酒精性酮症酸中毒

AKA的发病机制复杂虽然导致AKA的一般生理因素和机制已被了解，但确切的因素尚未被完全阐明。以下是3个主要的诱发事件:

• 胰岛素分泌和过量胰高血糖素分泌的延迟和减少，通过饥饿和反调节激素诱导

• 尼古酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）的减少形式的升高的比例与醇代谢中的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD +）

• 由于呕吐和口腔液体摄入不足引起的容量消耗

在饥饿期间，胰岛素分泌减少，而反调节激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素的分泌增加。激素敏感性脂肪酶通常被胰岛素抑制，当胰岛素水平下降时，脂解上调，导致外周脂肪组织释放游离脂肪酸。

游离脂肪酸要么被氧化成CO2或酮体(乙酰乙酸酯、羟基丁酸酯和丙酮)，要么被酯化成甘油三酯和磷脂。肉碱酰转移酶(CAT)将游离脂肪酸转运到线粒体，从而调节其进入氧化途径。饥饿时胰岛素-胰高血糖素比值的降低间接降低了对CAT活性的抑制，从而允许更多的自由脂肪酸进行氧化和酮体的形成。

长时间呕吐导致脱水，这降低了肾灌注，从而限制了酮酸的尿液排泄。此外，体积耗竭增加了反调节激素的浓度，进一步刺激脂解和酮发生。

乙醇的代谢

酒精本身的新陈代谢是酮症态的可能结果。醇脱氢酶（ADH），胞质酶，将乙醛代谢醇在肝细胞中代谢。通过醛脱氢酶将乙醛再施用于乙酸。该反应发生在线粒体内。这两个步骤都需要减少烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD +），以减少烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）。因此，消耗NAD +并且产生NADH。

由此产生的NADH/NAD+比值的增加抑制了肝糖异生，提高了羟丁酸与乙酰乙酸的比值。醋酸(一种酰基载体)与辅酶A(一种硫醇)结合生成乙酰辅酶A。这个过程是由乙酰辅酶a合成酶催化的。

NAD +对NADH的比例下降具有以下影响：

• 随着血清乳酸水平的增加，乳酸向丙酮酸的转化受损

• 葡糖生成受损，因为丙酮酸不能作为葡萄糖生产的基材提供

• 羟基丁酸(β-OH)向乙酰乙酸(AcAc)平衡向β-OH的转变

与糖尿病酮症酸中毒相反，AKA中主要的酮体是β-OH。常规临床检测AcAc和丙酮酮血症，但不检测β-OH。临床医生如果仅仅依靠实验室检测结果，就会低估酮血症的严重程度。

脱水

所有严重又名的患者都脱水。有几种机制负责脱水，包括延长的呕吐，降低液体摄入量，并通过乙醇抑制抗性激素分泌。体积耗竭是对交感神经系统的强烈刺激，并负责升高的皮质醇和生长激素水平。

脱水和体积收缩直接降低肾脏排泄酮酸的能力。深度脱水可导致循环衰竭和/或乳酸酸中毒。

禁食

继发于腹痛、恶心或呕吐的能量(热量)限制通常在AKA发病前发生在饥饿的情况下，肝脏通过脂肪酸增加酮的产量，为大脑、肾脏和其他外周组织提供可以替代葡萄糖的代谢燃料。利用肝糖原储备引起的酮生成增加，随后脂解增加和胰岛素-胰高血糖素比值降低，导致饥饿酮症。

储存在脂肪组织中的甘油三酯经历脂解，并将离子与白蛋白相结合的游离脂肪酸释放到循环中。通过肝脏除去游离脂肪酸，在那里它们主要经历氧化至羟基丁酸和乙酰乙酸酯，随后将甘油三酯重新酯化。胰岛素和胰高血糖素，皮质醇，儿茶酚胺和生长激素水平降低可以增加酮发生的速率。

酮生成

增加自由脂肪酸的可用性，这是酮体形成的主要底物。低胰岛素水平和升高的胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素和皮质醇水平提供了一个激素环境，通过柠檬酸循环和甘油三酯合成抑制乙酰辅酶a的肝脏代谢，导致酮生成。在AKA中，NADH/NAD+比值的增加增加了β -羟基丁酸相对于乙酰乙酸的比例。(5、12)

酮体间隙减少了2个主要机制，如下：

• AKA的低胰岛素水平特征可防止胰岛素敏感组织的酮体利用

• 脱水危及肾脏损害酮的排泄

升高的皮质醇水平可以增加脂肪酸动员和酮酮。生长激素可以在胰岛素缺乏期间增强前体脂肪酸释放和睾丸发生。儿茶酚胺，特别是肾上腺素，增加脂肪酸释放，增强肝癌的速率。

来自胰腺β细胞的胰岛素释放可能对儿茶酚胺抑制异常敏感。枢轴变量似乎是胰岛素的相对缺乏。胰岛素水平较高的个体更可能呈现含酒精诱导的低血糖的综合症，没有酮症化。[9]

