中枢神经系统(CNS),但4%-7%的新诊断的PCNSL患者 110%的PCNSL复发患者 2可能有全身疾病。由于CNS的受影响区域因患者而异,因此疾病的临床症状和症状是可变的,并且诊断需要高度的怀疑。

PCNSL的发病率为0.47 / 100,000人年,占结外淋巴瘤的4% - 6%和新诊断的中枢神经系统肿瘤的4%。男性比女性更常见 3.在免疫功能低下的病人和免疫正常的病人中都可能发生。

虽然原产地是淋巴细胞,但PCNSL应被视为脑肿瘤,因为治疗性挑战类似于其他脑肿瘤。特别地,血脑屏障损害药物递送,脑毒性限制了治疗方式的使用。

大部分PCNSLs(约90%)为弥漫性大b细胞淋巴瘤(dlbcl);剩下的10%是t细胞、套细胞、伯基特或惰性b细胞淋巴瘤。 4临床结果因组织学亚型而异,5年总生存率从弥漫大细胞淋巴瘤的30%到边缘区淋巴瘤的79%不等。 5

也看到非霍奇金淋巴瘤

诊断注意事项

由于PCNSL的临床和神经影像学表现多种多样,因此鉴别诊断的可能性很大,在没有明确的细胞学诊断证据的情况下,无论是通过玻璃体切除术、脑脊液取样还是脑活检,患者都不应接受PCNSL治疗。对于考虑有PCNSL的患者,在可能的情况下应避免使用皮质类固醇。皮质类固醇对淋巴瘤细胞有细胞毒性作用,并可在多达一半的患者中诱发放射学反应,这限制了活检或腰椎穿刺等诊断工具的敏感性。 6此外,用皮质激素治疗过的淋巴瘤的活检可能只显示胶质增生或淋巴细胞和组织细胞浸润,没有可识别的肿瘤细胞。 7对皮质激素的反应不是持久的,因此只能延迟确诊和治疗。

人类免疫缺陷病毒(HIV)患者可能同时存在感染;神经学检查结果或神经影像学研究的任何改变都应相应地进行广泛的调查,以确定PCNSL以外的诊断可能性。脑弓形虫病与PCNSL表现相同;这些患者的其他感染因素包括进行性多灶性脑白质病和结核瘤,隐性球菌诺卡菌感染等。与hiv相关的PCNSL几乎总是阳性的eb病毒(EBV),这可以区分它与脑弓形虫病。 8

PCNSL对某些大脑部位的偏爱导致其在神经影像学研究中的特征性表现。75%有免疫能力的患者会出现孤立性病变。致密的细胞构成了肿瘤在CT非增强扫描上的等密度或高密度表现,以及在MRI长加权成像上的低密度表现。 9免疫功能低下患者的病灶往往是孤立的、室周的、均匀的增强,而免疫功能低下患者的病灶可能是皮质或皮质下的,增强模式不同,以环形增强最常见。 8

PCNSLs在出现时被认为是弥漫性浸润,被认为是一种“全脑”疾病。这些疾病区域在神经成像研究中不可见,因为它们位于相对完整的血脑屏障后面。

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病因

DLBCL型的原发性神经系统淋巴瘤(PCNS1)由免疫细胞或具有血管偏转的免疫细胞或定性组成,从而证明了典型的血管型生长模式。通常可以看到小脑血管周围的淋巴组聚类。反应性T细胞渗透也可以存在于不同程度上。

B细胞受体途径,抑制了肿瘤免疫微,和免疫逃避最近已建议有助于PCNSL的病因。

Sugita等人的一项研究的证据支持PCNSLs起源于较晚的生发中心到较早的生发后中心的概念,它们可能能够进一步成熟步骤。 10最近鉴定为DLBCL PCNSL中的早期遗传改变的B细胞受体途径,MYD88 L265P突变和CDKN2A的损失,表明这些途径中的任一个可显着促进初始肿瘤瘤。 11该研究在30%的患者中发现了程序性死亡配体1 (PD-L1)的表达,而其他研究则描述了PD-L1/PD-L2的拷贝数增加,从而对肿瘤微环境和免疫逃逸在PCNSL发展中的作用提出了质疑。 11

