癫痫持续状态

癫痫持续状态(SE)是一种常见的、危及生命的神经系统疾病。它本质上是一种急性的，长期的癫痫危机。 ^［2］

在病因学上，SE可不完全分为3组。SE可以代表预先存在的癫痫发作的恶化，癫痫发作的最初表现，或癫痫发作以外的侮辱(见病因学)。在已知的癫痫患者中，最常见的原因是药物的改变。

SE的识别可能容易也可能困难。序列性全身性主要运动性惊厥患者SE明显；非惊厥性或轻微SE患者表现出诊断困境（见差异）。

积极治疗是必要的。维持生命体征，包括呼吸功能，至关重要。早期治疗措施与诊断研究一致（见治疗）。 ^{［9.那10.］}癫痫持续状态的治疗指南已经提出 ^［11.］并已在最新审查中得到确认。然而，对于长期或难治性SE患者选择的抗惊厥药物还有更多的了解。

去癫痫和癫痫发作有关此主题的概述。还要看看儿科状态癫痫患者．

历史方面

SE在医学文献中的第一个描述是来自第一千年BC的巴比伦文本。作者认识到这种情况的严重程度：“如果一个癫痫魔鬼在他的一天落在他身上的时候，他七次惩罚他并拥有他，他的生命将幸免于来。如果他逃过他八次，他的生命可能会陷入困境不幸免。“ ^［12.］

Wolf等人描述了1501年在奥地利记录的一例可能3天缺勤昏迷的病例。 ^［13.］已经显示出这种历史情况下受影响人的几个后代具有初级特发性癫痫综合征。

状态癫痫的定义

在早期的研究中，SE被定义为持续时间，即持续发作超过1小时。后来的临床和动物经验表明，当SE持续30分钟时，病理改变和预后影响发生。因此，定义的时间缩短了。

东南欧工作组癫痫基础(以前是美国癫痫基金会)制定了当前的定义:“超过30分钟的连续癫痫活动或两次或两次以上连续癫痫发作，其间意识未完全恢复。” ^［14.］

许多人认为，较短时间的癫痫发作活动会导致神经元损伤，发作5分钟后不太可能自我终止。 ^［15.］因此，Lowenstein和其他人建议持续时间超过5分钟作为SE的一个标准，如果癫痫类型是典型的全身性惊厥发作在3-5分钟后自行消退。 ^［16.］癫痫基金会工作组建议，如果癫痫发作活动持续超过10分钟，急诊医生应将癫痫发作视为SE。 ^［14.］

癫痫持续状态的分类

癫痫持续状态一词可用于描述任何类型的持续发作。

主要的癫痫类型进一步细化了SE的定义，并提出了几种分类方案。

SE病例的分类不是一件简单的事情，因为它们经常表现出焦点过程和广义过程的特征。在过去的30年里，有大量的文献致力于这个问题，从1976年Geier等人开始， ^［17.］埃利斯和李于1978年， ^［18.］和Niedermeyer等人在1979年的研究。 ^［19.］

一些调查人员表明，这些不确定的例子的大部分是焦点发作的情况的实例，其状态是二次概括的，以与许多焦点发作癫痫发作相同的方式。这些条件的患者的脑电图未能捕获出现状态;因此，这个关键要素丢失了。

其中一些实例的特征在于弥漫性，慢速（<3 Hz）峰值和波浪活性，尽管具有焦点优势。在许多情况下，互动记录展示了进一步致力于焦点过程的焦点放电。这些病例是否最佳分组，焦点状态仍然存在争议。

Luders和罗娜 ^［1］已经提出了一个详细的符号学分类，沿着3个轴:(1)主要受损的脑功能类型，(2)涉及的身体部位，以及(3)随时间的进化。Celesia ^［20.］和Treiman ^［21.］提出了更简单的方案，这比其他系统更有用的紧急处理决策。

特里曼分类如下：

• 广义痉挛SE

• 微妙的SE

• 非惊厥性SE(包括缺乏SE和复杂部分SE)

