中风急性管理：初始治疗，溶栓治疗，呼吸稳定和呼吸

部分

部分中风的急性处理
初步治疗
溶栓治疗
稳定气道和呼吸
静脉通路和心脏监测
血糖控制
病人定位
血压控制
额外的护理
问题和答案
显示所有
表
参考文献

初步治疗

卒中患者的急性管理目标是稳定患者，并在患者到达60分钟内完成初步评估和评估，包括影像学和实验室研究。^［1］(见下表1。)关键决策集中在需要插管、血压控制和确定溶栓干预的风险/益处。

表1. Ninds *和ACL **推荐的笔划评估时间基准潜在溶栓候选人(在新窗口中打开Table)

时间间隔	时间目标
门的医生	10分钟
获得神经学专业知识	15分钟
门到CT扫描完成	25分钟
门扫描解释	45分钟
待遇门	60分钟
进入卒中单元或重症监护室	3小时
国家神经疾病和中风研究所 *先进的心脏寿命支持指南

低血糖和高血糖需要在评估早期被识别和治疗。它们不仅能产生类似缺血性中风的症状，而且还能加重正在进行的神经元缺血。管理葡萄糖在低血糖产生深刻和迅速的改善，而胰岛素应开始中风和高血糖患者。正在进行的研究将有助于确定最佳的血糖控制水平。^［2］

热疗不经常与中风相关，但可以增加发病率。管理对乙酰氨基酚，在有发热(体温>100.4°F[38°C])时显示。

当病人有记录的需氧量时，建议补充氧。到目前为止，关于超常氧合是否能改善预后，还存在相互矛盾的证据。

最佳的血压目标仍有待确定。许多患者到达时都有高血压。美国中风协会的指导方针强调了迫切降低血压的必要性。

在一小部分血压相对较低的中风患者中，药理学上提高血压可以改善临界狭窄处的血流。

在临床过程中需要序列监测和干预措施，最终的中风康复和身体和职业治疗是管理的理想。（见下表2。）

在短暂性脑缺血发作(TIAs)患者中，未能认识到近期脑卒中的可能性，未能对脑卒中危险因素进行及时评估，未能启动原发性和继发性脑卒中预防，将使患者面临过度的脑卒中风险，并使临床医生面临潜在的诉讼。短暂性脑缺血发作后30天内发生中风的风险为10%，其中一半的中风发生在短暂性脑缺血发作后48小时内。^［3.］

表2。急性脑卒中患者的一般管理^［1，4］(在新窗口中打开Table)

血糖	用D50治疗低血糖当血糖>200 mg/dL时，用胰岛素治疗高血糖
血压	参见推荐的溶栓方案和非溶栓方案(表3)
心脏监视器	持续监测缺血性变化或心房颤动
静脉输液	避免D5W和过量液体给药静脉注射等渗氯化钠溶液，50ml /h，除非另有说明
口服摄入	最初禁食;吸入风险很大，避免口服，直到吞咽评估
氧气	如有指示补充(Sa0₂< 94%)
温度	避免高温;根据需要使用口服或直肠乙酰氨基酚和冷却毯

下一个:

溶栓治疗

目前对急性缺血性卒中的治疗包括与组织型纤溶酶原激活剂的IV溶栓治疗（t-PA)和使用支架回收装置的血管内治疗。^［5］．2015年更新的美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性卒中患者早期管理指南建议，符合静脉注射t-PA的患者应接受静脉注射t-PA，即使正在考虑血管内治疗，患者应接受血管内治疗如果符合标准，就送支架收回器。^［5］

新的脑卒中试验探索了使用神经影像学来选择最可能从溶栓治疗中获益的患者的好处，以及将溶栓治疗窗口延长到t-PA和新药物3小时以上的潜在好处。CT血管造影可以显示血管闭塞的位置。CT灌注研究能够产生灌注图像，并与CT血管造影一起在脑卒中患者的急性评估中得到越来越多的应用。^［6］

脑卒中演变的弥散和灌注成像评估(Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution，简称eeg)试验表明，在脑卒中发生后3-6小时内静脉注射t-PA可能对弥散加权磁共振成像(MRI)显示的小缺血核心和更大灌注异常(大缺血半暗带)的患者有好处。^［7］

