单纯疱疹脑炎

更新日期:2021年6月3日
  • 作者:Shaheen E Lakhan,MD,Phd,Med,Ms,Faan;首席编辑:Niranjan N Singh,MBBS,MD,DM,FAHS,FAANEM更多的...
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概述

实践要点

单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)是引起脑功能障碍一般和局灶性体征的急性或亚急性疾病。脑部感染被认为是由从末梢部位到大脑通过三叉或嗅觉神经和间接免疫介导的过程诱导神经炎症,病毒的直接神经元传递的方式发生。确切的发病机制尚不清楚,而沉淀HSE因素是未知的。请参阅下面的图像。

轴向扩散加权图像揭示限制 轴向扩散加权图像揭示了左侧内叶中的受限制扩散,与疱疹脑炎一致。该患者对单纯疱疹病毒的聚合酶链式反应测定还具有阳性结果,这既敏感且具体。此外,患者在脑电图上具有周期性疏远的癫痫型排放,其支持患有疱疹性脑炎的诊断。

看到单纯疱疹病毒:测试你的知识,关键图像幻灯片,了解更多关于HSV-1和HSV-2的临床、组织学和影像学表现的信息。

迹象和症状

HSE患者可能有不适、发烧、头痛和恶心的前驱症状,随后急性或亚急性脑病发作,症状包括嗜睡、精神错乱和谵妄。然而,没有临床表现可靠地将HSE与其他具有类似症状的神经系统疾病区分开来。 4

以下是典型的HSE的最常见的症状 5

  • 发热(90%)

  • 头痛(81%)

  • 精神症状(71%)

  • 癫痫发作(67%)

  • 呕吐(46%)

  • 焦弱点(33%)

  • 记忆损失(24%)

初始呈现可以是轻度或在免疫受损的患者(例如,那些与HIV感染或那些接受类固醇治疗)非典型的。 6

看到临床表现有关详细信息。

诊断

没有与HSE相关的病例临床发现。最初可能不存在局灶性神经系统缺陷,CSF脂肪抑血症和CT扫描的异常。因此,需要高度的怀疑指数来进行诊断,特别是在免疫功能性脑病患者中。在考虑HSE的诊断后表明迅速的评价。

HSE作为两个不同的实体出现:

  • 在3个月以上的儿童和成人中,HSE通常位于颞叶和额叶,由HSV-1引起

  • 在新生儿中,但是,脑的参与是广义,和通常的原因是HSV-2,其在递送时获取

上呈现典型的表现包括以下 5

  • 意识的改变(97%)

  • 发热(92%)

  • 困扰(76%)

  • 共济失调(40%)

  • 癫痫发作(38%):焦点(28%);广义(10%)

  • 轻偏瘫(38%)

  • 颅神经缺损(32%)

  • 视野丧失(14%)

  • 视神经乳头水肿(14%)

脑膜症状可能存在,但脑膜炎是罕见的。不寻常的介绍还发生。既HSV-1和HSV-2可以产生更多亚急性脑炎,表观精神病综合征和良性复发性脑膜炎。不太常用,HSV-1可以产生脑干脑炎,和HSV-2可以产生脊髓炎。

实验室测试

常规实验室测试通常在HSE的诊断中通常没有有助于,但可能显示出感染或检测肾病的证据。诊断只能通过PCR或脑活检确认。

可能有助于疑似HSE患者有用的研究包括以下内容:

  • 血液或脑脊液血清学分析:仅回顾性诊断;不是急性诊断和管理

  • 水疱性病变的Tzanck准备:用于确认新生儿HSE中的HSV

  • 鞘内抗体的量化:CNS抗体反应的证据

成像测试

以下是用于评估疑似HSE的成像研究:

  • 大脑的MRI:首选成像研究

  • 头部CT扫描:MRI较不敏感

  • 脑电图:特异性低(32%),但对HSE异常模式(如连续周期性侧化癫痫样放电,间歇性δ -和δ -减速)的敏感性为84%

程序

  • 腰椎穿刺为CSF分析

  • CSF为HSV-1和HSV-2的PCR测定:基本上取代脑活检作为诊断的标准的标准 7,8

  • 脑活组织检查:作用递减;目前用于确认HSE诊断或建立替代诊断的目前的做法

病毒CSF文化很少正,不应该依靠以明确诊断。然而,HSV可以从CSF中培养约影响新生儿的三分之一。

看到余处有关详细信息。

管理

HSE主要以IV Acyclovir的形式进行抗病毒治疗。患有疑似HSE的患者开始确认诊断的患者,因为Acyclovir相对无毒,并且因为未经处理的HSE的预后差,所以患者是贫困的。

药物治疗

在HSE管理中使用的药物包括以下内容:

  • 抗病毒药(例如,阿昔洛韦,泛昔洛韦):为HSE首选药物;缩短病程,防止并发症的发生,防止延迟和随后的复发,减少传输的发展,消除建立延迟

  • 抗惊厥药(如卡马西平,苯妥英钠):要终止临床和电发作活动尽可能快地和预防癫痫发作复发

  • 利尿剂(例如呋塞米,甘露醇):在并发症管理颅内压增高从HSE所得

Nonpharmacotherapy

HSE患者的支持性护理包括以下内容:

  • 气道,呼吸,循环支持

  • 营养和液体支持

  • 普遍预防措施

  • 监测颅内压增加和癫痫发作

  • 根据需要收入ICU

看到治疗药物有关详细信息。

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背景

尽管在过去的20年里在抗病毒治疗的进步,单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)仍然是一个严重的疾病与发病率和死亡率的显著风险。 1,2,3.单纯疱疹脑炎发生在2个不同的实体:

  • 在超过3个月,并在成人年龄较大的儿童,HSE通常定位于颞叶和额叶,由单纯疱疹病毒1型(HSV-1)引起的。

  • 在新生儿中,但是,脑的参与是广义,和通常的原因是单纯疱疹病毒2型(HSV-2),这是在交付之时获得的。

除非另有规定,本文介绍了,因为它在大龄儿童和成人出现(而不是新生儿HSE)HSE。HSE必须从单纯疱疹脑膜炎,其更通常由HSV-2由HSV-1引起的比和经常发生相关联地并发疱疹生殖器感染区分开来。像其他形式的病毒性脑膜炎,单纯疱疹脑膜炎通常具有良性课程,本文尚未讨论。

患者HSV可能需要长期抗病毒治疗,如果他们有复发病灶,或者其他器官系统的参与(如单纯疱疹性角膜炎)。HSV仍然在神经系统处于休眠状态;很少,它呈现为脑炎,可能通过外周神经至中枢神经系统(CNS)直接传送。这种脑炎是一种神经系统的应急和HSV的最重要的神经系统后遗症。

有关详细信息,请参阅以下内容:

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病理生理学

HSE在人类中的发病机制尚不清楚。神经元迅速被溶解和出血性过程淹没,这一过程以不对称的方式分布在内侧颞叶和额下叶。Wasay等报道60%的患者颞叶受累。 9患者的百分之五十五证明的时间和extratemporal病理,以及15%的患者表现出extratemporal病理完全。基底节,小脑和脑干的参与是不常见的。

细胞损伤的确切机制尚不清楚,但它可能涉及直接病毒介导和间接免疫介导的方法。HSV-1在神经元细胞中诱导细胞凋亡(编程细胞死亡或“细胞自杀”)的能力,其未被HSV-2共享的性质,可能会解释为什么前者几乎导致免疫活性年龄较大的儿童中的单纯性脑炎的所有疱疹病例和成年人。 10.,11.

