图雷特综合症和其他抽动障碍

更新时间:2019年5月30日
  • 作者:William C Robertson, Jr, MD;主编:Stephen L Nelson, Jr, MD, PhD, FAACPDM, FAAN, FAAP, faana更多的...
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概述

练习要点

抽动秽语综合征(TS)是一种常见的遗传性神经系统疾病,以成年前开始的慢性运动和声音抽搐为特征。 123.4受影响的人通常有重复的、刻板的动作或发声,如眨眼、吸气、面部运动或腹部肌肉收缩。请看下面的图片。

图雷特综合症和其他抽动障碍。图形 图雷特综合症和其他抽动障碍。图形显示了给定区域中的寿命感觉TIC的相对可能性,如Tourette综合征患者的自我报告。公开的TICS类似地分布。

症状和体征

抽搐是异常的动作或发声,表现形式多样。它们可以分为运动类或声音类或简单类或复杂类。

简单的运动性抽搐涉及单个肌肉或一组肌肉。简单的运动性抽搐包括眨眼、鼻塞、咳嗽、颈部抽搐或抽搐、翻白眼和四肢抽搐或姿势性运动。

复杂的运动抽动通常涉及多个肌肉群,可能表现为半目的性的运动或行为。复杂的运动抽搐的例子包括触摸自己或他人、撞击、跳跃、摇动或执行模拟运动任务。

简单的Phonic TIC是简单的发声或声音。例子包括糖,咳嗽,喉部清除,吞咽,吹,或吸入声音。

复合语音是单词和/或复合短语的发音。这些语言表达可能很复杂,有时在社交上不合适。

行为症状在图雷特综合症中很常见。最常见的两种疾病是强迫症和多动症。

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诊断

具体第五版图雷特氏症的诊断标准如下 5

  • 多发性运动抽搐和1个或更多的声音抽搐在疾病期间出现过,尽管不一定同时出现。(抽搐是一种突然的、快速的、反复的、无节奏的、固定的运动或发声)

  • 抽搐的频率可忽高忽低,但自首次抽搐发作以来持续时间已超过1年

  • 发病年龄在18岁之前

  • 这种紊乱不是由于某种物质(如可卡因)的直接生理作用或一般的医疗状况(如亨廷顿病或病毒性脑炎)引起的。

具体第五版持续性(慢性)运动或声音抽动障碍的标准如下 5

  • 单发或多发运动或声音抽搐(如,突然、快速、反复、无节奏、固定的运动或发声),但不是两者同时出现,在疾病期间的某段时间出现

  • 抽搐的频率可忽高忽低,但自首次抽搐发作以来持续时间已超过1年

  • 发病年龄在18岁之前

  • 这种紊乱不是由于某种物质(如可卡因)的直接生理作用或一般的医疗状况(如亨廷顿病或病毒性脑炎)引起的。

  • 图雷特氏症的标准从未被满足

具体第五版临时TIC疾病的标准如下 5

  • 单或多运动和/或声音抽搐(如,突然,快速,反复,无节奏,固定的运动运动或发声)

  • 抽搐自第一次发作至今不到1年

  • 发病年龄在18岁之前

  • 扰动不是由于物质(例如,兴奋剂)或一般医疗条件(例如,亨廷顿疾病或后病毒炎)的直接生理效果

  • 图雷特氏症或持续性(慢性)运动或声音抽动障碍的标准从未被满足

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管理

对复制的对照试验中表现出有效性的TIC的治疗包括:

  • 多巴胺D2受体拮抗剂治疗

  • 多巴胺受体激动剂治疗

  • 习惯逆转治疗

病人教育对于图雷特综合症患者非常重要。包括认知行为治疗和社会技能培训在内的咨询和支持也应该被考虑。

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背景

抽动秽语综合征(TS)是一种常见的遗传性神经系统疾病,以成年前开始的慢性运动和声音抽搐为特征。 123.4受影响的人通常有重复的、刻板的动作或发声,如眨眼、吸气、面部运动或腹部肌肉收缩。

其他神经表现形式包括注意力缺陷多动障碍,强迫症,脉冲控制不良和其他行为问题。症状蜡和衰落并从一个患者到另一个患者显着变化。虽然诊断需要慢性多个独立电动机TIC和至少一个Phonic TIC的存在,但这些并不总是患者最致残的症状。

历史背景

塞缪尔·约翰逊(1709-1784)提供了TS的一个历史例子,他是第一本优秀英语词典的作者,也是Boswell传记的主题。 67许多遇见他的人对他的重复的“神经运动”感到惊讶,他经常重复一词碎片或其他声音。他的动作和声音是不可压缩的,但它们显然不是自愿的,因为即使在令他尴尬的情况下也存在它们。

有一次,约翰逊称自己的动作是“不由自主的”,还有一次,他称这是一种“坏习惯”。他以一种模式化的方式触摸物品,在通过一扇门时经历一场复杂的仪式,对自己的宗教地位和健康有过多的担忧。此外,他患有抑郁症,即使在有礼貌的人陪伴的情况下,他吃东西也“像野兽一样”。然而,他是他那个时代最伟大的头脑之一,面对逆境,他表现出非凡的毅力和聪明才智。