艾滋病毒相关的PCNSL被认为是由Epstein-Barr病毒(EBV)的高度驱动的细胞的恶性转化。EBV导致致癌基因的表达,包括潜伏膜活性蛋白(LMP-1和2),EBC核抗原和EBV编码的核RNA(EBERS)。由于EBV未在CNS中复制,因此假设受感染的细胞源于CNS以外,并且随着患者的免疫系统继续下降,渗透。 8

免疫正常患者的危险因素

目前尚不清楚具有免疫活性的PCNSL患者的危险因素。

这种疾病在男性和老年人中更常见。 12发病率也高于与白人相比年龄0-49年的黑人,白人和50岁以上年龄比黑人。 3.

免疫功能低下患者的危险因素

免疫抑制的性质、强度和持续时间是决定PCNSL发展风险的因素。 13

PCNSL的发生率与HIV患者的CD4计数成反比。hiv相关PCNSL患者的平均CD4为30x106/L,既往常有机会性感染。 8

几乎所有HIV患者的PCNSLs都表达ebv相关基因组。在非HIV患者中,PCNSL与EBV的相关性较低。人类疱疹病毒8 (HHV-8)是一种在免疫缺陷患者中具有致癌潜力的病毒,已被证实与卡波西肉瘤有关;它也被认为在这些患者的PCNSL的发展中有潜在的作用。

Corboy等人报道,56%的免疫活性和免疫缺陷患者的肿瘤中存在HHV-8。这是同一种疱疹病毒,与卡波西肉瘤和原发性积液(即体腔性淋巴瘤)有关;然而,这种疱疹病毒与任何PCNSL之间的直接因果关系尚未确定。 14(通过PCR在PCNSLs中检测到低拷贝数HHV-8,提示HHV-8存在于恶性细胞以外的细胞室中。)

Gomez-Brouchet等人研究了35例PCNSL患者(17例有艾滋病,18例无艾滋病)的肿瘤细胞中HHV-8的存在。在这些患者的组织切片上使用与HHV-8的潜伏核抗原1 (LNA1)反应的抗体LN53,并获得了用于PCR的DNA。他们发现,在这35个病例中,PCNSL的肿瘤细胞中既没有DNA序列,也没有lna1阳性细胞。 15

慢性免疫抑制患者,特别是在固体器官移植后的患者也在增加PCNS1的风险。绝大多数患者有肾移植史。 16虽然这可能反映了在美国肾脏移植的高比率,一些人认为肾脏移植是PCNSL发展的独立危险因素。 17霉酚酸盐是这些患者常见的免疫抑制剂,可能增加PCNSL的风险。 17

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流行病学

发病率

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)在免疫能力强的患者中的发生率大约是每年每10,000,000例51例。

据报道,在6-20%的艾滋病毒感染者中存在PCNSL,当CD4水平较低时,预计发生率会上升+计数存活更长时间。

对原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断的频率上升类似的趋势在国际上的报道。

性偏好

在免疫功能正常的患者PCNSL,男性有PCNSL的比女性发病率较高。

hiv相关PCNSL患者多为男性。在一项研究中,74%的PCNSL患者为男性。 18

年龄偏好

PCNSL患者的中位年龄为55年。在75岁或以上的患者患者中具有较高的年龄的发病率增加。 3.

HIV感染患者的PCNSL患者的中位年龄为35年。

种族偏好

50岁以下的黑人男性发病率是白人男性的2倍以上,50岁以上的白人男性发病率是黑人男性的2倍以上。在女性中也存在类似的较小幅度的模式。 3.