在一项免疫组织解剖研究中,对无环鸟苷使用前几天到几周内死于HSE的患者的组织破坏过程进行了生动的描述:印象是病毒感染在边缘结构内迅速扩散,可能从大脑的一侧开始,在大脑内扩散到另一侧,持续约3周,导致大脑受感染部位严重坏死和炎症。 12.

脑部感染被认为是由通过三叉或嗅觉神经外围部位的大脑病毒的直接神经元传递的方式发生。该沉淀HSE因素是未知的。HSE的患病​​率是不是在免疫缺陷增加,但表现可能是亚急性或非典型在这些患者。HSV-2可在患者的艾滋病引起HSE。 13.,14.,15.

HSE表示伯HSV感染在约三分之一的箱子;剩余的病例发生在患者的预先存在的HSV感染的血清学证据,并且由于在嗅球或三叉神经节或在大脑本身潜伏感染的再活化的潜周感染的再活化。神经系统无症状个体的相当数量可能在大脑潜伏的HSV。在事后的研究,单纯疱疹病毒是存在于35%的患者的大脑与死亡的时间内没有神经系统疾病的证据。 16.

新生儿HSE可以作为分离的CNS感染或播散多器官疾病的一部分出现。

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病因

如上所述(参见病理生理学),HSE是由HSV,包膜,双链DNA病毒引起的。HSV-1和HSV-2都是较大人类疱疹病毒(HHV)家族的成员,其还包括种子菌 - 带状疱疹病毒(VZV,或HHV-3)和巨细胞病毒(CMV或HHV-5)。HSV-1或HHV-1是成年脑炎的常见原因;它对三个月大的人几乎所有案例负责。HSV-2或HHV-2,负责少量案例,特别是在免疫功能性宿主中。

HSV-1引起口腔病变(所谓的热水泡);这些都是常见的,可以向抗病毒药物做出反应,但他们自发地在大多数情况下汇款。HSV-2引起生殖器病变。这是以前认为1-2周原发性感染的内出现,然后用减轻严重性复发。病灶可以以任何间隔临床出现后原发感染是目前已知的。HSV-2可以与抗病毒药物治疗。

在成人中,宿主免疫应答,与病毒因素结合起来,确定侵入性和毒力。Mitchell等人表明,HSV-1糖蛋白的变体侵袭由主机响应控制。 17.Geiger等人使用干扰素 - γ敲除小鼠,展示干扰素-γ如何保护免受HSV-1介导的神经元死亡。 18.这些数据表明脑炎的呈现和严重程度都有所不同。最近的研究表明,干扰素介导的免疫的原始错误可以使HSV-1感染的个体促进以发展HSE。 19.进一步支持来自更多的研究表明特定的干扰素β生产的信号通路是HSV复制在大脑中控制很重要。 20.

来自欧洲研究的证据表明,社会经济地位和地理可能会影响病毒血清阳性水平。然而,临床关联是困难的,因为HSE可以随时发生,无论患者的社会经济地位,年龄,种族或性别如何。

在儿童中,脑炎通常由HSV的原发性感染导致。大约80%的HSE儿童没有唇疱疹的历史。Perez de Diego,等人,注意事实错误或新型蛋白质可能在儿童时期对HSE的易感性发挥作用。

Cathomas等人报道了一例乳腺癌化疗并发症HSE。 21.

新生儿单纯疱疹病毒性脑炎

的主要病原体是HSV-2(75%的病例),其通常是由母体脱落(通常无症状)递送期间获得的。预先存在的但在有症状感染的8%的风险复发产妇生殖器疱疹感染的结果,通常在劳动经由直接接触的第二阶段发送。怀孕期间如若母亲获取生殖器疱疹,风险增加至40%。

由于没有事先生殖器疱疹不排除风险的孕产史的;在新生儿HSE病例的80%,现有HSV感染的产妇没有历史存在。膜(> 6小时)和子宫内监测的延长破裂(例如,头皮电极的附着)是危险因素。

的情况下的大约10%,HSV(通常类型1)被获取由接触产后与谁是从发烧泡罩,手指感染,或其它皮肤损害脱落HSV的个体。 22.,23.

