hiv相关的远端疼痛感觉运动神经病变

更新日期:2019年8月8日
  • 作者:Florian P Thomas, MD, PhD, MA, MS;主编:Niranjan N Singh, MBBS, MD, DM, FAHS, FAANEM更多…
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概述

概述

远端疼痛感觉运动多神经病变是HIV-1相关周围神经病变最常见的类型。 [123.4.]它通常发生在HIV感染后期;在其他健康的血清阳性患者中很少见。hiv相关的远端疼痛神经病变是一种进展性疾病,除非共存的原因,如神经毒性药物或维生素缺乏,可以消除。 [5.]HIV相关的远端感觉运动多神经病变是HIV感染最常见的神经并发症。 [6.7.]必须将其与神经毒性抗逆转录病毒药物相关的神经病变区分开来。

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病理生理学

小纤维神经病变通常累及小的或无髓鞘的神经纤维的远端变性。HIV直接感染引起的多神经病变影响所有纤维,而抗逆转录病毒治疗引起的多神经病变影响小纤维,两者的神经病变模式不同。 [8.]

艾滋病毒感染中的自主功能障碍常见,并且与远端对称性多变病相关。 [9.]

不止一种可能存在的病理生理机制。艾滋病毒可能通过感染背根神经节神经元直接起作用。然而,也可能存在一种间接机制,即神经元被浸润的巨噬细胞损伤,巨噬细胞释放促炎性趋化因子和自由基。 [10]

自HAART出现以来,一些研究表明远端疼痛感觉运动多神经病变与免疫抑制程度(包括CD4计数和病毒载量)之间缺乏关联。一些HAART药物可能通过抑制线粒体DNA聚合酶而对线粒体产生毒性。 [111213]2013年最新的世卫组织指导方针寻求在不发达国家逐步淘汰d4T疗法作为一线治疗。

已经显示远端表皮子消除物与远端疼痛感觉传感器多变病变有关。 [14]其他因素也可能涉及,包括营养和维生素缺乏(如维生素B-12)。 [15]

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流行病学

在Goulee 2016年的研究中,发现HIV相关的感觉神经病变是与HIV相关的最常见的神经疾病,影响高达50%的HIV个体。Smyth的一项研究显示,澳大利亚一家门诊诊所的患者中HIV-SN的患病率为42%;92%的感觉神经病变患者服用了抗逆转录病毒药物。在喀麦隆以女性为主的HIV-1人群(69.8%)中,HIV-SN的患病率为96.9%。在该门诊诊所中,83.9%的患者在开始高效抗逆转录病毒治疗(HAART)之前被诊断为感觉神经病变,而16.3%的患者在接受HAART(Luma)治疗时出现症状。在一组未接受治疗的患者中,22.6%有无疼痛的PN,而4.6%有症状性疼痛性神经病;在大多数情况下,尽管ARV治疗(Evans)有效控制了HIV,PN仍然存在。晚期HIV感染(Evans)患者发生PN的风险较高。在CD4计数<200个细胞/微升的患者中,DSP的年发病率为7%。在20世纪80年代的两项研究中,30%的晚期艾滋病住院患者在没有ARV治疗的情况下患有DSP(McArthur)。尽管如上所述,这是一个风险因素,但Smyth引用的研究表明,在后cART时代,CD4计数和病毒载量均与PN的发病率无关。 [16]其他危险因素包括糖尿病、身高、他汀类药物使用、d4T暴露和药物滥用。 [17181920.212223]

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临床表现

远端疼痛感觉传感器多变病变的患者可以是无症状的,或者它们可能存在以下内容:

  • 痛苦的脚(包括鞋底)对轻触敏感

  • 远端麻木

  • 晚期远端无力

  • 自主症状与泌尿生殖系统和肠道功能有关

物理研究结果包括:

  • 全模态远端感觉丧失

  • 轻微的远端弱点

  • 反射不足或无反射

  • 对称的演讲

  • 自主症状(通常可通过仔细评估得出)

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鉴别诊断

远端疼痛感觉运动神经病变的鉴别诊断包括:

要考虑的其他问题包括以下内容:

  • 其他与艾滋病毒相关的疾病

  • 酒精性神经病变

  • 代谢神经病变

  • 多种疾病

  • paraprooteiny神经病变

  • 巨细胞病毒(CMV)有关的单神经病

  • 人类T细胞白血病病毒2型(HTLV-2)相关神经病

  • Vasculitic神经病变

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诊断测试

远端疼痛性感觉运动性多发性神经病是排除的诊断。皮肤穿刺活检表皮神经纤维密度是一个有价值的工具。 [24]已经开发出了测量神经病变程度的量表。神经病变总分(TNS)采用神经学检查和神经传导研究。简要的周围神经病变筛查(BPNS)是基于下肢症状、踝关节反射和震动感。 [14]修改的TNS用自主指数替换神经传导测试。 [25]

考虑下面的工作:

  • HIV RNA病毒载量

  • 全血细胞计数

  • 空腹血糖和2小时糖耐量试验

  • 血红蛋白A1C.

