中风抗凝和预防

更新日期:2018年12月18日
  • 作者:Salvador Cruz Flores,医学博士,公共卫生硕士,FAHA,FCCM,FAAN,FACP,FANA;主编:Helmi L Lutsep,医学博士更多的...
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实践要点

抗凝治疗脑缺血治疗的作用发生了变化。多年来,它通常在急性缺血性中风中使用。然而,更多目前的研究有助于改善其在急性治疗和预防中风中的作用。此外,一些新的口腔和肠胃外抗凝血剂在不同阶段的临床试验中用于预防缺血性血栓栓塞中风。

急性缺血性卒中的抗凝治疗

目前的数据不支持急性缺血性中风的常规抗凝治疗。然而,抗凝仍被推荐用于某些特定的临床情况。目前许多专家提出的中风或短暂性脑缺血发作(TIA)后早期全剂量IV肝素的适应症包括:

  • 潜在的早期心肌再栓塞风险的病症

  • 供给大脑的动脉的症状解剖

  • 症状颅外或颅内动脉粥样硬化狭窄与渐丽丝TIA或早期进行中风

  • 动脉内药理学或机械溶栓前或后的基底动脉闭塞。

  • 已知的超哥国家

  • 脑静脉窦血栓形成

卒中预防房颤

口腔抗凝是心房颤动患者的初级和次级中风预防选择的选择,以及任何已知的额外危险因素。 [12]无症状患者小于65岁的房颤且没有其他危险因素的年轻人正处于一个低风险,要么必须与阿司匹林治疗或不应该在所有的治疗。

出血的危险因素

危险因素抗凝出血患者包括以下内容:

  • 肝脏或肾病

  • 酒精滥用

  • 恶性肿瘤

  • 老年(> 75岁)

  • rebleding

  • 减少血小板计数或血小板功能障碍

  • 不受控制的高血压

  • 贫血

  • 遗传因素

  • 上升下降的风险

  • (打、击等的)一下

急性心肌梗死后预防预防

在患有以下风险因素的患者中建议使用心肌梗塞(MI)后对原发性中风预防的抗凝 [3.]

  • 持续性或阵发性房颤

  • 左心室血栓

  • 左心室动脉瘤

预防中风的其他心脏疾病

口腔抗凝(初级和次级中风预防)的绝对适应症包括以下内容:

  • 机械心脏瓣膜

  • 二尖瓣狭窄与任何先前的栓塞事件

  • 左房粘液瘤(来自数据的合格支持)

  • 膀胱内血栓

  • 心室动脉瘤与血栓

  • 移动血栓在上升

  • 扩张心肌病(来自数据的合格支持)

在3个情况下,可考虑口服抗凝患者的患者:

  • 患者接受阿司匹林,300毫克/天的同时复发性脑缺血

  • PFO与房间隔动脉瘤同时发生

  • PFO与下肢或腹部深静脉血栓同时发生

用于次级中风预防的口腔抗凝的其他心脏适应症包括以下内容:

  • 二尖瓣瓣膜脱垂与近距离传单

  • Chordae Sentineae的破裂

  • 动态心室壁部段

  • 二尖瓣钙化

没有目前基于证据的术语指南患有颅外动脉症状狭窄患者的抗凝。与症状颅内疾病中的阿司匹林相比,洗礼试验表明对华法林没有益处。 [4.]

二级预防准则

美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)对非心源性缺血性卒中或TIA患者预防卒中的I级建议如下 [5.]

  • 建议使用抗血小板药物而不是口服抗凝剂来降低卒中和其他心血管事件复发的风险(IA.);阿司匹林单疗法,阿司匹林和延长释放的双嘧达莫和氯吡格雷单疗法的组合是初始治疗的所有可接受的选择(IA.

  • 对于服用阿司匹林时发生缺血性脑血管事件的患者,增加阿司匹林剂量没有额外的好处;阿司匹林联合缓释双嘧达莫优于单用阿司匹林(IB.

II类建议如下:

  • 氯吡格雷可考虑在单用阿司匹林(IIBB.

  • 氯吡格雷对阿司匹林过敏的患者是合理的(IAIB.

第三类建议如下:

由于出血风险增加,除非该治疗有具体迹象,否则不常规推荐使用阿司匹林和氯吡格雷的联合治疗(iii a

2013年5月,公布了关于提供优化的住院治疗抗凝治疗的新共识指南。 [6.7.]这些指南得到了抗凝论坛的认可,呼吁更多地使用技术(例如,计算机化医嘱输入、条形码扫描和剂量范围检查),以减少用药错误并增加抗凝管理系统的多学科参与。 [7.]

