腔隙综合征

更新时间:2020年10月14日
  • 作者:Nikolaos I H Papamitsakis,MD;首席编辑:赫尔米L Lutsep,MD更多的...
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格拉尼斯和中风

Lavune术语已经在医学文献中超过150年,首先用于描述留下小卒中后留下的小腔。 1经过一段时间的相对默默无闻,该术语在20世纪60年代的英语医学文献中恢复了英语。特异性脑区凝聚程度的特征神经系统综合征的关联偶尔引发了激烈的辩论,因为不同的曲形图综合征是一种适当位置缺血性病变的良好而不是可磨损的预测因子。

新的脑成像技术的引入——最初的计算机断层扫描(CT)扫描,以及自20世纪80年代以来的磁共振成像(MRI)——使大多数体内腔隙的检测成为可能。使用其他改进的诊断技术已经表明,除高血压以外的其他病因可以引起腔隙性梗死。 2

这篇简要的综述着重于腔隙性中风,并试图证明腔隙的概念仍然是有用的。在本文中,腔隙用来描述深梗死坏死组织吸收后形成的小梗死灶或脑组织内的小空洞。腔隙是由于大脑大动脉穿透分支的分布不全造成的。

有关患者教育信息,请参见medicinehealth的大脑和神经系统中心, 也中风

转到Medscape参考文章急诊医学中的缺血性中风格拉内斯中风, 和中风的急性处理有关这些主题的更多信息。

空白的历史概念

Dechambre,一位法国内科医生,用腔隙这个术语来描述在梗死灶的液化和吸收过程中形成的一个小腔。Lacune来源于拉丁语空白以法语指的是“空的空间”。Max Durand-Fardel提供了更详细的描述,将Levunae识别为愈合,小梗塞。 3.他还创造了"状态crible“这可以被翻译为”与孔中的组织“和”Sievelike状态“,并表明”血管内空间的扩张“。 4

皮埃尔玛丽出版了他的着名纸“Des Foyers Lavunaires de Disutegration et Le DifferentsAutresétatsCavitairesdu宫殿“(”关于崩解的裂缝灶和大脑的其他腔体“)1901年,他得出结论,Levunae是由动脉粥样硬化引起的小软化,将它们区分开状态crible.他还认为损伤可能是出血性的。

腔隙性梗死的现代历史始于Charles Miller Fisher,他在20世纪60年代将腔隙性梗死重新定义为“小的、深度的大脑梗死”,本质上回到Durand-Fardel的定义。 5678910基于细致的病理学研究,Fisher也描述了引起腔隙性梗死的动脉病变,根据他最初的描述,这几乎完全是由高血压引起的穿支动脉小动脉病变引起的。他将血管壁的紊乱描述为“脂质透明症”。Fisher和他的一些年轻同事将明确的临床症状与腔隙中离散的梗死区域相关联;因此,所谓的“经典腔隙综合征”,以及变异和更罕见的综合征,不同程度地复活或首次描述。

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腔隙性梗死的危险因素

年龄、高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟是腔隙性梗死最重要的危险因素。 56910111213141516虽然内在的渗透剂疾病是最常见的病因机制,但是梗平的梗塞可能发生次要栓塞或大动脉动脉粥样硬化(参见病理生理学和神经病理学)。应进行Levunar Infarcts患者心脏和大动脉源的详细评估,特别是如果不存在这些风险因素。 17

Fisher和他的同事,在他们60年代和70年代的经典论文中,将局部动脉病变描述为腔隙性梗死最常见的病因。 81118

脂透明质病和纤维蛋白样坏死

脂玻质增多,表现为血管壁结缔组织的嗜酸性沉积,被认为是病理性腔隙的最常见原因。描述这种情况的其他术语有节段性动脉组织紊乱和血管坏死。类似的情况是纤维蛋白坏死,在恶性高血压患者的大脑、视网膜和肾脏的毛细血管中可以发现。这些病变被认为是继发于脑血管自我调节功能受损,而脑血管自我调节功能受损是随着年龄增长和血压升高而发生的。 11

