机械溶栓治疗急性脑卒中

更新日期:2018年7月19日
  • 作者:赫尔米L Lutsep,MD;首席编辑:斯蒂芬A Berman,MD,博士,MBA更多…
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机械溶栓处理技术

静脉内(IV)组织型纤溶酶原激活剂(TPA.)是美国食品和药物管理局(FDA)批准的唯一治疗急性中风的药物疗法,美国国家神经疾病和中风研究所(nds) IV tPA试验的亚组分析显示,严重中风患者仅使用tPA获得临床显著改善的可能性只有8%。 126项试验最初显示了血管内治疗在急性脑卒中治疗中的疗效,大多数在症状出现6小时后才开始治疗。 3.45678最近,一项名为DAWN的试验结果发表了,显示了血管内治疗对经过仔细挑选的患者的益处,这些患者在最后一次观察良好后的24小时内进行了影像学检查。 9在黎明的结果释放后,终止了6至16小时之间评估了血管内治疗,终止了6至16小时,并在此时间窗口中显示出血管内治疗的益处 10.急性卒中治疗指南最初建议在症状出现后6小时(经腹股沟穿刺)进行机械栓塞切除术。 11更新的急性卒中指南现在还建议在急性缺血性卒中的选定患者中建议在急性缺血性卒中在最后一个已知的正常血液中有大血管闭塞在前循环中,与其他黎明或解散3个资格症状,并列出机械血液切除术和合理的机械血液切除术所列选定的患者早期6-24小时。 12

机械处理包括使用导管直接递送(在血管造影期间)凝固破坏或检索装置,以堵塞脑动脉的血栓栓塞。大多数设备用于2-5毫米的脑血管。机械溶栓装置可以在几分钟内除去凝块,而药物血栓溶液,即使是动脉内递送的那些,也可能需要2小时溶解血栓。 1314最近开发的设备,被称为支架检索或斯蒂夫斯,已经显示出更高的再生率和更好的结果,而不是用旧的Merci猎犬看到的速度。 1516第一线接触吸气也没有显示出优于第一线支架猎犬用于在程序结束时实现血运重建。 17然而,最近的一项研究发现,在临床结果方面,一种抽吸首次通过技术并不逊于支架回收技术(2018年1月25日,洛杉矶,CA)。

虽然最近的试验显示机械栓塞切除术的效果比单独静脉tPA更好,但之前的试验没有显示血管内治疗的效果。卒中介入治疗III试验是这些试验中规模最大的,在656名患者接受随机分组后,因无效而停止。然而,在这项试验中,患者不需要基线成像显示大血管闭塞,大多数患者接受的是较老的设备,而不是stentrievers。 181920.在意大利进行的另一项比较血管内治疗和静脉tPA的试验也没有显示血管内治疗的益处,但该试验也不要求存在大血管闭塞,且该试验中国家卒中研究院评分(NIHSS)的中位数为低13分。介入组患者治疗时间较静脉tPA组晚1小时(P<措施)。 21最后,使用栓塞术(MR rescue)研究的小(n = 118)机械检索和卒中凝块的再生也未能表明栓塞术优于标准护理,也不能识别可能受益的患者栓子切除术。 22

最近的试验需要成像来证实大血管闭塞。 3.45678910此外,这些试验还纳入了新的支架猎犬技术。

阳性血管内治疗试验在症状发作后12小时内注册

以下描述了在症状出现12小时内出现大血管闭塞的患者的试验。

清洁先生

MR CLEAN是第一个被报道的阳性血管内治疗试验。 3.五百名患者在荷兰的16个中心注册。符合条件的患者可以在症状发作的6小时内各动脉治疗,并且对远端颅内颈动脉(ICA),中脑动脉(MCA)(M1或M2)或建立前脑动脉(A1或A2)的闭塞通过CTA,MRA或血管造影。他们需要将NIHSS得分为2或更多。患者随机分为动脉内治疗加上通常的护理或通常的护理。那些在血管内部的那些在机械血栓切除术,动脉内血栓溶膜或两者均。在干预组中,87%的IV TPA在对照组中获得91%。干预组中的大多数患者被检索支架(81.5%)治疗。主要结果,改进的Rankin规模(MRS)的转变分析显示出调整后的常见差率为1.67(95%CI1.21-2.30)。功能独立,0-2夫人在32.6%的干预中看到组和19.1%的对照组(95%CI 5.9-21.2)。