血栓形成

在40岁以下的未知来源的脑缺血患者中,通常建议使用遗传性血栓性血栓检查。脑缺血后的口腔抗凝通常推荐用于下列疾病的患者:

  • 抗凝血酶III缺乏

  • 蛋白C缺乏

  • 蛋白质S缺乏

  • 活化蛋白C抗性

  • 纤溶酶原缺失/禁止

  • Dysfibrinogenemia

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抗凝血剂的作用

抗凝血是通过适当的药物(即抗凝血剂)的受控治疗抑制血液凝固。抗凝血剂在脑缺血治疗中的作用发生了变化。多年来,抗凝血常规用于急性缺血性卒中。然而,在过去的二十年中,随机,受控研究有助于更好地确定抗凝血剂在急性治疗和预防卒中的作用。此外,一些新的口腔和肠胃外抗凝血剂在不同阶段的临床试验中用于预防缺血性血栓栓塞中风。

有关更多信息,请参阅出血中风缺血性中风中风的急性处理机械溶栓治疗急性脑卒中

也可以看看急性中风是一个关键图像幻灯片,有关发病,呈现,干预和额外资源的更多信息。

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急性缺血性脑卒中的抗凝治疗

目前的数据不支持急性缺血性卒中的常规使用抗凝。几种随机,受控试验,使用IV肝素醇,皮下低分子量肝素(LMWH),或皮下无分割肝素钠(UFH)在缺血性中风早期未能表现出对照对照的重大整体益处。

国际笔画研究(IST)比较阿斯匹林用2种不同剂量的皮下UFH(5000个单位或12,500单位);在用阿司匹林和UFH处理的基团之间显示来自中风的发病率和死亡率的差异。此外,虽然UFH似乎降低了肺栓塞和深静脉血栓形成的风险(DVT),但它增加了出血性并发症的风险。

通过Cochrane合作的系统审查证明了抗凝血(用UFH,LMWH,肝素类化,口服抗凝血剂或凝血酶抑制剂)并未降低卒中死亡的几率或依赖性的发展。 [8.]虽然抗凝血剂阻止了肺栓塞,但它们也增加了出血的风险,导致结论是不推荐抗凝治疗急性缺血性卒中的结论。

最后一项评估早期静脉用UFH抗凝的试验发表于1986年。与对照组相比,治疗组没有显示出任何益处。

抗癌缺乏福利的例外可能是急性缺血性卒中同侧的患者对内部颈动脉的严重狭窄或闭塞。在吐司(急性中风治疗中的ORG 10172的试验)试验中,该组似乎从IV LMWH DanaParoid的早期施用。然而,这是一个少数个体的后HOC分析,因此机会的效果不能排除在外。因此,需要进一步研究来确认调查结果。 [9.]

如果早期抗凝治疗缺血性中风后表示但超高频禁忌,因为大的脑梗死,出血性梗死,或明显microangiopathic大脑的变化,可以使用LMWH (body-weight-adapted剂量)因为降低出血的风险,虽然这个建议不是基于确凿的证据。

在急性缺血性卒中和心房颤动的患者中,受控的随机研究(急性栓塞中风术中的肝素[HAEST])未能显示LMWH的优越性(达特肝素100 IU / kg皮下升温)到阿司匹林(160 mg / d)。 [10]根据这一证据,急性缺血性中风和房颤患者应在急性期服用阿司匹林(然后进行抗凝治疗)。

当指出长期抗凝凝血时,已经提倡使用UFH或LMWH作为桥梁,而达到治疗性国际标准化比率(INR)华法令阻凝剂.一项小型试点研究发现,LMWH(enoxaparin.1mg / kg的皮下出价)用于此目的的患者亚急性脑缺血比IV UFH更安全。 [11]但是,需要进一步的研究来确认此方法通常在这种方法通常建议之前。

尽管从上面讨论的随机临床试验中有证据表明,但仍继续为某些特定的临床局势建议进行抗凝。这些建议基于不受控制的研究和专家意见。

即使在专家有分歧的最佳水平抗凝,给药途径,时间和持续时间的治疗,使用一个丸剂量,和安全的治疗,由于神经功能缺损的严重程度,大小梗死基线计算机断层扫描(CT)、血管分布,或可能导致中风。

许多专家目前提出的中风或短暂性脑缺血发作(TIA)后早期全剂量静脉注射肝素的一些适应症包括:

  • 具有潜在的早期贲门再栓塞的病症,例如心房颤动的心房颤动,在过去4周期间,人造阀,左侧心房或心室血栓或心肌梗塞的心肌血管

  • 症状性脑供血动脉剥离(CT扫描排除蛛网膜下腔出血后)

  • 症状颅外或颅内动脉粥样硬化狭窄与渐丽丝TIA或早期进行中风

  • 动脉内药理学或机械溶栓前或后的基底动脉闭塞。

  • 已知高凝状态(如蛋白C和S缺乏、活化蛋白C[APC]抵抗、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗体的相关滴度)

  • 脑静脉窦血栓形成

抗凝在脑静脉窦血栓形成中的应用是基于开放病例系列,没有对照。即使在出现典型的出血性梗死时,抗凝也已被使用。作者报道了与历史对照相比良好的结果。

确凿的数据缺乏对抗凝治疗的管理患者的缺血性脑梗塞或原发性脑出血的出血性转化谁具有抗凝的绝对指征预防栓塞(即房颤或机械心脏瓣膜)。小回顾性病例的患者迫切需要抗凝(例如,人工心脏瓣膜)显示,对于那些全剂量的静脉肝素(仅由凝血酶原复合物和/或其他华法林拮抗剂的管理INR值标准化后处理更好的结果)比那些低剂量皮下肝素处理;然而,这些研究缺乏伴随对照组,从而使大约真实有效性和安全性很难得出任何结论。