约翰逊的同时代人相信他的奇怪行为是一种心理障碍,而其他人则认为这是一种风湿曲线的变种。现在,我们会考虑他典型的Ts症状。

小儿抽动秽语综合征有关此主题的完整信息。

当前的理解

TS最初被认为是一种罕见的心理疾病,但现在被认为是一种相对常见的遗传疾病。它仍然被公众误解,许多人仍然没有意识到,咒骂抽搐(粪虫)只影响少数病人(8%)。

抽搐的最早描述出现在1825年,当时法国医生让·伊塔德(Jean Itard)描述了10个重复抽搐的人,包括复杂的动作和不恰当的语言。 8随后的Charcot分配了他的居民George Gilles de La Tourette,报道了在Salpêtrière医院治疗的几名患者进行重复行为。目标是定义与歇斯底里和乔利亚不同的疾病。

在妥瑞特1885年的论文中,对神经疾病的研究,他得出结论,这些患者患有新的临床状况:“惊厥疾病。” 98Tourette和Charcot认为这是无法治疗,慢性,进步和遗传性的。虽然Charcot在他的努力中持续了区分“Gilles de la Tirette的Tic疾病”,但他的同时代人通常不同意。

在下个世纪,在发病机制方面取得了一点进展。一种受欢迎的理论是,与用风湿性舞蹈病或脑炎嗜血酵母相似的脑病变或病变导致TIC。另一个普遍提议的想法是重复的TIC是由情绪和精神病毒因素引起的,因此将最能得到弗洛伊德的精神分析方法。

在美国,Ts是一个罕见的,奇怪的心理障碍在20世纪的大部分时间里占了上风。在20世纪70年代,Drs Arthur和Elaine Shapiro,与比尔和Eleanor Pearl的Fledgling Tourette综合征协会(TSA),使用了氟哌啶醇和其他临床数据的疗效来支持Ts是一种相对常见的神经系统疾病而不是精神上的结论或情绪问题。

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病理生理学

TS的病理生理机制尚不清楚。生化、影像学、神经生理学和遗传学研究支持TS是一种遗传的、发育性的神经传递障碍的假设。

基底神经节和额下皮质与TS、强迫症(OCD)和注意缺陷多动障碍(ADHD)的发病机制有关。然而,神经病理学研究未能显示这些区域有任何一致的结构异常。

核磁共振成像研究表明,正常的基底神经节不对称在受影响的个体中消失。健康的右撇子男性通常表现出左壳核占优势,但TS中似乎没有这种情况,支持发育异常的可能性。

丘脑在TS发病机制中的作用尚不清楚。最近的一项研究使用传统的体积和表面形态测量方法显示,在所有年龄段的患者中,丘脑的扩大超过5%。这些发现提高了活动依赖性肥厚的可能性,因此提示TS可能涉及以前未被怀疑的运动通路。 10

生化研究

中枢神经递质异常被认为是TS的原因之一。有限的尸检研究表明脑干血清素水平低,苍白球谷氨酸水平低,皮层中环磷酸腺苷(AMP)水平低。

受影响的个体也显示出3H-mazindol与突触前多巴胺吸收载体位点的结合速率增加。这一观察结果使一些研究者得出结论,TS是腹侧纹状体和相关边缘系统多巴胺能神经支配的结果。一些使用单光子发射计算机断层扫描(SPECT)的研究发现突触前多巴胺转运体和突触后D2多巴胺受体的密度增加。

一些神经病理学研究支持这些发现。因此,TS可能是由多巴胺摄取和释放的异常调节产生。

去甲肾上腺素能通路也被研究过,部分原因是中枢作用的- 2去甲肾上腺素能激动剂可乐定可改善抽搐。 11然而,研究未能证明在TS患者的血清、脑脊液(CSF)或尿液中有异常浓度的去甲肾上腺素或其代谢物。

血清素在TS中的作用仍有争议。患者的血浆色氨酸水平低于正常水平 12一些死后研究表明大脑色氨酸浓度降低。

未经证实的结果表明,TS和一种血清素代谢酶之间可能存在遗传联系。 13(123I] B-CIT SPECT研究表明,TS似乎具有与临床严重程度反比相关性的患者中的血清素转运蛋白结合。 14然而,这些发现的相关性尚不清楚。血清素-3受体基因在TS中未见明显异常。 15

大多数改变5 -羟色胺功能的治疗(如氟西汀治疗、色氨酸消耗治疗)没有产生一致的反应。然而,5 -羟色胺-3受体拮抗剂恩丹司琼的双盲随机对照试验显示疗效。 16

其他可以提供对TIC生产的洞察的其他发射机系统包括大麻素/ anandamide受体,其密集地在内部球茎(其他区域)中。证据支持大麻素对一些患者减少TIC严重程度的疗效。 17