地球瘤

然而,随着在随后的病理研究中描述的Fisher,然而,在11个荚膜梗塞中的6个中发现了狭窄或封闭穿透动脉的微瘤。这种类型的颅内分枝椎间囊疾病被认为是造成症状的最常见的病因。 11微茶草瘤基本上是一种椎间手沉积物的微小焦点,类似于在较大动脉中看到的沉积物。在高血压患者中,椎间力病变在大且较小的动脉中普及,最终可能导致穿透血管狭窄或闭塞,导致裂缝。

Postaneurysm出血

由于Charcot-Bouchard粟粒虫炎的破裂,这是一种小的出血,这是一种高血压的患者的常见动脉病,是另一个事件被认为是偶尔的花絮原因。然而,存在关于该动脉病是一种真正的动脉瘤或分析到微佳瘤的壁的争论,或者仅仅是高血压血管作用的频谱的变体。

栓塞

渔民和其他人建议栓塞(微栓塞或致癌栓塞)是Levunar Infarcts的病因,因为在一些Levunar梗死的病理研究中发现了渗透动脉。 81920.在其他病理学研究中,小的深梗死患者出现大血管闭塞。 2122心脏栓塞也与Levunar梗死有关。 2324使用弥散加权成像(DWI)的研究表明,在一些典型的腔隙性梗死患者中,可以显示多发梗死,提示栓塞机制。 2526

非典型原因

腔隙性梗死的不寻常病因包括红细胞增多症 27、胆固醇栓子 28,血管炎 29,慢性神经鱼类和其他形式的慢性脑膜炎 11、肉芽肿性血管炎、自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮 30.脑囊尾蚴病, 31中枢神经系统(CNS)莱姆病 32以及滥用药物。 33

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病理生理学和神经病理学

腔隙性梗死是小而深的梗死,最大直径为1.5 cm,体积为0.2-3.4 cm3. 634饲料夹住梗塞的穿透容器的直径为100-400μm。一些直径超过1.5厘米的深度梗塞被称为“巨大的曲线”或“超级雷尼亚”。然而,这些通常在典型的Lacunae呈现病因和介绍中。中脑动脉躯干中的栓塞通常会导致这些较大的凝纹梗塞,同时堵塞几个旋转棘爪孔血管。

腔隙性梗死的位置

腔隙性梗死主要发生在基底节区、透镜状核,特别是壳核、丘脑、内囊白质、桥脑和半卵丘。腔隙性梗死偶尔发生在小脑、脑回和脊髓, 3536但在大脑表面灰质、胼胝体和视觉辐射中却很少见。

腔隙性梗死多发生在深穿透动脉区域,主要发生在大脑中动脉的纹状体分支,但也发生在前纹状体和Heubner动脉(即大脑前动脉分支)、脉络膜前动脉、基底动脉旁支、大脑后动脉的丘脑穿支。纹状体和丘脑穿孔的管腔直径为100-400µm,基底动脉旁旁支的管腔直径为40-500µm。这些血管直接来自较大的血管,而不像远端皮层血管那样逐渐变小。 1137

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Levunar Infarcts的患病率

在最大的尸检研究中,2859名连续尸检的患者中有6%发现腔隙性梗死,这些患者没有考虑卒中史。 12在行程数据库中,27%的患者(337号中的337名)中风有典型的曲线综合征。 34在几个系列和登记中,腔隙性中风的频率被发现约为15-20%。 38394041在另一项研究中,临床标准、影像学和其他测试被用于识别腔隙性梗死,28%的患者患有腔隙性中风。 42

Fisher对20世纪50年代至70年代的系列研究进行了比较,报告了在尸检研究中腔隙发生率的下降(11% vs 8%);这种下降可能是由于抗高血压药物的广泛使用。 5610

如北部曼哈顿中风研究所发现的,黑色和西班牙裔人的患病率似乎高于白人(总冲程的31%),比白人(17%)(17%)。 42此外,腔隙性梗死的频率随年龄增长而增加。根据法国第戎的一项基于人口的研究,每10万名30岁妇女中有2.8人患此病,每10万名85岁妇女中有186人患此病。 43患病率为每10万人120岁12.3岁,每10万人85岁的人398人。 43

