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    与疾病的药物 > 内分泌学

    2型糖尿病

    更新日期:2021年9月27日
    • 作者:Romesh Khardori，医学博士，FACP;主编:乔治·T·格里菲斯，医学博士更多…
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    概述

    练习要点

    2型糖尿病包括一系列以高血糖为特征的功能障碍，由抵抗胰岛素作用、胰岛素分泌不足和胰高血糖素分泌过多或不适当共同引起。参见下图。

    型的病理生理学简化方案 2型糖尿病病理生理的简化方案。
    查看媒体画廊

    看到糖尿病的临床表现，一个关键的图像幻灯片，以帮助识别各种皮肤，眼科，血管和神经系统的表现糖尿病。

    症状和体征

    许多2型糖尿病患者无症状。临床表现包括:

    • 典型症状:多尿、多饮、多食和体重减轻

    • 视力模糊

    • 开始下肢感觉异常

    • 酵母菌感染(如男性龟头炎)

    看到演讲更多的细节。

    诊断

    美国糖尿病协会(ADA)的诊断标准包括 ［1］：

    • 空腹血糖(FPG)水平为126 mg/dL (7.0 mmol/L)或更高，或

    • 在75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平为200 mg/dL (11.1 mmol/L)或更高，或

    • 有典型高血糖或高血糖危重症状的患者随机血糖200 mg/dL (11.1 mmol/L)或更高

    糖化血红蛋白(HbA1c)水平6.5%或更高是作为主要诊断标准还是可选标准仍然是一个争议点。

    无症状成人糖尿病筛查的适应症包括以下几点 ［2，3.］：

    • 持续血压>135/80 mmhg

    • 超重和1个或更多糖尿病的其他危险因素(例如，与糖尿病一级相关，BP >140/90 mm Hg, HDL < 35 mg/dL和/或甘油三酯>250 mg/dL)

    • ADA建议在没有上述标准的情况下，在45岁时进行筛查

    看到检查更多的细节。

    管理

    治疗目标如下:

    • 通过控制血糖和血压降低微血管(即眼睛和肾脏疾病)的风险

    • 通过控制血脂和高血压，戒烟，降低大血管(即冠状动脉，脑血管，外周血管)的风险

    • 通过控制血糖降低代谢和神经风险

    欧洲糖尿病研究协会(EASD)和美国糖尿病协会(ADA)对2型糖尿病的治疗建议将患者的病情、愿望、能力和耐受性置于决策过程的中心。 ［4，5，6］

    EASD/ADA立场声明包含7个要点:

    1. 个体化降糖目标和降糖治疗

    2. 饮食、运动和教育是治疗计划的基础

    3. 二甲双胍作为最佳一线药物，除非有禁忌

    4. 在使用二甲双胍后，再使用1 - 2种口服或注射药物，尽可能减少不良反应

    5. 最后，如果需要维持血糖控制，单独或联合胰岛素治疗

    6. 在可能的情况下，所有的治疗决策都应该涉及到患者，并关注患者的偏好、需求和价值观

    7. 主要关注全面降低心血管风险

    2013年美国残疾人协会关于SMBG频率的指南侧重于个人的具体情况，而不是量化应该做的检测的数量。这些建议包括以下几点 ［7，8］：

    • 接受胰岛素强化治疗的患者——至少在正餐和零食前进行SMBG，偶尔也在餐后进行;在睡觉;运动前和关键任务(如开车)前;怀疑低血糖时;在治疗低血糖后，直到血糖恢复正常。

    • 较少使用胰岛素注射或非胰岛素治疗的患者——使用SMBG结果来调整食物摄入、活动或药物以达到特定的治疗目标;临床医生不仅必须教育这些患者如何解释他们的SMBG数据，而且他们还应该在每次例行就诊时重新评估持续的SMBG需求和频率。

    预防糖尿病并发症的方法包括:

    • 糖化血红蛋白每3-6个月出现一次

    • 每年进行眼睛检查

    • 年度微白蛋白检查

    • 每次访足检查

    • 血压< 130/80毫米汞柱，糖尿病肾病更低

    • 他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇

    看到治疗而且药物治疗更多的细节。

    下一个:

    背景

    2型糖尿病包括一系列以高血糖为特征的功能障碍，由抵抗胰岛素作用、胰岛素分泌不足和胰高血糖素分泌过多或不适当共同引起。控制不良的2型糖尿病与一系列微血管、大血管和神经病变并发症相关。

    糖尿病的微血管并发症包括视网膜、肾脏和可能的神经疾病。大血管并发症包括冠状动脉和周围血管疾病。糖尿病神经病变影响自主神经和周围神经。(见病理生理学和表现)

    与患者1型糖尿病在美国，2型糖尿病患者并非完全依赖胰岛素维持生命。这一区别是1型和2型糖尿病，胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病的基础。

    然而，许多2型糖尿病患者最终都是通过胰岛素治疗的。因为他们保留了分泌一些内源性胰岛素的能力，他们被认为需要胰岛素，但不依赖胰岛素。然而，考虑到基于治疗而不是病因的分类可能造成混淆，旧的术语已被放弃。 ［9］2型糖尿病的另一个较老的术语是成人发病糖尿病。目前，由于儿童肥胖和缺乏运动的流行，2型糖尿病的发病年龄越来越小。虽然2型糖尿病通常影响年龄超过40岁的人，但也有2岁以下有糖尿病家族史的儿童被诊断为糖尿病。在许多社区，在新诊断的糖尿病儿童中，2型糖尿病现在超过1型糖尿病。(参见流行病学)。

    糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的医疗护理，以限制其破坏性并发症的发展，并在发生时加以管理。这是一种极其昂贵的疾病;2012年，美国确诊糖尿病的直接和间接成本估计为2450亿美元;确诊的糖尿病患者的平均医疗费用是非糖尿病患者的2.3倍。 ［10，11］

