带状疱疹

更新:2021年7月22日
  • 作者:Camila K Janniger,医学博士;主编:Dirk M Elston,医学博士更多…
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概述

练习要点

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒活化引起的病毒感染。它通常是一种疼痛但自限性的皮肤皮疹。症状通常开始时沿受影响的皮肤疼痛,然后在2-3天内出现水泡。经典的物理表现包括红斑基底上疼痛的成组疱疹样小泡。治疗包括抗病毒药物,如阿昔洛韦、泛昔洛韦和valacyclovir,在症状出现72小时内给予。

水痘-带状疱疹病毒(VZV)在背根神经节内一直处于休眠状态,通常在患者最初接触水痘(水痘)形式的病毒后几十年才重新激活,导致带状疱疹(带状疱疹)。 1虽然通常是带有疼痛的自限性皮疹,但它可能更严重;此外,急性病例往往导致带状疱疹后神经痛(PHN),并造成严重的经济负担。 2请看下图。

带状疱疹,单侧,躯干。 带状疱疹,单侧,躯干。

看到你需要知道的14种皮疹:常见的皮肤诊断, Critical Images的幻灯片,用于帮助识别和治疗各种皮疹。

带状疱疹的症状和体征

临床表现可分为以下三个阶段:

  • 爆发前期(疱疹前神经痛)

  • 急性爆发期

  • 慢性期(PHN)

喷发前阶段的特征如下:

  • 1个或多个皮肤表皮出现感觉现象,持续1-10天(平均48小时)

  • 这种现象通常表现为疼痛,或瘙痒或感觉异常 3.

  • 疼痛可能模拟头痛、虹膜炎、胸膜炎、臂神经炎、心脏疼痛、阑尾炎或其他腹腔内疾病,或坐骨神经痛

  • 其他症状,如乏力、肌痛、头痛、畏光和罕见的发热

急性爆发期的特征如下:

  • 在受累的皮肤区域,斑块状红斑,偶尔伴有硬结

  • 本期或随后的区域性淋巴结病变

  • 成组的疱疹样囊泡在红斑基底上发育(经典发现)

  • 通常单侧出现的皮肤病变,在受累皮组感觉覆盖极限的中线处突然停止

  • 囊泡渐开化:囊泡最初是透明的,但最终呈云状、破裂、结壳和渐开化

  • 水疱退化后,剩余红斑斑块消退缓慢,通常无明显后遗症

  • 如果深层表皮和真皮因咬伤、继发感染或其他并发症而受损,就会出现疤痕

  • 几乎所有的成年人都经历过疼痛,尤其严重

  • 少数人经历剧烈疼痛,但没有水泡爆发(即疱疹性带状疱疹)

  • 症状往往在10-15天内消退

  • 病灶完全愈合可能需要一个月

PHN具有以下特点:

  • 急性感染后或所有病变结痂后持续或反复疼痛30天或以上(占所有病例的9-45%) 4

  • 疼痛通常局限于原始皮损受累的区域

  • 这种疼痛可能很严重,甚至会让人丧失行动能力

  • 疼痛可能持续数周、数月或数年

  • 疼痛消退缓慢在老年人中尤其常见 5

  • PHN在眼带状疱疹(HZO)病例和上半身皮肤病灶的病例中观察得更为频繁

  • 不常见的疱疹后后遗症包括感觉过敏,更罕见的是受累部位的感觉减退或麻醉

眼带状疱疹的常见特征如下:

  • 带状疱疹的典型症状和病变

  • 眼科表现包括结膜炎、巩膜炎、巩膜外炎、虹膜睫状膜炎、Argyll-Robertson瞳孔、青光眼、视网膜炎、脉络膜炎、视神经炎、视神经萎缩、球后神经炎、眼球突出、眼睑退缩、上睑下垂、眼外肌麻痹

其他形式包括:

  • 颅神经上颌支带状疱疹V

  • CN V下颌支带状疱疹

  • 耳带状疱疹(拉姆齐·亨特综合征)

  • 舌咽部和迷走神经带状疱疹

  • 枕颈疱疹(C2和C3椎神经受累)