腔隙性梗死的发生率在不同的系列和数据库中没有显著的性别差异。

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腔隙综合征的类型

腔隙综合征有不同的症状和体征。Fisher在20世纪60年代和70年代建立的5个典型腔隙综合征是:纯运动性偏瘫、纯感觉卒中、感觉运动性卒中、共济失调偏瘫和笨拙手构音障碍。还描述了其他几种症状,Fisher在1991年的一篇综述论文中列出了70多种。 10然而,这5个证候是日常临床实践中最常见的,并分别进行了详细的描述。

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纯电动机血管缺血

纯运动性偏瘫是临床上最早发现的腔隙综合征, 83544它也是腔隙综合征中最常见的一种,约占几个系列病例的二分之一到三分之二。 3412404245464748

在Fisher和Curry的经典论文中,纯运动性偏瘫被描述为“面部、手臂和腿的一侧瘫痪,不伴有感觉体征、视野缺损、语言障碍或操作障碍。” 8随后,这一定义被扩展到不涉及面部,以及在运动缺陷开始时,患肢短暂麻木或主观沉重的患者。 45

在尸检研究中,有报道称单纯运动性偏瘫发生在放射冠、内囊(特别是膝和后肢)、脑桥或髓锥体梗死的患者。 84950难以或不可能将继发于猪病变的血管血管损伤中的血清发生的偏瘫是困难的或不可能的,因为电动机受累和症状可能是相同的。皮质梗死很少导致纯电动机血管核分离,通常是非营养的。 51由于运动无力的模式和缺陷的强度的可变性,不能根据临床发现作出可靠的定位。

原因

一些与包膜梗死相关的部分运动综合征的报道已经发表,提示在内部包膜中有面、臂、腿的皮质脊髓/球束的正后方躯体化组织。 5253然而,在其他患者中,没有发现可重复的分数次异性模式,混淆内部胶囊中纤维的Homunculus组织的假设。 114554单一的单一几乎从未发生过次要的梗塞梗塞, 10虽然已经描述了某些情况,但没有足够的临床细节或病理验证。 5556

据报道,纯运动性偏瘫的临床综合征继发于多种原因,包括内囊出血 5051,凯特 57,腐败 58和帕恩。其他报道的原因包括并发症,缺血或在神经外科手术后 59;nocardial脓肿 60;脑转移;硬膜体血肿;和脱髓鞘疾病。 51

疾病过程

临床课程往往是口吃,症状在几个小时内以逐步的方式发展。 850在30%的患者中,短暂性脑缺血发作(TIAs),即所谓的“囊膜警告综合征”,先于(48小时内)纯运动性偏瘫的腔隙综合征。 45一般来说,临床病程较其他类型的偏瘫,特别是较大的皮质梗死更为良性。 29当偏瘫不完全时,恢复更为广泛。 1150

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纯粹的感觉中风

纯粹的感觉行程不如纯电动机血管血管常见,在一系列患者的患者中发生约6-7%的患者。 4042

在纯粹的感觉卒中患者的少数尸体病例中,最常见的病变位置是丘脑,特别是后颌骨区域。 566162基础动脉病变是微动脉粥样硬化和脂质透明变性。 6162病变已经非常小,并且计算断层扫描(CT)扫描结果对于这种患者患者的病变可能是阴性的患者。脑成像研究,包括头CT扫描和磁共振成像(MRI),已经显示出与该综合征相关的其他解剖区域,包括中间脑动脉区域的皮质梗塞 63在Centrum Semiovale / ThalamoCortical途径中。 64

原因

纯感觉中风的临床综合征偶尔与涉及电晕辐射和内部胶囊的后肢的小出血有关 65在CT扫描研究中的丘脑中。 64

演讲

单纯感觉型腔隙综合征的症状仅限于“身体一侧(包括脸、手臂和腿)持续或短暂的麻木和轻度感觉丧失”,而没有相关的偏瘫、视野缺损、脑干功能障碍、记忆丧失、诵读困难或其他缺陷。 10