    本文重点介绍2型糖尿病及其急性和慢性并发症的诊断和治疗，而非直接与低血糖和严重代谢紊乱相关的高渗性高血糖状态(HHS)和糖尿病酮症酸中毒(DKA)。有关这些主题的更多信息，请参见Hyperosmolar高血糖的状态而且糖尿病酮症酸中毒．

    以前的
    下一个:

    病理生理学

    2型糖尿病的特点是外周胰岛素抵抗和胰腺β细胞胰岛素分泌不足。胰岛素抵抗被归因于血浆中游离脂肪酸和促炎细胞因子水平的升高，导致葡萄糖运输到肌肉细胞的减少，肝脏葡萄糖产量增加，脂肪分解增加。

    胰高血糖素过量的作用不容低估;事实上，2型糖尿病是一种胰岛旁腺病，分泌胰高血糖素的α细胞和分泌胰岛素的β细胞之间的相互关系消失，导致高胰高血糖素血症，从而导致高血糖。 ［12］

    对于2型糖尿病的发生，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足必须存在。例如，所有超重的人都有胰岛素抵抗，但糖尿病只发生在那些不能充分增加胰岛素分泌来补偿胰岛素抵抗的人身上。他们的胰岛素浓度可能很高，但与血糖水平不相称。

    下图描述了2型糖尿病异常糖代谢病理生理学的简化方案。

    型的病理生理学简化方案 2型糖尿病病理生理的简化方案。
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    随着糖尿病的持续，胰腺会发生萎缩。Philippe等人的一项研究使用计算机断层扫描(CT)扫描结果、胰高血糖素刺激试验结果和粪便弹性蛋白酶-1测量来证实中位15年糖尿病史(范围5-26年)患者的胰腺体积减小。 ［13］这也可以解释长期糖尿病中出现的相关外分泌不足。

    β细胞功能障碍

    β细胞功能障碍是前驱糖尿病到糖尿病的一个主要因素。Bacha等人对肥胖青少年进行的一项研究也证实了成年人也面临着越来越大的压力:β细胞功能障碍发生在病理过程的早期，并不一定是在胰岛素抵抗阶段之后。 ［14］作为“全部和最终的全部”，对胰岛素抵抗的单一关注正在逐渐转变，希望解决β细胞病理的更好的治疗方案将出现在早期治疗中。

    胰岛素抵抗

    在糖耐量由正常到异常的过程中，餐后血糖水平先升高。最终，随着抑制肝脏糖异生的失败，空腹高血糖发生。

    在胰岛素抵抗的诱导过程中(如高热量饮食、类固醇或缺乏运动)，伴随胰高血糖素水平和葡萄糖依赖性胰岛素性多肽(GIP)水平的增加葡萄糖耐受不良．然而，餐后胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)反应没有改变。 ［15］

    基因因素

    单核苷酸多态性(SNPs)的全基因组关联研究已经确定了许多与β细胞功能和胰岛素抵抗相关的遗传变异。其中一些snp似乎会增加患2型糖尿病的风险。超过40个独立位点显示与2型糖尿病风险增加有关。 ［16］下面分享一些最有效的方法 ［17］：

    • β细胞反应性降低，导致胰岛素处理受损和胰岛素分泌减少(TCF7L2)

    • 降低早期葡萄糖刺激的胰岛素释放(MTNR1B、FADS1 DGKB，GCK）

    • 不饱和脂肪酸代谢的改变(FSADS1）

    • 脂肪代谢失调(PPARG）

    • 抑制血糖释放(KCNJ11） ［18］

    • 增加肥胖和胰岛素抵抗(FTO而且IGF2BP2） ［19，20.］

    • 控制胰腺结构的发育，包括胰岛细胞(HHEX） ［21］

    • 锌转运到胰岛细胞，影响胰岛素的产生和分泌(SLC30A8） ［21］

    • 胰岛细胞的存活和功能(WFS1） ［22］

    2型糖尿病的易感性也可能受到肠促胰岛素激素的遗传变异的影响，肠促胰岛素激素从肠道内分泌细胞释放，刺激胰岛素分泌，以应对食物的消化。例如，β细胞功能下降与编码胃抑制多肽受体的基因变异有关。GIPR)． ［23］

    高迁移率组A1 (HMGA1)蛋白是胰岛素受体基因(INSR)． ［24］的功能变体HMGA1基因会增加患糖尿病的风险。

    氨基酸代谢

    氨基酸代谢可能在2型糖尿病的早期发展中发挥关键作用。Wang等人报道，血糖正常者空腹血浆中3种氨基酸(异亮氨酸、苯丙氨酸和酪氨酸)浓度较高，未来患糖尿病的风险至少高出4倍。这些氨基酸的浓度在糖尿病发病前12年就升高了。 ［25］在这项研究中，氨基酸、胺和其他极性代谢物使用液相色谱串联质谱分析。

    糖尿病并发症

    尽管不同类型的糖尿病的病理生理学不同，但大多数并发症，包括微血管、大血管和神经病变，无论何种类型的糖尿病是相似的。高血糖似乎是微血管和代谢并发症的决定因素。大血管疾病与血糖的关系可能较小。

    端粒磨损可能是一个与糖尿病并发症的存在和数量相关的标记。它究竟是糖尿病的原因还是结果还有待观察。 ［26］

    心血管疾病的风险

    糖尿病患者的心血管风险与胰岛素抵抗部分相关，并伴有以下脂质异常:

    • 小而密的低密度脂蛋白胆固醇颗粒水平升高

    • 低水平的高密度脂蛋白(HDL)胆固醇

    • 富含甘油三酯的残余脂蛋白水平升高

    血栓异常(即1型纤溶酶原激活物抑制剂升高[PAI-1]，纤维蛋白原升高)和高血压也与此有关。其他传统的动脉粥样硬化风险因素(如家族史、吸烟、低密度脂蛋白胆固醇升高)也会影响心血管风险。

    胰岛素抵抗与肝脏和平滑肌脂质积聚增加有关，但与心肌脂质积聚增加无关。 ［27］尽管有证据支持这些药物的疗效，但尽管使用了脂质修饰药物，糖尿病患者仍然存在持续的脂质异常。需要提高他汀类药物的剂量和添加其他脂质修饰剂。 ［28］