  • 带状疱疹脑脊髓炎

  • 播散性带状疱疹

  • 单侧带状疱疹累及多个皮肤区

  • 复发性带状疱疹

  • 涉及膀胱、支气管、胸膜间隙或胃肠道的带状疱疹

  • 带状疱疹伴运动并发症

看到临床表现更多细节。

诊断

诊断主要依据病史和身体检查结果。在大多数情况下,通过实验室检测确认诊断没有任何用处。然而,在特定的患者群体中,特别是免疫功能低下的患者,其表现可能是非典型的,可能需要额外的检测。

VZV的实验室研究包括以下内容:

  • 直接荧光抗体(DFA)检测水疱液或角膜病变

  • 聚合酶链式反应(PCR)对囊泡液、角膜病变或血液的检测

  • 囊泡液Tzanck涂片(敏感性和特异性低于DFA或PCR)

看到检查更多细节。

管理

带状疱疹发作通常是自限性的,无需干预即可解决;儿童的症状往往比成人更温和。

保守治疗包括:

  • 非甾体抗炎药

  • 用5%的醋酸铝(Burrow溶液)湿敷料,涂抹30-60分钟,每天4-6次

  • 洗剂(如:炉甘石)

治疗急性带状疱疹相关疼痛的主要药物包括:

  • 麻醉性和非麻醉性镇痛药(全身和局部)

  • 神经活性药物(如三环抗抑郁药)

  • 抗惊厥的代理

类固醇治疗是传统的,但有争议。通常,在病程中尽早给予大剂量(例如,每天早上口服强的松40- 60mg),并持续1周,然后在1-2周内迅速减少剂量。

抗病毒治疗可缩短新囊泡形成的时间,缩短完全结痂的天数,缩短急性不适的天数。通常,越早开始抗病毒药物治疗,在缩短带状疱疹持续时间和预防或减轻PHN严重程度方面越有效。理想情况下,治疗应在症状出现后72小时内开始。

口服下列药物治疗有疗效:

  • 无环鸟苷

  • Famciclovir

  • Valacyclovir

有下列任何一种情况的患者应考虑入院治疗:

  • 严重的症状

  • 免疫抑制

  • 非典型表现(如脊髓炎)

  • 累及2个以上皮体

  • 明显的面部细菌重复感染

  • 播散性带状疱疹

  • 眼科的参与

  • Meningoencephalopathic参与

预防

常规使用水痘减毒活疫苗可显著降低原发性水痘感染的发生率。老年患者尤其需要预防或减弱带状疱疹,因为在老年人群中,带状疱疹更常见,并与更多并发症有关,因为老年人群中细胞介导免疫能力下降与带状疱疹风险增加有关。

美国现有的疫苗包括以下几种:

  • 儿童用的Varivax

  • 为老年人准备的聚会

美国疾病控制与预防中心建议使用水痘-带状疱疹免疫球蛋白,以预防或改善暴露于水痘或带状疱疹的易感者或免疫功能低下者的临床疾病。

及时治疗急性带状疱疹及其相关疼痛(如抗病毒治疗)可预防PHN的发展。一旦PHN发生,就有各种治疗方法,包括:

  • 神经活性药物(如tca) 6
  • 抗惊厥药物(如加巴喷丁, 7普瑞巴林)
  • 麻醉性和非麻醉性镇痛药,包括全身的(如阿片类药物)和局部的

看到治疗而且药物治疗更多细节。

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背景

带状疱疹(带状疱疹)是一种急性,皮肤病毒感染引起的活化水痘一带状疱疹病毒带状疱疹),是引起水痘的疱疹病毒。水痘与带状疱疹临床表现的差异明显取决于个体的免疫状态;那些以前没有接触过VZV的人,最常见的是儿童,会出现水痘的临床综合征,而那些有循环水痘抗体的人会出现局部复发,即带状疱疹。

带状疱疹最常见的原因可能是免疫系统无法抑制潜伏的VZV复制。是否其他因素,如辐射,物理创伤,某些药物,其他感染和压力,也可以引发带状疱疹还没有确定。也不完全清楚为什么循环水痘抗体和细胞介导的免疫机制不能预防复发性显性疾病,这是常见的大多数其他病毒性疾病。

带状疱疹的发病率似乎与宿主的细胞免疫反应能力呈负相关。然而,许多带状疱疹患者显然具有正常的免疫力。在这些患者中,当VZV抗体滴度和细胞免疫下降到不再完全有效地防止病毒入侵的水平时,就会发生带状疱疹。这一假设的证据包括儿科医生的观察,他们可能经常再次接触VZV,因此保持高水平的免疫力,很少出现带状疱疹。