目前,用静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂(RTPA;见)治疗急性缺血卒中患者。Alteplase.)显然不应在溶栓后至少24小时内进行抗凝治疗。

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心房颤动预防预防

两个随机对照试验表明,旨在恢复(和维持)战略窦性心律房颤患者既没有提高生存率也不降低中风的风险。在节奏管理的房颤随访调查(AFFIRM)研究中,4060例患者年龄在65岁以上的老年人,其房颤很可能是反复发作,谁是有中风的风险被随机分配到控制节奏的策略(复为窦性心律节奏,加上一种或多种药物维持窦性心律)与流量控制(其中没有试图恢复或维持正常窦性心律)的战略。 [12]

死亡率增加一个微不足道的趋势注意到心率控制组,和,重要的是,没有任何证据表明,节奏控制策略中风患者的保护。该研究AFFIRM(和类似的结果从较小的速率控制对战电复[RACE]试验 [13])导致的共识指南提倡对大多数房颤患者心率控制策略的开发。 [14]

房颤患者有4.5%每年中风的风险,这抗凝降低到每年1.4%(减少70%的相对风险与华法林治疗)。 [15]患有额外危险因素的患者(例如,年龄> 75岁,最近的中风或短暂的缺血性攻击[TIA],全身栓塞,高血压,心力衰竭或糖尿病)每年至少8%的卒中风险增加。

在心房颤动患者中,已经为缺血性卒中进行了初级和二次预防创造了几种风险分层方案。下表总结了根据4种广泛使用的方案的风险分层。

表1根据最广泛使用的方案风险分层(在新窗口中打开Table)

计划

低风险

适度的风险

高的风险

AFI

年龄<65岁且无其他危险因素

年龄> 65,没有其他风险因素

- Previous中风或TIA

-糖尿病

高血压

accp.

年龄<65岁且无危险因素

年龄65-75,无其他风险因素

-年龄>75岁

- Previous中风/ TIA

-糖尿病

高血压

-中度至重度左室收缩功能障碍

2

0分

分1 - 2

得分3-6

好的

年龄<65岁且无危险因素

- ≥65,没有风险因素

- <75加高血压,糖尿病或血管疾病

- 以前的行程/ TIA或血栓栓塞事件

-age> 75和高血压,糖尿病,或血管疾病

-HEART失败或LV功能障碍或瓣膜心脏病

AFI:房颤调查 [16];ACCP:美国胸部医师学院抗血栓形成和溶栓治疗会议 [17];票2:充血性心脏衰竭,高血压,年龄≥75,糖尿病,中风/ TIA [18];尼斯:国家健康与临床研究所 [19]

在这些方案中,CHADS2分数是使用最广泛的。该评分有5个组成部分:近期心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病(各占1分)和既往卒中/TIA(占2分)。总分在0-6之间。下表显示了CHADS如何2评分量化了房颤患者发生卒中的风险。

表2。用CHADS量化房颤患者的卒中风险2分数(在新窗口中打开Table)

2分数

患者数量(n = 1733)

行程数(N = 94)

NRAF每100个病人年的粗中风率

NRAF调整行程率(95%CI)

0.

120

2

1.2

1.9 (1.2 - -3.0)

1

463

17

2.8

2.8 (2.0 - -3.8)

2

523.

23

3.6

4.0(3.1-5.1)

3.

337.

25

6.4

5.9(4.6-7.3)

4.

220

19

8.0

8.5 (6.3 - -11.1)

5.

65.

6.

7.7

12.5(8.2-17.5)

6.

5.

2

44.0

18.2(10.5-27.4)

Nraf:心房颤动国家注册机构 [18]

Poli等对长期口服抗凝治疗的房颤患者进行前瞻性研究,评估4种广泛使用的方案(AFI、ACCP、CHADS)预测能力的一致性及不良事件的相关性2和漂亮的),结果表明,用于预防初级卒中,乍得2很好的分数具有最佳的预测准确性。 [20]然而,对于预防次级中风,不需要风险分层,口腔抗凝血剂应该是选择的治疗方法。

在796名平均随访2.4年的房颤患者队列中,70%的患者接受华法林治疗。在未抗凝的受试者中,随着CHADS的增加,栓塞事件的发生率显著增加2分数。事件利率纸屑2华法林组与未抗凝组评分如下:

  • 20分:1% vs . 4.1%

  • 2得分为1:0.6%与7.1%

  • 22分:0.5%对5.1%

  • 2得分为3:2.4%与12.5%

  • 2得分为4或更大:2.9%与20%

这些结果支持与乍得的受试者的Warfarin与Warfarin的长期抗凝2得分为2或更高。 [21]

口服抗凝药(即,目标INR 2.5,范围2-3)是选择用于初级和次级预防中风患者的心房纤维性颤动和任何上述其他危险因素的,根据来自美国心脏学院准则的疗法,美国心脏协会和欧洲心脏病学会。 [14]

在美国神经病学学会(American Academy of Neurology) 2014年更新的中风预防指南中,AAN建议对有短暂性脑缺血发作或中风病史的非瓣膜性心房颤动患者常规提供抗凝治疗。美国心脏协会和美国中风协会将推荐的抗凝药物名单扩大到达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和华法林,这些抗凝药物适用于出血性并发症风险较低的非瓣膜性心房颤动患者。 [2223]