在日本一项对1588名酗酒男性的研究中，发生酮症的危险因素包括ADH1B*1/*1基因型、选择威士忌或烧酒(不含碳水化合物的蒸馏酒精饮料)、低血糖、低体重指数和吸烟

大多数AKA病例发生在由于长期酗酒而营养不良的人，由于酗酒而突然减少能量摄入，因为腹痛、恶心或呕吐。此外，AKA通常由其他疾病如感染或胰腺炎引起。

AKA产生的羟基丁酸和乙酰乙酸（真正的酮酸）和丙酮的积累。[5,12]这种积累是由醇戒烟的复杂相互作用，降低能量摄入量，体积耗尽和代谢效应引起的激素不平衡。

2015年国家药物使用和健康调查（NSDUH）指出，美国18亿年龄在18岁或以上（平等为6.2％的人）患有酒精使用障碍。美国酒精相关死亡的率估计每年88,000人。[16]

在某一特定社区中，AKA的流行与该社区中酗酒的发生率和分布有关。在发病率方面没有种族或性别差异。

与年龄相关的发病率差异

AKA可发生于任何年龄的成年人;然而，它最常发生在20-60岁的长期酗酒者身上。很少，AKA发生在酗酒后的人谁不是长期饮酒者。最近，一个11岁的男孩在饮用含乙醇的漱口水后出现AKA。[17]

随着及时和侵略性的干预，患有AKA的患者的预后是好的。通过从酗酒中恢复，患者的长期预后更加强烈地影响。

死亡率和发病率在简单的AKA中罕见。AKA中发病率和死亡率的主要原因不是酸中毒本身，而是治疗同时医疗或外科病症的治疗不足，例如胃肠出血和酒精戒断。[1,5,18]并发症不到20％耐心

死亡率很少见;然而，含酒精的酮症症（AKA）被报告为许多酗酒者死亡的原因。显着升高的β羟基丁酸可能导致死亡。[5,12]

转介病人接受慢性酒精滥用治疗。有关患者教育信息，请参见心理健康和行为中心以及酒精中毒和酒精中毒。

酒精酮症患者（AKA）几乎总是是酗酒者，在酮症中发育之前，曾经从事一段非常重的饮酒，随后在介绍前1-2天突然停止酒精消费。此类演示文稿通常由物理投诉（例如以下）导致：

• 恶心，呕吐和腹痛（每次在60-75％的患者中发现）

• 呼吸困难，颤抖和/或头晕（每次10-20％）

• 肌肉疼痛、腹泻、晕厥和癫痫发作(各1-8%)

• 呕血或黑色植物

这些症状通常归因于酒精性胃炎或胰腺炎。

酒精酮症酸中毒病例:一名35岁男性，长期滥用酒精，过去2天出现腹痛和顽固性呕吐。大量饮酒5天后出现疼痛和呕吐。自从发病后，他就完全不吃不喝。他主诉上腹部疼痛，并放射到背部。他发热，心动过速，边缘性低血压。他很困，但很容易被言语刺激唤醒。

通常，物理发现涉及体积耗尽和慢性酒精滥用。后者的典型特征可包括鼻腔，颤抖，肝脾肿大，周围神经病变，幼儿症，睾丸萎缩和棕榈岩红斑。由于来自口服摄入量，脱节和呕吐的脱水，患者可能是短暂的心动态，Tachypneic，彻底的直观，或坦率的低度。

患者的呼吸可能携带酮症的果味气味。当pH小于7.2时，通常存在Kussmaul呼吸变量形式的Tachypnea。[9]

体温过低在答剧中是常见的。发烧可以是潜在的传染过程的迹象。

腹部压痛与酒精性肝病、胰腺炎、胃炎或消化性溃疡的诊断一致，可在腹部检查中发现，并可模拟腹部急症。可能存在血隐阳性大便。

由于电解质或生命体征中的紊乱，心理状态可能正常或略微受损。严重的坚持;固定，扩张的瞳孔;最后，可能会发生死亡。

与AKA相关的并发症包括:

• 癫痫发作

• 危及生命的心律失常

• 心脏骤停(13、19)

• 冲击

• 感染

• 肺水肿

• 谵妄拖欠

诊断酒精酮症症（AKA）需要动脉血气（ABG）测量和血清化学测定。通常的实验室结果包括以下[10]:

• 动脉pH小于7.3，血清碳酸氢盐水平小于15meq / L.