    心血管风险的增加似乎在高血糖发生之前就开始了，这可能是由于胰岛素抵抗的影响。斯特恩在1996年 ［29］以及1999年哈弗纳和达戈斯蒂诺 ［30.］提出了并发症的“时钟滴答”假说，断言微血管风险的时钟在高血糖发作时开始滴答，而大血管风险的时钟在某个先行点开始滴答，可能是在胰岛素抵抗发作时。

    糖尿病何时与心血管疾病风险等值的问题尚未解决。争论已经超越了将糖尿病视为心血管疾病风险等量物。也许谨慎的做法是，将其等同于持续时间超过5-10年的糖尿病。

    认知能力下降

    在一项横断面研究中，350名年龄在55岁及以上的2型糖尿病患者和363名年龄在60岁及以上的未患糖尿病的对照组参与者中，糖尿病患者更容易发生脑萎缩，而不是脑血管病变，其模式类似于临床前阿尔茨海默病。 ［31，32］2型糖尿病伴海马萎缩;颞、额、边缘灰质萎缩;额叶和颞叶白质萎缩，程度较轻。

    在某些认知测试中，2型糖尿病也与较差的表现有关。当调整海马和总灰质体积时，这些关联的强度下降了近50%，但当调整脑血管病变或白质体积时，这些关联的强度没有变化。 ［31，32］2型糖尿病患者更有可能出现双侧多个皮质区域的灰质萎缩，尤其是左半球，与早期阿尔茨海默病描述的皮质萎缩分布类似。 ［31］

    在一项对2977名长期患有2型糖尿病的中老年成年人进行的为期40个月的研究中，基线抑郁与认知能力加速下降有关。 ［33，34］患者健康问卷抑郁量表得分在10分及以上的531名受试者在数字符号替代测试(DSST)、雷伊听觉语言学习测试(RAVLT)和改进的Stroop测试中的得分均显著较低。对其他危险因素的调整并不影响这种关联。

    新型冠状病毒肺炎

    一项研究报告称，在178名2019冠状病毒病(COVID-19)住院的成年患者中，89.3%的人至少有一种基础疾病，最常见的是高血压(49.7%)、肥胖(48.3%)、慢性肺病(34.6%)、糖尿病(28.3%)和心血管疾病(27.8%)。 ［35］

    根据Stokes等人的一份报告，在美国287320例已知潜在健康状况的COVID-19病例中，糖尿病是第二常见的潜在疾病(30%)，仅次于心血管疾病(32%)，该研究中包括高血压。 ［36，37］

    巴雷拉等人的一份报告观察了65项观察性研究(15794名参与者)，发现COVID-19患者的糖尿病总流行率为12%，严重的COVID-19患者的流行率为18%。 ［38，39］

    Guo等人的研究结果表明，在COVID-19感染患者中，2型糖尿病患者的炎症和凝血标志物的增加比非糖尿病患者更大。这可能有助于说明为什么糖尿病患者因COVID-19感染而发生更严重疾病和死亡的风险更高。 ［40，41］

    继发性糖尿病

    各种其他类型的糖尿病，以前称为继发性糖尿病，是由其他疾病或药物引起的。根据所涉及的主要过程(如胰腺β细胞的破坏或外周胰岛素抵抗的发展)，这些类型的糖尿病表现与1型或2型糖尿病相似。

    继发性糖尿病最常见的原因如下:

    • 破坏胰腺β细胞的胰腺疾病(如血色素沉着症、胰腺炎、囊性纤维化，胰腺癌）

    • 干扰胰岛素分泌的激素综合征(如嗜铬细胞瘤)

    • 引起外周胰岛素抵抗的激素综合征(如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤)

    • 药物(如苯妥英、糖皮质激素、雌激素)

    妊娠期糖尿病

    妊娠期糖尿病定义为在妊娠期间发病或首次确诊的任何程度的葡萄糖耐受不良糖尿病与怀孕)．妊娠糖尿病是一个并发症约4%的所有怀孕在美国。随着妊娠进程胰岛素敏感性的稳定下降是妊娠的正常特征;妊娠糖尿病的结果，当母亲的胰岛素分泌不能充分增加，以抵消胰岛素敏感性的下降。

    子类型

    Ahlqvist等人的一项研究表明，1型和2型糖尿病实际上可以分为5种不同的糖尿病类型或集群。研究人员利用6个变量分析了瑞典和芬兰的近1.5万名患者，得出了以下聚类，其中第一个对应1型糖尿病，其余是2型糖尿病的亚型 ［42，43］：

    • 严重自身免疫性糖尿病(SAID)——本质上与1型糖尿病和成人潜伏性自身免疫性糖尿病(LADA)相对应，这种类型的特点是发病年龄较轻，患者的体重指数(BMI)相对较低，代谢控制较差，胰岛素分泌受损;此外，该簇对谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)呈阳性反应。
    • 严重胰岛素缺乏糖尿病(SIDD)——这类糖尿病类似于SAID，但gada阴性，特点是HbA1c高，是所有糖尿病性视网膜病变的最大风险人群
    • 严重胰岛素抵抗性糖尿病(SIRD):这类患者的特点是胰岛素抵抗和高BMI和糖尿病肾病风险最大的患者
    • 轻度肥胖相关糖尿病(MOD)——这一群体的患者较年轻，有肥胖症，没有胰岛素抵抗
    • 轻度年龄相关性糖尿病(MARD)——这类患者年龄较大，代谢变化不大

    研究人员坚持认为，需要在非同质人群中进行研究来证实他们的结果，但他们的报告将其视为糖尿病“朝着更精确、更临床有用的分层迈出的第一步”。 ［43］

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    病因

    2型糖尿病的病因似乎涉及复杂的相互作用的环境和遗传因素。据推测，这种疾病的发生是由于糖尿病的生活方式(如摄入过多的热量、消耗不足的热量、肥胖)叠加在易感基因型上。