γ -氨基丁酸(GABA)是大脑中最常见的抑制性递质。一些研究表明TS患者相对于对照组没有异常。

谷氨酸,大脑主要兴奋发射器的作用需要进一步研究。一个后期报告显示出Globus pallidus(GPI)的内部片段显示出明显不同的谷氨酸水平,但这种发现等待确认。转基因小鼠模型显示静止的陈规定型活性增加,其通过施用非竞争性谷氨酸而恶化N- 甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂MK-801,其类似于Phenyclidine。 18

gaba能的纹状体中棘神经元以脑啡肽和难啡肽为共递质。虽然偶尔患者似乎受益于阿片类激动剂或拮抗剂,数据仍然很少。TS患者脑脊液抗啡肽浓度正常。 19一项小型正电子发射断层扫描(PET)研究显示,在TS中阿片受体结合发生变化;这仍然是一个有趣的研究领域。 20.

多巴胺 - 临床观察

大量证据表明,神经安定药和非典型抗精神病药物可减轻抽搐的严重程度。突触前多巴胺消耗剂也能改善抽搐,在一些患者中,抽搐可能因神经安定药的戒断或兴奋剂的使用而恶化。然而,其他数据并不支持一个简单的假设,即多巴胺功能在TS患者中过度活跃。

TICS并不随着帕金森病的后续发展而减少。 21然而,在帕金森病中,多巴胺损失在后部腐败中最明显, 22而尾部和腹侧纹状体更有牵连。

此外,多巴胺受体激动剂也被成功地用于治疗抽搐,使用激动剂后抽搐改善的患者有催乳素抑制的证据,与突触后效应一致。 232425在适当的卡比多巴预处理下,单剂量左旋多巴可减轻抽搐的严重程度,而非加重。 23

总之,临床证据表明,多巴胺能功能在TS中是异常的。然而,多巴胺参与通路的部位仍不清楚。

Dopamine-specific基因

几项研究检测了与TS的诊断相关的多巴胺相关候选基因。研究表明与多巴胺D2或D4受体的可能相关性。 2627;然而,具体的TS基因仍有待鉴定。

多巴胺的研究

一些研究小组已经用PET或SPECT研究了TS中d2样多巴胺受体的结合。四项研究表明,使用碳-11 raclopride、[碘-123]碘-6-甲氧基苯甲酰胺(IBZM)、[123i] Iodo-2β-碳甲氧基-3β-(4-碘苯基)稀氧烷(Beta-CIT),或11C 3-N-methylspiperone。 282930.31(然而,来自其中1项研究的初步报告描述了积极的发现。)

另一项研究使用IBZM SPECT对患TS较严重的同卵双胞胎和患TS较轻的同卵双胞胎进行了比较,发现严重程度与尾状核的结合有关,而与壳核无关。 32这一发现表明,凯特可能在TICS的发病机制中发挥重要作用。 33

使用较新的D2配体的研究([18F]N然而,一些报告显示,多巴胺神经支配的突触前标记物可能在TS中是异常的。研究表明,在腹侧纹状体中,突触前标记物或活动的浓度始终较高。 34352836373839404142

在治疗开始之前,已显示这些标记似乎在儿童时期开始。 43因此,在TS,异常的多巴胺产生(或多巴胺产生的异常调节)可能导致异常运动,也许其他改变的行为。

Singer等人证实了在TS中多巴胺的基线释放正常,但在安非他命的药理学挑战下多巴胺的释放发生了改变。 40该观察可以解释TICs不明显的TS中的基本正常的神经系统功能。

CSF和/或组织酪氨酸羟化酶水平的多巴胺脱落产物(HOMOVAlilic acid)的研究未能始终如一地证明具有改变的多巴胺代谢的异常。

多巴胺 - 药理活化神经影像学

作者及其同事通过使用药理学激活功能磁共振成像(药理学FMRI或PHMRI)设计来研究患有慢性TIC综合征和控制受试者的志愿者。 44该方法试图映射和量化大脑对多巴胺挑战的反应。在长期内血氧水平依赖性(粗体)FMRI信号响应中固有的方法论困难,初步分析是复杂的困难(粗体)响应(未发布数据)。正在进行额外的分析。

这些患者中的一部分人参加了一项药理学-认知相互作用的功能磁共振成像研究。受试者在注射左旋多巴(卡比多巴)前后分别执行工作记忆(“2-back”)任务或反应抑制(“go/no-go”)任务。对TS患者的一些但不是所有的研究显示,在反应抑制任务中存在高于正常的错误。 454647然而,在本研究中,反应抑制任务组间没有观察到差异。 48

由于两组的任务表现相似,这一结果最好用两组大脑反应的真实差异来解释:TS组显然需要更多的激活几个与工作记忆相关的区域,以维持正常的任务表现。这些令人兴奋的结果,如果得到证实,表明TS患者在非运动脑回路和运动脑回路中可能存在多巴胺反应性脑功能异常。

功能成像研究

总的来说,TS患者大脑的静息代谢活动似乎是正常的。研究使用血氧水平依赖的功能磁共振成像(fMRI),比较抽搐时的活动与没有抽搐时的大脑活动,表明抽搐与大面积新皮层、一些边缘区域、纹状体和丘脑的激活有关。