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历史

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)发展渐进性神经障碍相当迅速,在数周至数月。这些赤字依赖于中枢神经系统内受影响的位置是可变的。约40%-50%的患者出现非特异性的神经认知症状,表现为局灶性神经系统体征约50%-70%。 19癫痫发作可能发生,但由于相对皮质保留,较其他肿块病变少见。

HIV患者可能比其他PCNSL患者更容易出现脑病。这与磁共振成像(MRI)扫描中常见的多聚焦弥漫性增强模式有关。并发感染的历史是很常见的,中位CD4+计数是30个细胞/μl。 8

与系统性DLBCL相比,PCNSL患者通常不表现出体重减轻、发热和/或盗汗等B类症状。

由于免疫缺陷的存在指导了PCNSL的诊断和治疗,许多病史的采集应该致力于确定患者是否可能免疫缺陷。仔细的性和药物滥用史是必要的。如果病人是移植受者,免疫抑制的性质和持续时间必须弄清楚。

虽然眼镜的参与并不罕见,但它往往是无症状的;如果存在视觉症状,患者可能会描述视力模糊,减少敏锐度或漂浮物。

复发,缓解病变可能消失长达几个月到一年或更长时间。给药皮质类固醇可能导致临床和影像学体征和症状的延长缓解,但缓解不可避免。

其他表现形式

在极少数情况下,淋巴瘤可累及眼睛或小血管。它也可以出现在系统性淋巴瘤。

摘要原发性玻璃体视网膜淋巴瘤局限于眼内且罕见。患者可能无症状或描述视力模糊,视力下降,或有飞蚊症。最初常被误诊为葡萄膜炎,用皮质类固醇治疗,延误诊断。它通常涉及到双眼。诊断是通过玻璃液细胞学和流式细胞术。大多数患者将在大约2年内进展到中枢神经系统受累。玻璃体中il -10 / il -6的高比值也提示了诊断,但不应作为疾病的唯一指标。 20.

血管内大B细胞淋巴瘤以小血管腔内淋巴瘤细胞增殖为特征。虽然极为罕见,但它可以影响中枢神经系统、皮肤、骨髓、脾脏和肝脏。60%的病例在诊断时处于第四阶段。当中枢神经系统受累时,表现常与中风相似。与其他PCNSLs相比,B型更常见。 20.

继发性中枢神经系统淋巴瘤是指在全身性疾病中淋巴瘤累及中枢神经系统。一般来说,DLBCL中CNS复发的风险约为5%,但在高危人群(如肾上腺或肾脏受累的患者)中,CNS复发的风险可高达40%。 21任何中枢神经系统间室均可受累,但最典型的是实质受累。临床表现取决于中枢神经系统受累的区域。

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体格检查

体格检查的目的是建立神经基线,并检测可能的神经外来源的淋巴瘤。检查淋巴结病、腹部肿块和皮肤病变(结节病在神经影像学研究中可能模拟原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL),或可能存在皮肤淋巴瘤)。

神经系统检查应以确定神经系统的哪些部位受累为目的,具体如下:

  • 局灶性缺陷检查
  • 检查周围神经是否有神经病变(提示全身过程或神经淋巴瘤)
  • 眼科检查有无玻璃体受累

眼科检查需要眼科会诊和裂隙灯检查,是所有PCNSL患者检查的必要部分。

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差异诊断

疑似原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的鉴别诊断取决于患者的免疫状态和病变的影像学表现。例如,在具有免疫能力的孤立病灶(除了PCNSL)的患者中,主要的鉴别诊断可能性是高级别原发性脑肿瘤,如胶质母细胞瘤和孤立转移。

在HIV患者中,多灶性环强化病变提出了弓形虫病或其他机会性感染的问题。艾滋病PCNSL几乎总是与eb病毒(EBV)有关,并存在EBV DNA的脑脊液检测PCR具有很高的敏感性和特异性为97%和98%,分别帮助区分PCNSL弓形体病,不能期待积极EBV DNA。 8此外,增加了病变的摄取201铊SPECT扫描表明PCNSL过度诊断了弓形病。 8更多弥漫性认知和MRI异常表明某些传染性脑耳廓过程的可能性,例如疱疹,塞细胞病毒性脑炎,密集细胞脑膜炎或艾滋病/痴呆复合物。

由于可变的临床表现,PCNSL中需要考虑的其他差异有很多,包括:

罕见的是,原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)可表现为纵向广泛性横贯脊髓病(LETM)。这种情况通常类似于横贯性脊髓炎。PCNSL在MRI增强扫描中可能呈非造影增强。对PCNSL LETM的怀疑和评估的失败导致诊断和治疗的延误。横贯性脊髓炎患者在使用皮质激素前应进行脑脊液分析,因为皮质激素可能导致短暂的改善,掩盖了正确的诊断。可能需要重复脑脊液检查来最终确诊PCNSL或PCNSL的LETM。 22

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诊断概述

计算机断层扫描(CT)/MRI扫描提示原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的免疫功能患者应按以下顺序排列:

  • 保留皮质类固醇,因为使用它们可能会使诊断复杂化;除非是紧急使用以控制危及生命的脑水肿
  • 全身氟脱氧葡萄糖-PET,如果没有PET扫描,则胸部/腹部/骨盆CT和睾丸超声来评估全身性疾病
  • 骨髓活组织检查
  • 艾滋病毒检测
  • 乳酸脱氢酶
  • 裂隙灯检查玻璃体受累情况
  • 腰椎穿刺对脑脊液(CSF)中的细胞、葡萄糖、蛋白质、流式细胞术、IgH基因重排和细胞学进行检测。此外,存在MYD88脑脊液中L265P和IL-10水平升高是诊断的重要依据。 23
  • 中枢神经系统病变的脑活检;在等待完成上述测试时,不应拖延

除上述情况外,对于艾滋病毒感染或免疫功能低下且CT/MRI显示为PCNSL的患者,应按以下顺序进行排序:

  • 刚地弓形虫血清学
  • 细胞,葡萄糖,蛋白质,细胞学,EBV DNA通过PCR,梅毒检测和隐性抗链球菌抗原的腰刺伤

Fischer等人首次对脑脊液(CSF)细胞形态、聚合酶链反应(PCR)重排免疫球蛋白重链(IgH)基因的诊断价值进行了前瞻性比较。在一项大型多中心研究中,MRI结合细胞计数和蛋白浓度检测PCNSL患者的脑膜播散。在这项大型前瞻性研究中,他们发现原发性中枢神经系统淋巴瘤的脑膜播散率较低。PCR和细胞形态学结果不一致率高。因此,他们认为这些方法应视为互补的。脑脊液多细胞症对脑膜播散检测有预测价值。 24

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核磁共振成像

的脑节目上长TR加权图像,其密集和均匀地增强对比度给药后低信号病变或损伤的MRI。在艾滋病患者,病变更频繁地展示边缘增强模式。病变可单发或多灶性。他们是最常见的幕上。在免疫功能正常的患者,病变通常是脑室周围,但可以在其他地方出现。MRI还提供了有关软脑膜的强化,脑积水和并发其他诊断,如患者感染艾滋病毒的信息。

局灶性脊柱、根或脊髓症状的患者应进行脊柱MRI检查,有无对比,以定位淋巴瘤的沉积。当发现这些病变时,可以接受放射治疗。

国际原发性中枢神经系统淋巴瘤组共识建议,如果可能,在3特斯拉机器上获取1-1.5mm各向同性体素大小和< 4mm二维连续切片的三维图像。如果没有这种技术,建议至少使用1.5特斯拉机器进行对比度增强成像。 25

Goyal等人发现,与GBM的增强成分相比,CNS淋巴瘤增强成分的平均相对脑血容量(rCBV)显著降低(1.2 vs 4.3;P< 0.001),转移(1.2 vs 2.7;P< 0.001)和间变增强胶质瘤(1.2 vs 2.4;P < 0.001)。此外,淋巴瘤增强成分的最大rCBV显著低于GBM (3.1 vs 6.5;P< 0.001)和转移(3.1 vs 4.9;P< 0.013),且不显著低于间变增强胶质瘤(3.9 vs 4.2;P < 0.08)。研究人员得出结论,在动态易感性加权磁共振灌注(DSC-MR)中增强灌注(E-P)不匹配(即肿瘤增强部分的平均rCBV较低)强烈提示淋巴瘤,应使CNS淋巴瘤与其他增强的恶性病变区分开来。 26