    体重超标会增加患糖尿病风险的身体质量指数(BMI)因种族而异。例如，与欧洲血统的人相比，亚洲血统的人在较低的超重水平下患糖尿病的风险更高。 ［44］与非裔美国人相比，白人高血压和高血压前期患糖尿病的风险更高。 ［45］

    此外，宫内环境导致出生体重过低，可能使一些人易患2型糖尿病。 ［46，47，48］婴儿体重速度对成人胰岛素抵抗有微小的间接影响，这主要是通过其对BMI和腰围的影响介导的。 ［49］

    大约90%的2型糖尿病患者超重或肥胖。 ［50］然而，一项以人口为基础的大型前瞻性研究表明，高能量饮食可能是糖尿病发展的一个风险因素，与基线肥胖无关。 ［51］

    Cameron等人的一项研究表明，在2013年至2016年期间，美国41%的成年人新发糖尿病是由肥胖引起的。与肥胖相关的糖尿病发病率最高的是非西班牙裔白人女性(53%);非西班牙裔黑人的比例最低，可归因比例为30%。 ［52，53］

    一些研究表明，环境污染物可能在2型糖尿病的发生发展过程中起作用。 ［54］需要一个结构化和规划的平台来充分挖掘环境污染物诱发糖尿病的潜力。

    继发性糖尿病可能发生在服用糖皮质激素的患者或有拮抗胰岛素作用的患者(如库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤)。

    主要危险因素

    2型糖尿病的主要危险因素如下:

    • 年龄大于45岁(尽管如上所述，2型糖尿病在年轻人中发生的频率越来越高)

    • 体重超过理想体重的120%

    • 一级亲属(如父母或兄弟姐妹)有2型糖尿病家族史

    • 西班牙裔、美洲原住民、非洲裔、亚裔或太平洋岛民后裔

    • 既往有糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)史

    • 高血压(>140/90 mm Hg)或血脂异常(HDL胆固醇水平< 40 mg/dL或甘油三酯>水平150 mg/dL)

    • 有妊娠糖尿病史或生过体重超过9磅的婴儿

    • 多囊卵巢综合征(导致胰岛素抵抗)

    遗传影响

    2型糖尿病的遗传学是复杂的，还没有完全被了解。证据支持多基因参与胰腺β细胞衰竭和胰岛素抵抗。

    全基因组关联研究已经确定了几十种与2型糖尿病风险增加相关的常见遗传变异。 ［17］在迄今发现的变异中，对易感性影响最大的是转录因子7-like 2 (TCF7L2)基因。(有关更多信息，请参见2型糖尿病和TCF7L2．）

    在大多数2型糖尿病的遗传成分中，已确定的基因变异只占10%左右。 ［17］一个国际研究联盟发现，使用40-SNP基因风险评分提高了对糖尿病进行大约8年风险预测的能力，超过了仅使用常见临床糖尿病风险因素所能达到的水平。此外，与50岁以上的人相比，年轻人的预测能力更好(他们的早期预防策略可以延缓糖尿病的发生)。 ［55］

    某些类型的糖尿病与基因缺陷有明显的联系。这种综合征在历史上被称为青年期成熟型糖尿病(MODY)，现在被理解为β细胞功能的各种缺陷，占2-5%的2型糖尿病患者，他们在年轻时就有轻度疾病。这种性状是常染色体显性的，可以通过商业实验室进行筛选。

    迄今为止，已确定11种MODY亚型，涉及以下基因突变 ［56，57］：

    • HNF-4-alpha

    • 葡糖激酶基因

    • HNF-1-alpha

    • IPF-1

    • HNF-1-beta

    • NEUROD1

    • KLF11 ［58］

    • 厘米/秒 ［59］

    • PAX4 ［60］

    • INS

    • 黑色 ［61］

    大多数MODY亚型只与糖尿病相关;然而，已知MODY 5型与肾囊肿有关， ［62］MODY 8型与外分泌胰腺功能障碍相关。 ［59］

    线粒体脱氧核糖核酸(DNA)的一些变异被认为是一小部分2型糖尿病患者的病因因素。线粒体基因组的两个特定点突变和一些缺失和重复可导致2型糖尿病和感音神经性听力损失。 ［63］

    糖尿病也可能是更严重的线粒体疾病，如卡恩斯-塞尔综合征和线粒体脑肌病、乳酸酸中毒和中风样发作(MELAS)。当糖尿病与听力丧失、肌病、癫痫发作、中风样发作、色素性视网膜炎、外眼肌麻痹或白内障同时发生时，应考虑线粒体形式的糖尿病。如果有母亲遗传的证据，这些发现具有特别的意义。

    一项对两项研究的荟萃分析表明，基因相关的出生体重过低会增加个体患2型糖尿病的风险。该报告发现，一个人出生时体重过轻的遗传风险得分每增加1分，患2型糖尿病的风险就会增加6%。 ［64，65］

    抑郁症

    越来越多的证据表明，抑郁症是患2型糖尿病的一个重要风险因素。Pan等人发现，抑郁情绪女性的相对风险为1.17，使用抗抑郁药物的女性的相对风险为1.25。 ［66］使用抗抑郁药可能是更严重、慢性或复发性抑郁症的标志，或者使用抗抑郁药本身可能通过改变葡萄糖稳态或促进体重增加而增加糖尿病风险。

    反过来，2型糖尿病被认为是抑郁症发展的风险因素。2型糖尿病患者的抑郁症状和重度抑郁障碍是普通人群的两倍。 ［67］

    精神分裂症

    精神分裂症与患2型糖尿病的风险有关。蛋白激酶B (Akt)参与的功能失调性信号传导可能是精神分裂症的一种机制;此外，获得性Akt缺陷与血糖和糖尿病调节受损相关，在首次用药的精神分裂症患者中过度存在。 ［68］此外，第二代抗精神病药物与2型糖尿病的更高风险相关。