• 简单的部分se

广义痉挛状态癫痫癫痫

全身性惊厥性SE是最常见和潜在危险的SE类型。广义是指异常的皮质电活动过度，而痉挛指癫痫发作时的运动活动。

微妙的状态癫痫

微妙的SE由大脑中的电癫痫发作活动组成，当相关的电动机反应是零碎的甚至不存在时持续的。

术语令人困惑，因为有时被指定了一种非潜入的SE（NCSE）。尽管通过定义，微妙的SE是非垂直，但它应该与其他NCSE区分开。微妙的SE被认为是全面痉挛SE的最严重的临床阶段，与NCSE的那些患者相反，具有令人沮丧的预后。

非静态状态癫痫症

非惊厥性SE分为两类：缺失性SE和复杂部分性SE。区分这些亚型很重要，因为它们表明在治疗、病因和预后方面存在重大差异。

在一个评论, ^［10.］根据发生的年龄，NCSE进一步细分，如下：

• 新生儿和婴儿

• 只有在童年

• 在童年和成年生活中

• 在成年后期

几种癫痫症综合征，例如慢波睡眠（ESE）的电气状态癫痫症，将在“仅限于童年时期”类别下分类。

失神癫痫持续状态

在临床表现上，在SE缺位的患者中可以观察到意识水平的明显改变。大多数患者不是昏迷，而是昏睡和困惑，自发性下降和说话缓慢。缺席SE也被称为缺席昏迷，因为这是一种明显的低警觉性状态。

典型缺席时的发作性脑电图(EEG)显示全身性尖峰放电和波放电。频率可能低于3hz，波形(尽管双侧同步)通常不规则、不成形、不连续，特别是在晚期。在成人和一些儿童中，明显的双同步脑电图放电可能代表复杂的部分SE，而不是真正的缺失SE。

约2.6%的失神癫痫患者在生命早期曾有过失神癫痫发作。 ^［22.］大约10%患有儿童期发作的失神发作的成年人经历失神SE。 ^［23.］大约75％的缺席案件在20岁之前发生。当它发生在成人时，患者通常是老年人。在成人中缺席的平均年龄是51岁。

典型的缺席SE发生在患有原发性或特发性全身性癫痫(包括失神发作)的儿童或青少年。相反，在有症状的原发性全身性癫痫(例如，Lennox-gastaut综合征)这通常更难控制。

在缺席SE的差异诊断中应考虑四个问题。首先，复杂的部分SE通常表现出2个单独阶段的重复循环：ICTAL和Intertical。相反，缺失SE通常发生为1个可变强度的连续情节。

第二，刻板的自动性可以在复杂偏态和缺失SE中看到，尽管它们在复杂偏态SE中比缺失SE中更丰富。焦虑、攻击性、恐惧和易怒可能在复杂的偏侧睡眠中最常见，但在这两种类型中都可以看到。

脑电图是鉴别缺如性脑电与复杂部分脑电的最佳方法。

第四，其他可能包括中毒代谢原因、药物、创伤或感染引起的产后状态和脑病。应该考虑精神原因。

未见因典型缺席SE而死亡或长期发病的报告。发育性痴呆和肌阵挛/不定向癫痫的儿童SE缺失是否对大脑有损伤是有争议的。将缺失SE与其他原因区分开来是很重要的，因为如果不积极治疗，许多类似的缺失SE会导致不可逆的神经元损伤。

复杂的部分状态癫痫

复杂的部分se很少见。虽然已经描述了没有长期神经病理后遗症的许多延长络合物部分SE的病例，但可能发生负面结果。没有人知道区分与差的结果相关的病例的标准。

出现在边缘皮层(如中颞叶)的复杂部分SE会导致凝视、无反应、自动性、非典型焦虑、腹部症状上升、déjà vu或更严重的麻木等体征和症状。额叶起源的复杂部分SE可能产生与颞叶起源病例难以区分的临床症状。

虽然隔离的复杂部分癫痫发作通常源于颞叶，但复杂的部分SE通常具有劣质焦点。Shorvon认为，至少有15％的患有复杂的部分癫痫的患者具有非潜在的SE历史。 ^［24.］

单纯部分癫痫持续状态

根据定义，简单的部分SE由癫痫发作，其定位于脑皮质的离散区域，并没有产生意识的变化。因为这种形式的癫痫是罕见的，所以没有做好研究来确定其发病率。

局灶性SE可出现在皮质的任何区域。当运动皮层受到影响时，这种情况被称为epilepsia partialis连续（EPC），其特征性地涉及重复，通常是有节奏的四肢和/或面部的单侧局灶性抽搐，通常是保存意识。意识的这种备胎将EPC分类为简单偏合的形式。

