HIV的中枢神经系统并发症

更新时间:2018年4月12日
  • 作者:Regina Krel博士;主编:Niranjan N Singh, MBBS, MD, DM, FAHS, FAANEM更多的...
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概述

概述

基于当前的世界卫生组织(世卫组织)统计数据,今天有超过3600万人与人类免疫缺陷病毒(艾滋病毒)患有过度的。超过1900万人接受抗逆转录病毒治疗(艺术品)。 18.尽管患有艾滋病毒感染的患者的寿命增加,但神经系统并发症仍然是常见的。患有HIV的感染可以完全影响外围和中枢神经系统(CNS)和肌肉。随着艺术的进步和更大的可用性,由于严重免疫功能性导致机会性感染导致的CNS并发症已降低。然而,没有机会性感染(初级表现物)的神经功能障碍的表现仍然是普遍的。 19.20.

神经系统的并发症可以发生超过40%的艾滋病毒患者。无菌脑膜炎和急性脱髓鞘多变病症(AIDP)可以是急性艾滋病毒感染的症状。无菌脑膜炎可以在多达25%的患者中看到,并且可以在系统性感染10-20天内发生。在10-20%的病例中,神经系统表现是艾滋病的迹象/症状。在尸检时,神经病理学异常的患病率为80%。 123.4.21.

神经系统并发症的类型

如上所述,与艾滋病毒感染相关的神经系统并发症包括由该病毒直接引起的并发症和其他通过间接机制引起的并发症。

CNS表现形式包括以下内容:

  • 艾滋病毒相关的神经认知障碍(手) 6.

  • 脑血管疾病 8.19.

  • 无菌脑膜炎

外周神经系统/肌肉表现包括:

  • 周围神经病变

  • 肌病

由免疫缺陷引起的感染、自身免疫、肿瘤过程或与治疗相关的情况包括:

此外,感染hiv的患者与未感染的患者易患相同的神经系统疾病。

在艾滋病中,临床介绍通常不能用单一的诊断来解释。新发起的神经系统并发症通常叠加在具有不同病因的持续过程上。临床特征反映了几个解剖部位的缺陷总和。

CNS儿童并发症

艾滋病的表现及其神经功能症在儿童中不同,其免疫和神经系统在未成熟的阶段感染,无论是在子宫内,递送或产后。CNS并发症倾向于在儿童中更快地进展,可能是因为它们的免疫系统不能安装适当的T细胞,B细胞或细胞因子对感染的反应。

艾滋病毒感染的神经系统参与在儿童中比成年人更频繁。它可能采用先前获得的知识分子和汽车里程碑或发育延迟的损失的形式。由于休眠生物的重新激活,机会性感染是不寻常的,因为儿童可能没有暴露于负责任的生物。显着特征包括基底神经节的血管钙化,大坏死皮质化和皮下病变,微微畸形和星形胶质细胞的感染。

患者教育信息

有关患者教育信息,请参见痴呆中心免疫系统中心,性传播疾病中心, 也由于HIV感染导致的痴呆症HIV爱滋病

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病理生理学

当免疫防御受损时,机会性感染和肿瘤就会出现,通常是由于先前获得的生物体的重新激活。这种机制适用于代理Toxoplasma Gondii.和epstein-barr病毒(EBV);后者与CNS淋巴瘤密切相关。其他生物,例如导致PML的JC或SV40病毒,可以通过HIV基因产物直接激活。

一种特殊神经综合征的可能性与HIV感染的临床阶段相关,这反映在病毒载量、免疫反应和CD4上+淋巴细胞计数。这反过来又与免疫缺陷和自身免疫的严重程度以及血清和组织细胞因子水平有关。

HIV进入中枢神经系统发生在感染过程的早期,可能在几天到几周内。与HIV感染CD4+ T细胞的外围细胞不同,在大脑中,HIV以星形胶质细胞和血管周围巨噬细胞/小胶质细胞为目标。已经提出了几种进入机制,可能与受感染CD4淋巴细胞的跨内皮迁移和/或受感染单核细胞的迁移有关。 20.23.