    子痫前期和妊娠高血压

    一项以人群为基础的回顾性队列研究，研究了1010,068名孕妇在怀孕期间子痫前期和妊娠高血压与产后患糖尿病风险之间的关系。结果显示，患有子痫前期的妇女每1000人年糖尿病发病率为6.47，患有妊娠高血压的妇女为5.26，而两种情况都没有的妇女为2.81。子痫前期或妊娠高血压合并妊娠糖尿病的妇女风险进一步升高。 ［69］

    新型冠状病毒肺炎

    尽管存在争议，但有证据表明，2019冠状病毒病(COVID-19)实际上可能导致1型和2型糖尿病的发展。例如，有理论认为，当导致COVID-19的严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)“与关键代谢器官和组织(包括胰腺β细胞和肾脏)中的血管紧张素转换酶2 (ACE2)受体”结合时，就会出现糖尿病。CoviDiab登记处是由一个国际糖尿病研究小组建立的，目的是收集与covid -19相关的糖尿病的数据。 ［70］

    Tang等人的一项研究在胰腺β细胞中检测到SARS-CoV-2抗原，这些细胞取自COVID-19患者的尸检样本。研究表明，感染sars - cov -2的β细胞胰岛素表达下降，这些细胞可能发生转分化。 ［71］Wu等人的一项研究也表明，受感染的β细胞分泌的胰岛素减少，研究人员发现了SARS-CoV-2可以诱导β细胞凋亡的证据。 ［72］

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    流行病学

    发生在美国

    2017年美国疾病控制与预防中心(CDC)的一份报告估计，截至2015年，美国各年龄段的3030万人(占总人口的9.4%)患有糖尿病(包括3020万18岁及以上的成年人，占美国成年人总数的12.2%)，8410万成年人(占成年人总数的33.9%)患有前驱糖尿病。 ［10，11］

    根据美国糖尿病协会的定义，前驱糖尿病是指血糖水平高于正常水平，但没有高到被诊断为糖尿病的状态。据推测，大多数前驱糖尿病患者随后会发展为糖尿病。根据美国疾病控制与预防中心的报告，2015年，65岁及以上的人群中有2310万人患有前驱糖尿病(48.3%)。 ［10］

    安第斯等人利用国家健康和营养调查(2005-2016)的横断面分析进行的一项研究表明，在美国，约有五分之一的青少年和四分之一的青年存在前期糖尿病。 ［73，74］

    据估计，2015年有460万18-44岁的成年人患糖尿病(4.0%)，1430万45-64岁的成年人患糖尿病(17.0%)，1200万65岁及以上的成年人患糖尿病(25.2%)。然而，在那些患有糖尿病的成年人中，有720万人不知道或没有报告自己患有糖尿病。 ［10，11］

    2014年，美国疾病控制与预防中心报告称，约40%的美国成年人将在一生中患上糖尿病，主要是2型糖尿病，超过50%的少数民族将受到影响。这大大高于以前的估计。增长的主要原因是肥胖。 ［75，76］

    路德维希等人的一项研究发现，高度贫困的社区与极端肥胖和糖尿病发病率的增加有关。虽然这种关联背后的机制尚不清楚，但有必要进一步调查。 ［77］

    国际事件

    2型糖尿病在非西方国家不太常见，因为这些国家的饮食热量较少，每天的热量消耗较高。然而，随着这些国家的人们采用西方的生活方式，体重增加和2型糖尿病几乎成为流行病。

    糖尿病的发病率在全球范围内不断上升。国际糖尿病联合会(International Diabetes Federation)预测，糖尿病患者人数将从2011年的3.66亿人增加到2030年的5.52亿人。 ［78］在美国，确诊的糖尿病患病率在过去30年里增加了一倍多，主要原因是肥胖人数的增加。

    目前，糖尿病患者人数最多的10个国家是印度、中国、美国、印度尼西亚、日本、巴基斯坦、俄罗斯、巴西、意大利和孟加拉国。未来20年，非洲的糖尿病发病率将出现最大的增长。不幸的是，非洲至少有80%的糖尿病患者没有得到诊断，许多30多岁至60多岁的人将死于糖尿病。

    与种族有关的人口

    2型糖尿病的患病率在不同的种族和民族群体中差异很大。下图显示了不同人群的数据。2型糖尿病在西班牙裔、美国原住民、非洲裔和亚洲/太平洋岛屿居民中比非西班牙裔白人更普遍。事实上，这种疾病在一些美国土著和西班牙裔人群中正在成为流行病。视网膜病变和肾病的风险似乎在黑人，印第安人和西班牙人更大。

    不同类型2型糖尿病的患病率 2型糖尿病在美国不同种族和民族群体中的患病率(2007-2009年数据)。
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    在Selvin等人的一项研究中，黑人和白人的差异体现在许多血糖指标上，而不仅仅是糖化血红蛋白(HbA1c)水平。 ［79］这表明黑人和白人之间血糖水平的真正差异，而不是血红蛋白糖化过程或红细胞周转。

    与年龄相关的人口

    2型糖尿病最常见于40岁或以上的成年人，且患病率随着年龄的增长而增加。事实上，人口老龄化是2型糖尿病日益普遍的原因之一。几乎所有老年糖尿病患者都是2型糖尿病。

    然而，除此之外，2型糖尿病的发病率在青少年和年轻成年人中比在其他年龄组中增长更快。越来越多的年轻人，特别是易受感染的种族和族裔群体以及肥胖者认识到这一疾病。在一些地区，2型糖尿病在青春期前的儿童、青少年和年轻人中比1型糖尿病诊断更多。按年龄划分的糖尿病患病率如下图所示。

    不同年龄人群2型糖尿病的患病率 美国各年龄段2型糖尿病的患病率(2007年估计)。
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    预后

    糖尿病患者的病情控制程度对其预后有很大影响。1型糖尿病患者的糖尿病控制和并发症试验(DCCT)显示，慢性高血糖与微血管并发症的风险增加相关 ［80，81］以及英国2型糖尿病的前瞻性糖尿病研究(UKPDS)。 ［82］