• 计算的阴离子间隙大于14 mmol / l

• 二氧化碳分压降低，继发于代偿性过度通气

• 在一些患者中，严重呕吐导致氯离子减少和代谢性碱中毒，因此pH值高于糖尿病酮症酸中毒患者[4,11]。

动脉血气（ABG）测量可以显示出低PCO2水平，低碳酸氢盐水平和氧气（PO2）水平的正常部分压力。该模式与具有呼吸补偿的代谢酸中毒一致。

血清pH值可能会误导患者，因为AKA患者经常有混合酸碱紊乱。除了由酮形成引起的代谢性酸中毒外，还可由呕吐和容量消耗引起的代谢性碱中毒呼吸性碱中毒可继发于过度通气。双或三重酸碱紊乱的可能性意味着血清pH水平可能接近正常，尽管严重的酸碱紊乱。

单靠代偿性呼吸性碱中毒不能将pH值纠正到正常，因为当pH接近正常时，代偿动力减弱。这意味着，如果pH值接近正常范围，也必须存在显著的非代偿性代谢性碱中毒。

静脉血气测量与动脉测量有很好的相关性。应考虑使用静脉血气测量代替动脉血气测量

所有患有磷尿的患者都有酮尿，大多数有酮血症。在AKA中，羟基丁酸（β-OH）与乙酰乙酸（5：1）的平均比率趋于高于糖尿病酮症中的（3：1）。[5,12,11]硝普钠反应（乙酰乙酰末期可能是阴性的，也可能是疾病血清酮的弱阳性，因为硝普钠与丙酮和乙酸乙酯反应，但不具有β-OH。[5,24]在可用时应使用β-OH的直接血清测量。

在最初的治疗中，酮的形成转变为乙酰乙酸的生产。酮含量上升，但β-OH含量下降。

AKA的特点是酮症酸中毒，无明显高血糖;血糖水平可低、正常或轻度升高这一发现有助于区分糖尿病酮症酸中毒(DKA)和糖尿病酮症酸中毒。血糖水平高于300 mg/dL通常表明DKA，除非糖尿病患者出现AKA

阴离子间隙升高。乳酸水平可能升高。升高的乳酸水平（通常不超过3mmol / L）可能是由脱水或癫痫发作产生的，或者可能是醇的直接代谢效果。

低钠血症和低钾血症是AKA患者常见的实验室表现。呕吐和细胞外容量减少可引起低钠血症。低钾血症常伴有低镁血症。

低镁血症可能是由营养不良，减少肾吸收镁，或鼻胃吸引引起的。然而，血清镁水平并不是全身镁储备的可靠指标。由于钾和镁之间的关联排泄，低钾血症的存在是低镁血症的一个强有力的指标，可以作为一个替代试验，以确定是否需要补充镁。

可能存在伴有低镁血症的真正低钙血症。合并的胰腺炎也可能导致真正的低钙血症。假性低钙血症可由长期营养不良和酒精中毒后血清白蛋白水平明显下降引起。

磷酸盐水平可能低、正常或升高。酒精促进尿排泄、呕吐和使用抗酸剂可能导致慢性酒精中毒患者的低磷血症。

高尿酸血症是常见的;其结果是肾灌注减少，组织分解代谢，酮体竞争性抑制肾尿酸排泄，乙醇直接促进腺嘌呤核苷酸降解。横山等人对40岁以上的日本酗酒男性进行的一项研究表明，ADH1B*2等位基因和ALDH2*1/*1基因型以及酮病水平较高的人发生高尿酸血症与乙醇和乙醛代谢更快有关

贫血可继发于营养缺乏、酒精性骨髓抑制或胃肠道出血。红细胞压积(Hct)可能在血管内容量不足的情况下被错误地从血液浓度升高。其他表现为白细胞(WBC)大细胞增多(平均红细胞体积[MCV] 100-110 fL)。慢性肝病可导致血小板减少。

肝胰功能检查结果包括肝酶(如血清谷草转氨酶[SGOT]、乳酸脱氢酶[LDH]、碱性磷酸酶)、总胆红素、胰淀粉酶和脂肪酶水平可能因相关疾病(如酒精性肝炎、胰腺炎)而升高。

酒精水平可能是低或零由于厌食症和减少饮酒前1-3天。血液酒精水平通常不会改变AKA的管理，因此通常没有必要。

游离脂肪酸水平通常显著升高，这是继发于脂肪分解增加。胰岛素水平低，胰高血糖素水平高。皮质醇和儿茶酚胺水平显著升高，生长激素适度升高是常见的。

Kim等人的一项研究表明，在AKA男性患者中，高的δ中性粒细胞指数(DNI)预测预后较差。初始DNI水平为4.5%或更高的患者的累积生存率低于DNI值小于4.5%的患者