症状主要是令人生畏的,患者患有受影响的部位麻木,热,睡着,沉重,紧张,瘙痒或“死亡”。感觉损失在身体的整个侧面延伸,几乎完全在中线分裂,这似乎是丘脑和肌肤的途径病变的特征。 5638

在Dejerine-Roussy的典型丘脑疼痛综合征中,也有审美障碍症状的报道。 66雾化酶或甚至过度嗜毒疼痛可能会在症状的开始时开始或出现几小时到几个月。这是困扰症状,并且经常用三环抗抑郁药(例如,amitiptyline)和其他神经性疼痛剂来发起治疗,尽管并不总是成功。

疾病过程

单纯感觉性脑卒中的临床过程通常是良性的,症状在几天或几周内消退,但在中枢性脑卒中后疼痛的病例中,症状可能持续存在。 55

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感觉运动行程

小而深的梗死引起腔隙综合征的症状,顾名思义包括运动和感觉缺陷。一些病理证实的病例已被描述。

在一项研究中,在相邻的内囊的后肢中发现了预后植物丘脑中的空白区域。 67鉴于肌瘤的血管供应与内部胶囊的血管供应分开,这被认为是一个不寻常的地形。 686970然而,类似的病例支持了一些作者的观点,即中后动脉区域的边界并不像之前认为的那样严格。 11

有几个案例是基于脑成像研究,主要是计算机断层扫描(CT)扫描。丘脑,内囊, 66尾巴和腐烂, 71侧脑桥也有报道。在磁共振成像(MRI)研究中,引起感觉运动腔隙性中风的病变比引起其他腔隙综合征的病变要大。 46

患病率

腔隙性脑卒中的病例系列研究中,感觉运动性脑卒中的频率各不相同,据报道高达38%,但似乎低于纯运动性偏瘫的频率。在一项精心设计的研究中,使用临床和放射学标准来定义不同的腔隙综合征,感觉运动性卒中的患病率为20%。 42

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混乱的轻偏瘫

Fisher最初描述并命名为此综合症,其包括主要共济失调和复古分析的组合。 761Ataxic血清发生在多达18%的案例系列梗塞中发生。 404245

演讲

Fisher和Cole所描述的常见临床特征包括“下肢无力,特别是踝关节和脚趾,以及与同侧胳膊和腿的显著失读相关的巴宾斯基征”。 7一些患者也有短暂的感觉,并指出口吃症状的症状。费舍尔后来更名为综合征“公星血清,”意味着任何弱点和不协调的结合,与弱势成比例,在身体的同一侧。

原因

同时中断金字塔系统(弱点)和相邻的前端过大脑体系(共济失调)产生的病变产生分子血管核分析。内部胶囊的电晕radiata和内腹部是常见的损伤部位。Fisher报告了3例尸检病例,在庞蒂斯的上部基础上显示了对侧狭窄梗塞。 6162基于计算的断层扫描(CT)的分布血管患者的患者也显示出内部胶囊(后肢),电晕radiata,猪圆形细胞核和丘脑的病变。 457273总的来说,没有明显的临床特征来区分起源于囊腔隙性梗死和脑桥腔隙性梗死。 74

除了小,深的梗塞之外,较大的前脑动脉梗死被认为是腿部偏弱的分布血清的原因。Ataxic偏瘫也已在几种非透析病变中描述,特别是出血 7576和肿瘤 7778

疾病过程

总体而言,改善在几天或几周内发生。偶尔,血征改善,共济失调仍然存在。 79

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Dysarthria-Clumsy手综合症

Dysthria-笨拙的手综合征的特征是面部弱点,严重的讨厌和吞咽困难的组合,具有轻度手的弱点和笨拙。 1080偶尔会出现手臂或腿的虚弱。 1181Fisher将构音障碍-笨拙手综合征描述为共济失调偏瘫的一种变体,具有相同的局部意义。构音障碍-手笨拙综合征在所有腔隙综合征中占2-16%。 45

