脑动脉瘤

更新时间:2018年12月6日
  • 作者:David S Liebeskind,医学博士,FAAN,FAHA,FANA;主编:Helmi L Lutsep,医学博士更多
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概述

练习要点

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)是脑动脉瘤的一种后果,具有毁灭性的后果。大约10%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在就医前死亡,25%在24小时内死亡,40-49%在3个月内死亡。据估计,死亡率高达65%,大多数死亡发生在临床病程早期。见下图。

症状和体征

与脑动脉瘤和蛛网膜下腔出血相关的症状如下:

  • 头疼

  • 面部疼痛

  • 意识改变

  • 癫痫发作

  • 脑膜刺激的表现

  • 自主干扰

  • 局灶性神经的投诉

  • 视觉症状

  • 呼吸功能障碍

  • 心血管不稳定

  • 荷尔蒙功能障碍

  • 鼻出血

特殊的体格检查结果可能包括突出的头皮静脉,充血性心力衰竭的征象(如Galen静脉动脉瘤),或眼眶杂音(如海绵状颈动脉动脉瘤)。

由于动脉瘤特征的不同,神经学检查结果表现出相当大的可变性。这些调查结果包括:

  • 动脉瘤性蛛网膜下腔出血:可能伴有颈项强直、意识水平下降、鸭舌膜下出血、瞳孔异常(即典型的扩张)、眼肌麻痹、颅神经病变和其他局灶性缺损

  • 巨大的动脉瘤或嗜酸性动脉瘤:可能导致质量效应和远端血栓栓塞与突出的焦点赤字;这些动脉瘤也可能导致视神经萎缩或其他颅神经病或导致脑干压缩。

具体的综合征已与特定动脉瘤位置有关。例如,前沟通动脉的动脉瘤,动脉瘤SAH最常见的动脉瘤(34%),具有以下特征:

  • 这些动脉瘤在破裂前通常是静止的

  • 视交叉上压可引起纵向视野缺损、失语或运动性缄默症、遗忘综合征或下丘脑功能障碍。

  • 动脉瘤破裂的神经功能缺损可反映脑室出血(79%)、实质出血(63%)、急性脑积水(25%)或额叶中风(20%)。

看到临床表现更多的细节。

诊断

用于诊断和评估脑动脉瘤的实验室研究包括:

  • 用血小板完全血统(CBC):监测感染,评估贫血,并识别出血风险

  • 凝血酶原时间(PT)/活化部分凝血活酶时间(aPTT):确定一种增加出血风险的凝血疾病

  • 血清化学物质,包括电解质和渗透性:获得基线研究以监测低钠血症,寻址心律失常异常,评估血糖,并监测颅内压升高的高摩托治疗

  • 肝功能测试:确定可能使临床进程复杂化的肝功能障碍

  • 动脉血液:评估血液氧合

用于脑动脉瘤的后处理的成像研究包括以下内容:

  • 计算机断层扫描(CT)扫描:50-95%的病例中可能检测到动脉瘤SAH

  • 磁共振成像(MRI):流体减毒的反转恢复(Flair)序列对SAH非常敏感,但CT扫描在SAH的检测中与MRI的比较是有争议的;用MRI容易地鉴定Dolicheectory和巨大动脉瘤

  • 血管造影术:常规血管造影术是检测和描述脑动脉瘤的决定性方法

  • 经颅多普勒超声检查:这种检查方式有助于诊断血管痉挛和在床边连续监测脑血流

  • 单光子发射CT(SPECT)扫描,正电子发射断层扫描(PET)扫描,Xenon-CT(Xect)扫描:随着这些技术,脑血流研究可以描绘与血管痉挛相关的缺血,尽管这些模式不常用

  • 颈椎显像:对所有未被发现意识丧失的昏迷患者进行颈椎影像学评估

  • 超声心动图:心脏栓塞的来源,包括心内膜炎和粘液瘤,在感染性或肿瘤性动脉瘤的病例中可以看到。

  • 腰椎穿刺可能有助于在没有占位症状的情况下确定SAH的诊断。动脉瘤性蛛网膜下腔出血显示出血性脑脊液,并有黄色上清,尽管这些表现可能在动脉瘤破裂后的最初几个小时内不存在。