带状疱疹表现在许多方面。它不应被简单地认为是一种伴有疼痛的自限性皮疱性皮疹。VZV感染是一种急性神经系统疾病,需要立即进行评估。VZV总是一种良性疾病是一种常见的误解。一旦VZV感染消失,许多人继续遭受疼痛——这种情况被称为带状疱疹后神经痛(PHN)。

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病理生理学

VZV感染引起两种不同的综合征。原发感染,水痘,是一种传染性的,通常是良性发热性疾病。在这种感染消退后,病毒颗粒会留在背根或其他感觉神经节中,在那里它们可能会潜伏数年至数十年。

在这一潜伏期,宿主免疫机制抑制病毒的复制,但当宿主机制未能遏制病毒时,VZV会重新激活。这种失败可能是由多种情况引起的,从压力到严重的免疫抑制;偶尔,它会发生在直接的创伤之后。VZV病毒血症常发生于水痘,但也可能发生于带状疱疹,尽管病毒载量较低。

一旦VZV在脊髓根或颅神经神经元被激活,炎症反应也会发生,包括轻脑膜;浆细胞和淋巴细胞均可见。背根神经节的炎症可伴有神经细胞的出血性坏死。其结果是神经元丧失和纤维化。

皮肤受累的频率与初始水痘病变的向心分布相关。这种模式表明,潜伏期可能是由于水痘期间病毒从受感染的皮肤细胞连续传播到感觉神经末梢,随后上升到神经节。另外,在水痘病毒血症期,神经节可能被血源性感染,带状疱疹皮部受累率可能反映神经节最常暴露于再激活刺激。

带状疱疹引起的皮肤皮疹的出现与严重的vzv特异性t细胞增殖相吻合。随着带状疱疹的消退,干扰素产生。在免疫功能正常的患者中,特异性抗体(免疫球蛋白G、M和A [IgG、IgM和IgA])在再激活(带状疱疹)期间比初次感染期间出现得更快,并达到更高的滴度。患者对VZV有持久的、增强的细胞介导免疫反应。 8910

受累皮体的解剖位置往往决定了其具体表现。当颈椎和腰椎根受累时,经常被忽视的运动受累可能是明显的,这取决于毒性或迁移的程度。在至少1例运动神经元受累的病例中,在轴突保存的情况下观察到淋巴细胞浸润和髓鞘破坏。

这种感染对以前对VZV没有免疫力的人具有传染性。然而,据估计,它的传染性只有原发性水痘的三分之一。它通过直接接触病变或通过呼吸途径传播。

疱疹病毒感染可能在同一宿主中同时发生。在超过100种疱疹病毒科病毒中,有8种对人类特别感兴趣:单纯疱疹病毒(hsv) 1和2、VZV、巨细胞病毒(CMV)、eb病毒(EBV)和人类疱疹病毒6、7和8 (HHV-6、HHV-7、HHV-8)。 1147例患者死后三叉神经节和/或面神经神经节检出这些病毒30例(63.8%),其中HHV-6病毒最为常见,占46.8%,其次为HSV-1病毒14.9%,VZV病毒8.5%,EBV病毒8.5%,HSV-2病毒4.3%,CMV病毒2.1%。

器官系统参与

中枢神经系统

而带状疱疹通常被描述为感觉(背根)神经节,它可以扩散到影响中枢神经系统(CNS)的任何部分。前角细胞累及可引起肌无力、脑神经麻痹、膈肌麻痹、神经源性膀胱、结肠伪梗阻。广泛累及脊髓可产生Guillain-Barré综合征、横贯性脊髓炎和肌炎。

在重症或免疫功能低下的患者中,可以脑膜脑炎或脑炎的形式观察到一般的中枢神经系统受累。这种表现可能与其他形式的脑膜脑炎难以区分,尽管急性带状疱疹的其他证据通常存在。 12脑脊液(CSF)研究经常显示无蛋白升高的白血球增多症。这些感染可能危及生命。

光学系统

眼带状疱疹(HZO)是急性带状疱疹的一种潜在的破坏性形式,由三叉神经(第五脑神经)VZV的重新激活引起。神经的任何分支都可能受累,但三叉神经第一节内的额支最常受累。这个分支支配几乎所有的眼和眼周结构。