皮层的其他区域也可能产生局灶性SE。这些病例的特征是可预测的表型，取决于所涉及的特定区域的功能。例如，局灶性SE涉及初级感觉皮层的发作被认为与局灶性感觉症状相关，枕部局灶性SE引起局灶性视觉症状(如闪光点、彩色视觉幻觉)。语言皮质的局灶性SE通常会导致失语症，称为发作性失语症。

诊断主要基于临床发现。由于脑皮质受累的相对较小的区域，常规头皮脑电图的结果通常是临床思想活性的不具样，或者它们可能是正常的。

相反，痉挛SE，简单的部分SE与高率的发病率或死亡率无关。结果似乎与潜在的病因有关，SE的持续时间，患者的年龄和医疗并发症，如抽搐的se。

治疗涉及的药物和一般药理学原则与用于抽搐SE的药物相同。然而，相对较低的发病率和死亡率表明，可能不需要积极的治疗。例如，如果一线药物无效，临床医生可能选择不使用全麻药物来停止单纯的局部SE。

在神经化学水平上，癫痫发作是通过过度激发和减少的抑制来维持。谷氨酸是最常见的兴奋性神经递质和NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体亚型。γ-氨基丁酸（GABA）是最常见的抑制性神经递质。抑制过程的失败越来越被认为是导致状态癫痫的主要机制。

大多数癫痫发作自发地终止。哪个过程涉及癫痫发作终止，为什么这些过程在状态癫痫处的失败是有效的调查领域。

伴随着概括的痉挛SE的重要生理变化。许多这些系统响应（例如，心动过速，心动过缓，心律失常，高血糖）被认为是由癫痫发作的儿茶胺浪涌引起的。

在SE的早期，可以看到明显的系统动脉压升高。在一项对21例患者的研究中，White等发现收缩压平均升高85 mm Hg，舒张压升高42 mm Hg。 ^［25.］由于SE继续，血压可能降至其前基线以下的水平。

患者的体温可能会升高，这是伴随全身痉挛性SE的剧烈肌肉活动和中枢交感动力的结果(但是，当然，发烧患者也必须考虑传染性病因)。在Aminoff和Simon的一项研究中，90名SE患者中有75人出现了高温，温度达到42°C。 ^［26.］热疗与神经系统结果不佳，并且应该积极治疗。

通常发生标记的酸中毒。在70例自发性通风患者的SE患者的研究中，23个pH小于7.0。 ^［26.］酸中毒具有呼吸系统和代谢组分。通常不应治疗酸中毒;它与神经元损伤程度无关，已知酸中毒具有抗惊厥作用。酸中毒通过终止癫痫发作来解决。

在血液和脑脊液（CSF）中，温和白细胞增多症（主要是由DUMARINATION）常见。在80例患者的一项研究中，50例没有感染的证据，WBC计数高度从12.7-28.8 x 10^9./ L(12700 - 28800细胞/µL)。乐队不应该被看到。脑脊液多细胞症是常见的，但细胞计数的上升通常是适度的。在一项研究中，65名患者中只有4名脑脊液中有超过30个细胞。 ^［26.］

痉挛的SE不仅影响呼吸的机械方面，而且会导致肺水肿。用于治疗SE（特别是，苯二氮杂卓和巴比妥类药物）的许多药物抑制呼吸系统在组合给出时单独和协同效应。在给予之前，已经接受了具有痉挛的患者的患者已经接受了完全装载剂量的苯并二氮卓类药物。

脑电图需求概括地增加了概括。然而，认为脑血流和氧合被认为是在课程早期的保存甚至升高。

用瘫痪和人工通风的动物的研究得出结论，局灶性或广义SE之后的神经元损失与异常神经元排放相关，而不仅仅是癫痫发作的全身效应。例如，Meldrum和Horton表明，延长的癫痫发作活性在30分钟后导致病理变化;60分钟后，神经元开始死亡。 ^［27.］海马似乎特别容易受到这种机制的伤害。