    在试图防止糖尿病前期进展为糖尿病的过程中恢复到正常血糖调节是减缓疾病进展的一个很好的指标，它与更好的预后相关。 ［83］

    强化治疗的预后

    在UKPDS中，超过5000名2型糖尿病患者接受了长达15年的随访。与接受标准治疗的患者相比，接受强化治疗的患者的微血管并发症进展率明显较低。大血管疾病的发生率没有改变，除了在二甲双胍单药组的肥胖个体中，心肌梗死的风险显著降低。

    在UKPDS的10年随访中，尽管强化治疗组和常规治疗组之间糖化血红蛋白水平的早期差异消失，但之前强化治疗组的患者显示微血管和全因死亡率以及心血管事件的持续降低。 ［84］随访时间为20年，其中一半在研究期间，另一半在研究结束后。

    其他时间较短的研究，如糖尿病和血管疾病的作用:Preterax和Diamicron改进释放控制评估(ADVANCE)和退伍军人事务糖尿病试验(VADT)，显示严格控制后心血管疾病和死亡没有改善(低于UKPDS)。 ［85，86，87］

    在控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究中，在强化血糖控制组中，控制不良的患者死亡率增加;事实上，糖化血红蛋白每增加1%，死亡率就会增加66%;最佳结果发生在HbA1c低于6%的患者中。当糖化血红蛋白高于7%时，强化血糖控制组和常规血糖控制组的死亡率更高。

    这些研究中患者群体与UKPDS之间的差异可能是导致结果差异的部分原因。这3项研究中的患者已确诊为糖尿病，并有心血管疾病事件或心血管疾病事件的高风险，而UKPDS研究中的患者较年轻，有新发糖尿病和低心血管疾病发病率。

    一项欧洲多国研究表明，2型糖尿病患者早期、强化、多因素(血压、胆固醇)管理与心血管疾病事件和死亡发生率的微小、不显著降低相关。 ［88］本研究中的3057例患者通过筛查发现了糖尿病，并随机接受标准的糖尿病护理或高血糖(目标糖化血红蛋白< 7.0%)、血压和胆固醇水平的强化管理。

    强化干预的好处在丹麦的Steno-2研究中得到了证明，该研究包括160名2型糖尿病患者和持续性微量白蛋白尿;治疗期平均7.8年，观察期平均5.5年。强化治疗与较低的心血管事件风险、心血管原因导致的死亡、进展到终末期肾脏疾病以及需要视网膜光凝相关。 ［89］

    英国的一项研究表明，在初步诊断为2型糖尿病3个月后，糖化血红蛋白水平可以预测随后的死亡率。换句话说，根据该报告，诊断后大幅度降低血糖是长期生存的好兆头。(对新诊断的患者必须逐步加强糖尿病控制。) ［90］

    另一项研究，一项随机临床试验的综述显示，强化血糖控制可以降低微血管并发症的风险，但以增加低血糖风险为代价。在研究中，强化血糖控制与常规血糖控制之间的全因死亡率和心血管死亡率没有显著差异;然而，在常规护理条件下进行的试验显示，非致死性心肌梗死的风险降低。 ［91］

    总之，这些研究表明，严格控制血糖(HbA1c < 7%或更低)对于降低近期发病、无已知心血管疾病的患者微血管和大血管疾病的风险和延长预期寿命有价值。然而，对于已知有心血管疾病的患者，糖尿病持续时间较长(15年或以上)，预期寿命较短，严格的血糖控制并没有那么有益，特别是在心血管疾病风险方面。严重低血糖发作可能对血糖控制较差和已有心血管疾病的老年人尤其有害。

    郑等人的一项研究表明，糖尿病患者的糖化血红蛋白水平与长期认知能力下降有纵向关联，这是在平均8.1年的随访期内对糖尿病患者进行平均4.9次认知评估后发现的。研究人员发现，糖化血红蛋白每升高1 mmol/mol，整体认知、记忆和执行功能z值下降的速度就会增加。研究中的患者平均年龄为65.6岁。该报告指出，需要对糖尿病患者的最佳血糖控制是否会影响他们的认知衰退率进行研究。 ［92，93］

    血管疾病注意事项

    一项长期随访的前瞻性研究挑战了非糖尿病伴首次心肌梗死患者与无任何心血管疾病的2型糖尿病患者冠脉疾病风险等值的概念。研究发现，与首次心肌梗死患者相比，2型糖尿病患者的长期心血管风险较低。其他研究也同样质疑这种风险等价性。 ［94］

    糖尿病患者要达到并保持血糖水平尽可能接近参考范围是一个终生的挑战。通过适当的血糖控制，微血管和神经病变并发症的风险显著降低。此外，如果积极治疗高血压和高脂血症，大血管并发症的风险也会降低。

    这些益处与低血糖风险和提供高质量预防护理的短期成本进行了权衡。研究表明，在开始有效的预防护理后1-3年内，由于减少了与糖尿病相关的急性并发症，从而节省了成本。一些研究表明，广泛关注治疗(如血糖、营养、运动、血脂、高血压、戒烟)更有可能减轻过量微血管和大血管事件的负担。

    Yamasaki等人发现无症状2型糖尿病患者的单光子CT心肌灌注成像异常结果提示心血管事件(13%)发生的风险较高，包括心源性死亡。吸烟和低肾小球滤过率是显著的影响因素。 ［95］然而，早前的一项研究(无症状糖尿病患者缺血检测[DIAD]研究)质疑腺苷应激核素心肌灌注显像(MPI)常规筛查2型糖尿病患者的价值。 ［96］

    在糖尿病和非糖尿病患者中，冠状动脉扩张剂功能障碍都是心脏死亡率的一个强有力的独立预测因子。在无冠状动脉疾病的糖尿病患者中，冠状动脉血流储备受损的患者的事件发生率与既往有冠状动脉疾病的患者相似，而冠状动脉血流储备保留的患者的事件发生率与非糖尿病患者相似。 ［97］

    糖尿病相关的死亡率和发病率

    2015年，糖尿病是美国第七大死亡原因。 ［10］此外，糖尿病在许多情况下是导致死亡的一个原因，它作为死亡原因可能被低估了。总体而言，糖尿病患者的死亡率大约是同龄无糖尿病患者的两倍。 ［98］