由于酗酒的人们患有吸汗肺炎的风险很高，考虑获得胸部射线照片。延长的复合性可能会发生食管破裂，导致肺炎症或次椎间肌。

考虑对有明显呕吐和腹痛的病人进行紧急腹部检查。这些症状可能提示梗阻、内脏穿孔和/或胰腺炎。

酒精酮症酸中毒(AKA)的治疗是为了逆转该综合征的三个主要病理生理原因，这三个原因是:

• 细胞外液容量耗尽

• 糖原耗竭

• 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)的还原形式与烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)的比例升高

通常可以通过葡萄糖和盐溶液施用来实现这一目标。[5]

碳水化合物和液体补充可通过增加血清胰岛素水平和抑制胰高血糖素和其他反调节激素的释放，逆转导致AKA的病理生理紊乱。葡萄糖刺激NADH的氧化，并帮助NADH/NAD+的正常比率。单独喝水不能像喝水和碳水化合物一起喝水那样快速纠正AKA。的确,弗兰纳里等以证据为基础的指导方针,在重症监护病房的管理慢性酒精障碍患者,包括症状,模仿或面具韦尼克脑病,建议在可疑的情况下又名,dextrose-containing液体被用于代替生理盐水在入学的第一天。[27]

在酒精中毒患者中，硫胺素(100 mg IV或IM)应在任何含葡萄糖溶液之前服用。这将降低诱发韦尼克脑病或科尔萨科夫综合征的风险

磷酸盐耗竭也常见于酗酒者。血浆磷酸盐浓度在入场时可能是正常的;然而，随着胰岛素将磷酸盐驱动到细胞中，它通常与疗法降低。当存在时，严重的次磷酸血症可能与这些患者中的显着和可能的危及生命障碍，例如心肌功能障碍有关。

治疗适当的治疗严重，共存，急性疾病。这些可能包括胰腺炎，肝炎，心力衰竭或感染。

预防AKA包括治疗长期酗酒。

转移考虑因素

病人一般不需要转移到特殊设施。在考虑转院前适当评估病人是否有危及生命的并发症。经常评估病人转移时的稳定性。

碳酸氢盐疗法应仅在严重，危及生命的酸中毒（即pH <7.1）面前考虑，这对流体治疗无响应。

评估患者患者戒毒综合征的迹象，这可能包括以下内容：

• 颤抖

• 搅动

• 发汗

• 心动过速

• 高血压

• 颤抖

• 搅动

• 癫痫发作

• 谵妄

排除自主亢进和精神状态改变的其他原因。如果确定了酒精戒断综合征的诊断，应考虑明智地使用苯二氮卓，并应滴定到临床反应。

疾病过程和与AKA相关的潜在疾病的严重程度决定了会诊医生的作用。无并发症的AKA患者可能只需要适当的治疗和观察，直到他们的代谢和全身异常解决。急腹症患者需要与外科医生会诊。有潜在医疗问题的病人可能需要咨询相应的专家。

如果指出，请与AKA患者进行随访，以评估酒精滥用问题。考虑转诊在酒精治疗中心的辅导员。

在患者症状消失后安排随访评估，以发现慢性酒精滥用的其他并发症。病人可以从戒酒康复计划中获益。

低钾患者和酸血症患者的钾补充剂表明。

所有患者都需要补充镁，以帮助恢复钙和钾的稳态，并防止酒精戒断。只有在出现严重的低磷酸盐血症时才建议进行磷酸盐补充。硫胺补充被常规用于预防韦尼克脑病的发展

类摘要

这些试剂用于补充已耗尽的电解质水平。

钾磷酸钾（K-PHOS）

钾是神经冲动传播，心肌收缩，细胞内张力和骨骼和平滑肌肉，以及普通肾功能的维持是必不可少的。通过Gi损失或摄入量低，通过肾脏排泄发生逐渐发生的耗尽。

硫酸镁

镁是参与神经化学传递和肌肉兴奋性的酶系统的辅助因子。

磷酸钾/酸钠磷酸钠

对IV磷补充的反应是高度变化的，并且与高磷血症和低钙血症有关。基于输注速率和初始剂量对次磷血症的严重程度以及症状存在的选择。IV制剂可作为钠或磷酸钾。

类摘要

维生素对于正常的DNA合成和细胞功能至关重要。

硫胺素（维生素B-1）

这种维生素被指示用于硫胺素缺乏，包括Wernicke脑病综合征。