静止状态下的大脑血液流动或新陈代谢

一些组比较了TS患者和对照组的区域静息脑功能,以血流量或代谢为指标。 38结果表明,全脑活动的平均水平没有变化,但发现了一些相对一致的区域差异。在初级感觉运动皮层观察到活动增加,这可能是过度运动的非特异性反映。所有的研究小组都发现基底神经节的活动减弱,这可能是位于腹侧纹状体最好的部位。 49505152535455

一些研究人员发现眶额皮质活动增加。 5657然而,其他人发现轨道活动减少。 49

Eidelberg等人研究了特定大脑区域之间的代谢相关性,并显示了TS和对照组之间的差异,其中一些与抽动严重程度专门相关。 58

与抽动严重程度或抽动抑制相关

在FMRI研究中,将电流的自额定强度与TIC的冲动与右粗粗信号强度相关。 59研究结果也与扣带皮层有关。

类似的结果也出现在PET研究中,在TS患者中,局部脑血流量与抽搐频率相关。 60在本研究中,atlas归一化血流通过体素搜索受试者内部与抽搐数的相关性,在每次血流扫描中观察到抽搐数;抽搐不仅与初级运动皮层预期的活动增加有关,还与更多感觉或意志脑区(如前扣带)的活动改变有关。

在一个 [18氟脱氧葡萄糖(FDG) PET研究,尾状核和丘脑代谢与临床严重程度呈负相关。 61

案例报告描述了FMRI与TS的1个受试者的Coprolalia相关联。结果为TIC发电电路模型的假设提供了支持。 62在正在进行的fMRI研究中,肯尼迪克里格研究所(Kennedy Krieger Institute)的斯图尔特•莫斯托斯卡(Stuart Mostofsky)使用了对TS患者有意识的抽搐类运动的重要控制。

有意识运动激活的功能成像

在一项功能磁共振成像研究中,TS志愿者执行简单的手指敲击任务时,感觉运动区和辅助运动区的激活比对照组大。 63

相比之下,精密运动的FMRI研究表明,TIC患者对照对策中的补充电机面积的活性降低。 64

带有行为或认知激活的功能成像

2001年,Rauch和他的同事报告了一项初步研究的结果。在这项研究中,TS患者(像强迫症患者一样)在内隐学习过程中表现出纹状体激活不足。 65

同年,Swerdlow和他的同事们开发了一种方法,用于成像在脉冲前抑制惊吓反射时的大脑功能,这是一种需要纹状体激活的已被充分研究的现象。 66

神经杀菌研究

病变研究

有几个病例在前额皮质、基底神经节和丘脑的局部损伤后开始抽搐已经报道过。一个系列描述了6名患者在黄蜂蜇伤过敏反应后突然出现抽搐、强迫症和/或强迫症状,导致双侧苍白球损害。 6768

脑炎或退行性疾病继发抽搐的评估

在1910年代和20世纪20年代幸存下来的患者患者患者经常报道电机和声带和强迫症。一些亨廷顿疾病,威尔逊病,神经囊胞菌病或额叶变性的一些患者也发生了类似的症状。虽然这些疾病都没有导致离散的,外接的病变,但这些观察结果支持基础神经节和额叶涉及TIC生产的印象。

尸检研究

有限数量的尸检案例显示在尾部和腐烂中的分子活性帕瓦尔白蛋白阳性阳性阳性细胞减少。后期研究也显示出从Globus Pallidus Interna到丘脑的Parvalbumin阳性投影增加一倍。

尽管这些发现的重要性还不确定,但已知微清蛋白是具有广泛影响的快速尖峰中间神经元的标志。这些神经元被认为是输出神经元,它们的减少可以减少来自内部苍白球的输出。

体内容量分析

标准的TS中的神经影像学研究是不起眼的。然而,体积MRI表明基底神经节的正常不对称不存在。

迄今为止最大的区域大脑卷研究,其中涉及超过150名具有TS和类似的比较儿童和成人的人,表明TS的受试者具有大的背侧前额外和平原枕部区域和较小的枕部卷积。 6970症状严重程度与眶额、颞中和顶枕皮质的体积相关性最好。

TS患者的尾状核体积明显减少。 7071这一发现的重要性在于,在对接受MRI体积测量的患者进行前瞻性随访时发现,儿童时期较小的尾状核体积与抽搐、强迫症和强迫症状的严重程度平均7.5年后显著相关。 72

另一项研究表明,与健康对策相比,TS的患者具有小右前瓣,大左前瓣,大左前瓣和更胸壁白质。 73其他调查人员也发现了额外的正面白质。 74

两项先前的研究选择性地检查了基础神经节体积,并且发现左腐败量略小,并减少了基础神经节体积的正常不对称性。 69当比较受TS影响更多和更少的双胞胎时,这些发现并没有被重复。 75