Desmoteplase In Acute Ischemic Stroke (DIAS)试验旨在显示，在弥散加权MRI灌注异常和缺血核心之间存在显著不匹配(>20%)的急性卒中发病3-9小时内给药Desmoteplase的益处^［8］．去氨普酶的大型随机试验均为阴性。^［9］

Muchada等人对581名连续接受阿替普酶治疗的患者进行了研究，以确定根据脑卒中严重程度治疗时间对急性缺血性脑卒中患者功能结局的影响。他们发现，对于中度中风，良好结果的窗口是120分钟或更短，但对于轻度和重度中风，治疗时间似乎与功能结果无关。^［10］

在一项对285例接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂的患者的研究中，73.9%的患者发生了血管重建(改良的脑梗死评分，2b和3);5.6%出现症状性脑出血;43.3%的患者功能恢复良好;在90天内死亡22.2%。根据作者，调整比较的亚组(年龄≤或>80岁;起跳至腹股沟穿刺≤或>6小时;前卒中或后卒中;既往IV重组组织型纤溶酶原激活剂或单独的血管内治疗/治疗;血运重建术或无血运重建术系统上有利于血运重建术(症状性脑出血和死亡率比例较低，预后良好比例较高)，多因素分析证实血运重建术具有独立的保护作用。^［11］

Jovin等人的一项研究表明，根据MRI或CT灌注成像，在选择治疗的患者中，自最后一次治疗时间起8小时以上的血管内治疗效果良好。约73%的患者血运重建成功。^［12］

采用弥散和灌注成像的先进神经成像可能在识别潜在可挽救的危险组织和指导临床治疗决策方面发挥重要作用。^{［8，13，14，15，16］}

iScore也可用于急性缺血性脑卒中患者，以预测临床反应和静脉溶栓治疗后出血性并发症的风险。^［17］

以前的

下一个:

稳定气道和呼吸

格拉斯哥昏迷评分为8分或以下、快速下降的格拉斯哥昏迷评分或气道保护或通气不足的患者需要紧急气道控制快速序列插管．

当怀疑增加的颅内压（ICP）时，应在最小化插管潜在不利影响时引导快速序列诱导。

在不寻常的潜在脑疝气症状下，机械通气的目标是通过减少脑血流量来减少ICP的过度通气，推荐的终点是动脉PCO₂32-36毫米汞柱，也可考虑静脉滴注甘露醇。

补充氧的使用应以脉搏血氧计为指导。如果患者的脉搏血氧仪读数或动脉血气测量显示缺氧(SaO)，则应接受补充氧治疗₂< 94%)。急性中风患者缺氧最常见的原因是部分气道阻塞，通气不足，肺不张，或胃或口咽内容物的吸入。^{［18，19］}

以前的

下一个:

静脉通路和心脏监测

急性卒中患者需要在急诊科(ED)进行静脉输液和心脏监测。急性中风患者有发生心律失常的危险。此外，心房纤颤可能与急性中风有关，或作为病因(栓塞性疾病)，或作为并发症。

以前的

下一个:

血糖控制

严重高血糖似乎与预后差、溶栓再灌注减少以及梗死区域扩大独立相关。^{［20.，21，22］}此外，血糖正常的患者不应给予过量的含糖液体，因为这可能导致高血糖，并可能加剧缺血性脑损伤。

应用胰岛素治疗紧密维持血糖控制，目标是建立正常性血糖（90-140 mg / dl）。此外，在整个住院期间，应在整个住院中密切监测血糖水平以避免低血糖。^［1］

以前的

下一个:

病人定位

先前的研究表明，当患者保持仰卧位时，脑灌注压最大。然而，平躺可能会增加颅内压。集群随机交叉试验的急性中风患者(85%缺血性)表明,残疾的结果急性中风后患者之间没有显著差异分配给一个平躺姿势和病人分配到一个24小时坐起来头位置提升到24小时至少30度。^［23］由于长时间的固定可能导致其自身并发症，包括深静脉血栓形成、压疮吸入和肺炎，患者不应保持平躺超过24小时。^［24］

以前的

下一个:

血压控制

在缺陷的流动状态 - 由于血栓形成和栓塞缺血性卒中而发生，以及由于脑水肿引起的ICP - 脑脉管系统失去血管抑制能力，从而直接依赖于平均动脉压（MAP）和用于维持脑血的心脏输出。流动。因此，降低血压的侵略性努力可能会降低灌注压力，并且可以延长或恶化缺血。无论高血压程度如何，血压迅速减少，实际上可能有害。升高和低血压均与急性中风患者的较差的结果相关。^［25］(见下表3)

研究表明，无论是否使用抗高血压药物，急性中风后的24小时内，血压通常会下降。此外，研究表明，血压较低的患者预后较差，这些结果与血压下降的程度有关。^{［25，26］}

在2012年对斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验数据的分析中，与收缩压小幅度下降的患者相比，收缩压大幅度下降、增加或没有变化的急性卒中患者发生早期不良事件的风险增加。与其他患者相比，收缩压升高或无变化的患者出现神经功能不良的风险增加。中风急性期降低血压的常规尝试应该尽量避免。^［27］

一致的建议是只有当收缩压超过220毫米汞柱或舒张压超过120毫米汞柱时才降低血压。^［19］然而，收缩压大于185mm Hg或大于110mm Hg的舒张压是使用溶栓的禁忌症。因此，急性缺血性卒中中血压升高的管理可能会有所不同，这取决于患者是否是溶栓治疗的候选者。

非rt- pa患者的高血压控制

的患者不适合溶栓与重组t-PA (rt-PA)和那些低于220毫米汞柱的收缩压和舒张压小于120毫米汞柱在缺乏证据的终末器官参与(即肺水肿、主动脉夹层、高血压脑病),应监测血压(不进行急性干预)，并应治疗中风症状和并发症(如ICP增加、癫痫发作)。

对于收缩压的患者超过220mm Hg或舒张压大于120 mm Hg，拉贝洛尔（10-20 mg IV为1-2分钟）应该是最初的选择药物，除非存在于其使用的禁忌症。每10分钟重复或加倍给药，以最大剂量为300mg。

另外,nicardipine可用于控制血压。尼卡地平以5 mg/h的初始速度静脉注射，并通过每5分钟增加2.5 mg/h的输注速度来达到效果，最大剂量为15 mg/h。最后,硝普酸以0.5 mcg/kg/min静脉滴注可用于连续血压监测。干预的目标是降低10-15%的血压。

rt-PA候选人的高血压控制

对于接受RT-PA的患者，收缩压大于185 mm Hg，舒张血压大于110 mm Hg需要干预。溶栓给药期间和后血压监测和控制是至关重要的，因为不受控制的高血压与出血性并发症有关。^［28］

最初的选择药物，Labetalol（10-20mg IV为1-2分钟），可以重复（最大剂量300mg）。一到2英寸的透皮硝基斯特（见硝化甘油局部）也可以使用。作为这些选择的替代方案，可以使用滴度为5mg / h的Nicardipine输注，其滴定至最大剂量为15mg / h。^［19］

监测血压至关重要;对于前2小时，每15分钟应检查血压，然后每30分钟检查6小时，最后，每小时16小时。治疗的目标应该是在第一天将血压降低15-25％，在住院期间继续血压控制。

对于185-230 mm Hg或舒张压的收缩压患者或110-120mm Hg的患者，Labetalol以10-20mg IV的剂量为1-2分钟给出;可以每10-20分钟重复剂量，总共高达300mg，或者可以使用高达2-8mg / min的输注速率。^［1］

收缩压大于230毫米汞柱或舒张压大于121-140毫米汞柱时，可考虑使用上述剂量的拉贝洛尔。然而，尼卡地平输注速度为5 mg/h，最大剂量为15 mg/h，可能是更好的首选。对于难以控制的血压，可以考虑硝普钠。^［1］

不鼓励在急诊科使用舌下硝苯地平来降低血压，因为可能会导致极度低血压。尼莫地平的试验，最初被认为是有益的，因为它作为钙通道阻滞剂的血管扩张作用，但与安慰剂相比，未能证明任何有益的结果。^［18］

共识协议是，这些血压指南应在面对其他干预措施的情况下保持恢复灌注，例如动脉内溶栓。^［1］

表3.中风患者血压管理*(在新窗口中打开Table)