    糖尿病引起发病率和死亡率，因为它的作用发展心血管，肾脏，神经病变和视网膜疾病。这些并发症，特别是心血管疾病(约占医疗支出的50-75%)是糖尿病患者的主要开支来源。

    糖尿病性视网膜病变

    在美国，糖尿病是20-74岁成年人失明的主要原因;糖尿病视网膜病变每年新增盲人1.2万~ 2.4万人。 ［99］美国国家眼科研究所估计，激光手术和适当的后续护理可以将糖尿病视网膜病变致盲的风险降低90%。 ［99］

    终末期肾脏疾病

    糖尿病，尤其是2型糖尿病，是美国终末期肾脏疾病(ESRD)的主要诱因。 ［99］根据CDC的数据，糖尿病占ESRD新病例的44%。 ［98］2008年，美国和波多黎各有48,374名糖尿病患者开始接受肾脏替代治疗，202,290名糖尿病患者接受透析或肾移植。 ［99］

    神经病变和血管病变

    在美国，糖尿病是非创伤性下肢截肢的主要原因，其风险是非糖尿病人群的15- 40倍。2006年，约有65,700例非创伤性下肢截肢手术与神经病变和血管病变有关。 ［99］

    心血管病

    糖尿病患者患冠心病(CHD)的风险是非糖尿病患者的2-4倍。心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。大约三分之二的糖尿病患者死于心脏病或中风。患有糖尿病的男性患冠心病的风险增加2倍，而女性患冠心病的风险增加3到4倍。

    尽管早发型(< 60岁)和晚发型(>60岁)的2型糖尿病与主要冠心病和死亡的风险增加相关，但只有早发型(持续>10岁)似乎与冠心病风险相等。 ［One hundred.］

    在2型糖尿病患者中，空腹血糖水平超过100 mg/dL显著增加心血管疾病和死亡的风险，独立于其他已知的危险因素。 ［101］这是基于对涉及820,900例患者的97项前瞻性研究的综述。

    一项大型人群研究的数据证实，血糖控制恶化似乎会增加心力衰竭的风险。 ［102］

    肥胖及肥胖相关2型糖尿病的青少年舒张功能障碍降低。 ［103］这表明，与那些瘦弱或肥胖但没有2型糖尿病的青少年相比，他们发展为早期心力衰竭的风险可能会增加。

    癌症

    由美国糖尿病协会和美国癌症协会联合挑选的专家小组在2010年发布的一份共识报告中指出，2型糖尿病患者患多种癌症的风险都在增加。 ［104］糖尿病患者患膀胱癌的风险更高，尤其是那些使用吡格列酮的患者。 ［105，106］年龄、男性、神经病变和尿路感染与此风险相关。

    在一项包含了13008名同时患有2型糖尿病的癌症患者的20篇出版物的荟萃分析中，研究人员发现，使用二甲双胍治疗的患者比使用其他类型的降糖药物治疗的患者有更好的总体生存率和癌症特异性生存率。 ［107，108］这些改善在癌症亚型和地理位置上都得到了观察。在前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌、结肠直肠癌和其他癌症患者中，风险降低显著，但在肺癌患者中则不然。然而，二甲双胍是否能调节癌症患者合并糖尿病的临床结果仍不清楚。

    肺炎

    López-de-Andrés等的一项研究发现，2型糖尿病患者术后肺炎的发生率比非糖尿病患者高21%，尽管2型糖尿病患者术后肺炎发生后住院死亡的风险并不更高。 ［109］

    新型冠状病毒肺炎

    Chen等人对136例COVID-19糖尿病(主要是2型糖尿病)患者进行的回顾性研究发现，年龄较大、c反应蛋白升高和使用胰岛素是死亡的危险因素。胰岛素使用对死亡率的校正比值比(OR)为3.58。然而，胰岛素本身是否是一种风险因素，死亡率的增加是否反映了服用胰岛素的患者的特点，这一点一直受到质疑。 ［110，111］

    Bode等人的一项研究表明，在COVID-19患者中，美国糖尿病患者、糖化血红蛋白(HbA1c)为6.5%或更高的患者以及住院期间伴有高血糖的患者的住院死亡率为29%，这一数字是无糖尿病或高血糖患者的4倍以上。此外，没有入院前糖尿病证据的患者在入院时发生高血糖，其住院死亡率高出7倍(42%)。 ［112，113］

    来自英国的一项全人群研究报告称，COVID-19患者住院死亡的风险为2型糖尿病患者的2.0倍，为1型糖尿病患者的3.5倍。然而，40岁以下的两种糖尿病患者的死亡风险都极低。 ［114，115］

    Zhu等人的一项回顾性研究发现，在COVID-19患者中，同时患有2型糖尿病的患者死亡率为7.8%(非糖尿病患者为2.7%)，而且多器官损伤的发生率更高。然而，研究人员也报告说，在2型糖尿病患者中，住院期间血糖控制良好的患者，即血糖变异性在3.9 - 10.0 mmol/L之间的患者，其死亡率低于血糖控制不良的患者，血糖变异性的上限超过10.0 mmol/L。 ［116，117］

    前述Barrera等人的研究表明，在COVID-19糖尿病患者中，进入重症监护病房(ICU)的未经调整的相对风险为1.96，死亡率为2.78。 ［38，39］

    来自英国的另一项研究发现，导致COVID-19 1型或2型糖尿病患者死亡的风险因素包括男性、年龄较大、肾脏受损、非白人族裔、社会经济贫困以及之前的中风和心力衰竭。此外，与HbA1c水平为48-53 mmol/mol的患者相比，HbA1c水平为86 mmol/mol或以上的1型或2型糖尿病患者的死亡风险显著更高。此外，2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平为59 mmol/mol或更高也会增加患病风险。研究还发现，在这两种类型的糖尿病中，BMI与死亡呈u型关系，BMI较低和较高的患者死亡风险增加，但两者之间(25.0-29.9 kg/m)死亡风险降低2)． ［118，115］