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PET / CT扫描

对每个患者进行全身氟脱氧葡萄糖pet检查。如果没有这种技术,应进行胸部和腹部CT扫描和睾丸超声进行初步分期。

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SPECT扫描

铊-201单光子发射计算机断层扫描(SPECT)适合于HIV患者,以帮助区分感染过程和原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)。HIV患者可能有囊性、环状增强的PCNSL病变,而不是免疫正常患者所见的同质增强异常。艾滋病患者出现单一或多个环状强化病变,使人怀疑弓形虫病,诺卡氏菌属的小行星感染,或神经梅毒。

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其他测试

肝功能测试

由于许多患者的主要治疗是高剂量甲氨蝶呤,因此必须评估肝功能。检测应包括血清胆红素(总/直接)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)和碱性磷酸酶。

24小时收集尿液以清除肌酐

考虑接受甲氨蝶呤化疗的患者肾小球滤过率(GFR)应大于100 mL/min,因为肾脏清除率不足会增强甲氨蝶呤的毒性。然而,肾功能下降的患者仍可从甲氨蝶呤剂量的减少中获益。此外,积极静脉水化可改善肾小球滤过率。

肝炎小组

被考虑为利妥昔单抗治疗的患者应在开始治疗前完成肝炎小组。

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程序

骨髓活组织检查

骨髓活检评估异常淋巴瘤细胞应完成分期目的。

腰椎穿刺

腰椎穿刺应被执行以评估CSF轮廓(葡萄糖,蛋白和细胞计数)和cylology和流式细胞仪进行检测异常淋巴瘤细胞。腰椎穿刺是低收率,大多数原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)将不具有软脑膜或CSF参与;但是,如果腰椎穿刺识别淋巴瘤细胞,这可消除对脑活检的需要。在等待此过程脑活检不应该被推迟。

如果其他检测结果为阴性或无法进行脑活检,检测MYD88基因产物和升高的IL-10有助于确定诊断。这些测试的局限性在于灵敏度低,而且往往等待结果的时间很长。

缝隙灯检查和可能的玻璃体切除术

虽然少于10%的患者在最初的表现有玻璃体受累,所有的患者都应该进行裂隙灯检查。玻璃体切除术可以确定诊断,保留这些患者的脑活检。不应推迟脑活检来完成这项评估。

脑活检

立体定向脑活检是诊断PCNSL最合适的方法。然而,对于那些病灶位于难以到达的脑部区域(如脑干)的患者,开放性脑活检是必要的。如果可能,应在使用皮质类固醇之前进行手术。

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组织学研究

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种细胞密集、侵袭性强的非霍奇金淋巴瘤b细胞淋巴瘤.具有免疫能力的患者通常具有小的、非分裂细胞或免疫母细胞亚型。淋巴细胞和t淋巴细胞浸润在具有免疫能力的患者血管周围是常见的。在HIV患者中未发现t淋巴细胞浸润。

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医疗保健

治疗的目标是消除增强的肿块和显微镜下大脑、脊柱、软脑膜和玻璃体的浸润。在免疫能力强的患者中,成功的治疗可使患者的中位生存期长达44个月。治疗的设计必须使疗效最大化和毒性最小化。

尚未确定原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的最佳治疗方案。标准的全身化疗等方案如剁(即环磷酰胺,多柔比星,血管内,泼尼松)是无效的,这可能反映了通过化学治疗药物血脑屏障渗透的难度。

甲氨蝶呤是PCNSL最有效的化学治疗剂。因此,基于甲氨蝶呤的化疗方案用作第一线处理。其中包括甲氨蝶呤的最佳化学疗法的最佳组合是不知道的,然而,文献支持使用; Mulit-Agent化疗在甲氨蝶呤单疗法上。

初期化疗而不进行放射治疗的结果是极好的初始肿瘤反应率,并避免了全脑放射相关的毒性。

就职

诱导治疗的目的是消除疾病的影像学证据。当达到这一目标时,称为完全响应(CR)。

甲氨蝶呤

以甲氨蝶呤为基础的化疗方案是迄今为止最成功的治疗策略。甲氨蝶呤是一种干扰DNA合成和修复的叶酸类似物。对于PCNSL的治疗,患者接受大剂量全身甲氨蝶呤。当该药物以高剂量全身给药(> 1.5gm/m2)时,它在脑实质达到治疗水平,并排除了鞘内治疗作为PCNSL的初始治疗。