在Fisher的初始病理学描述中,在PON的上部主任底座中发现了一个空格。 80在计算机断层扫描(CT)的报告中,在内部胶囊和胶囊和电晕radiata之间的连接中发现了病变。 45导致这种综合症的其他病因包括猪 81和饼片出血。 58总体而言,预后是有利的。 11

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其他Lacunar综合征

在阴道 - 半球和肌肌瘤等运动障碍中已被对侧亚血栓和底菌菌株和后侧丘脑的深层梗塞描述,但与已经描述的经典曲形图综合符相比,这些似乎很少见。

有或没有偏瘫的眼球运动障碍,包括颅神经(CN) III,垂直凝视麻痹和核间眼麻痹,由于小的深梗死,已经被描述。这些包括Weber (CN III瘫痪和对侧偏瘫)和Millard-Gubler (CN VI瘫痪和对侧偏瘫)的典型脑干综合征。 9

多发性腔隙性梗死灶的聚集导致所谓的状态lacunaire,或腔隙状态,其特征为步态短促、构音障碍、吞咽困难、假性球征、认知障碍、失衡和失禁。

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诊断LEVUNAR综合征

虽然腔隙综合征的概念是有用的, 42临床上诊断腔隙综合征并不一定意味着病因一定是小的深度中风。颅内出血(通常很小)、肿瘤、感染、神经梅毒、神经borreliosis、神经囊尾蚴病、脓肿、血管炎和药物使用都可能引起腔隙综合征。

较大的中风或栓塞引起的中风在临床上也表现为腔隙综合征,这也是腔隙假说的有效性受到质疑的原因之一。 8283因此,应进行患有曲线梗塞患者心脏和大动脉源的详细评估,特别是如果这些风险因素不存在。 17

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CT扫描

使用计算机断层扫描(CT)在评估腔隙性梗死患者已经有报道 8485;然而,记录相关病变的产量很低。在中风数据库中,在少于40%的患者中发现了患有CT的曲线综合征的患者的病变。 85小的腔隙性梗死,尤其是脑干梗塞,由于周围骨骼的伪影,CT扫描很难观察到。

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MRI.

几个系列的腔隙综合征患者的磁共振成像(MRI)也有报道。然而,与计算机断层扫描(CT)相比,MRI显示了对腔隙成像更高的灵敏度,在第一次研究中,在震后几天接近80%。 4686

磁共振弥散加权成像技术(DWI)测量急性脑缺血的表观扩散系数(ADC),对皮质下小的缺血性病变成像具有最高的敏感性和特异性,准确率达95%。 87然而,研究表明,一小部分MRI-DWI成像的中风症状和缺陷患者有正常的DWI研究, 88特别是在脑干梗死小的患者中。 89

MRI-DWI也有助于识别与栓塞源相关的腔隙性梗死。在62例典型腔隙综合征患者中,16%的患者有多个区域的异常信号强度,其中一半有心脏栓塞源。 25

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脑血管造影

腔隙综合征患者也进行了脑血管造影;通常没有相关的血管异常表现, 90鉴于与拉平梗塞相关的穿孔器(<500μm)的小尺寸的预期发现。

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腔隙综合征的处理

腔隙综合征的治疗干预包括溶栓治疗、二级预防和颈动脉血管重建术(动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术)。

急性治疗

对于由于缺血性梗死引起的血管综合征患者的急性治疗,静脉注射(IV)组织纤溶酶原激活剂(T-PA)是基于国家神经障碍和卒中研究所(NINDS)试验建立的,在该试验中,IV溶栓是有益的,无论脑卒中亚型。 91.在2005年发表ECASS-3溶栓试验后,溶栓窗扩大到症状出现后4.5小时。 92