无症状患者的预防

无症状患者小于65岁的房颤且没有其他危险因素的年轻人正处于一个低风险,要么必须与阿司匹林治疗或不应该在所有的治疗。具有心房颤动的65-74岁的无症状患者,没有其他危险因素的风险适度,可以用华法林(目标INR 2.5,2-3)或阿司匹林300毫克/天(不是证据)治疗。

对于无症状患者小于75岁与心房纤维性颤动且没有其他危险因素的更旧,2(范围1.6-2.5)更低的目标INR可被接受以减少出血的危险。然而,这种较低的水平INR尚未建立,一些部门无视年龄和接受的2.5更高的目标INR。

对于年龄大于80岁且无其他危险因素的无症状房颤患者,阿司匹林(325 mg/d)可能比长期抗凝更可取,因为其出血风险更低(无证据依据)。应根据患者的风险概况作出个人决定。

直接凝血酶抑制剂和因子XA抑制剂

新型口服抗凝药物(NOACs)包括阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和埃多沙班。对于患有心房颤动的高危患者(包括有卒中史的患者),NOACs是华法林的替代品。 [242526272829]Apixaban,Edoxaban和Rivaroxaban抑制因子Xa,而Dabigatran是直接凝血酶抑制剂。Apixaban和Dabigatran被证明优于Warfarin,用于预防卒中和全身栓塞,而Rivaroxaban和Edoxaban被证明是等同的。与华法林相比,Noacs的颅内出血的速率较低。与华法林相比,Dabigatran患胃肠道出血的风险较高,似乎增加了心肌梗死的风险。 [24]这些药物尚未互相比较。

直接凝血酶抑制剂

重新提法的研究评估了2种不同剂量的疗效和安全性Dabigatran.相对于华法林在18000多名房颤患者中的作用。患者被随机分为3组:(1)调整剂量华法林,(2)达比加群110mg bid,或(3)达比加群150mg bid。对于卒中或全身栓塞的主要疗效终点,达比加群110mg的疗效不比华法林差,而达比加群150mg的疗效显著高于华法林或达比加群110mg。与华法林相比,达比加群110mg组大出血发生率明显降低;达比加群150mg与华法林出血相似。 [30]

Dabigatran是美国食品和药物管理局批准的竞争性直接凝血酶抑制剂,以预防与非瓣膜心房颤动相关的中风和血栓栓塞。剂量为150mg PO竞标(减少到肾脏损伤的75毫克PO竞标)。从Warfarin转换时,在INR <2.0时停止Warfarin并启动Dabigatran。

FDA批准了单克隆抗体逆转剂(idarucizumab[Praxbind]用于达比亚替兰兰省治疗的患者,当急诊手术或紧急程序需要达比林的抗凝血效果时,或在威胁生命或不受控制的出血的情况下。idarucizumab是逆转Dabigatran的特异性,尽管其他诺克斯逆转剂目前正在临床试验中或等待FDA批准(例如,Andexanet Alfa,Per977)。

加速对idarucizumab的批准是基于对重新宣传的临时分析。调查人员发现,在接受Dabigatran的39名患者中,需要一种紧急程序,然后给予idarucizumab,36次迫切的程序 - 在事件期间具有正常止血的33(92%)。其余两位患者的出血(轻微渗出),同时只有一个又一次地控制出血。在能够评估严重出血的51名患者中,通过当地调查人员确定的止血,在11.4小时的中位数恢复。 [31]

来自美国心脏病学基础(ACCF)/美国心脏协会(AHA)/心脏节奏(HRS)的准则已经更新了对心房颤动的使用,以包括使用口腔直接凝血酶抑制剂(即Dabigatran)。 [32]指南包括达比加群的Ib类建议(即,基于单个随机试验的治疗有用/有效)。指南建议达比加群可作为华法林的替代品,用于预防阵发性至永久性房颤患者的卒中和全身血栓栓塞,以及卒中或全身栓塞的危险因素。非候选的房颤患者包括有人工心脏瓣膜或血流动力学显著瓣膜疾病、严重肾功能衰竭(肌酐清除率)的患者≤15毫升/分钟),或晚期肝病。

Xa因子抑制剂

Apixaban.(珍格士)于2012年12月经FDA批准。批准基于2项临床试验。亚里士多德(Apixaban,用于降低中风和房颤中的其他血栓栓塞事件)试验与华法林的Apixaban与患者预防心房颤动患者的中风或全身栓塞,以及中风的至少一种额外的危险因素。结果表明,Apixaban在预防中风或全身栓塞方面优于Warfarin,引起较小的出血,导致死亡率降低。 [25]

Rivaroxaban.(Xarelto)于2011年被批准用于降低非瓣膜性房颤患者的卒中和全身栓塞风险。批准基于ROCKET-AF双盲试验(n>14000),其中利伐沙班和华法林的大出血风险相似,但与华法林相比,利伐沙班的颅内出血和致命性出血风险显著降低。 [33]