一项MRI研究显示壳核和尾状核的T2弛豫时间异常。 76一个病例报告描述了一个儿童在链球菌感染后突然出现刻板行为;这名儿童的基底神经节体积在急性疾病期间比同龄对照组大,几个月后体积更小。 77

有些一致性来自这些研究。这些包括降低尾状体积,并且可能增加的前额叶白质和背侧前额外灰质体积。在一个体积的研究中,一组TS患者的异常基础神经节体积完全归因于合并症注意缺陷多动障碍(ADHD)。 78

类似的结果也在一项研究中报告了与TS链球菌抗体滴度相关的脑区域容量。 79然而,在其他研究中,研究人员检查了强迫症或多动症的影响,并没有解释所有的成像结果。

这意味着,在解释TS患者的新神经影像学研究结果时,至少需要仔细的临床评估,包括关于强迫症或多动症症状的信息。结构成像最终将确定一个特定的解剖形状,这将有助于确定相关基因。

电生理学研究

使用反平均技术的研究表明,在非自愿运动的外观之前Ts的预热电位通常不存在。此观察支持支持TIC是非自愿的。 80表明电机准备,抑制出售电动机响应或意外事件的事件相关电位在TS患者中具有可变异常。 81828183

一些实验室已经使用短间隔经颅磁刺激(TMS)来研究TS的皮层抑制。1997年,Ziemann等发现抽动患者的皮层抑制异常。 84然而,2001年MOLL等人表明,这对TS诊断没有特异性,但因ADHD的同伴诊断而被占据。 85从2003年进行后续研究的调查结果表明,OCD诊断也可能占原始结果。

在2004年的一项使用经颅磁刺激的研究中,Gilbert等人发现一组TS受试者的抽搐和多动的当前(最近)严重程度与短间隔皮层抑制显著且独立相关。 86ADHD症状,特别是多动,表现出最接近的相关性。在同一孩子的重复研究复制了这些发现,并证明了它们的时间稳定性。 87这个结果已经被独立地复制了。 88

其他病理生理学研究

已经进行了神经心理学研究以研究认知功能的特定领域。在其他目标之外,这种目的可能会通知我们对TICS的成因的理解。(感兴趣的读者可以在2001年咨询COMO的良好评论。 89

独立研究发现,TS患者在涉及习惯学习的天气预测任务中表现比对照组差。在这个任务中,线索预测结果的概率在0到100%之间;受试者逐渐学会正确预测结果,即使对受试者的反馈似乎不一致。在这个任务上表现较差与更严重的疾病相关。 9091

在动物和人类研究中,习惯学习任务需要健康的纹状体。其他形式的记忆,包括其他类型的程序学习,在TS中通常是正常的。 92

在TS中研究了故意和反身的眼睛运动;结果总结为与假设一致,以至于抑制或延迟计划的电机程序的能力在TS中显着受损。改变的皮质基底神经节电路可能导致皮质抑制减少,使TS受试者难以扣留执行计划的电动机节目的主题。 93

惊吓反射可以用一种可重复的方法来研究,在TS中是不正常的,就像在强迫症中一样。在功能性MRI环境和临床前模型中研究这种反射的进展为快速筛查潜在的治疗方法提供了希望。 66

下面讨论了与链球菌感染有关的免疫研究。此外,大型纵向研究表明,2个细胞因子,白细胞介素-12和肿瘤坏死因子-α与TS患者症状的危险性有关。 94这些是否为TS症状的特异性标志物仍有待确定。

虽然在TS外周血中基因表达的初步微阵列研究没有发现统计学上不同的表达模式,但TS中表达增加的6个基因都与免疫功能有关。 95然而,在对死后壳核组织的微阵列研究中没有检测到这些相同的基因,这表明这方面还需要进一步的研究。 96

TS的高男女比例(在一些流行研究中高达10:1)表明可能是雄激素介导的影响,可能发生在产前发育过程中。一项关于抽动障碍男性和女性的性别认同和性别角色行为的研究为这一假设提供了一些支持:在这项研究中,女性表现出更多的性别焦虑,增加的男性游戏偏好,和一个更典型的“男性”模式的表现,而男性报告了增加的男性游戏偏好。 97

TICS的时间

彼得森和莱克曼让人们注意到抽搐的时间。 98在去诊所的过程中,抽搐往往是一场一场地发生,而不是均匀地分布。同样,在几个月的观察过程中,抽搐更严重的日子也往往聚集在一起。

在各种时间尺度中的任何一个在任何各种时间尺度中观察时的一致时间图案是分形图案,是混沌数学系统的典型特征。这表明寻找神经元烧制模式或正在复制较小时间的其他生理过程的可能性比例在几分钟或数月中缩放了所观察到的TIC的定时。

一些临床症状与TS不同,但有重叠特征。这些包括重复性的、侵入性的想法或强迫症中可抑制但最终无法抗拒的仪式,以及紧张症或额叶损伤患者的回声现象或利用行为。可以想象,这些条件中的任何一种的进展都可能对抽动障碍的病理生理学产生进一步的见解。