EXTEND-IA

延长IA计划在澳大利亚的14个中心和新西兰的14个中心随机化100名患者,并单独使用Solitaire GR支架猎犬或IV TPA治疗,但在先生的结果后70名患者暂停试验报道了清洁。 4如果在6小时内(腹股沟穿刺)在发病和动脉内治疗的4.5小时内可以接受IV TPA,并且通过CTA的ICA或MCA M1或M2段闭塞,患者可以在试验中包含IV TPA。此外,使用快速软件(斯坦福大学)处理的CT灌注成像显示可挽救可执行的脑组织。在血管内血管基的80%的80%中,在40%的情况下,在血管内的80%中,在血管内的80%中,在血管内的80%的初级结果,8分或更高的初级结果在血管内群中的80%(p = 0.002)中被观察到37%。更多患者在血管血管组中达到功能结果(0-2夫人);对照组71%对40%,P = 0.01。更多患者在血管内血管内的24小时内也经过再灌注,仅对TPA的群体进行了群体。

逃脱

逃生计划计划在加拿大,美国,韩国,爱尔兰和英国使用的可用血管内装置随机化500名参与者进行标准护理或标准护理加血管内治疗。然而,由于MR CLEAN的结果释放,在注册316名患者之前进行了无计划的临时分析,试验被停止进行疗效。在症状发作后,患者的试验中包括12小时,但也需要通过CT和CTA具有小梗塞核心,定义为6至10的方面,以及涉及MCA的前循环中的近端动脉闭塞树干和立即分支,有或没有颅内ICA的闭塞。患者还必须具有良好的侧支循环,定义为CTA对MCA的MCA小型动脉循环的50%或更多。在干预臂中,73%接受IV TPA和控制臂,79%接受IV TPA。主要结果,对主题的转变分析,有利的干预(常见的差距2.6,95%CI 1.7-3.8; P <0.001)。功能独立,0-2岁时在90天内,53%的干预组和29.3%的对照组(P <0.001)。

SWIFT-PRIME

在美国和欧洲的中心,SWIFT-PRIME随机将患者在4.5小时内静脉注射tPA +使用Solitaire FR支架回收装置进行血管内治疗,或在症状出现6小时内单独静脉注射tPA。患者年龄18-80岁,NIHSS为8-29。颅内ICA或M1大血管闭塞经CTA或MRA证实,灌注成像大面积无法挽救脑组织的患者,以及后来在CTA试验中被排除。由于其他试验结果的公布,该研究在196名患者入选后暂停。主要结果(mRS移位分析)显示干预组的预后较好(p=0002)。与对照组(35.5%)相比,血管内组(60.2%)更容易实现功能独立(90天mRS 0-2)。

Revascat

在西班牙进行了一项随机试验,将Solitaire FR设备与最佳药物疗法相比较,用于治疗出现症状8小时内出现前循环大血管闭塞的急性卒中(REVASCAT)。 6该研究随机化患者18-80岁的患者与Solitaire GR支架猎犬装置或单独治疗的医疗治疗。如果患者缺血核心,则被排除在外,包括在CT上的方面得分小于7,或者MRI扩散加权成像的一方面小于6。160例患者患有160名患者后,将纳入标准进行修饰,包括80-85岁以上的患者,方面超过8.共有206名患者注册该研究。如计划在雷沃斯卡特25%的患者完成其90天跟进后进行的临时分析,并且由于其他试验的结果终止了入学。干预组在90天内以43.7%(MRS = 0-2)在43.7%(MRS = 0-2)中具有良好的功能结果,而对照组具有28.2%的良好功能结果率(调整后的差距2.1,95%CI [1.1至4.0])。

色雷斯

最后的血栓形成术治疗血液切除术试验,血液切除术治疗脑(Thrace)审判,在法国进行,并于2016年发表。 8该研究包括年龄在18-80岁的患者,他们被随机分为单纯静脉溶栓组或静脉溶栓+机械切除组。必须在症状出现4小时内开始静脉溶栓,5小时内开始取栓。近端大脑动脉闭塞必须通过CT或MR血管造影确认,但不需要其他影像学检查。该试验包括414名患者,均接受了静脉tPA治疗。在机械栓子切除术组中,83%的患者接受栓子切除术。该试验的主要结果是3个月时实现功能独立(mRS 0-2)的患者比例,不包括随访丢失或数据丢失的患者。机械栓子切除术组的主要结果为53%,静脉溶栓组为42% (p=0.028)。