  • 抗核抗体筛选

  • 可提取核抗体筛查

  • 红细胞沉降率

  • 肾脏功能测试

  • 副蛋白血症检查

  • 血管紧张素转换酶水平

  • 莱姆病血清学

  • 甲状腺功能测试

  • 肝炎检查

  • 维生素B-12和叶酸水平

在B-12水平低于350 pg/mL的患者中,同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平是更敏感的缺乏指标。内因或壁细胞抗体检测可能提示。

脑脊液分析可显示轻度蛋白升高或轻度多细胞增多。

肌电图/神经传导特征包括:

  • 对称特征

  • 感觉异常多于运动异常

  • 下肢受累大于上肢

  • 远端轴突退化

  • 显著降低了感觉和运动振幅

  • 正常到轻度降低的感官和电机传导速度

  • 正常到轻度感觉和运动远端潜伏期增加

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组织学发现

组织学发现包括以下内容:

  • 轴突变性

  • 变量脱髓鞘

  • T淋巴细胞和巨噬细胞显著的血管周围浸润

  • 背根神经节神经元轻度缺失,通过原位聚合酶链反应(PCR)发现其中一些是艾滋病毒的宿主

  • 偶有股薄束变性

  • 皮下脂肪mtDNA减少

  • 降低HIV-RNA病毒载量

脑内神经纤维密度与神经疗法症状的可能性相反相关。

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因果与对症治疗

目前还没有fda批准的治疗方法。治疗可分为两组:因果和症状。在因果治疗中,如果可能,避免使用神经毒性药物。肉碱补充可能对抗逆转录病毒毒性神经病变有效。 [26]正确的维生素b - 12叶酸缺乏。考虑硫胺素如果病人营养不良,可以更换。

目前,hiv相关的远端疼痛感觉运动神经病变的治疗主要集中在疼痛管理上。就像治疗其他疼痛性神经病一样,几种药物可以单独使用,也可以联合使用。

不幸的是,支持在艾滋病毒相关病例中使用这些制剂的证据有限。对其中几种药物进行的对照研究发现,它们的耐受性很好,但并不比安慰剂更有效。

抗惊厥药物

加巴喷丁被发现在减少疼痛的艾滋病毒相关感觉神经病患者的疼痛和睡眠干扰方面比安慰剂更有效。 [27]通常耐受性好,剂量范围广。药物水平没有可用的,指示的,或有意义的。

拉莫里明在接受神经毒性抗逆转录病毒治疗的患者中,对hiv相关神经性疼痛耐受性良好且有效,但对未接受此类药物的患者无效。 [28]

普瑞巴林度洛西汀在糖尿病神经病变方面取得了成功。然而,在Simpson等人的一项研究中,与安慰剂相比,普瑞巴林对疼痛性hiv相关神经病变并没有显著改善疼痛。 [29]

三环抗抑郁药

三环类抗抑郁药(TCAs)广泛应用于疼痛性感觉异常。然而,阿米替林在缓解hiv相关周围神经病变引起的疼痛方面并不比安慰剂更有效。 [30.]

虽然各种TCAs的剂量相似,但这类药物的镇静性能不同。阿米替林如果患者失眠,可使用,同时去甲替林去郁敏当镇静成为问题时,是更好的选择。

局部麻醉剂

辣椒素并使用了利多卡因透皮注射。一项针对高浓度辣椒素皮肤贴剂的对照试验发现,单次涂抹是安全的,并能至少减轻12周的疼痛。 [31]

反复使用NGX-4010(一种8%辣椒素的皮肤贴剂)治疗后,患者的耐受性普遍良好,并持续减少了HIV远端感觉多神经病相关疼痛。 [32]对高剂量贴剂有反应的患者,缓解在几天内开始,平均持续5个月。 [33]

一项5%利多卡因凝胶的随机对照试验发现,它的耐受性良好,但并不比安慰剂更有效。 [34]

替代疗法

在Ellis等人的第二阶段双盲、安慰剂对照交叉试验中,辅助吸烟大麻对hiv相关的远端疼痛感觉运动多神经病变的难治性疼痛普遍具有良好的耐受性和有效性。 [35]监管方面的担忧限制了这种方法在世界许多地区的应用。

短暂的催眠可能在疼痛的感觉性多发性神经病中起作用。 [36]

针灸和艾灸在一个小样品中减少症状。 [20.]下肢夜间夹板也能减轻疼痛。 [3738]

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