可以通过引用具有重叠功能的其他疾病来收集进入TIC的附加洞察。TICS可以被归类为陈规定型运动障碍,因为运动通常是复杂的并且是重复而不是随机的。

刻板印象在人类和动物的许多情况下都可以观察到,可能与TS的解剖学和病理生理学有关。动物模型包括具有遗传重复动作、梳理仪式和自残的公马;被拴在小房间里的母猪或其他动物;拉布拉多犬不断地舔爪子,直到爪子被擦伤;啮齿类动物给予阿吗啡或兴奋剂;最近,啮齿类动物注射了TS患者的血浆。这些动物模型的相关性已被综述。

在人类中,从正常到有问题的一系列刻板印象的运动严重程度可能会发生。 99简单的刻板型在婴儿期和幼儿期常见。习惯和习惯性几乎普遍存在。然而,刻板印象在自闭症中变得显然是病态的Rett综合症.重要的是要确定为什么抽搐会在少数人身上长期持续,而在另一些人身上会短暂出现,然后消退。

一种TIC生产模型

关于灵长类基底神经节解剖学和生理学的知识已经被总结(见下图)。 One hundred.101102在这种视图中,在脑皮质和脑干中产生电动机图案。特定预期运动的性能不仅包括选择所需运动,而且包括对拮抗运动和相邻身体部位的类似运动的选择。

图雷特综合症和其他抽动障碍。Schemat. 图雷特综合症和其他抽动障碍。抽动障碍基底神经节输出的假设重组示意图,具有兴奋性投射(开放箭头)和抑制性投射(实箭头)。线的粗细代表活动的相对大小。当一组离散的纹状体神经元异常活跃时(右图),一组离散的苍白球(GPi)神经元会发生异常抑制。异常抑制的GPi神经元解除了与特定的不受欢迎的竞争运动模式相关的丘脑皮层机制的抑制,导致一种刻板的不自主运动。

基底神经节的组织是为了抑制或抑制这些不受欢迎的运动程序。正常情况下,基底神经节允许有选择地从期望的动作中释放刹车。抽动可能是由于刹车功能的缺陷造成的。这可能是由集中的纹状体神经元亚群的过度活跃引起的,可能是格雷贝尔和同事发现的纹状体基质体。 103焦点局灶性过度率可能是由来自皮质到丘脑的任何各种位置的任何各种机制产生的。

纹状体多巴胺能神经支配有几个特点,可能导致这种异常的纹状体活动时期的产生;这包括多巴胺对静息膜电位设定值的调节,以及多巴胺对长期增强或长期抑制的影响(基于先前神经元输入的相对持久的神经元兴奋性变化)。

最后,这一理论主要来源于对运动皮层、纹状体、内部苍白球、丘脑下丘脑核和丘脑腹侧的运动回路的研究。然而,平行神经回路影响额叶皮层的其他区域,包括眶额叶、内侧前额叶和背外侧前额叶皮层。这些通路在皮层中相对分开,但在基底神经节、丘脑和中脑中,它们在物理上走得更近。

强迫症或多动症患者的损伤和神经成像数据表明额叶皮质非运动区异常。抽搐患者中这些症状综合体的频繁但不均匀的出现可能代表着类似的病理过程,但解剖结构重叠(见下图)。

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病因

TS的原因可能是遗传的,也可能是非遗传的。后一类包括与链球菌感染有关的病例和其他脑损伤后的病例。

遗传的原因

众所周知,TS是家族性的;一级亲属的TS患病率为5-15%,或至少是普通人群患病率的10倍。慢性运动性抽搐(不包括声音抽搐)在亲属中也很常见。这并不奇怪,因为发声的抽搐本质上是说话时肌肉的运动性抽搐。在这篇文章的其余部分,慢性运动或声音抽动障碍并没有区别于TS。

对双胞胎的研究涉及到遗传因素,表明同卵双胞胎与异卵双胞胎的一致性比率约为5:1。 104到了20世纪90年代初,可用数据支持具有含有磷酸术表达(即慢性电动机TICS,TS或OCD)和不完全渗透(妇女约70%,男性99%)的单一主要常染色体显性基因。 105106然而,家族连锁方法在大多数基因组中排除了一个显性基因。

最近的结果表明替代模型。这些模型包括杂合子的几种基因而不是一种,中间体穿孔,而不是在纯合子中,或混合遗传 - 环境原因。 107

一种兄弟姐妹配对的方法,在这些条件下可能更加敏感,目前正在被用来寻找TS基因。美国运输安全管理局(TSA)和美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)支持了一项国际合作基因研究,使用连锁和兄弟姐妹方法分析了269个家庭2200多名个体中的500个标记。 108例如,该研究已识别出来DLGAP3作为TS的有希望的候选基因。 109

确定与TS相关的特定基因的其他方法包括检查有明显染色体异常或高度血缘关系的家庭。 110已经报道过这样的一种联系,但它最多影响一小部分抽搐患者。 111

不良原因

非遗传原因也必然存在,因为已知不一致的同卵双生子。环境或表观遗传原因的其他证据包括受影响的同卵双胞胎之间的严重程度差异,具有围产期并发症的双胞胎的严重程度高于同卵双胞胎和继发性(有症状的)抽搐伴血管、退行性、毒性或自身免疫性原因的病例。 112