这些观察结果与人类临床研究的发现相一致，这些研究表明SE的持续时间与发病率和死亡率直接相关。SE持续的时间越长，神经元越有可能被兴奋性神经递质破坏。持续的癫痫发作活动也逐渐减少GABA抑制。在受体水平上，gaba能机制失效，癫痫发作成为耐药性。 ^［28.］

神经元死亡可能是由于无法处理由于长时间接触兴奋性神经递质而引起的细胞内钙大量增加。然而，SE诱导的基因表达变化导致离子通道、受体、细胞代谢和神经元连接的数量或亚基组成的改变。 ^{［10.那29］}

既往癫痫病史与较好的预后相关的观察可能与短暂癫痫发作可能导致神经保护机制上调有关。这可能是适应性耐受的一种形式。 ^［10.］

在SE期间，现有受体的可用性变化可能会相对较快地发生。这可能有助于对苯二氮卓类药物的反应。 ^［30.］

在发育中的大脑中，SE的后果似乎较小，尽管它更容易发生癫痫发作。 ^［31］这可能是由于更好的适应机制来应对兴奋性毒性。

在病因学上，SE可不完全分为3组。SE可以代表预先存在的癫痫症，癫痫症的初始表现或癫痫症以外的侮辱的初始表现。

在已知的癫痫患者中，最常见的原因是药物改变;这种改变可能是由医生指导的(例如，在手术前将患者置于非口服状态)，也可能是由于患者有意或无意的突然停止。

无数其他条件可能导致硒的沉淀，包括毒性或代谢原因以及任何可能产生皮质结构损伤的因素，如下所示：

• 中风（远程或急性）

• 缺氧损伤

• 瘤

• 蛛网膜下腔出血

• 头部外伤

• 药物(如可卡因,茶碱）;异烟肼(INH)可能导致癫痫发作，其独特之处是有一种特殊的解药吡哆醇(维生素B-6)。

• 酒精戒断

• 电解质异常(如低钠血症那高尚血症那高钙血症那肝性脑病）

• 肿瘤

• 中枢神经系统感染(如脑膜炎、脑脓肿、脑炎)

• 毒素，特别是同情心

在更新的SE系列中，报告了频率增加的艾滋病毒感染和非法药物的使用。

SE的原因随着年龄而显着变化。Delorenzo等人报道称，在16岁的患者中，最常见的原因是发烧和/或感染（36％）;相比之下，这占成年人的5％的占SE的5％。 ^［32］在成人中，最常见的诱因是脑血管疾病(25%)，而这一因素在儿科病例中仅占3%。

Shinnar等人在一项针对儿童的更精细的研究中发现，在2岁以下的SE患儿中，80%以上的病例是发热或急性症状起源。 ^［33］相比之下，年龄较大的孩子比较年轻的孩子更常见，而不是年轻的孩子更常见。

从Richmond，VA，Delorenzo等中的基于人口的研究外推估计，50,000-200,000例SE案件每年在美国进行。 ^［34］1994年，Shorvon估计，每10万人的年速度为15-20人的年速率，其中仅3-4个显然是复杂部分SE的情况。 ^［35］这一发现符合Celesia在1976年的早期估计数 ^［20.］并在现代流行病学研究中得到证实。 ^［36］癫痫持续状态的死亡率因病因、临床和电图特征以及年龄而异，但范围为12-28%。 ^［37］

真正的缺席状态(如广泛性、持续性、3-Hz峰波活动)可能比先前认为的非惊厥性SE患者更少。非惊厥性SE和延展性局灶性SE常被忽视。

相比之下，即使在儿童癫痫转诊中心，部分持续性癫痫也是罕见的，尽管它绝大多数是儿童综合征。在作者的系列研究中，41名来自三级转诊中心的局灶性癫痫患者接受了15年以上的治疗，其中只有3名患者患有持续性部分性癫痫。

癫痫状态下的性别和种族

SE对男性和女性的影响是一样的。SE不被认为对任何特定的种族或民族群体有偏好。

与年龄相关的发病差异

SE的年龄频率可能与癫痫发作的发生率曲线相同。这j型曲线反映了青年人发病率高，且发病率随年龄增长而增加。高达70%的SE病例发生在儿童中。然而，SE的发病率在60岁以上的人群中最高，每10万人中有83例。 ^［38］