看到检查更多的细节。

管理

非诊断治疗

脑动脉瘤的治疗涉及一般支持措施,并预防在人群期间的个人或者是贫困的外科候选人。

在定义动脉瘤治疗之前,医学方法涉及控制高血压,钙通道阻滞剂,并预防癫痫发作。

手术治疗

显微外科技术的重点是将动脉瘤从脑循环中排除,并减少对邻近结构的占位效应。手术夹通常横过动脉瘤颈,保留母血管,消除任何可能复发的动脉瘤间隙。

血管内治疗

血管内动脉瘤绕行术比夹闭术有更好的临床效果,对于术前评分良好的患者效果最好。 12]

看到治疗药物更多的细节。

下一个:

背景

脑动脉瘤是脑血管结构的病理焦点稀释,其易于破裂。这些血管异常通过假发发病机制归类。囊状,浆果或先天性动脉瘤占所有脑动脉瘤的90%,位于大动脉的主要分支点。Dolicheectocatic,Fusiform或动脉粥样硬化动脉瘤是近端动脉的细长外部,其占所有脑动脉瘤的7%。传染病或毒性动脉瘤周围位于外周,并包含所有脑动脉瘤的0.5%。其他外周病变包括肿瘤动脉瘤,含有栓塞肿瘤碎片的稀有后遗症和创伤动脉瘤。创伤性损伤也可能导致近端血管中的动脉瘤。小型穿孔血管的微生物可能来自高血压。

囊状动脉瘤位于前循环中的85-95%的病例,而Dolicheectatic动脉瘤主要影响椎弓鼠系统。由于报道的研究人群的差异,特定动脉段的囊状动脉瘤的位置因差异而变化。在20-30%的脑动脉瘤患者中注意到多个囊状动脉瘤。

囊状动脉瘤经常破裂进入蛛网膜下腔空间,占自发蛛网膜下腔出血(SAH)的70-80%。动脉瘤破裂也可能导致脑内心房,静脉内或软血管出血。直径大于25 mm的巨型囊状动脉瘤代表所有颅内动脉瘤的3-5%。虽然巨大的动脉瘤可能导致SAH,但这些病变经常产生质量效果并导致远端血栓栓塞。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种灾难性疾病,在美国每年影响30000人。这些人中的大多数(60%)要么死亡,要么永久残疾;50%预后良好的幸存者经历了严重的神经心理功能障碍。脑血管痉挛(即近端动脉段狭窄)使20-50%的病例复杂化,是动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关死亡和致残的主要原因。

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病理生理学

脑动脉瘤的发病机制与脑血管系统的结构畸变有关,尽管这些异常的病因可能是多种多样的。内部弹性层的完整性受到损害,相邻的中膜和外膜层出现相应的弹性缺陷。中膜的肌肉缺陷和邻近脑实质的最小支持增加了动脉壁慢性血流动力学压力的病理潜力。血管分叉处的局部湍流和正常结构的不连续性可能是囊性动脉瘤形成的原因。远端动脉瘤可能比近端小,但破裂的风险可能是不同的,因为相对较薄的母动脉壁厚度。

脑动脉瘤的发展仍然是一个有争议的话题。最可能是多因素的病因,反映了环境因素的相互作用,如动脉粥样硬化或高血压,以及与各种血管异常相关的先天性易感性。内部弹性板的异常可能是先天性的或退行性的。多种情况与脑动脉瘤有关;它们包括:

  • 常染色体显性遗传性多囊肾病

  • 纤维肌瘤发育不良

  • 动静脉畸形

  • Osler-Weber-Rendu综合症

  • 凸起的主动脉

  • 其他血管异常

  • 性烟雾综合征

  • 马凡综合征

  • ehlers-danlos综合征,IV型

  • 其他胶原蛋白III型疾病

  • 伪瘤天麻灰弹性

  • Alpha1-antitrypsin不足

  • 系统性红斑狼疮

  • 镰状细胞性贫血

  • 细菌心内膜炎

  • 真菌感染

  • 神经纤维瘤病类型1

  • 肺结核硬化

环境压力(如高血压)与多个动脉瘤的存在有关。在颅内动脉瘤的少于2%的颅内动脉瘤中已经注意到了家族性遗传模式。

近端血管的扩张性动脉瘤很可能有动脉硬化的病因。这些扭曲、伸长的扩张没有真正的动脉瘤颈,通常含有夹层血栓。虽然可能发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血,但这些病变通常会对邻近的实质产生肿块效应,伴有脑干压迫和颅神经病变,或导致脑脊液(CSF)流出阻塞或远端血栓栓塞后遗症。