	血压	治疗
候选人纤维蛋白溶解	预处理: 收缩压>185或舒张压>110 mm Hg	拉贝他洛尔10- 20mg静脉点滴，每10- 20min重复一次或尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当期望的血压达到时，降低到3mg /h或依那普利1.25 mg静脉滴注
	后处理: dbp> 140 mm hg 收缩压>230 mm Hg或舒张压121-140 mm Hg SBP 180-230 mm Hg或Dbp 105-120 mm hg	硝普钠(0.5 mcg/kg/min) 拉贝洛尔10- 20mg静脉滴注，考虑1- 2mg /min静脉滴注或尼卡地平5mg /h静脉滴注并滴定或尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当期望的血压达到时，降低到3mg /h或 Labetalol 10mg IVP，每10分钟可重复和双倍，最大剂量为300毫克
纤维蛋白溶解的含量	dbp> 140 mm hg SBP > 220或 DBP 121-140毫米汞柱或 MAP >130 mm Hg 收缩压< 220毫米汞柱或 DBP 105-120 mm hg或 MAP < 130 mm Hg	硝普钠0.5 mcg/kg/min;可以减少大约10-20% 拉贝洛尔10- 20mg静脉滴注1-2分钟;可每10分钟重复并加倍至最大剂量150mg或尼卡地平5mg /h静脉滴注和滴定或尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当所需的血压达到时，低至3毫克/小时只有急性心肌梗死、主动脉夹层、严重心力衰竭或高血压性脑病时才需要抗高血压治疗
*适应2005年的先进心脏寿命支持（ACL）和2007年美国中风协会科学陈述缩写：SBP - 收缩压;DBP - 舒张压;IVP - IV推动;地图 - 平均动脉压力

血压

治疗

候选人纤维蛋白溶解

预处理:

收缩压>185或舒张压>110 mm Hg

拉贝他洛尔10- 20mg静脉点滴，每10- 20min重复一次

或

尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当期望的血压达到时，降低到3mg /h或

依那普利1.25 mg静脉滴注

后处理:

dbp> 140 mm hg

收缩压>230 mm Hg或

舒张压121-140 mm Hg

SBP 180-230 mm Hg或Dbp 105-120 mm hg

硝普钠(0.5 mcg/kg/min)

拉贝洛尔10- 20mg静脉滴注，考虑1- 2mg /min静脉滴注或尼卡地平5mg /h静脉滴注并滴定

或

尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当期望的血压达到时，降低到3mg /h或

Labetalol 10mg IVP，每10分钟可重复和双倍，最大剂量为300毫克

纤维蛋白溶解的含量

dbp> 140 mm hg

SBP > 220或

DBP 121-140毫米汞柱或

MAP >130 mm Hg

收缩压< 220毫米汞柱或

DBP 105-120 mm hg或

MAP < 130 mm Hg

硝普钠0.5 mcg/kg/min;可以减少大约10-20%

拉贝洛尔10- 20mg静脉滴注1-2分钟;可每10分钟重复并加倍至最大剂量150mg或尼卡地平5mg /h静脉滴注和滴定

或

尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当所需的血压达到时，低至3毫克/小时

只有急性心肌梗死、主动脉夹层、严重心力衰竭或高血压性脑病时才需要抗高血压治疗

*适应2005年的先进心脏寿命支持（ACL）和2007年美国中风协会科学陈述

缩写：SBP - 收缩压;DBP - 舒张压;IVP - IV推动;地图 - 平均动脉压力

控制低血压

鉴于需要保持足够的脑血流，严重的低血压应以标准的方式管理，具有侵略性的流体复苏，寻找低血压的病因，以及必要时，血管加压器支持。证据表明，基线收缩压低于100毫克HG和舒张压低于70mm的HG低于70毫米的血压与更差的结果相关。^［25］

进一步的门诊医疗

卒中后的门诊护理主要集中在康复和卒中复发的预防。康复计划和开始在急性中风的第一天开始。最近的研究已经证明了早期和积极的动员的好处。^［29］

以前的

下一个:

额外的护理

推荐给对中风有特殊兴趣的医生是理想的。有受过专门培训的人员的中风护理单位，据说结果有所改善，共病医疗问题需要解决。建议在恢复口服喂养前评估吞咽功能。^［1］患者应接受深静脉血栓形成预防，尽管这种治疗的时机尚不清楚。

医疗/法律陷阱

在短暂性脑缺血发作的患者中，未能认识到近期中风的可能性，未能对中风危险因素进行及时评估，未能启动原发性和继发性中风预防，将使患者面临过度的中风风险，并使临床医生面临潜在的诉讼。^［3.］

以前的

下一个:

问题和答案

概述

快速序贯插管何时适合用于脑卒中的急性治疗?

