结核性脑膜炎

更新时间:2017年12月7日
  • 作者:Tarakad S Ramachandran,MBB,MBA,MPH,FAAN,FACP,FAHA,FRCP,FRCPC,FRS,LRCP,MRCP,MRCS;首席编辑:Niranjan N Singh,MBBS,MD,DM,FAHS,FAANEM更多的...
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概述

背景

结核性脑膜炎(TBM)分两步发展。结核分枝杆菌Bacilli通过液滴吸入进入主机。局部感染在肺部内升级,传播到区域淋巴结。在开发TBM的人中,杆菌种子到脑膜或脑部进行脑部,导致形成富集骨质病变的小亚类或亚依维症焦点。

TBM开发的第二步是浓缩焦点的大小增加,直到它破裂到蛛网膜下腔空间中。扩展结节(即,丰富的焦点)的位置决定了CNS参与的类型。结节破裂进入蛛网膜下腔空间引起脑膜炎。(见病理生理学。)

目前,超过20亿人(即世界上三分之一的人口)感染结核病(TB),其中大约10%将产生临床疾病。中枢神经系统(CNS)结核病的发病率与社区结核病的患病率有关,并且仍然是发展中国家最常见的慢性CNS感染。

尽管在免疫学良好,微生物学和药物开发方面,但TB仍然存在巨大的公共卫生挑战。贫困;缺乏运作的公共卫生基础设施;缺乏资金支持旨在开发新药,诊断和疫苗的基础研究;艾滋病毒的共同疫情继续促进TB的持续流行。(见流行病学。)

在致命结果和永久性后遗症方面,TBM是一种非常关键的疾病,需要快速诊断和治疗。由于延长的过程,潜在的病理机制的多样性,宿主免疫的变异和毒力,难以预测TBM的预测是困难的mberculosis.预后直接与诊断临床阶段相关。(见预后。)

TBM可能有急性表现。有时可表现为颅神经缺损,或表现为更迟钝的病程,包括头痛、脑膜炎和精神状态改变。前驱症状通常是非特异性的,包括头痛、呕吐、畏光和发热。出现症状的持续时间从1天到9个月不等。(见临床表现)。

TBM继续构成诊断问题。临床怀疑的高指数绝对必不可少。当患者患有脑脑碱的临床图像时,T​​BM应该是强烈的考虑因素,特别是在高风险群体中。TBM和其他脑膜律促型诊断混淆通常存在,特别是部分治疗的脑膜炎。TBM不仅可以不同于其他形式的急性和脑卒中脑膜炎,而且来自诸如病毒感染和脑脓肿等条件。(见诊断。)

在临床调查结果的基础上,不能仅制造或排除TBM的诊断。结核蛋白检测值有限。可变自然历史和伴随着TBM的临床特征阻碍了诊断。当颅内压(ICP)增加(例如,TBM)时,脊髓龙头在任何情况下都存在髓质疝气的风险,但如果怀疑脑膜炎,则必须遵守该程序,而不管风险如何。CNS成像模式缺乏特异性,但有助于监测需要神经外科的并发症。(见工作。)

及时治疗至关重要;由于错过诊断和延迟治疗,可能发生死亡。抗菌治疗是最佳的,吡嗪酰胺的Isoniazid,吡嗪酰胺最佳;添加第四种药物留给当地选择。抗微生物治疗的最佳持续时间尚不清楚。佐剂皮质类固醇的益处仍然有疑问:它们在成人中的用途是有争议的,尽管它们可能在增加的ICP,改变的意识,局灶性神经检查,脊髓块和结核性脑病存在下表明。

在接受TBM治疗的阻塞性脑积水和神经劣化的患者中,不应延迟室外排水管或脑室分流的放置。提示旋转改善了结果,特别是在患有最小神经缺陷的患者中。(见治疗和管理。)

新的研究途径包括研究疫苗设计,耐药机制和毒力决定簇。使用噬菌体的快速敏感性测试考虑了耐药性的问题。

脑膜炎脑膜炎球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎嗜血杆菌脑膜炎病毒性脑膜炎, 和无菌脑膜炎有关这些主题的更多信息。