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流行病学

在美国,HSE是最常见的非流行脑炎和零星的致命性脑炎的最常见原因。发病率每年每百万人口的2例。HSE全年可能发生。HSV-1是无处不在的,和HSV-2也是常见的。国际发病率是类似于美国。

年龄,性别和种族相关人口统计学

HSE有按年龄双峰分布,第一个峰值出现在那些年龄超过20岁,第二个出现在那些50岁以上。HSE年轻患者通常代表原发感染,而HSE老年人通常反映潜伏感染的激活。HSE的情况下,有三分之一发生于儿童。

疱疹对两性的影响是一样的,尽管生殖器疱疹可能在男性中更明显,因为解剖学的原因。不存在种族偏见。

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预后

未经治疗的HSE在7-14天内是渐进的,经常致命。1977年,Whitley等人的一个地标研究在大多数幸存者中发现了未经治疗的患者和严重的神经系统缺陷中的70%死亡率。 24.

在证实阿昔洛韦优于阿糖腺苷的试验中,阿昔洛韦治疗的患者死亡率为19%。随后的试验报告了较低的死亡率(6-11%),这可能是因为它们包括了通过聚合酶链反应(PCR)而不是脑活检诊断的患者,因此这些患者可能更早被诊断出病情较轻。 1,3.

新生儿HSE死亡率很高,即使接受了治疗;单纯HSE患者占6%,弥散性感染患者占31%。

幸存者中的后遗症是显着的,依赖于诊断时患者的年龄和神经系统地位。在诊断中昏迷的患者预后差不多,无论其年龄如何。在非呈递患者中,预后是年龄相关的年龄,具有比30年龄小的患者发生的更好的结果。

在治疗的人中存在显着的发病率。用Acyclovir治疗的幸存者中的神经系统结果如下:

  • 无赤字或轻度赤字- 38%

  • 适度赤字- 9%

  • 严重赤字- 53%

即使HSE治疗成功,顺行性记忆也经常受损。逆行性记忆、执行功能和语言能力也可能受损。Utley等人的一项研究表明,在就诊和治疗之间延迟时间较短(< 5 d)的患者有更好的认知结果。 25.

在HSE之后,埃尔伯斯和同事对接受了正确治疗的儿童进行了12年的随访。他们发现44%的儿童癫痫发作,25%的儿童发育迟缓。他们的结论是,尽管进行了适当的治疗,HSE仍然与不良的长期神经预后相关。 26.

Shelley和他的同事报告了一例脑内血肿的病例,患者在明显根除病毒后,成功地接受了阿昔洛韦的完整疗程治疗。血肿发生在脑炎区域。 27.

Marschitz和同事们报告了HSE后舞蹈病的案例。 28.

HSE复发后已报告患者5-26%的发生,与发生的前3个月内完成治疗后复发最多。复发的儿童比成年人更频繁。目前还不清楚这种复发是否表示病毒感染或免疫介导的炎性过程的复发。一些早期研究报道的复发可能是由于治疗时间不够,而不是HSE真正的复发。

HSE患者的长期后续研究表明,在初始感染期间复发期间存在的病原机制不同。 29.复发期间炎症标志物的连续测量,以及在复发患者的CSF HSV病毒载量增加表明炎症标志物没有可检出HSV。这些结果表明,免疫介导的事件,而不是直接的病毒介导的神经毒性,在复发可能占主导地位。

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患者教育

在原发性感染后,HSV-2病变最初出现2周的相信可能导致不忠的错误指责。医生应该强调,在感染后的任何时间可能发生病变的初始爆发,可能是多年后的。

教育可以帮助减少HSV-2的传播。

有关患者教育资源,请参见牙齿和口腔中心大脑和神经系统中心,以及口腔疱疹,唇疱疹,脑炎

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