感染性动脉瘤通常位于大脑中动脉(MCA;75-80%的病例),反映了这些病变的栓塞来源。4%的亚急性细菌性心内膜炎患者并发脓毒性物质心脏栓塞,并可能影响其他先天性心脏病和右向左分流的患者。感染性栓子由腔内直接延伸至外膜viridcoccus viridans.金黄色葡萄球菌(即,最常见的病原体)可能导致降解和动脉瘤形成。或者,脑膜炎患者可能发生从周围到内腔的弥漫性浸润,例如与真菌感染相关的基底循环动脉瘤。感染性动脉瘤通常是多发性的(20%),比其他动脉瘤更容易出血。

创伤性动脉瘤可能位于继发于与镰刀边缘接触的周围皮质分支,或与穿透性或闭合性头部损伤相关的颅骨骨折。由于壁内血肿扩张引起的创伤性夹层动脉瘤最常见于颅底。这些假性动脉瘤缺乏血管壁的所有层,可能压迫颅神经或导致远端栓塞。颈内动脉(ICA)破裂可产生颈动脉海绵窦瘘。

心脏黏液瘤或绒毛膜癌的肿瘤碎片远端栓塞可导致肿瘤性动脉瘤的形成。

Galen动脉瘤或畸形的静脉可能导致与婴儿的渡槽妥协或充血性心力衰竭相关的脑积水。

动脉瘤破裂通常导致SAH,衍射或促进血管痉挛可能导致缺血和梗塞的焦点。最近的动物数据表明亚硝酸盐输注的治疗益处,以提高动脉瘤SAH型脑灌注。这种血管痉挛的延迟并发症是不明确的发病机制,但很可能是由于血液存在和蛛网膜下腔空间中的多种物质的形成。在少数情况下报道了动脉瘤和随后复发的自发性血栓形成。

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频率

美国

脑动脉瘤的发生率很难确定,因为动脉瘤大小和检测方式的定义不同。尸检序列显示患病率为0.2-7.9%。发病率在5-10%之间,未破裂动脉瘤占所有动脉瘤的50%。儿童动脉瘤仅占所有脑动脉瘤的2%。在美国,破裂动脉瘤的发病率约为每100000人中有12例,或每年有30000例动脉瘤性蛛网膜下腔出血。近年来,脑动脉瘤的发病率没有下降。

国际的

动脉瘤性SAH的发病率因地理位置而异,从每10万人3.9-19.4人不等,芬兰和日本报道的发病率最高。总的来说,发病率估计为每10万人10.5人。

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死亡率/发病率

动脉瘤萨赫具有毁灭性的后果。在达到医疗注意力之前,约有10%的患有动脉瘤SAH死亡,25%在24小时内死亡,40-49%在3个月内死亡。死亡率估计高达65%,大多数死亡发生在临床过程中。

早期手术治疗与更高的手术发病率和死亡率有关;然而,接受手术的患者的整体发病率和死亡率较低。术中的动脉瘤破裂具有30-35%的组合发病率和死亡率。

妊娠期动脉瘤性蛛网膜下腔出血的死亡率为35%,是妊娠期孕产妇死亡的主要原因之一。

在对脑动脉瘤的102名儿科患者的一项研究中,均为26.8岁的平均值,在成功治疗破裂的动脉瘤后,研究人员发现了长期过量的死亡率,特别是在男性中;这种过量的死亡率主要是动脉瘤相关的。 3.]

比赛

脑动脉瘤的种族偏移在很大程度上是未知的,尽管在非洲裔美国人中已经注意到了更高的发病率,但可能性比例为2:1。

年龄在40岁以下的男性和女性患脑动脉瘤的比例相同,不过女性在年龄较大的人群中更容易患脑动脉瘤。总的来说,男女比例估计为1.6:1。

  • 男性的囊状动脉瘤最常见于前交通动脉(ACoA)或大脑前动脉(ACA),而女性的囊状动脉瘤最常见于ICA与后交通动脉(PCoA)交界处。

  • 巨大动脉瘤在女性中的发病率是男性的3倍。

  • 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的预后比男性差。

年龄

请看下面的列表:

  • 脑动脉瘤在婴儿和儿童中很少明显。临床表现随年龄增长而增加,以55-60岁为高峰。

  • 颈动脉最常见于18岁以下的个体。

  • 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的预后随着年龄的增加而恶化。

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