聚合酶链式反应(PCR)神经研究在高达87%的患者中检测到潜伏的三叉神经VZV。 13在专注于眼科受累的研究中,有临床疾病报告的患者少至8%,多至56%。 14

听觉系统

耳带状疱疹(也被称为拉姆齐·亨特综合征,膝状神经痛,或带状疱疹耳)是由面部和听觉神经的VZV再激活引起的。这种综合征可能不被注意,也很难诊断,特别是在老年患者中。

水疱可出现在耳廓、耳屏、鼓膜或耳道,也可出现在面神经分布的任何部位。患者可能会出现听力障碍、眼球震颤、眩晕或类似贝尔氏麻痹的面神经麻痹。 15患者舌头前三分之二可能失去味觉。 15

疾病的临床分期

临床表现可分为以下三个阶段:

  • 爆发前期(疱疹前神经痛)

  • 急性爆发期

  • 慢性期(PHN)

发病前阶段的特征是受影响皮肤内不寻常的皮肤感觉或疼痛,预示着48-72小时内发生病变。在此期间,患者还可能出现其他症状,如乏力、肌痛、头痛、畏光,以及罕见的发热。三叉神经带状疱疹和拉姆齐亨特综合征被描述在老年男子前驱牙痛。 16

急性爆发期以出现水泡状爆发为标志。患者也可能会经历一些在爆发前阶段看到的其他症状。病变开始为红斑斑和丘疹,很快发展成小泡。新的病灶往往在3-5天内形成,有时合并形成大疱。在形成囊泡后,病变会经历破裂、释放内容物、溃烂、最终结皮并变干的阶段。在病变干燥之前,患者仍具有传染性。

在这一阶段,几乎所有成年患者都会经历疼痛(即急性神经炎)。少数患者经历了剧烈的疼痛,但没有任何水泡爆发的迹象(即带状疱疹),少数患者有特征性的爆发,但没有疼痛。急性爆发期的症状和病变往往在10-15天内消退。然而,病变可能需要长达一个月的时间才能完全愈合,相关的疼痛可能会变成慢性的。

PHN为慢性阶段,其特征是在急性感染或所有病变结痂后持续或反复疼痛30天或更长时间。这是最常见的并发症,占所有病例的9-45%。 4大多数人报告有深烧灼感或疼痛、感觉异常、感觉异常、或触电样疼痛。这种疼痛可能很严重,使人丧失行动能力,可能需要很长时间才能缓解,尤其是在老年人中;在70岁以上的患者中,近50%的患者持续时间超过12个月。 5

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带状疱疹的病因学

带状疱疹是由VZV感染引起的。VZV是一种包膜双链DNA病毒,属于疱疹病毒科;它的基因组编码大约70种蛋白质。在人类中,当病毒接触呼吸道粘膜或结膜时,就会发生VZV的原发性感染。从这些部位,它分布在整个身体。初次感染后,病毒沿感觉神经纤维迁移到背根神经节的卫星细胞,在那里它进入休眠状态。

背根神经节内一直处于休眠状态的VZV的重新激活,通常在患者最初暴露于水痘(水痘)形式的病毒后数十年,导致带状疱疹。 1究竟是什么触发了这种重新激活还没有被精确地确定,但可能的候选者(单独或结合)包括以下几种:

  • 病毒的外部再暴露

  • 急性或慢性疾病过程(特别是恶性肿瘤和感染)

  • 各种类型的药物

  • 情绪压力

为什么一个背根神经节比另一个神经节更优先地经历其储存的病毒载量的再激活,原因尚不清楚。细胞免疫功能下降似乎增加了再激活的风险,因为在免疫功能低下者中,发病率随着年龄的增长而增加。 17

带状疱疹可作为甲状旁腺功能亢进的表现症状,在高钙血症患者中发生的频率(发生率,3.7%)是年龄匹配的40岁以上钙水平正常患者的两倍。 18

PHN的原因仍然是一个谜。快速开始治疗可大大降低PHN的发生率,这一效应可以用以下理论来解释:活动带状疱疹的持续疼痛在丘脑和皮层内建立了一个正反馈回路,产生了类似于幻腿痛的中心性疼痛综合征。根据这一理论,及时治疗通过在疾病病程早期提供无痛期来打破循环。