    Schlesinger等人的一篇文献综述加强了严重糖尿病和COVID-19相关死亡率之间的关联，发现在糖尿病患者中，慢性胰岛素使用者死于COVID-19的可能性高出75%。该研究还表明，接受二甲双胍治疗的患者死于COVID-19的几率比其他糖尿病患者低50%。研究人员认为，药物本身并不影响生存，但它们是每一组糖尿病严重程度的指标，病情越严重的患者预后越差。 ［119，120］

    Wang等人的一项回顾性研究表明，即使在没有糖尿病的情况下，高血糖也是COVID-19患者28天死亡率的独立预测因素。研究人员报告称，在中国武汉的两家医院入院时，29.1%既往未诊断为糖尿病的COVID-19患者空腹血糖至少为7.0 mmol/L。我们认为高血糖患者不仅包括未诊断的糖尿病患者，也包括非糖尿病合并急性应激性高血糖患者。关于28天死亡率，确定空腹血糖7.0 mmol/L或更高的患者的危险比为2.30。 ［121，122］

    同样，另一份报告发现，在研究中血糖水平超过6.1 mmol/L的COVID-19患者，疾病进展的风险增加58%，死亡风险增加3.22倍。 ［123］

    Carrasco-Sánchez等人的一项回顾性多中心研究支持了这些结果，表明在COVID-19非危重患者中，入院时出现高血糖独立预测病情进展至危重状态以及死亡，无论患者是否患有糖尿病。血糖水平高于180 mg/dL的住院死亡率为41.1%，而血糖水平低于140 mg/dL的住院死亡率为15.7%。此外，高血糖患者需要更多的呼吸机和重症监护病房。该报告涉及1.1万多名确诊的COVID-19患者，其中只有约19%患有糖尿病。 ［124，125］

    与上述研究相反，Klonoff等人对1500多名美国COVID-19患者的一份报告发现，在非icu患者中，高血糖与入院和死亡率之间没有关联。然而，与血糖水平低于7.77 mmol/L的患者相比，血糖水平高于13.88 mmol/L的患者住院死亡率明显更高。直接住进ICU的患者的发现与这些不同，研究者确定死亡率与入院时的高血糖相关，但与入院第二天的高血糖水平没有显著关联。 ［126，127］

    Sardu等人的一项研究表明，在COVID-19和中重症肺炎住院患者中，糖尿病患者和高血糖患者发生重症的风险高于血糖正常的无糖尿病患者。此外，在本研究的高血糖患者中，采用胰岛素输注治疗的患者发生严重疾病的风险较低，进一步证明了住院血糖控制的重要性。 ［111，128］

    Cariou等人的一项研究报告称，在因COVID-19住院的糖尿病患者中，较高的身体质量指数(BMI)与气管插管和/或7天内死亡的风险之间存在正相关的独立相关性。出现这种结果的患者的中位BMI为29.1 kg/m2，而28.1 kg/m2在那些没有。然而，没有发现长期血糖控制与7天气管插管和/或死亡之间的关联。关于具体的转归率，该研究报告称，与COVID-19一起住院的糖尿病患者中，20.3%的患者在7天内接受了气管插管，而10.6%的患者在7天内死亡。该研究中88.5%的糖尿病病例为2型糖尿病。 ［129，130］

    Wargny等人在法国进行的一项研究表明，在因COVID-19住院的糖尿病患者中，约20%的人将在28天内死亡。在这4周期间，死亡风险特别高的患者包括高龄患者、有微血管并发症史的患者(特别是有肾脏或眼睛损伤的患者)、入院时有呼吸困难或炎症标志物(白细胞[WBC]计数增加、c反应蛋白升高、天门冬氨酸转氨酶升高)或接受常规胰岛素和他汀类药物治疗的患者。然而，应该记住的是，这些数据是在2020年3月10日至4月10日期间收集的，英国糖尿病协会的一份声明解释说，随着治疗的改善，在糖尿病患者中，与covid -19相关的死亡率随着时间的推移有所下降。 ［131，132］

    美国疾病控制和预防中心(CDC)将2型糖尿病和1型糖尿病分别列入了增加COVID-19患者患严重疾病的可能性的条件列表和可能增加这种可能性的条件列表。 ［133］

    怀孕的结果

    未经治疗的妊娠糖尿病可导致胎儿巨大儿，低血糖，低钙血症和高胆红素血症。此外，患有妊娠糖尿病的母亲剖宫产和慢性高血压的比率也增加。

    与1型糖尿病患者相比，尽管年龄较大、多胎生育、肥胖和社交劣势，2型糖尿病患者血糖控制更好，胎龄较大的婴儿更少，早产更少，新生儿护理入院更少。这表明，需要更好的工具来改善1型糖尿病患者的血糖控制。 ［134］(有关更多信息，请参见糖尿病与怀孕．）

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    患者教育

    为糖尿病患者提供简单的指导和一些小册子，并期望他们充分地控制自己的疾病，已经不令人满意了。相反，对这些患者的教育应该是医生、营养学家、糖尿病教育者和其他卫生专业人员积极协调的努力。此外，糖尿病教育需要终身锻炼;认为它可以在1或2次遭遇中完成是错误的。

    一项随机对照试验发现，对于控制不良的糖尿病患者，个人关注和教育优于团体教育。 ［135］同样，在英国，一项针对新诊断患者的糖尿病教育和自我管理小组计划也没有取得显著的成效。 ［136］非医师卫生专业人员通常更精通糖尿病教育，有更多的时间在这一非常重要的活动。

    一项系统综述表明，糖化血红蛋白基线高于8%的2型糖尿病患者在接受个人教育而非常规护理时，血糖控制可能会更好。然而，在这个亚组之外，报告发现常规护理和个人教育之间没有显著差异。此外，个人教育与团体教育的比较显示，对12-18个月HbA1c的影响相同。 ［137］

    然而，病人教育是一个非常复杂的话题。该领域大多数专家的临床印象是，在糖尿病的各个阶段提供认真的糖尿病教育是有价值的。

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