卒中急性治疗中应如何指导辅助氧的使用?

在卒中的急性治疗中什么时候需要静脉输液和心脏监测?

在中风的急性治疗中如何控制血糖?

在卒中的急性治疗中，病人体位的重要性是什么?

在中风的急性治疗中如何控制血压?

当溶栓禁忌时，如何在卒中急性治疗中控制高血压?

接受rt-PA治疗的急性脑卒中患者如何控制高血压?

以前的

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媒体画廊

的0

表1. Ninds *和ACL **推荐的笔划评估时间基准潜在溶栓候选人

时间间隔	时间目标
门的医生	10分钟
获得神经学专业知识	15分钟
门到CT扫描完成	25分钟
门扫描解释	45分钟
待遇门	60分钟
进入卒中单元或重症监护室	3小时
国家神经疾病和中风研究所 *先进的心脏寿命支持指南

表2。急性脑卒中患者的一般管理^［1，4］

血糖	用D50治疗低血糖当血糖>200 mg/dL时，用胰岛素治疗高血糖
血压	参见推荐的溶栓方案和非溶栓方案(表3)
心脏监视器	持续监测缺血性变化或心房颤动
静脉输液	避免D5W和过量液体给药静脉注射等渗氯化钠溶液，50ml /h，除非另有说明
口服摄入	最初禁食;吸入风险很大，避免口服，直到吞咽评估
氧气	如有指示补充(Sa0₂< 94%)
温度	避免高温;根据需要使用口服或直肠乙酰氨基酚和冷却毯

表3.中风患者血压管理*

	血压	治疗
候选人纤维蛋白溶解	预处理: 收缩压>185或舒张压>110 mm Hg	拉贝他洛尔10- 20mg静脉点滴，每10- 20min重复一次或尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当期望的血压达到时，降低到3mg /h或依那普利1.25 mg静脉滴注
	后处理: dbp> 140 mm hg 收缩压>230 mm Hg或舒张压121-140 mm Hg SBP 180-230 mm Hg或Dbp 105-120 mm hg	硝普钠(0.5 mcg/kg/min) 拉贝洛尔10- 20mg静脉滴注，考虑1- 2mg /min静脉滴注或尼卡地平5mg /h静脉滴注并滴定或尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当期望的血压达到时，降低到3mg /h或 Labetalol 10mg IVP，每10分钟可重复和双倍，最大剂量为300毫克
纤维蛋白溶解的含量	dbp> 140 mm hg SBP > 220或 DBP 121-140毫米汞柱或 MAP >130 mm Hg 收缩压< 220毫米汞柱或 DBP 105-120 mm hg或 MAP < 130 mm Hg	硝普钠0.5 mcg/kg/min;可以减少大约10-20% 拉贝洛尔10- 20mg静脉滴注1-2分钟;可每10分钟重复并加倍至最大剂量150mg或尼卡地平5mg /h静脉滴注和滴定或尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当所需的血压达到时，低至3毫克/小时只有急性心肌梗死、主动脉夹层、严重心力衰竭或高血压性脑病时才需要抗高血压治疗
*适应2005年的先进心脏寿命支持（ACL）和2007年美国中风协会科学陈述缩写：SBP - 收缩压;DBP - 舒张压;IVP - IV推动;地图 - 平均动脉压力

血压

治疗

候选人纤维蛋白溶解

预处理:

收缩压>185或舒张压>110 mm Hg

拉贝他洛尔10- 20mg静脉点滴，每10- 20min重复一次

或

尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当期望的血压达到时，降低到3mg /h或

依那普利1.25 mg静脉滴注

后处理:

dbp> 140 mm hg

收缩压>230 mm Hg或

舒张压121-140 mm Hg

SBP 180-230 mm Hg或Dbp 105-120 mm hg

硝普钠(0.5 mcg/kg/min)