风险因素

发生带状疱疹的已知危险因素与VZV的细胞介导免疫状态有关。儿童和成人的危险因素包括:

  • vzv特异性免疫和细胞介导免疫,通常随着年龄的增长而下降

  • 免疫抑制(如艾滋病毒感染或艾滋病) 171920.21222324252627282930.31

  • 免疫抑制治疗 3233

  • 原发性VZV感染发生在子宫内或婴儿早期,此时正常免疫反应降低

  • 抗肿瘤坏死因子(TNF)-a制剂(可能增加风险) 34

  • 免疫重建炎症综合征(IRIS)

  • 急性淋巴细胞白血病以及其他恶性肿瘤

IRIS是在接受抗逆转录病毒治疗的患者中出现的一种自相矛盾的临床状态恶化,尽管病毒复制得到了满意的控制,患者的CD4计数也得到了改善。这些患者可能有先前亚临床和未被识别的带状疱疹感染的体征和症状,在抗逆转录病毒疗法(ART)免疫恢复的情况下,在治疗几周后,治疗反应出现矛盾的恶化。

在ART开始后的8- 12周内出现带状疱疹应促使考虑IRIS。在这类病例中,早期识别和及时治疗以及继续使用高活性抗逆转录病毒治疗尤其重要。 35

研究表明,炎症性肠病(IBD)患者患带状疱疹的风险显著增加。 8在对超过10.8万名IBD患者和43万匹配对照的分析中,IBD患者的年总发病率为每10万人-年734例,而非IBD患者为437例。在对合并症和其他因素进行调整后,IBD患者的风险仍然升高。使用硫嘌呤、皮质类固醇和生物抗肿瘤坏死因子- α(抗tnf)药物治疗与带状疱疹风险增加独立相关。 3637

用三氧化二砷治疗多发性骨髓瘤和结肠癌的患者可能有发展带状疱疹(带状疱疹)的倾向。砷化合物被认为是这些患者疱疹病毒再激活的可能诱发因素。 38

双眼白内障手术后双侧带状疱疹的再激活已被描述。 39

在一项来自英国的基于人群的病例对照研究中,旨在量化不同年龄的影响风险因素,在2000年至2011年期间,144,959名被诊断为带状疱疹的成年人与549,336名年龄、性别和实践匹配的对照受试者(中位年龄为62岁)进行了比较。 40以下因素与带状疱疹风险增加有关:

  • 类风湿性关节炎(2.1% vs 1.5%)

  • 炎症性肠病(1.3% vs 0.9%)

  • 慢性阻塞性肺疾病(4.7% vs 3.7%)

  • 哮喘(7.1% vs 5.8%)

  • 慢性肾脏疾病(6.0% vs 5.4%)

  • 抑郁(4.7% vs 4.0%)

对于评估的许多风险因素,相对影响在年轻人中更大。 40带状疱疹的最大风险是在严重免疫抑制条件(如淋巴瘤和骨髓瘤)的患者中观察到的,但目前的疫苗对这些个体是禁忌症。

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流行病学

美国统计数据

在美国,大约95%的成年人和99.5%的40岁以上的成年人有VZV抗体,因此很容易再次感染。 41以前有水痘感染的任何年龄的人都可能发展成带状疱疹,但随着年龄的增长,由于免疫力下降,发病率会增加。

大约4%的患者在晚年会复发。 42复发性带状疱疹几乎只发生在免疫抑制的人群中。大约25%的艾滋病毒感染者和7-9%的感染者肾移植心脏移植体验一次带状疱疹。

HZO占所有HZ病例的10-15%。这些患者中约有一半出现HZO并发症。带状疱疹患者发生眼部并发症的风险似乎与年龄、性别或皮疹的严重程度无关。

在广泛接种疫苗之前,仅在美国,估计每年就发生400万例原发性VZV感染。 41到青少年末期,感染几乎是普遍的,研究表明,15岁以上的人中只有10%仍然容易感染。 42

在一生中,10-20%的原发性感染患者会经历带状疱疹的发作。 43高危人群,如老年人群和免疫功能低下者,累积发病率可能高达50%。 44据估计,美国每年的病例数约为100万例。 18