一些或许多TS病例可能是由对链球菌感染的异常免疫反应引起的,这一可能性引起了广泛关注。

链球菌感染

在18世纪后期和19世纪初,乔利亚被广泛认为通常是由于风湿热。在20世纪50年代首先证明了孔度至现有链球菌疾病的联系。延迟发生部分,因为在许多情况下,孔子在几个月后,孔子不遵循链球菌复发,并且经常发生没有患有群体关节炎,心脏炎或血清症异常。

在20世纪70年代,患有Sydenham舞蹈病的患者被证明是对人脑反应的高水平抗体。这些抗体已被证明以对β-溶血链球菌(GABHS)的某些蛋白质交叉反应。 113

尽管抽搐和舞蹈病可以在临床上加以区分,但在19世纪,其定义还不太清楚。例如,Charcot和Gilles de la Tourette区分抽搐和舞蹈病主要是基于假设的原因,而不是现象学。

近年来,人们对链球菌疾病不仅可能引起舞蹈病,还可能引起抽搐、强迫症或强迫行为的兴趣日益浓厚。在一些病例中,抽搐在链球菌感染后突然开始,研究人员提出了与链球菌感染相关的链球菌后自身免疫性神经精神疾病的研究病例定义(PANDAS)。 114

虽然链球菌感染可能在一小群患者中引起TS症状,但这种感染、抗神经抗体和TS之间的确切关系仍不清楚。

一些观察支持GABHS感染与TICS之间的联系。 115OCD在Sydenham Chorea的儿童中更频繁地发生,而不是健康的对照或没有舞蹈病风湿热的人。 116在一个大的病例对照研究中,儿童强迫症或慢性抽搐症有超过两倍控制在3个月记录GABHS感染神经精神病学的诊断前,与多个GABHS感染和孩子在一年内13.6倍,之后被诊断为TS。 117

已发现几种具有TICS或OCD的患者具有高水平的双抗细胞间或抗DNase抗体。 114这不是一个非特异性的痛苦指标,因为其他患者群体没有这些发现。患有TICS或OCD的患者也具有高水平的B细胞标记物(D8 / 17),类似地在Sydenham Chorea中升高。 118最后,有TS的儿童可能具有循环抗脑抗体的水平增加(参见下面的图像)。 119120121122

图雷特综合症和其他抽动障碍。Immunol 图雷特综合症和其他抽动障碍。在希德纳姆舞蹈病患者中发现的免疫反应也在图雷特综合症和强迫症患者中发现。图上的点表示D8/17抗原在循环B淋巴细胞上的表达百分比。

上述结果必须考虑到几个因素。 123124首先,几乎所有人类都有一段时间的GABHS感染,而超过95%的人永远不会发展OCD或慢性抽搐,这表明宿主因素的重要作用。

第二,任何压力因素——包括急性传染病——都会加剧抽搐。即使没有直接的因果关系,病人或他们的父母也可能在紧张的时候首先注意到抽搐。TS与免疫反应的关联不是GABHS所特有的(见病理生理学)。 125

第三,链球菌感染的实验室阳性结果可以在没有当前疾病的情况下发生。此外,大多数抽搐患者并不符合突发感染和随后急剧缓解的病例定义。例如,一项由国家心理健康研究所发起的治疗研究在全国范围内搜索此类病例,结果只有大约50例转诊。 126

第四,一些实验室报告与上述结果相矛盾。 127128一项大型研究发现,在被诊断为PANDAS或TS的患者中,没有发现血清抗神经抗体异常的证据。 129

链球菌感染是一个很有希望的线索,可能导致对抽动发病机制的理解的突破。然而,基于这一假设的治疗目前还不是标准的治疗方法。一项对照研究表明,在高选择性的患者中,静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗后强迫症可以改善。 126然而,对IVIG进行真正的致盲是困难的,而且不能排除安慰剂效应。在失明的情况下,治疗对抽搐没有影响。

抗体介导的链球菌后疾病是否导致大多数、少数或没有TS病例仍不清楚。同时,在这些病例中,合理的方法是使用抗生素治疗急性GABHS感染或风湿热,以防止心脏后遗症,但避免侵入性免疫治疗。一个可能的例外可能是符合PANDAS严格标准的高选择性强迫症病例,它们可能会在研究方案中得到治疗。

其他原因

有几个病例在前额皮质、基底神经节和丘脑的局部损伤后开始抽搐已经报道过。一个系列描述了6名患者在黄蜂蜇伤过敏反应后突然出现抽搐、强迫症和/或强迫症状,导致双侧苍白球损害。 6768