Edoxaban.(Savaysa)于2015年1月由FDA批准,以降低非衰弱性心房颤动患者中风和全身栓塞的风险。在接合AF-Timi 48试验(n = 21,105)中,Edoxaban相对于预防卒中或全身栓塞而不是Warfarin。与华法林相比,Edoxaban与体重出血(P <0.001)和心血管原因的死亡率明显降低,死亡率(p = 0.01%)相关。 [29]

2018年5月,凝血因子xa重组(Andexxa)被批准用于用Rivaroxaban或Apixaban治疗的患者,因为由于生命危及生命或不受控制的出血需要抗凝血的逆转。来自两阶段3个附属研究(annexa-R和Annexa-A)的数据支持批准,该研究评估了Andexxa在逆转因子XA抑制剂Rivaroxaban和Apixaban的抗凝血活性在健康较旧志愿者中的安全性和功效。结果表明,抗因子XA(FXA)活动的快速和显着逆转。在Apixaban治疗的参与者中减少了抗FXA活性94%,而安慰剂的21%(P <0.001)。在Rivaroxaban治疗的参与者中观察到抗FXA活性的92%减少,而安慰剂的18%(P <0.001)。 [34]

在Annexa-4试验中,在施用FXA抑制剂后18小时后,67名患者在18小时内接受凝血因子Xa重组。在IV Zolus加入2小时IV输注后,中位数抗FXA活性从接受罗昔班的患者的基线减少了89%,患者接受Apixaban的患者患者中的93%。在输液后12小时的评估判决判决临床止血,在47例疗效分析中的37名中为优秀或良好(79%; 95%CI,64至89)。在30天的随访期间,在67名患者中的12名中发生血栓性事件(18%)。 [35]

老年患者的预防

在伯明翰心房颤动治疗(BAFTA)的伯明翰心房颤动治疗中,致血清患者对患者的预防,并与阿司匹林相比,造成了颅脑,华法林减少了主要中风,动脉栓塞或其他颅内出血的风险(每年颅内出血,1.8%vs 3.8%)。在本研究中,75岁或以上的973名患者(平均年龄,81.5岁)被随机接受Warfarin至2-3或阿司匹林,75毫克/天的INR;随访时间为2.7岁。 [36]

由于以下因素导致出血风险增加的患者不应使用长期抗凝治疗:

  • 合规性差

  • 无法控制的高血压

  • 主动脉解剖

  • 细菌心内膜炎

  • 酒精依赖

  • 肝病

  • 出血病

  • 恶性肿瘤

  • 视网膜病变出血风险

  • 大脑的高级微血管变化

  • 脑动脉的已知动脉瘤

  • 既往自发性脑出血

  • 出血素质(例如,凝血病,血小板减少症)。

在这些情况下,阿司匹林(325mg / d)可能是有利的,作为长期治疗。

出血

一种称为痔疮的出血风险分层方案2HAGES已经在至少一个抗凝患者数据集中得到验证。评分计算如下出血危险因素的总和:

  • 肝脏或肾病

  • 酒精滥用

  • 恶性肿瘤

  • 老年(> 75 y)

  • rebleding

  • 减少血小板计数或血小板功能障碍

  • 不受控制的高血压

  • 贫血

  • 遗传因素

  • 上升下降的风险

  • (打、击等的)一下

所有上述风险因素都被分配了一个值,除了重燃外,其中计算2分。

下表显示了血管分层的主要出血的发生率2HINES得分(来自全国性颤动的国家登记处的数据)。 [37]

表3.出血风险分层方案 [37](在新窗口中打开Table)

HEMORR2HINTS得分

患者数量

出血数量

每100患者 - 年华法林出血(95%CI)

0.

209

4.

1.9 (0.6 - -4.4)

1

508.

11

2.5(1.3-4.3)

2

454

20

5.3 (3.4 - -8.1)

3.

240

15

8.4(4.9-13.6)

4.

106

9.

10.4 (5.1-18.9)

≥5

87.

8.

12.3(5.8-23.1)

任何分数

1604.

67.

4.9(3.9-6.3)

以前的
下一个:

急性mi后卒中预防

在急性心肌梗死后的前4周(MI),心脏栓塞风险约为2%。急性MI和左心室血栓的患者,这种风险增加到15%。

在患有以下风险因素的患者中建议使用MI后预防初级中风预防的抗凝血(目标INR 2.5,范围2-3) [3.]

  • 持续性或阵发性房颤

  • 左心室血栓

  • 左心室动脉瘤

  • 考虑广泛的壁运动异常,导致左心室喷射分数(LVEF)<25%。与阿司匹林相比,Warfarin与Aspirin降低的心脏射血分数(河口)试验中没有显示出对华法林的益处,探讨探讨分析表明,前卒中和EF <15%的危险因素是缺血性卒中的危险因素。 [38]它是未知的华法林能否降低该人群中风的风险。

这些患者中抗凝的最佳持续时间是难题的。1999年至1999年7月至7月在1999年至7月期间出版的研究表明,两三分冠状动脉疾病患者用口服抗凝治疗超过2年。 [39]通常情况下,只要病因持续且无禁忌症出现,建议根据已列出的适应症进行口服抗凝。

以前的
下一个:

替代长期抗凝

药理或非武装恢复和维持窦性心律渲染抗凝不必要。心房颤动的患者应在电气或化学转化率之前3周接收口服抗凝血,此后至少4周。然而,如果心房颤动的持续时间小于48小时或在超声心动图中被排除了外膜血栓,则可以在将患者放置在IV肝素上之后立即进行转化。

左心耳是栓塞在患有心房纤维性颤动的90%的源。在此基础上,关闭左心耳(左心耳)直觉是有道理的,以替代抗凝减少栓塞或中风的风险。左心耳闭幕证明非劣于华法林治疗预防栓塞的病人中在PROTECT试验心房颤动(左心耳与华法林治疗的房颤患者卒中预防的经皮闭合:一项随机非劣效性试验)。 [40]

以前的
下一个:

卒中预防其他心脏病

口腔抗凝(初级和次级中风预防)的绝对适应症包括以下内容:

  • 机械心阀(目标INR取决于阀门的类型和位置,大多为3.0,范围2.5-3.5)

  • 具有任何先前栓塞事件的二尖瓣狭窄(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 左心房肌瘤(目标INR 2.5,范围2-3)(合格证据)

  • 脑室血栓(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 室壁瘤伴血栓(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 升主动脉中的可移动血栓(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 扩张心肌病(目标INR 2.5,范围2-3)(合格证据)

在这些条件下,左侧心房肌瘤和扩张的心肌病中使用抗凝物只有合格的支持。手术切除是对左心房肌瘤的选择的治疗;抗凝血已用于等待手术切除术的患者,但这种策略充其量是有争议的。 [41.42.]

尽管扩张性心肌病一直被认为是抗凝的指示,目前还没有从随机临床试验数据支持了这一说法。一个欧洲研究中,华法林和抗血小板治疗慢性心力衰竭(WATCH)试验,未能显示在阿司匹林华法林的优势。手表的美国同行,华法林与阿司匹林降低心脏射血分数研究(WARCEF),也显示没有任何好处的使用华法林。

在3个情况下,可考虑口服抗凝患者的患者:

  • 患者接受阿司匹林的同时复发性脑缺血,300 mg / d

  • PFO与房间隔动脉瘤同时发生

  • PFO与下肢或腹部深静脉血栓同时发生

此类情况下的目标INR为2.5(范围2-3)。抗凝持续时间通常是2年或更长时间。

可以在最近的试验的基础上考虑PFO的手术或经截管闭塞,例如尊重审判的最终报告结果。通常,在PFO中,剂量为300mg /天的阿司匹林是足够的。

口服抗凝治疗继发性脑卒中的其他心脏指征可能包括:

  • 二尖瓣瓣膜脱垂与近视传单(目标INR 2.5,范围2-3;不是证据)

  • Chordae endineae的破裂(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 心室壁段运动障碍(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 二尖瓣环钙化(目标INR 2.5,范围2-3)

在超声心动图中鉴定出主动脉瘤的患者中,卒中预防的理想策略仍然不确定。据报道了混合结果用于抗凝治疗;用他胞胎斑块稳定化似乎有前景。两种方法都没有在随机对照试验中进行过测试。 [43.]

内部颈动脉和椎动脉的解剖

的脑供血动脉的解剖后缺血症状,大部分(85-95%)是由从栓子解剖部位引起的,而其余部分是由于与血液动力学功能不全血管狭窄。许多专家建议抗凝治疗,在急性期和随后的口服抗凝3-24个月(目标INR 2.5,范围2-3),其次是抗血小板药物为至少2年静脉注射肝素。

没有进行大规模的随机试验以确定最佳治疗。抗凝的实践仅支持几个公布的案例系列,证明患有抗凝患者的低并发症率的良好结果。然而,这些研究没有控制或比较组来建立功效。Cadiss试验是随机试验,但没有足够的动力来显示治疗之间的差异。

只有在罕见的情况下(例如,内部颈动脉或严重血液动力学损伤的持续高级高档近端狭窄),应考虑操作或支架。没有存在由于解剖而言伪肿瘤较高栓塞活性的证据;口腔抗凝3-6个月后,在大多数情况下,血小板抗凝胶足够。只有在选定的病例中,延续的抗凝或介入治疗可能是优选的,但随机受控研究不支持这种做法。

抗凝血在蛛网膜下腔出血复杂化的颅内剖检中禁止。

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颅外和颅内动脉症状性狭窄

没有目前基于证据的指导方针在这些患者中抗凝。与患有短暂性缺血性发作(TIA)或缺血性动脉起因的患者中的阿司匹林(30mg / d)比较口腔抗凝(靶INR 3-4.5)在可逆缺血审判中的卒中预防卒中(精神)中的卒中预防,但是在第一次临时分析后试验被停止,因为抗凝血组中的主要出血并发症增加。 [44.]

Warfarin-抗血小板复发性卒中研究(WATS)与ASAs(325mg / d)进行口腔抗凝血(目标INR 1.4-2.8),并未在阿司匹林上表现出任何方面的华法林的优越性;事实上,除了“密度源性”中风组中,所有除了“密度源性”中风组中都观察到阿司匹林的卓越疗效的趋势。 [45.]