自1995年广泛接种水痘疫苗以来,美国原发性VZV感染的发病率下降了90%。 41然而,这种疫苗接种以及随后批准的带状疱疹疫苗接种对当前和未来带状疱疹发病率的影响仍有待确定。

国际统计数据

在国际上,带状疱疹的发病率还没有得到很好的研究,但它可能与美国报道的范围相同。 45德国对该国法定卫生系统(SHI) 2010年患者数据的一项研究估计,平均年发病率为每1000人年5.79例,相当于SHI人群(约占德国总人口的85%)每年403,625例。 46

与年龄相关的人口

除了患有艾滋病、淋巴瘤、其他恶性肿瘤和其他免疫缺陷的年轻患者以及接受骨髓或肾脏移植的患者外,儿童和年轻人很少出现这种情况。不到10%的带状疱疹患者年龄小于20岁,只有5%的患者年龄小于15岁。尽管带状疱疹主要是成年人的疾病,但早在出生后第一周就已注意到,发生在怀孕期间患有原发性VZV感染(水痘)的母亲所生的婴儿身上。

发病率随着年龄的增长而增加。 47在一般人群中,终生发病率为10-20%,在那些活到85岁的人中,发病率上升到50%。 17超过66%的患者年龄在50岁以上。PHN的发病率也随着年龄的增长而上升。 48

与性有关的人口

它通常不被认为有性偏好。然而,一项研究报告称,女性的患病率高于男性。 49Ertunc等人认为,右撇子患者的带状疱疹频率更高,女性患者左侧皮疹出现频率更高。 50这些差异的病理生理学是不确定的。

与种族有关的人口

据报道,黑人患带状疱疹的风险明显低于白人;然而,据报道,带状疱疹是非洲年轻人感染艾滋病毒的早期表现。研究表明,老年黑人患带状疱疹的可能性比老年白人低75%。 44在儿童身上也有类似的发现。 51在一项对照带状疱疹临床试验的荟萃分析中,发现非白人种族群体与较年轻的带状疱疹发病年龄相关。 47

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预后

皮疹通常在10-15天内消退。年轻和其他健康的患者预后极好。老年人发生并发症的风险显著增加。

对于免疫功能正常的患者,它很少导致死亡,但对于严重衰弱或免疫功能低下的患者,它可能危及生命。免疫功能低下患者播散性带状疱疹可导致脑炎、肝炎或肺炎死亡。活动性淋巴增生性恶性肿瘤患者尤其危险。传播性带状疱疹的死亡率在5%至15%之间。 43

发病率通常局限于受影响皮肤的疼痛,其强度范围从不适到衰弱。PHN可以持续很久,超过活动性疾病的持续时间,尽管大多数病例最终会消失。

带状疱疹的不同表现(如角膜炎和脊髓炎)可能带来额外的发病率。眼受累(HZO)可导致暂时性或永久性视力下降或失明。继发感染、脑膜或内脏受累等并发症可以感染和疤痕的形式产生进一步的发病率。

2017年倾向评分匹配分析表明,新诊断的带状疱疹显著增加心肌梗死和中风的风险。 5253结果显示,复合心血管事件的风险增加41%。抗病毒治疗和疫苗接种可能会降低风险,但还需要进一步的研究。实行保健配给制度,规定接种疫苗的年龄不得超过80岁,这加重了疾病负担。 54

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患者教育

患者应被告知带状疱疹的自然发展,其潜在的并发症,以及接种疫苗的价值。动机性访谈已经成功地增加了使用超市连锁药店的成人疫苗接种。 55

在急性期,患者具有传染性和传染性,应指导患者避免与老年人、免疫功能低下者、孕妇和无水痘感染史的人接触。它对婴儿和婴儿的传染性特别强。

在治疗方面,应告知患者,如果可能,应在发病后72小时内开始治疗,不仅可以加速带状疱疹本身的消退,还可以预防PHN。一旦PHN开始,治疗就困难得多,而且往往不成功。还应告知患者不要抓挠病变;这样做可能使他们易于继发细菌感染。

有关病人教育资源,请参见感染中心,以及带状疱疹而且水痘.此外,下面还提供了一段信息视频。

疱疹是什么?疱疹是一种引起溃疡的病毒,最常见的是口腔周围(口腔疱疹)和生殖器(生殖器疱疹)。
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