在1910年代和20世纪20年代幸存下来的患者患者患者经常报道电机和声带和强迫症。一些亨廷顿疾病,威尔逊病,神经囊胞菌病或额叶变性的一些患者也发生了类似的症状。

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流行病学

美国统计数据

TS的确切普遍性是未知的。这部分是因为缺乏关于这种疾病的精确定义的一致性。观察性研究表明患病率为0.7%,占所有患有某种类型的TIC病症的儿童的4.2%。

疾病控制和预防中心(CDC)估计,TS终生诊断的患病率为每1 000人3例。这一估计是基于医生或其他医疗保健提供者从6-17岁的美国儿童和青少年的全国代表性样本中诊断出的TS的父母报告。 130

国际统计数据

最近的一项流行病学综述表明,TS的国际流行率为1%。 131然而,TS的流行率在0.4%到3.8%之间变化;此外,世界上一些地区和种族的死亡率也有所不同,撒哈拉以南非洲黑人的死亡率较低。

有人提出了报告的比率变化的几个可能的原因。其中包括缺乏对TS的明确诊断;综合征的各种表现;不同流行病学研究采用的方法;抽搐患者求医文化倾向的差异也可能是不同种族的基因和等位基因差异。 132

发生率的种族差异

TS在许多种族的人身上都有描述。美国疾病控制与预防中心发现,非西班牙裔白人被诊断为TS的可能性是西班牙裔和非西班牙裔黑人的两倍。然而,这种观察可能受到寻求保健的差异的影响,而不是实际症状流行率。

发病率的性别差异

男孩比女孩更容易患慢性抽搐。TS和慢性运动抽动障碍的男女比例约为5:1(在不同的研究中介于2:1到10:1之间)。

与年龄相关的发病率差异

根据定义,TS在儿童时发病(通常为5-10 y)。精神障碍的诊断和统计手册,第四版文本修订DSM-IV-TR)在21岁之前需要发作。对德国家庭的多中心研究表明,这种定义是任意的,但合理的。在还有TICS的TS证据的亲属中,TICS通常开始,当个人年龄超过18岁时,但是在21岁之后,有5个亲属对TS的典型历史有典型的历史。 133

一项对TS出生队列的研究表明,抽动发作最常见的年龄是9-14岁。 134美国疾病控制与预防中心发现,12-17岁人群中被诊断为TS的人数大约是6-11岁人群的两倍。

症状发作的模式年龄大致随复杂性增加而增加:简单抽搐在生命中最早出现,而复杂抽搐、强迫、强迫性、感觉抽搐和/或先兆性感觉倾向于较晚出现。一般来说,简单的运动性抽搐(如眨眼)在大约5-10岁时第一次被注意到,声带抽搐在8-15岁时开始。

幸运的是,到18岁的时候,大约50%的病人基本没有抽搐。抽动的严重程度往往在青春期早期到中期达到顶峰,然后逐渐减弱。抽搐可能会持续到成年,但其严重程度几乎总是会减弱。

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预后

Ts几乎总是持续生命。幸运的是,到18岁的时候,大约50%的病人基本没有抽搐。抽动的严重程度往往在青春期早期到中期达到顶峰,然后逐渐减弱。抽搐可能会持续到成年,但其严重程度几乎总是会减弱。

许多抽搐患者过着相当正常的生活。然而,即使是轻微的抽搐也会让人痛苦。

例如,这篇文章的作者之一的患者是一名患有轻度TS的男性,他拥有成功的职业生涯和良好的家庭生活。他已经习惯了抽搐,不喜欢任何有明显副作用的治疗。然而,他发现自己的症状令人讨厌,如果可以选择,他宁愿摆脱这些症状。他说:“就像我每天在舞台上表演16个小时。每次醒着的时候,我都努力不让自己在别人的注视下抽搐。”其他TS患者的症状更严重。有时,这些症状会导致致残。

最常见的残疾是社会性质。 135136声音大或动作大的患者要么忍受大量批评,要么退出许多活动。工作和学校环境中的偏见很普遍。

TICS还打断了个人的行为和思想。大多数患者发现他们有时会失去对话,或者由于他们的TICS不断的中断,他们慢慢完成任务。

自我伤害的行为并不罕见。偶尔,自身伤害是故意的,并且由于合并问题(例如,在重大抑郁症的一集中自杀)。有时自我伤害是假的;一个例子是反复击中一个人的脸作为复杂的tic。

也许比自我伤害更常见的是无意的伤害。 137138有时,这些伤害是由于复杂的抽搐或强迫,如需要触摸高压电线。其他时候,它们是由于注意力不集中或冲动。(在作者的一个案例中,一位TS患者的父亲不允许他使用电动工具,因为他经历了几次近乎灾难的经历。)如骨折、颈椎关节炎或胫骨夹板等意外伤害也可能发生在简单但重复的和/或强烈的抽搐之后。

在临床样本中,大多数发病率是由于注意力不集中、冲动、强迫症、强迫或复杂的行为症状,如不恰当的社会行为、愤怒攻击或坚持相同。

少数患有慢性抽动综合征的人可以获得伤残补偿。

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患者教育

Tourette综合征协会它的地方分会在病人教育方面是很有价值的帮助。

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