症状出现后6-24小时内血管内试验阳性

下面描述征集症状发作6-24小时内的大容器闭塞患者的试验。

黎明

在美国、加拿大、欧洲和澳大利亚进行了Trevo(黎明)试验中,DWI或CTP评估与临床不匹配的醒后和迟发性中风的分诊,并纳入了已知提前6至24小时康复的患者。 9患者被随机分配到使用Trevo stentriever装置进行血栓切除术,同时进行标准治疗或单独进行标准治疗。在CT或MR血管造影中,患者被要求有ICA, MCA第一段的闭塞,或两者都有。患者还需要在严重的临床缺陷和梗死体积之间有不匹配。不匹配标准在80岁及老年和年轻患者中有所不同。采用弥散加权成像(DWI)或灌注CT评估梗死体积,并使用自动化软件(RAPID,缺血性视图)测量梗死体积。主要终点为90天功能加权mRS的平均残疾评分和功能独立率(mRS 0-2)。在206名患者加入试验后,由于预先指定的中期分析结果,登记停止。9%的患者在试验中接受了静脉tPA治疗。在90天的实用加权mRS评分中,取栓组为5.5,对照组为3.4(95%可信区间1.1-3.0),功能独立率为49%,对照组为13%(95%可信区间24-44)。两组之间的症状性颅内出血(ICH)率和90天死亡率没有差异。

化解3

在美国进行了一项名为“缺血性卒中成像评估后血管内治疗”的试验,该试验纳入了6至16小时前康复的患者 10患者被随机分配到使用任何fda批准的血栓切除设备加标准药物治疗的血管内治疗或单独使用标准药物治疗。患者需要在CT或MR血管造影上有ICA或近端MCA闭塞。他们的初始梗死体积小于70 ml,缺血组织体积与初始梗死体积的比值为1.8或更高,潜在可逆缺血的绝对体积为15 ml或更高,这些都是通过自动化软件(RAPID,缺血性view)测量的。主要结果为第90天mRS的序号评分。在182名患者被纳入试验后,由于DAWN的结果,在第3阶段的纳入被暂停,并进行了早期中期分析。试验中10%的患者接受了静脉tPA治疗。与单独的标准药物治疗相比,血管内治疗与90天mRS功能结局分布的良好转变相关(优势比,2.77;P< 0.001)和较高的功能独立率(mRS 0-2), 45%比17% (P< 0.001)。与标准药物治疗组相比,血管内治疗组的死亡率也较低,分别为14%和26% (p=0.05)。两组间症状性颅内出血的发生率无显著差异。 DAWN and DEFUSE 3 showed larger treatment effects than the 6-hour trials, which may have been due to patient selection criteria and also to the low rate of favorable outcomes in the medical control group, in which few patients received IV tPA as a result of their late time of presentation. 10

下一个:

支架猎犬设备

支架检索器是可以部署和检索的自我扩张支架。当设备展开血栓时,它将血栓推向血管壁,并且经常产生灌注通道,立即开始重新建立血液流动。血栓在支架的支柱内变得截然。然后使用支架抓住凝块,并且支架被检索。三个支架索道收到FDA清除。

Stryker神经血管特雷沃支架猎犬

与Merci猎犬相比,Trevo支架猎犬在2012年接受了2012年的FDA清除,与该装置相比,与Merci猎犬相比,使用该装置卓越的血运重建和患者结果。 15

Covidien Solitaire支架回收系统

在一项随机、多中心试验中,Solitaire支架回收系统也在2012年获得了FDA批准,因为与Merci回收系统相比,该设备显示了更好的结果,更好的血管重建,并且没有症状性颅内出血。 16

Cerenovus EmboTrap II支架回收器

基于rise试验的缺血性卒中血管重建分析(Analysis of vascular arization in Ischemic Stroke With EmboTrap II), EmboTrap II支架回收器于2018年获得了FDA批准。ARISE II是一项单臂、前瞻性、多中心研究,该研究将EmboTrap设备与Solitaire和Trevo设备的关键试验得出的复合性能目标标准进行了比较。 23初级疗效终点,脑缺血(MTICI)再灌注分数≥2b的初级疗效终点,以80.2%(置信区间隔95%,74%-85%为56%绩效目标标准,实现了≥2b;P值<0.0001)。在90天的67%的患者中观察到功能独立(MRS 0-2)。

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下一个:

其他栓子术设备

同心Merci检索系统

Concentric Merci检索系统是一种瓶塞式装置,用于清除缺血性中风患者血管中的血栓(Concentric Medical, Inc, Mountain View, california)(见下图)。 2425