局灶性癫痫状态可能也遵循类似的年龄关系，尽管可以理解的数据有限。作者对成人局灶性SE的研究，年龄范围15-91岁，平均年龄62岁。大多数现有研究是回顾性的;关于年龄相关性局灶性SE发病率的前瞻性数据仍然缺乏。

预后与引起SE的潜在过程密切相关。例如，如果脑膜炎是病因，那么该疾病的病程决定了结果。由于抗惊厥药物异常或酒精相关癫痫发作的SE患者如果迅速开始治疗并预防并发症，通常预后良好。

Drislane等人的一项多变量分析表明，缺氧/缺氧导致的昏迷和SE是不良预后的指标。 ^［39］然而，在一小组发生中毒后SE的心脏骤停患者中，预后良好的预测因素包括脑干反应、皮层体感诱发电位和脑电图反应。 ^［40］这些患者接受了治疗性低温治疗。

SE分期越晚，治疗效果越差。在退伍军人事务局癫痫持续状态合作研究中，首次出现明显全身性痉挛性SE的患者中，56%对初始治疗有反应。只有15%的轻度全身性惊厥SE患者对初始治疗有反应。 ^［41］治疗非惊厥性SE是紧急的，因为这种情况的持续时间越长，预后越差。 ^［42］

来自身份癫痫的死亡率

与硒有关的死亡率在过去60年中减少，可能有关更快的诊断和更具侵略性的治疗。死亡的概率与年龄密切相关。在基于潜在人口的研究中，Delorenzo等人发现年轻人的死亡率为13％，老年人38％，而且80年龄超过80岁。 ^［34］

1998年，退伍军人事务癫痫状况合作研究小组报告，显性全身性惊厥SE的死亡率为27%，轻度全身性惊厥SE的死亡率为65%。 ^［41］DeLorenzo等报道了全身性SE患者21%的死亡率，将死亡率定义为发生在30天内的死亡。 ^［32］

Aicardi和Chevrie检查了239名持续超过1小时的全身性惊厥性SE儿童;26人死亡，88人有永久性神经损伤(其中47人在发病前神经功能完整)。 ^［43］

死亡通常与脑损伤的潜在原因有关。 ^［44］据豪瑟统称，不超过2％的患者直接死于SE。 ^［45］

在对死亡的24种患者的前瞻性研究中，10患者逐渐减少平均动脉压和/或心率。剩下的14岁直到死亡时没有心脏变化。大约90％的心脏失代偿患者具有许多动脉粥样硬化心血管疾病的危险因素的历史，而只有30％的人在没有急性心脏的失代偿的情况下具有临床显着的风险因素。 ^［46］

非潜入状态癫痫的预后

部分癫痫的模型已经证明了实验性SE后的深刻和持久的神经改变。在人类研究中，据报道，偶尔的患者在复杂的部分SE发作后有深刻的记忆和行为变化。在一些报告中，这种状态的持续时间与这些持久的记忆缺陷有关。然而，大多数非惊厥患者没有进行状态前和状态后的神经心理测试以进行直接比较。

Krumholz及其同事描述了复杂部分SE患者的7例严重发病和3例死亡。 ^［47］该研究受到批评，因为许多患者除了状态外，许多患者还具有严重的神经系统或医学侮辱，这可能在其残留的神经系统缺陷的成因中可能枢转。尽管如此，3名患者延长了记忆和/或其他认知缺陷，可能被他们的SE引发。

现有研究的数据表明，非惊厥性SE单独通常不会造成不可逆的神经损伤，尽管可能发生的情况很少。然而，非惊厥性SE经常出现在伴有严重的神经或内科损伤的情况下，临床显著的发病率和死亡率是常见的。

患有局灶性运动的患者（即癫痫Partialis Converua）预后在Rasmussen脑炎的环境中未经处理过的预后。

在作者的局灶性SE患者系列中，新出现神经损伤(如急性中风)或术后发生SE的患者的死亡率为67%。有癫痫病史的患者总体表现良好。在这组中，SE通常是由新的毒性和/或代谢性或其他药物加重物沉淀的，几乎没有或没有持久的神经后遗症。

作者比较了反复发作和持续发作的患者。局灶性SE亚组之间的结果没有观察到差异。

在常规临床遭遇下加强遵守规定的药物可能有助于预防SE。对于患者教育信息，请参阅大脑和神经系统中心， 也癫痫突发事件和癫痫．