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病理生理学

结核性脑膜炎(TBM)的许多症状,迹象和后遗症是对感染的免疫定向炎症反应的结果。TBM在2步开发。结核分枝杆菌Bacilli通过液滴吸入进入主体,感染初始点是肺泡巨噬细胞。局部感染在肺部内升级,传播到区域淋巴结以产生初级复合物。在此期间,存在短但显着的菌血症,其可以将结节杆菌酿造成其他器官。

在开发TBM的人中,杆菌种子向脑膜或脑进行脑部,导致形成骨质脑病变的小子页或亚依维症焦点。在富裕和麦考克的原始病理研究之后,这些被称为富焦点。 [1]结核性肺炎发展为更重和更长时间的结核菌血症。传播到中枢神经系统(CNS)的可能性更大,特别是如果粟粒结核(TB)发展。

TBM开发的第二步是浓缩焦点的大小增加,直到它破裂到蛛网膜下腔空间中。扩展结节(即,丰富的焦点)的位置决定了CNS参与的类型。结节破裂进入蛛网膜下腔空间引起脑膜炎。大脑或脊髓薄壁症的那些更深的人导致结核瘤或脓肿。虽然脓肿或血肿可以破裂进入心室,但丰富的重点不是。

厚的凝胶状渗出物渗入皮质或脑膜血管,产生炎症、阻塞或梗死。基底膜脑膜炎导致颅神经(CNs)III、VI和VII的频繁功能障碍,最终导致基底池阻塞导致阻塞性脑积水。随后的神经病理学由3个一般过程产生:粘连形成、闭塞性血管炎和脑炎或脊髓炎。

形成结核瘤

如下图所示,结核瘤是脑实质内的一团团干酪样灶。位于中心位置的活动性病变可达到相当大的尺寸而不产生脑膜炎。 [1]在宿主性差的条件下,该过程可能导致脑炎或弗兰克脓肿形成的焦点区域,但通常的课程是勾子灶和纤维包封的聚结(即结核瘤)。

结核瘤是左侧圆形灰色肿块 结核瘤是左侧胼um的圆形灰色肿块。右侧的红脑部与对结核病的刺激和可能的脑膜反应一致。由纽约州立大学医科大学州大学病理学副教授罗伯特·舍利珀提供。

即使在正在进行的抗胆管疗法期间,Tuberculomas也可以聚结或大小成长 [2];该过程可能具有免疫学基础。 [3.]结核瘤还可以涉及相邻的颅内躯干动脉,主要是引起血管炎。 [4.]报道了多药抗性TBM脑中脑血管瘤的可能栓塞扩散。 [5.]

脊髓的参与

在结核过程中,由于感染颅内脑炎感染的传播,由于颅内脑膜炎,原发性脊柱脑膜炎,由于结核症隐所在的脐带瘤空间,或转换延伸脊椎的龋齿感染。

病理上,总粒状渗出物填充蛛网膜下腔空间并在几个区段上延伸。涉及动脉和静脉的血管炎,有时会导致缺血性脊髓梗死。

椎骨中最早的病变是由于血源性扩散而导致的,通常涉及椎骨附近的椎体的主体。椎间盘几乎总是涉及疾病的蔓延到相邻的椎骨,最终沿着前部或后纵韧带或通过端板。很快,一种冷脓肿在背部和腰椎区域中的肩胛骨脓肿或作为宫颈区域的逆行脓肿。

随着疾病的进展,增加衰减和侵蚀导致骨骼的逐步崩溃和椎间盘破坏,涉及一个病变中的多达3-10椎体,导致脊柱氏菌。脓肿可能破裂,导致原发性脊髓细胞炎,增生症患者炎,内侧脓肿或结核瘤。

对其他器官的病理影响

Papilledema是TBM最常见的视觉效果。在儿童中,Papilledema可能通过基础渗出物(即OptiCochiagematicAlachnoidis)直接参与视神经和Chiasma的直接参与初级视神经萎缩和失明。在成人中,乳头膜可以更常见于二级视神经萎缩,只要患者存活到足够长。视觉损伤的其他原因包括脉络膜炎,视神经炎,核心术,偶尔,偶尔,疼痛的眼科突然发作。

肺结核很少累及眼部。当它发生时,典型的病变通常是脉络膜肉芽肿。Baha Ali及其同事描述了与3种不同临床情况相关的3例脉络膜结核病例,包括结核性脑膜炎、多灶性结核和携带艾滋病毒的军事结核。 [6.]