迄今为止,尚无前瞻性研究阐明最有效的甲氨蝶呤剂量或最有效的联合化疗方案。利妥昔单抗(Rituximab)是一种针对b细胞表面抗原CD20的单克隆抗体,由于其在DLBCL中的疗效,常被纳入。阿糖胞苷联合甲氨蝶呤和全脑放疗均可提高无进展生存率和CR率,提示联合化疗比单用甲氨蝶呤更有效。 27不幸的是,全脑放疗虽然有效,但会导致严重的神经毒性和神经功能障碍,特别是对60岁以上的患者。因此,单纯化疗是PCNSL诱导治疗的首选治疗方法。

常用的诱导方案包括利妥昔单抗/氨甲喋呤/长春新碱/丙卡巴肼(R-MVP),利妥昔单抗/氨甲喋呤/替莫唑胺(R-MT),利妥昔单抗/氨甲喋呤/阿糖胞苷/塞替派(基体),和利妥昔单抗/氨甲喋呤/替莫唑胺(R-MT)。

积极的静脉水合作用,尿液碱化,密切监测肾功能和甲氨蝶呤水平甲酰四氢叶酸钙救援甲氨蝶呤必要住院管理。

全脑放射疗法

PCNSL患者已单独接受全脑放疗治疗。这产生了高的CR率,但持续的缓解很少见,中位数总体生存期在一年左右。局灶辐射导致放射场外复发增加,可能是由于最初诊断时认为存在镜下弥漫性浸润性疾病。一项随机试验调查了在甲氨蝶呤基础化疗方案的基础上增加全脑放疗是否影响生存,但没有发现生存获益。 28

外科手术

手术治疗PCNSL的作用仅限于活检诊断的确认或迅速减少颅内压,防止脑疝迫在眉睫的。手术切除比较支持治疗小的时候回顾性研究中显示的结果毫无益处 29

整合

巩固治疗的目的是根除显微镜下的浸润性疾病。

大剂量化疗配合自体外周血干细胞移植

在合并症少、表现良好的年轻患者(< 65岁),大剂量化疗联合自体干细胞移植(hdl - asct)是首选的巩固治疗。这种治疗可导致高应答率和延长无进展生存期。 29目前还没有已知在干细胞移植之前具有高剂量化疗的最佳调理方案。基于高剂量的TBC(THIOTEPA,Busulfan,环磷酰胺)等高剂量的地形方案比卡莫司汀(BCNU)/依托泊苷/含有基因氨基/脲(光束)的方案更有效。 29

放射治疗

对诱导化疗完全缓解的患者进行了全脑巩固放疗的研究。在这些患者中,无进展生存获益无显著性,总生存期无差异。 28然而,一些专家批评这项研究的非劣效终点和许多方案的变化,并主张WBRT作为标准巩固治疗。延迟放疗直到复发可能导致相似的总生存期和较少的神经认知影响。 29

减少剂量放疗是另一种巩固选择,一项关于R-MPV、减少剂量放疗(2340cgy)和阿糖胞苷的小型研究显示,高应答率、长期疾病控制和低神经毒性。 30.

复发和难治性疾病的治疗

复发或难治性PCNSL的治疗尚无标准方法。复发后的生存率和进一步治疗的反应机会比最初诊断时低得多。

在最初对甲氨蝶呤化疗反应较长时间的患者中,再化疗是合理的。研究调查了培美曲塞、拓扑替康、替莫唑胺和利妥昔单抗,并显示了显著的缓解率{参考文献37}。上述HCT-ASCT也可用于复发,但与用作巩固治疗相比,其疗效和生存率较低。

由于最近发现PD-1在许多PCNSL病例中表达, 11目前正在对PD-1抑制剂进行研究。在一个病例系列中,4例复发PCNSL患者接受尼鲁单抗治疗,无进展生存期为14至17个月。 31