欧洲/澳大利亚卒中预防可逆缺血试验(ESPRIT)评估了INR靶标范围为2-3的口服抗凝治疗是否优于阿司匹林治疗动脉源性非致残脑缺血患者。 [46.]但这种试验提前结束,因为ESPRIT此前曾报道说,阿司匹林和双嘧达莫的组合比单用阿司匹林更有效。

ESPRIT的平均随访时间为4.6年,使用抗凝药物患者的平均INR为2.57。虽然在主要终点(所有血管原因、非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死或大出血并发症的综合死亡,无论哪一个先发生)没有报道差异,但大出血并发症的发生率在抗凝组显著较高。

ESPRIT得出的结论是,口服抗凝药物(目标INR 2.5,范围2-3)对于TIA或动脉源性轻微卒中后的二级预防并不比阿司匹林(或阿司匹林联合双嘧达莫)更有效。

华法林,阿司匹林症状性颅内病(WASID)试验相比,华法林与2-3和阿司匹林的INR目标范围的患者的主要颅内动脉的狭窄症状(50-99%)的功效(1300毫克/ d), [4.]但在569名患者被随机分配后,由于担心被分配接受华法林的患者的安全性,登记停止了。

虽然华法林组和阿司匹林组在主要终点(缺血性卒中、脑出血或中风以外的血管原因死亡)上没有差异,但华法林与显著较高的不良事件发生率(死亡、大出血、心肌梗死或猝死)相关。 [4.]

由于KISID的后果,WARFARIN不能被推荐用于颅内动脉狭窄患者的一线使用。阿司匹林(或其他抗血栓形成药物)应该是优选的。 [4.]

对受控研究的系统审查没有发现患有假定非心脏释放缺血性卒中或TIA的患者的长期抗凝治疗的有益的证据;相反,抗凝增加了致命颅内出血和主要颅外出血的风险。 [47.]审查人员指出,每1000名患者治疗的每年患有约11例额外致命的颅内出血和25例每年的胎儿颅内出血和25个额外主要颅内出血的研究率相同。

一些回顾性研究表明,抗凝症可能对基底动脉嗜酸性嗜菌嗜胞间梭菌的患者有效。

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二级预防准则

美国心脏协会/美国中风协会(AHA/ASA)目前对非心源性缺血性中风或TIA患者预防中风的建议如下。 [5.]

I类建议

建议使用抗血小板药物而不是口服抗凝剂来降低卒中和其他心血管事件复发的风险(I级,证据水平a).阿司匹林(50 ~ 325 mg/d)单药治疗,联合用药阿司匹林和延长释放的双嘧酰胺, 和氯吡格雷单疗法是初始治疗的所有可接受选择(IA.).

对于服用阿司匹林的缺血性脑血管血管事件的患者,没有证据表明阿司匹林的剂量增加了额外的益处。阿司匹林和延长释放的双嘧达莫的组合仅推荐单独服用阿司匹林(IB.).

第二类建议

氯吡格雷可考虑在单用阿司匹林(IIBB.),氯吡格雷对于阿司匹林过敏的患者是合理的(IAIB.).

第三级建议书

加入阿司匹林氯吡格雷增加出血的危险;因此,不推荐常规联合治疗阿司匹林和氯吡格雷除非患者有此疗法(即,冠状动脉支架或急性冠状动脉综合征)特定的指示(一世).

Bushnell等人的一项研究发现,四分之一的中风患者在急性中风住院3个月内停止服用一种或多种处方二级预防药物。 [48.]患者报告了许多原因,但有几个是可以改变的;由于这个原因,改善长期继发性中风的预防是可能的。

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静脉窦血栓形成

一些较小的研究表明,患有静脉窦血栓形成的患者,用全剂量肝素处理的那些具有比受安慰剂处理的更好的结果。在肝素治疗下改善后,患者通常切换到口服抗凝(目标INR 2.5,范围2-3)。

虽然在随机研究中还没有确定最佳的抗凝时间,但建议口服抗凝至少6个月。目前尚不清楚是否应根据6个月后的血管造影(磁共振或常规血管造影)结果来决定是否停止抗凝。在最近的一项研究中,33例接受抗凝治疗的患者仅在前四个月内再通,之后没有再通。

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血栓形成

在40岁以下的未知来源的脑缺血患者中,通常建议使用遗传性血栓性血栓检查。脑缺血后的口腔抗凝通常推荐用于下列疾病的患者:

  • 抗凝血酶III缺乏症(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 蛋白C缺乏(目标INR 3,范围3-3.5)

  • 蛋白质S缺乏(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 活化蛋白C(APC)电阻(因子V leiden;目标INR 2.5,范围2-3)

  • 纤溶酶原缺乏/抑制(目标INR 2.5,范围2-3)

  • 脱近纤维素血症(目标INR 2.5,范围2-3)

作为口服抗凝血剂的替代品,血栓管素患者可以用固定的低剂量皮下解二次肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)处理。抗凝血酶III缺乏患者可以获得抗凝血酶III专注于急性干预或LMWH。

血栓形成或血栓栓塞的单个事件后,抗凝治疗应持续至少6个月。复发性或威胁生命的血栓形成后或在不同thrombophilias的组合的情况下,通常建议终生抗凝治疗。

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复发血栓形成

患有复发性血栓形成事件的患者,尽管华法林对临床医生构成了挑战。复发时的INR是重要的;低于目标治疗范围的INR代表抗凝不足,而不是华法林失败。

这些患者可采用与新血栓形成患者相同的方法治疗,但不使用华法林。

尽管目标范围内的INR可能的治疗方法包括增加抗植物抗凝的强度,以实现更高的目标INR(目标INR,2.5-3.5或3.0-4.0),从华法林切换到治疗剂量的未被释放的肝素或低分子重量肝素,或向华法林添加抗血小板剂。 [49.]