CN VI受TBM最常影响,其次是CNS III,IV,VII,以及较少常见,CNS II,VIII,X,XI和XII。 [7.]

据报道,突然发作的局灶性神经缺陷,包括单震,偏瘫,失语症和四虫术。虽然这些可能是后期现象,但它们主要是由于血管传出导致缺血。虽然其中一些可能是增殖性蛛网膜炎或脑积水的结果,血管炎仍然是主要的原因。

具有所得血栓形成和出血性梗死的血管炎可能在横移基底或脊柱渗出物或位于脑内物质内的血管中产生。分枝杆菌也可以直接侵入Adventitia并开始血管炎的过程。

早期的中性反应随后浸润淋巴细胞,浆细胞和巨噬细胞,导致逐渐破坏外来肌瘤,弹性纤维的破坏,以及最后,内膜破坏。最终,小动脉和静脉内的纤维蛋白酶变性产生动脉瘤,多个血栓和局灶性出血,单独或组合。 [8.]

震颤是TBM过程中最常见的运动障碍。在较小比例的患者中,观察到异常运动,包括舞蹈错乱和半身舞蹈症,儿童比成人更明显。此外,还观察到肌阵挛和小脑功能障碍。深部血管病变在运动障碍患者中更为常见。

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病因学

致病生物是结核分枝杆菌.已经确定了各种风险因素。

TBM的第一个描述是在他的1768专着的基础上归功于Robert Whytt,观察大脑中的粪便.TBM首先被描述为1836年的不同病理实体,罗伯特科赫证明了TB是由mberculosis在1882年。mberculosis是一种有氧革兰氏阳性棒,其与血毒性和曙红(H&E)染色,因为其厚的细胞壁含有脂质,肽聚糖和阿拉伯甘露甘油甘油甘油南甘油南甘油南甘油南。其壁中的高脂质含量使得细胞不透过革克染色。然而,Ziehl-Neelsen染色在细胞壁中形成一个复合物,其防止酸或醇的脱色,并且芽孢杆菌染色鲜红色,这清楚地脱颖而出。

分枝杆菌的出现在球形上变化到短丝,这可能是分支的。虽然它们看起来很短到中度长杆,但它们可以弯曲并且经常在丛中看到。单个杆菌通常为0.5-1μm,直径为0.5-1μm,长度为1.5-10μm。它们是非味道,不形成孢子。

分枝杆菌的一个明显的特征是它们能够保留在芽孢杆菌内的染料,其通常通过醇和强盐酸如盐酸的强无机酸的稀释溶液从其他微生物中除去。这种能力归因于由长链脂肪酸,氰酸在其细胞壁中组成的蜡状层。结果,分枝杆菌被称为快速杆菌。

神经血管可能发生的机制是未知的。

风险因素

人类迁移在结核病的流行病学中起着很大的作用。战争和饥荒期间的大规模人类位移导致了增加的结核病率和改变的地理分布。随着航空旅行的出现,TB有全球性。在美国,TB的患病率主要是外国出生的人,稳步增加。

曾经感染了米结核病,HIV共感染是活跃结核病的最强烈的危险因素;风险估计每年达到10%,而TB的人类寿命为5-10%,而不是HIV感染。虽然患有HIV感染和TB的患者在增加TBM的风险上,但TB的临床特征和结果似乎没有受到艾滋病毒改变的。去HIV-1相关的CNS条件 - 脑膜炎有关此主题的更多信息。

感染艾滋病毒的患者,特别是艾滋病的患者在暴露于具有传染性药物易感或耐药TB的人的人中时,在发育活性结核病的风险非常高。它们具有更高的耐药TB发病率,部分原因是avium-intracellulare分枝杆菌,并有更糟糕的结果。

其他用于发展活性结核病的易感因素包括营养不良,酗酒,药物滥用,糖尿病,皮质类固醇使用,恶性肿瘤和头部创伤。无家可归的人,惩教设施的人和长期护理设施的居民也具有更高的发展活跃TB的风险,与一般人群相比。

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流行病学

结核病是全球死亡和残疾的第七个主要原因。1997年,TBM是最常见的外肺TB形式。TBM占所有案例的5.2%(186)案,患者的所有案例中的0.7%的TB案例。

美国统计数据

在1969年至1973年间,TBM占美国全外结核病发病率的约4.5%。1975年至1990年间,美国疾病控制和预防中心(CDC)报告了3,083例TBM案例,平均每年193例,占16年期间全外结核病案件的4.7%。