被证明成功的其他新型的靶向疗法包括Ibrutinib和Lenalidomide。Ibrutinib是口腔静脉酪氨酸激酶(BTK)抑制剂,并在复发/复发性疾病中显示出疗效;全国综合癌症网络指南现在包括单独使用伊布洛尼蛋白,与甲氨蝶呤组合使用时。这些指南还包括Lenalidomide,一种单独的免疫调节药物,单独和与利妥昔单抗组合。

全脑放射治疗疗效好,可作为抢救性治疗;然而,它可能导致显著的神经毒性,因为最好只用于姑息治疗。

眼治疗

原发性眼内淋巴瘤可采用全身化疗或玻璃体腔化疗联合或不联合眼放射治疗。玻璃体内化疗的选择包括甲氨蝶呤和美罗华。在这一人群中缺乏临床试验限制了最终的治疗标准。鉴于中枢神经系统播散率高,许多人建议在这一人群中采用积极的以甲氨蝶呤为基础的全身化疗方案。

并发的眼淋巴瘤伴PCNSL的治疗与单纯PCNSL的治疗没有区别。 29

治疗的并发症

PCNSL放疗和化疗的长期后遗症是重要的。虽然联合化疗和放疗延长了中位生存期,但晚期脑白质毒性导致认知功能障碍的存活率接近50%。

严重脑白质病也被认为是在单独接受甲氨蝶呤化疗的患者,但发病似乎比用组合疗法观察到的脑的白质的毒性低。

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咨询

作为初始中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的初始次处理和分期的一部分,需要眼科咨询,以排除玻璃体累累。可以进行玻璃体切除术以建立对狭缝灯检查异常发现患者的诊断。

肿瘤内科会诊适用于任何有全身累及证据的疑似PCNSL患者。在开始PCNSL治疗之前,必须排除可能改变化疗方案的全身性疾病。如果考虑进行外周干细胞移植,淋巴瘤专家的早期介入可能是指。

立体定向脑活检需要神经外科会诊。

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饮食和活动

在使用高剂量甲氨蝶呤化疗期间,原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)患者必须通过静脉输液积极补水。加入碳酸氢钠后,尿液碱化至pH值>7.0。他们应该避免果汁可能酸化的尿液。甲氨蝶呤治疗期间要避免的药物包括水杨酸盐、非甾体抗炎药和磺胺类药物。丙卡嗪的添加应提示在饮食中避免酪胺以及单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)等药物。

没有主要的活动限制适用于PCNSL患者。

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住院护理注意事项

活检后,一些患者可能需要住院治疗,因为与肿瘤原发部位相关的神经功能障碍。

使用皮质类固醇来控制症状可能是不可避免的,但施用地塞米松或者同等剂量,如果剂量大于8毫克/天,持续2周以上,就会增加患类固醇肌病的风险。由于类固醇导致的肌肉无力的病人可能需要住院康复。类固醇应尽可能迅速、安全地逐渐减少。

大剂量全身甲氨蝶呤必须在医院使用。

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PCNSL的威慑和预防

由于原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的原因是已知的,在免疫能力强的人群中有已知的预防策略。

器官移植后接受免疫抑制治疗的患者应接受与移植可行性相适应的最小有效剂量。建议保留皮质类固醇治疗,如果可行,建议对发生PCNSL的移植受者降低免疫抑制强度。

CD4水平低的艾滋病患者+计数是PCNSL的最大风险。目前尚不清楚高效抗逆转录病毒治疗在多大程度上影响PCNSL在艾滋病中的发病率和预后。

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预后

老年患者

Roth等人发现,在一项526例PCNSL患者的大型队列研究中,约有126例≥70岁。以甲氨蝶呤为基础的高剂量化疗在老年患者中的成功率为44%,在年轻患者中的成功率为57%。老年患者发生严重白细胞减少的风险更大,在该队列中化疗死亡的风险也更大。老年组无进展生存期为4.0个月,而年轻组为7.7个月。老年组的总生存期较短,为12.5个月,而年轻组为26.5个月。最后,老年患者不太可能接受挽救性治疗。