国际卒中试验(IST)和中国急性卒中试验(CAST)的荟萃分析证实了急性卒中治疗的益处阿斯匹林在症状出现的48小时内服用160-300毫克 9394一些研究也评估了未分馏肝素钠低分子肝素作为急性中风的治疗,但与安慰剂相比没有发现任何益处。 9395特别是,ORG 10172急性卒中治疗试验(TOAST)研究中,24小时内使用丹纳aparoid钠治疗小血管疾病急性卒中患者3个月预后没有改善。 95多项试验评估了抗血小板联合治疗小腔隙性卒中或TIA的效果,包括氯吡格雷在急性非致残性脑血管事件高危患者(CHANCE)和血小板定向抑制在新TIA和轻微缺血性卒中(POINT)试验, 9697在联合治疗的前21天,双抗血小板治疗(DAPT)显示出了益处,但由于出血性风险增加,超过这一时间段, 98最终导致阿司匹林和氯吡格雷的当前建议在初始介绍后3周内症状在症状发作后的12-24小时内使用。 99其他抗血小板药物也进行了研究,包括替格瑞洛,在急性中风或短暂性脑缺血发作与阿司匹林或替格瑞洛和患者结局试验(SOCRATES)中,没有发现其优于单独使用阿司匹林治疗。 One hundred.

颈动脉内膜切除手术/颈动脉支架植入

颈动脉胚胎切除术患者患者患有花齿轮阵挛和同侧显着的颈动脉狭窄(> 50%)在北美症状颈动脉内切除术治疗中有益,尽管与皮质梗塞患者相比较小程度。 101颈动脉支架也被使用,整体相似的疗效,每个颈动脉血管内切除术如何与支架试验(Crest)的结果。 102

次级冲程预防

CM Fisher写道,高血压应该有“零容忍”,并且在讲座的挑衅性声明中,他提到了“如果你的病人有中风,这是你的错。” 103虽然有人可能不同意这种声明的严重程度,但它实际上强调了对患者的血管危险因素,特别是高血压的最佳控制可能是最大限度地减少卒中负担以及尤其是格拉纳梗塞的最佳方法。 104

抗高血压治疗在预防中风中的重要性,甚至在血压正常的患者中,已在一项大型试验中得到证实联合培(血管紧张素转换酶抑制剂)和indapamide(利尿剂)。 105一个大型国家卫生研究院(NIH) - 赞助审判(小型细胞波动中风的二级预防[SPS3]),评估了抗血小板和抗高血压药物在腔隙性缺血性梗死患者中的安全性和有效性。结果显示收缩压低于130 mmHg对近期腔隙性脑卒中患者可能是有益的。 106

对于缺血性非心栓塞性腔隙性脑梗死患者的继发性脑卒中预防,抗血小板,包括阿司匹林,氯吡格雷,以及阿司匹林和缓释双嘧达莫的联合用药,已显示出适度的益处。 107108109但是,抗凝华法令阻凝剂没有表现出在非必坐栓塞中风的患者中对阿司匹林进行效应, 110甚至在患有症状颅内狭窄的患者中。 111

氯吡格雷联合阿司匹林并没有显示优于氯吡格雷 109或阿司匹林 112在2个评估次级卒中预防的大型随机试验中。

除了上述良好的血压控制和适当使用抗血小板的干预外,还需要高剂量的治疗阿托伐他汀在非心源性脑卒中患者的次级脑卒中预防中显示出益处。 113

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腔隙综合征的结果

与其他中风类型的患者相比,患有血管腺梗塞的患者更常见并且通常具有更好的预后,特别是皮质和半球梗塞。 7844114如在成像研究所见,较小的梗塞也表明了更好的预后。

如果赤字严重,则与拉平笔画相关的预后通常更糟糕, 11梗死前出现短暂的缺血性发作表明预后较差。

急性期并发症,主要是尿路感染,发生在18%的患者中。 11其他研究已经解决了腔隙性梗死后认知能力下降的问题, 115116使腔隙综合征患者的适当治疗更加迫切。

腔隙性卒中后一年及以后几年的复发率约为10%。 117118119只有少数复发性中风都是花晕病程,这强调需要对患有花格鲁拉卒中患者的彻底评估。在纯电动机拉平患者患者的10年的后续研究中,复发性卒中率为23.5%, 120虽然在前续5年后发生的死亡风险增加,但主要归因于心血管原因。

在一项社区研究中,早期死亡率为1% 40;腔隙性梗死患者的30天死亡率约为3-5%。 3439

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