然而,1990年,报告了284例TBM,构成归因于外肺结核病的5.2%的发病率。TBM的这种增加很可能是由于艾滋病毒/艾滋病患者中的CNS结核病以及少数民族人群的婴儿,儿童和年轻成年人的结核病发病率越来越多。

数据表明,TBM占儿科病例的2.1%,占肺外结核病例的9.1%。 [9.]TB占所有慢性化脓性中耳炎患者的约0.04%。 [10.]结核病:宣传报告世界卫生组织(WHO)于2003年发布的报告表明,结核性中耳炎持续存在,并且可能增加结核性中耳炎的发病率。 [11.]Tuberculomas占TB-流行区域颅内肿块的10-30%。

国际统计

据估计,世界上三分之一的人口被感染了mberculosis.谁的2003年出版物结核病:宣传报告指出,每年报告800万案,每年报告200万人死亡。 [11.]据估计,2005年全球纪录了880万新结核病案件,亚洲和撒哈拉以南非洲为740万。总共有160万人死于TB,包括195,000名患有艾滋病毒的患者。 [12.]

2005年,全结结核病率稳定或落后于所有6人区域。但是,新的结核病病例的总数仍然缓慢上升;案件负荷继续在非洲,东地中海和东南亚地区增长。 [13.]在非洲和亚洲的许多地区,所有年龄段的结核感染年发病率约为2%,估计每年每10000人中会产生200例结核病例。这些病例中约15-20%发生在15岁以下的儿童身上。

在儿童中的TB全世界患病率难以评估,因为数据稀缺和组织不良。可用的报告严重低估了真正的发病率。世界上大多数地区缺乏监视测试限制了评估疾病患病率的能力。发展中国家在15岁以下的儿童中每年拥有130万份TB和40,000点结核病死亡。在发展中国家,10-20%的死于结核病的人是儿童。TBM每300个未经处理的初级结核病感染组成约1个。

TBM的年龄分布

在出现艾滋病毒之前,TBM发展最重要的决定因素是年龄。2000年发布的数据显示,在种族和族群中,风险随着年龄的增长而增加。

在结核病流行率较低的人群中,大多数结核性结核病病例发生在成人中。在1996年的美国,婴儿发病率很低,儿童早期的发病率有所下降。在青春期之后,它们随着年龄的增长呈现出稳定的增长。

然而,一般而言,TBM在儿童中比在成人中更常见,特别是在生命的前5年。事实上,0-5岁的儿童受到TBM的影响,比任何其他年龄组都更加受影响。然而,TBM罕见,在6个月的儿童中,由于致病病理序列至少需要3个月的婴儿,婴儿几乎闻所未闻。

5-14岁的儿童经常被称为有利的年龄,因为它们的TB率较低而不是任何其他年龄组。

年轻的孩子更有可能开发脑膜,传播或淋巴结,而青少年更频繁地存在胸膜,泌尿病或腹膜疾病。

儿童TB对疾病的直接流行病学有有利的影响,因为孩子很少是对他人感染的源泉。

TBM的性别分布

在年龄小于20年的人中,TB感染率对于两性相似;5-14岁的儿童观察到最低利率。在成年期间,对于男性而言,TB感染率比女性始终更高;雄性与女性比例约为2:1。

比赛的TBM普遍存在

白人的案例率在所有年龄组中最低,亚洲和太平洋岛民的利率最高,特别是成年人。黑人,西班牙裔和美国原住民/阿拉斯加人民的利率是中间的。除了最古老的年龄组之外,黑人比西班牙裔和美国原住民/阿拉斯加本地人率明显更高。

2000年,在所有报告的结核病病例中,大约75%发生在种族和少数民族,包括32%的非西班牙裔黑人、23%的西班牙裔、21%的亚洲和太平洋岛民,以及1%的美国土著和阿拉斯加土著。大约22%的报告病例发生在非西班牙裔白人中。

几个重要因素可能有助于少数民族结核病的不成比例。在来自TB常见的国家的外国出生的人中,有源TB疾病可能因在原籍国获得的感染而导致。大约95%的亚洲/太平洋岛民群体发生在外国出生的人群中,与70%的西班牙裔美国人案件和非西班牙裔黑人案件的案件相比。