基于他们的观察,作者假设PCNSL在老年患者中是一种生物学上不同的肿瘤,通常对治疗更具耐药性。尽管如此,高龄PCNSL患者可以积极治疗,延长生存期。 32因此,应该避免一种虚无主义的方法和老年患者提供明确和有力的治疗旨在长期控制疾病。

对不同年龄组不同预后的认识是一个重要的贡献。新开发的药物可能带来的好处也可能为老年PCNSL患者找到更好的治疗方法。 33

免疫活性的患者

纪念Sloan Kettering Cancer Center模型和国际外弧淋巴瘤研究组(IELSG)评分系统是最常用的估计预后的指数。

IELSG综合了临床和实验室影像学特征(年龄、表现状态、血清LDH、脑脊液蛋白浓度和脑深部结构的累及)。 34

纪念斯隆-凯特琳癌症中心的模型是一个更简单和更广泛使用的模型。该模型确定年龄和Karnofsky表现状态(KPS)为两个最重要的变量。年龄< /= 50岁(1类)患者预后最好,>/= 50、KPS < 70(3类)患者预后最差,>/= 50、KPS > 70(2类)患者预后中等。 35

艾滋病毒/艾滋病患者

HIV患者的预后可能比免疫正常的患者差。

一项小型研究显示,艾滋病毒感染者的平均生存期为4个月,而非艾滋病毒感染者的平均生存期为14个月。 36最近两个小的研究表明,与积极逆转录病毒治疗和大剂量甲氨蝶呤为基础的化疗治疗的艾滋病患者治疗方案也有类似的非艾滋病患者的生存期。{} ref49,50这可能反映出更多的电流积极治疗的做法。

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患者教育

接受化疗的患者必须在化疗前一周仔细地了解应避免使用的药物,以及住院期间对液体和强化监测的要求。

应鼓励已出院的病人进行物理治疗,以最大限度地发挥运动功能。

艾滋病患者应继续遵循其医生推荐的抗逆转录病毒方案。

对于患者教育资源,访问癌症与肿瘤中心,以及脑癌

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问题&答案

概述

什么是主要中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是如何确诊的?

哪些神经影像学表现是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的特征?

原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因是什么?

免疫因素患者中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的危险因素是什么?

免疫功能低下患者原发性中枢神经系统淋巴瘤的危险因素是什么?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的发病率如何?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的性偏好是什么?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的中位年龄是多少?

哪些临床表现是原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的特征?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)有哪些罕见的临床表现被报道过?

评估原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的一般体检的目的是什么?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的神经学检查包括什么?

哪些因素决定原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的鉴别诊断条件?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的鉴别诊断包括哪些情况?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)与横贯脊髓炎如何鉴别?

在具有免疫能力的患者中,CT/MRI扫描提示原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)后应进行哪些诊断检查?

在免疫功能低下患者的CT/MRI扫描提示原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)后,应进行哪些诊断检查?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的MRI检查结果是什么?

SPECT在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)检查中的作用是什么?

肝功能检查在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)检查中的作用是什么?

在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的检查中,24小时尿液收集对肌酐清除的作用是什么?

什么是裂隙灯考试在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的后处理的作用?

脑活检在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)检查中的作用是什么?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的组织学特征是什么?

对原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的医疗护理目标是什么?

如何治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤?

甲氨蝶呤在治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)中的作用是什么?

皮质激素在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)治疗中的作用是什么?

哪些化学治疗药物对原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)有效?

眼科治疗在治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的作用是什么?

抗癫痫药物在治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的作用是什么?

如何治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的恶心?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)治疗的可能并发症是什么?

哪些专业咨询对初级中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的患者有益?

其中膳食修饰在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)用于治疗?

哪些活性修饰被用于原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的治疗?

当住院治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的治疗中?

如何预防原发性中枢神经系统淋巴瘤?

老年原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的预后如何?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)在免疫能力强的患者中的预后如何?

HIV感染患者原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的预后如何?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的预后指标是什么?

有关原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的患者教育中包含的内容是什么?

CT扫描在原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)检查中的作用是什么?

手术在治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的作用是什么?

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)治疗后的监测包括哪些内容?

如何治疗进展性或复发性原发性中枢神经系统淋巴瘤?

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