拉贝洛尔10- 20mg静脉滴注，考虑1- 2mg /min静脉滴注或尼卡地平5mg /h静脉滴注并滴定

或

尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当期望的血压达到时，降低到3mg /h或

Labetalol 10mg IVP，每10分钟可重复和双倍，最大剂量为300毫克

纤维蛋白溶解的含量

dbp> 140 mm hg

SBP > 220或

DBP 121-140毫米汞柱或

MAP >130 mm Hg

收缩压< 220毫米汞柱或

DBP 105-120 mm hg或

MAP < 130 mm Hg

硝普钠0.5 mcg/kg/min;可以减少大约10-20%

拉贝洛尔10- 20mg静脉滴注1-2分钟;可每10分钟重复并加倍至最大剂量150mg或尼卡地平5mg /h静脉滴注和滴定

或

尼卡地平5mg /h，每5- 15min滴定2.5 mg/h，最大15mg /h;当所需的血压达到时，低至3毫克/小时

只有急性心肌梗死、主动脉夹层、严重心力衰竭或高血压性脑病时才需要抗高血压治疗

*适应2005年的先进心脏寿命支持（ACL）和2007年美国中风协会科学陈述

缩写：SBP - 收缩压;DBP - 舒张压;IVP - IV推动;地图 - 平均动脉压力

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作者

Edward C Jauch，医学博士，硕士，FAHA, FACEPMission Research Institute, Mission Health系统研究主任;克莱姆森大学生物工程系兼职教授

Edward C Jauch，医学博士，医学硕士，FAHA, FACEP是以下医学协会的成员:美国急诊医师学院，美国心脏协会，美国医学协会，国家冲程协会，急诊医学学术学会，南卡罗来纳州医学协会

信息披露:已获得基因泰克公司的网站pi资助/研究基金。

作者(年代)

Brett Kissela，医学博士，医学硕士辛辛那提大学医学院神经病学和康复医学系教授和主任

Brett Kissela，医学博士，医学硕士，是以下医学协会的成员:美国神经学学会，美国心脏协会，美国大学优等生荣誉学会

披露：收到来自Medscape教育的酬金教育活动;收到审判临床试验不良事件的费用，从ABVIE和Janssen审查的每项活动都是付款。工作作为忠诚的承包商进行。

布莱恩斯戴德勒博士辛辛那提大学急诊医学系急诊医学住院医师项目助理教授，项目主任，大辛辛那提/北肯塔基中风团队教员

披露:没有什么可披露的。

主编

Helmi L Lutsep医学博士教授和副主席，俄勒冈州俄勒冈州俄罗斯卫生和科学大学医学院。俄亥俄州中风中心副主任

Helmi L Lutsep医学博士是以下医学协会的成员:美国神经学学会，美国中风协会

披露：Medscape神经内科编辑咨询委员会：中风裁决委员会，Crest2;COREREX医疗的医师咨询委员会;国家领导和指导委员会临床试验，布里斯托尔迈尔斯斯斯米布;Abbott Laboratories，咨询小组。

确认

托马斯·肯特医学博士贝勒医学院神经内科教授兼中风研究与教育主任;Michael E DeBakey退伍军人医疗中心神经内科主任

Thomas A Kent医学博士是以下医学协会的成员:美国神经学学会，美国神经学协会，纽约科学院，英国皇家医学会，Sigma Xi.，和美国心脏协会的冲程委员会

披露:没有什么可披露的。

霍华德·科什纳医学博士范德比尔特大学医学院神经病学、精神病学、听力和言语科学教授、神经病学副系主任;范德比尔特中风中心主任;范德比尔特·斯托沃斯康复医院中风服务项目主任;纳什维尔退伍军人事务医疗中心神经内科咨询人员

医学博士Howard S Kirshner是以下医学协会的成员:阿尔法欧米茄α，美国神经学学会，美国心脏协会，美国医学协会，美国神经学协会，美国神经康复协会，国家冲程协会，美国大学优等生荣誉学会，和田纳西州医学协会

披露:没有什么可披露的。

Francisco Talavera，医学博士内布拉斯加州大学医学中心药学学院兼职助理教授;主编，Medscape药物参考

披露:Medscape薪金雇佣

致谢

作者要感谢Jennifer Franklin博士对本文更新的帮助。