在种族和少数群体中,TB风险因素的不平等分布,如艾滋病毒感染,也可能导致接触TB或曾经感染的患有活性结核病的风险mberculosis.然而,少数民族结核病风险的大部分风险都与较低的社会经济地位和拥挤的影响有关,特别是在美国出生的人中。

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预后

在致命结果和永久性后遗症方面,TBM是一种非常关键的疾病,需要快速诊断和治疗。自1953年以来,TB由于结核病导致的死亡人数急剧下降。1953年,在美国报告了19,707名来自结核病的死亡,每10万人的率为12.4人死亡。1997年,报告了1,166人死亡,每10万人的人口为0.4死亡。

在最近的TB复兴期间,Tb死亡和Tb死亡率的数量略有增加,1989年达到了1,970人死亡的高度,每10万人死亡率为0.8人死亡率,然后再次下降。

尽管有最佳的抗结核治疗,但TBM的患者在长期继续做得不佳。虽然增加年龄和与艾滋病毒的共同感染可能会提供一些解释,但它们不会解释整个画面。 [14.]

预测结果

由于延长的过程,潜在的病理机制的多样性,宿主免疫的变异和毒力,难以预测TBM的预测是困难的mberculosis.预后直接与诊断临床阶段相关。

最初,只有临床指数仅用于预测结果,例如意识水平,脑膜炎癌症阶段,芽孢杆菌植物疫苗(BCG)疫苗接种状态,脑脊液(CSF)调查结果以及提高颅内压(ICP)的证据。经过计算断层扫描(CT)扫描后,还考虑了放射发现,例如脑积水,渗出物,渗出物的严重程度和结核瘤,也被认为预测TBM的预后。

最近的一项研究,观察临床参数,实验室研究和CT扫描特征在49名成人和TBM的儿童中使用了多变量逻辑回归模型,表明预测TBM的结果最重要的变量是年龄,疾病阶段,焦点弱点,cn palsy和脑积水。 [15.]伴有神经系统并发症的晚期疾病患儿预后较差。

利尿激素分泌不当综合征(SIADH)的发生是常见的,也与不良预后有关。

Sinha等人报告说,他们发现视觉障碍是严重残疾或死亡的可预测的前奏。 [16.]它通常是Optochiagematic蛛网膜炎或Optochiasmal结核瘤的结果。

在TBM中报告了少数关于神经生理学变化的研究。据报道,EEG可用于评估病变的重力,最近报道了帮助预测结果。最近还举报了电机诱发的潜力和躯体感应诱发的潜力,以预测TBM的3个月结果。Misra等人发现,焦点弱点,Glasgow Coma Scade和Somatosensory诱发的潜在结果是TBM患者6个月的最佳预测因子。 [17.]

脑积水是唯一显著的因素,易感患者的TBM谁有阳性培养结果较差的结果。在晚期疾病患者中也可以看到预后较差的趋势。

虽然患有艾滋病毒的患者和不与艾滋病病毒感染的人感染的儿童的临床特征并没有显着不同,但在艾滋病毒感染的群体中,异常放射性发现在艾滋病毒感染的群体中更常见,结果差异很差。共存HIV脑病和免疫能力减少,无疑为更严重的临床和神经加理特征促进了。

Kumar等人报告说,随着BCG接种疫苗的TBM儿童似乎保持更好的助长,并具有卓越的结果。他们认为这可以部分地通过对感染的更好的免疫反应来解释这一点,如患者组的较高CSF细胞计数中反映。 [18.]

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病人教育

必须针对健康教育努力,以使他们更加了解并意识到疾病的各个方面及其治疗。患者必须了解基本规则,以防止将感染传播给家庭或社区中的其他人。

而一端教育努力的一端是针对公众的健康相关行为,另一端应该被引导才能获得影响卫生政策和政府和机构资助的人的支持。为实现这一目标,信息,教育和通信(IEC)活动应旨在作为2组之间的中介。该战略包括社会营销,健康促进,社会动员和宣传方案。

我们确实有一个成功的Smallpox根除模型;如果所有感兴趣的和有影响力的合作伙伴以协调一致的努力汇集,我们可以并将消除TB。

对于患者教育资源,见细菌和病毒感染中心大脑和神经系统中心, 和手术中心, 也结核成人脑膜炎儿童脑膜炎, 和脊椎龙头

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