同心MERCI寻回器嵌入血块。cou 同心MERCI寻回器嵌入血块。由加州山景城的Concentric医疗公司提供
从基底动脉取出血块 通过使用Merci Retriever从基底动脉中检索的凝块。由Concentric Medical,Inc,山景,加利福尼亚州和Yu等,2003提供。

切断螺杆位于导管尖端中,导管尖端从容器的壁上屏蔽它,直至其准备好挖入凝块中。一旦在凝块中加入,将设备和凝块从容器中取出。猎犬收到FDA的批准,用于IV TPA后持续血管闭塞的患者。 26

在一项对缺血性中风患者的研究中,使用MERCI设备单独治疗的患者中有55%发生再通,使用MERCI设备加辅助治疗的患者中有68%发生再通。(这些数据是不同型号手机的综合结果。)

总体上9.8%(16/164)的患者出现症状性脑出血,在90天有36%的患者出现良好的预后,修改Rankin评分为2或更低。

在49.1%的血运重建患者中观察到有利的结果,而没有9.6%没有血运重建。血运重建患者的死亡率约为血运重建患者的一半(分别为24.8%,分别为51.9%)。 27

模糊系统

FDA于2007年批准了半影系统(Penumbra, Inc, Alameda, california)用于缺血性中风患者的血管开放(如下图所示)。接受静脉注射tPA的患者可以得到治疗。该设备使用抽吸来清除血块。 2829

半影抱负。由半影公司提供 半影抱负。加州阿拉米达半影公司提供

半影中枢中风研究发现,使用半影系统治疗的患者的再通率(靶血管测量)为81.6%。11.2%的患者出现症状性脑出血。25%的患者90天的Rankin评分为2或更低。 30.31

Snarelike设备

在轶闻报道中,介入医师使用回收装置从脑血管中取出血栓。诱捕器,如Neuronet诱捕器(Guidant Endovascular, Santa Clara, california),已经被专门开发用于治疗中风。这些设备在急性中风试验中还没有得到评估,设计简单,不需要凝块易于乳化。

EKOS超声设备

当其名称表明,在下面的图像中看到的超声溶栓输注导管(EKOS CORPORATION,Bothell,Wash)结合了远端超声换能器通过微直接电流输注溶栓剂的使用。 32

EKOS微型输液管。导管上有一个c EKOS微型输液管。导管具有中央腔,一个端孔输注端口和1.7MHz超声元件。来自华盛顿州Bothell的EKOS公司
公司EKOS导管尖端。EKOS公司,B 公司EKOS导管尖端。来自华盛顿州Bothell的EKOS公司
运行中的EKOS装置的纹影照片。 运行中的EKOS装置的纹影照片。来自华盛顿州Bothell的EKOS公司

超声改变凝块的结构,以暂时增加其渗透性,同时提供声压梯度,以将药物移动到凝块中以加速其溶解。

EKOS产品尚未获得FDA批准,用于针对急性中风。

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下一个:

问题和注意事项

在调查大约20年后,研究已经证明,与单独的医疗疗法相比,研究了大容器中风患者血管内治疗的好处。新型设备技术的开发,特别是支架保持设备,系统改变允许早期治疗和更好的患者选择可能导致这种成功。即使在最近试验结果之前,血管内治疗也为无法接受IV TPA或IV TPA非反应者的患者提供了治疗机会:那些没有早期到达医院的人以获得IV TPA,那些不是溶栓的人候选人由于最近的手术手术或其他排斥,以及用残留血管闭塞用IV TPA处理的候选者。

由于血管内治疗现在已成为卒中治疗的护理标准,因此需要准备好的医院提供此类疗法,或者能够将患者迅速转移到能够提供它们的医院。没有它们的地理区域,将需要提供这种治疗的新中心。必须考虑潜在地绕过无法为缺血性脑卒中患者提供全面护理的中心的小型冲程护理模型。

无论中心是否能提供血管内治疗,早期发现大血管阻塞是至关重要的。三级护理中心可能会对几乎所有急性卒中患者进行cta,一旦获得非对比CT头部图像,对符合条件的患者进行静脉tPA治疗。对于那些获得CTA更困难的中心,将需要应用慷慨的标准来确定谁将获得CTA,并将跳过或将需要将患者转移到其他地方进行研究。

目前,比较机械溶栓装置与动脉溶栓治疗急性脑卒中的疗效的数据太少。该装置有可能回收药物不能成功溶解的大凝块,而且使用该装置后大出血的发生频率可能会降低。最后,血栓最好采用多种设备、溶栓剂和抗血栓药物的联合治疗方法。这类试验很有可能成为进一步改善中风患者预后的下一步。

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