由于狼疮抗凝剂可能会干扰INR测定,因此最好使用凝血酶原-前降钙素时间和显色因子-X测定法监测这些患者。然而,这些测试费用昂贵,而且没有广泛使用。

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抗磷脂抗体

几项研究已经解决了抗磷脂抗体患者中风的二次预防。该组包括患有培养基或高滴度抗酸性抗体或狼疮抗凝血剂的存在的患者。

在抗磷脂抗体和中风研究(Apass)中,随机双盲战中的前瞻性队列研究比较Warfarin(InR 1.4-2.8)和阿司匹林(325 mg / d)预防复发性卒中或死亡,患者被分类基于抗磷脂抗体的存在或不存在进入2组。在奥斯巴斯中包含的1770名患者中,与华法林治疗的患者血栓形成的风险没有差异,与阿司匹林相比,出血风险没有差异。 [50.]

根据APASS数据,首次缺血性卒中且抗磷脂抗体检测结果单一阳性且无其他抗凝指征的患者可服用阿司匹林(325 mg/d)或华法林(INR 1.4-2.8)。阿司匹林可能是首选,因为它易于使用,并且不需要实验室监测。

缺血性脑卒中患者由于脑动脉血栓形成和积极的抗磷脂抗体试验谁拥有静脉血栓史,但均未接受抗凝药时患中风应与中等强度的华法林进行治疗(INR目标值2.5,范围2-3).

在2个前瞻性随机研究中,高强度华法林(目标INR 3.5,范围3-4)不优于中等强度华法林(目标INR 2.5,范围2-3),防止复发性血栓形成,并且与增加的速率相关轻微的出血性并发症。 [51.52.]

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问题和答案

概述

由于中风抗凝导致出血的风险因素是什么?

急性缺血性卒中后患者是否患有抗凝血?

什么是口服抗凝药在预防中风的作用?

急性心肌梗死后的卒中预防何时是抗凝血(MI)?

口腔抗凝何时表明初级和次级中风预防?

AHA/ASA I类中风抗凝和二级预防的建议是什么?

什么是AHA / ASA II类关于卒中抗凝和二级预防的建议?

AHA/ASA III级中风抗凝和二级预防的建议是什么?

卒中抗凝和预防血栓血栓患者的作用是什么?

抗凝血剂在治疗和预防中风中的作用是什么?

早期抗凝治疗急性缺血性卒中的疗效是什么?

全剂量静脉用肝素治疗中风或短暂性脑缺血发作(TIA)的适应症是什么?

什么时候急性缺血中风早期抗凝血禁忌?

心率控制策略对房颤患者卒中预防的效果如何?

心房颤动(AF)如何影响中风的风险?

心房颤动(AF)患者中风分层的风险如何?

接受Warfarin抗凝患者的Chads2分数的中风事件率是什么?

口腔抗凝患者在心房颤动患者中的卒中预防(AF)中的作用是什么?

抗凝血预防在无症状心房颤动(AF)中的作用是什么?

新型口服抗凝剂(NOACs)在房颤(AF)患者卒中预防中的作用是什么?

直接凝血酶抑制剂在预防房颤(AF)患者脑卒中中的作用是什么?

因子Xa抑制剂在预防心房颤动(AF)患者卒中方面的疗效如何?

哪种抗凝剂是老年人心房颤动患者中卒中预防最有效的(AF)?

老年房颤患者何时需要长期抗凝禁忌症?

如何在卒中预防下分层出血风险?

急性心肌梗死后心脏栓塞中风的风险是多少?

什么是抗凝治疗心肌梗死(MI)后的初级预防中风的作用?

预防卒中预防的长期抗凝物的替代品是什么?

当大孔椭圆形(PFO)患者中表明口腔抗凝症时?

口服抗凝在脑卒中一级预防和二级预防中的作用是什么?

口服抗凝何时表明次级中风预防?

抗凝在因脑卒中引起的颈内动脉和椎动脉夹层患者中的作用是什么?

抗凝因中风引起的颅外和颅内动脉症状的作用是什么?

哪些组织在非必须释放缺血性卒中或短暂的缺血性攻击(TIA)后发布了预防中风的指导方针?

AHA/ASA关于预防非心源性缺血性中风或短暂性脑缺血发作(TIA)的指南是什么?

患有静脉窦血栓形成后抗凝后的作用是什么?

口腔抗凝血在脑缺血后的作用是什么?

卒中抗凝在复发性血栓形成中的作用是什么?

卒中抗凝和预防在抗磷脂抗体患者中的作用是什么?

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