CNS中HIV的复制导致刺激促炎细胞因子和神经毒素,导致氧化应激。感染病毒感染的巨噬细胞可以形成多核巨细胞,这是大脑中HIV感染病理学的经典特征。星形胶质细胞作为病毒的储层,除非宿主细胞与淋巴细胞接触或被细胞因子激活,否则通常在那里进行休眠。由于星形胶质细胞的速度缓慢,该网站允许病毒无限期地居住在大脑中,从而使其消除迄今为止不成功。 19.20.23.

神经元不直接被病毒感染,通过神经毒性蛋白Tat和GP120等间接过程或通过受感染巨噬细胞释放促炎细胞因子而造成损伤。大脑中最容易受到损伤的区域包括但不限于基底神经节、皮层下白质和额叶皮层。 24.

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CNS表现形式

艾滋病毒相关的神经认知障碍(手)

HAND是一组神经认知障碍,由hiv相关痴呆(HAD)和轻度神经认知障碍(MND)组成,以前称为“艾滋病痴呆综合症”。HAD是HAND的更严重形式,包括人格改变、记忆缺陷和运动功能障碍。在接受抗逆转录病毒治疗之前,20%的感染患者死于HAD。 19.26.在尸检时,大多数艾滋病的人都与HIV脑炎一致。在艺术引入之后,少于5%的患者已经存在,并且几乎没有尸检的艾滋病毒脑炎。然而,根据包机研究,MND,较温和的神经认知障碍的形式,发生在受感染的个体的多达45%。 25.

尽管有艺术的激进治疗和病毒载荷减少的持续存在,但仍有持续的免疫应答,氧化服饰和脑内炎症。迄今为止,感染期间的任何点的最低CD4 +计数,或CD4 + Nadir是用于手的最佳标记,但正在研究其他潜在的生物标志物。 19.

HAND的诊断以临床诊断为主。2007年制定的弗拉斯卡蒂标准允许对手性关节炎的统一诊断。它涉及到不同认知领域的神经心理学测试。日常生活活动和排除其他可能导致认知能力下降的因素/原因也是诊断标准的一部分。 27.

目前,手中没有具体治疗,管理层旨在预防CNS中的HIV复制。选择抗逆转录病毒病毒,然后在手中或高风险的患者中成为至关重要的。该药物的CNS渗透对于降低CNS病毒复制至关重要。CNS渗透有效性指数(CPE)可以帮助临床医生选择正确的药物。 20.玛拉瓦克被发现导致在12个月内的认知改善。 28.虽然较高的CPE指数ART方案可导致较低的中枢神经系统病毒载量,但有些方案可导致神经心理性能恶化,提示药物神经毒性。依非韦伦就是这样一种药物。 20.

脑血管疾病

艾滋病毒感染似乎赋予缺血性和出血性卒中的风险增加20-80%,而独立于其他中风相关的风险因素。 26.此外,随着治疗和生存率的提高,更多的艾滋病毒感染者年龄更大,并有罹患与艾滋病毒无关的脑血管疾病的风险。

HIV感染中风的风险增加可能是多重的。建立了高脂血症,高血压,糖尿病和吸烟等危险因素似乎在艾滋病毒感染方面更为普遍。低水平的CD4 +和高病毒载荷,表明免疫缺陷较差,是额外的中风危险因素。蛋白酶抑制剂与代谢综合征有关,可能增加血管疾病和中风的风险。 20.26.

此外,随着患者的艾滋病毒患者继续保持更长时间,他们获得与晚期有关的中风的危险因素。这些代谢变化的预节与亚临床宫颈动脉动脉粥样硬化,颈动脉斑块和脑内小血管疾病有关。 9.

颈动脉内膜介质厚度(C-IMT)和冠状动脉钙(CAC)进展越来越多地用于预测血管风险。为255名艾滋病毒感染的成年人进行了3年的后续研究,虽然C-IMT和CAC进展率高于其各自年龄和风险群体的预期,但传统的心血管风险因素是颈动脉和冠状动脉粥样硬化疾病最强的预测因子在这个人口中的进展。侵蚀性心血管风险减少减缓预先存在的疾病患者动脉粥样硬化的进展。 14.

此外,已经在艾滋病毒感染患者中描述了脑动脉瘤,其艾滋病毒感染患者不属于艺术。此时,已经建立了明确的原因,但可能的机制包括种子菌 - 带状疱疹病毒感染或影响血管的艾滋病毒的结果。 20.

CNS免疫重建炎症综合征(CNS-IRIS)

CNS-Iris在高度活跃的抗逆转录病毒治疗开始后表现出,最常见于艺术发起的1-6个月内。 19.尽管改善了CD4细胞计数和病毒载量,但仍有一种矛盾的临床劣化。CD4 +计数和更高病毒载量降低的患者尤其存在风险。通常,在抗逆转录病毒治疗开始时CD4 +淋巴细胞计数低于50个细胞/μl的患者,虹膜的风险似乎很高。 12.

CNS-IRIS的诊断是通过磁共振成像(MRI)和静脉注射钆来评估是否增强,提示血脑屏障破裂与炎症一致。CNS-IRIS的治疗是支持的,一些研究表明类固醇可能是有益的。 19.隐球菌最佳抗逆转录病毒治疗时机(COAT)研究表明,将抗逆转录病毒治疗推迟到隐球菌脑膜炎诊断和治疗后可降低死亡率。目前的指南建议在抗真菌治疗完成至少2周后开始抗逆转录病毒治疗。 19.29.31

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评估与治疗的算法方法

顾问经常面临区分艾滋病相关性痴呆,肌钙病或神经病变的缓慢进展的挑战,例如患有巨细胞病毒或弓形虫病的感染。这种干预条件必须迅速诊断和适当的治疗迅速启动。

如果未治疗,未能识别可能的可逆条件,这将构成与护理标准的偏差。即使怀疑水平相对较低,需要执行多个辅助测试。

成像研究通常会做出诊断,而不仅仅是确认。最敏感的研究通常是带有和不带有造影剂的MRI。如果不能使用MRI,或者患者的运动可能会影响图像,则不加或加静脉造影剂的头部CT扫描是下一个最佳选择。

已经开发了几种算法,用于评估和治疗有神经症状和体征的成人艾滋病毒血清阳性患者。 16.这些算法根据先前测试的结果进行了多个分支点。

CT和MRI

对于所有患者呈现出改变的精神状态,头痛,癫痫发作或局灶性神经系统标志,所有患者都表明了具有和不具有对比的脑CT或MRI。MRI是卓越的技术,但普遍不可用。

如果这种初始成像研究是正常的,或者显示萎缩或焦点信号异常,但没有质量病变,应给予脑膜训练剂,手或PML诊断考虑。

切开活检并减压

如果成像显示出一种或多种具有局部突出的焦点质量病变,则表示具有减压的开放活组织检查。根据结果​​,对淋巴瘤,弓形虫病或其他机会性感染和肿瘤进行治疗。

T Spect或FDG-PET

如果影像学显示一个或多个局灶性肿块病变,且无即将发生的疝出,则需要进行额外的研究。如果可行,铊-201单光子发射计算机断层扫描(201T Spect)或18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18.FDG-PET)扫描结合脑脊液(CSF)中Epstein-Barr病毒的聚合酶链反应(PCR)研究可以提供强有力的证据,证明肿块代表淋巴瘤。这可能会减少立体定向活检的需要。

当这些研究不能进行时,弓形虫血清学结合影像学结果将决定如何进行。

进一步测试/治疗

在单一质量病变和阴性血清学的情况下,表明了立体定向脑活组织检查。 17.

如果多发性病变与阴性或阳性血清学,应开始治疗弓形虫病。

在多个或单个病变与阳性血清学,应开始治疗弓形虫病。

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