创伤后癫痫
更新日期:2017年12月6日
作者：大卫Ÿ柯，MD;主编：塞利姆 - [R Benbadis，MD
创伤后癫痫(PTE)是一种复发性癫痫，显然是由大脑损伤引起的这种损伤可能是由于多种类型的头部损伤，通常被称为创伤性脑损伤(TBI)。由于TBI增加，PTE增加
PTE必须与创伤后癫痫(PTS)区分开来，后者是一个更广泛的术语，表示作为脑损伤后遗症而发生的癫痫。脑损伤后24小时内发生的癫痫发作称为即时PTS。损伤后1周内发生的称为早期损伤，损伤后1周以上发生的癫痫发作称为晚期损伤。大约20%的人有一个晚创伤后癫痫从来没有任何进一步的癫痫,这些人不应该被贴上PTE。前者癫痫需要2的无端发作的定义,但更新的定义可以会见1无端发作癫痫,另一个的可能性高。这模糊了PTS和PTE的定义，但区分两者很重要。由于PTS是一种诱发性癫痫，它与无端癫痫不同，但晚期PTS可能很难与PTE区分开来。
在最近头部受伤后发生癫痫的患者中，对癫痫的调查应侧重于确定是否颅内出血或临床状况的变化(如低钠血症)导致癫痫(见检查)。早期PTS应及时治疗，但晚期PTS的治疗不是强制性的(见治疗和管理)
请访问《癫痫与癫痫发作》，了解这个主题的概述。
大脑组织损伤导致反复发作的机制尚不清楚，因为有许多不同类型的头部损伤和兴奋级联是一系列复杂的过程。皮质病变伴皮质功能障碍在癫痫活动的发生中似乎很重要。早期癫痫发作的发病机制可能与晚期癫痫发作不同;早期PTS被认为是对身体侮辱的一种非特异性反应。
癫痫PTE引燃模型假设:血液外溢铁沉积导致自由基损伤，谷氨酸积累导致兴奋性毒性损伤。动物研究表明，血脑屏障的破坏可能导致PTE癫痫发作。
新的信息表明，炎症和免疫系统改变可能是癫痫发作和癫痫的发展的原因。导致人类PTE的创伤性脑损伤可能是研究癫痫发生的最佳模型，但即便如此，也很难做到。这为干预治疗减少PTE的发展提供了机会。
根据定义，PTE是大脑损伤的结果。增加PTE易感性的患者因素包括以下[3]:
年龄:5岁以下或65岁以上
慢性酗酒
载脂蛋白E epsilon4基因型被认为是一个危险因素[4,5]，但其他研究尚未发现这种情况。(6、7)
增加PTE风险的损伤相关因素如下[8]:
严重的创伤
穿透头部受伤
颅内血肿
线性或抑郁的头骨骨折
出血性挫伤
昏迷持续超过24小时
早期的PTS
以前的创伤性脑损伤病史，因为它往往是累积的
急性Postinjury期间的焦虑神经影像或脑电图异常[9]
尽管癫痫在普通人群中的发病率估计为0.5-2%，但在平民中，所有类型头部损伤的PTS发病率为2-2.5%，而且由于高速弹射，在军队中更高。在住院的神经外科病人中，这一发生率增加到5%。当仅考虑严重头部损伤(通常格拉斯哥昏迷评分< 9分)时，成人的发生率为10-15%，儿童为30-35%。
在美国，脑损伤的发病率是青壮年中是最高的;这反映在PTE的相关年龄组的发病率。早期的PTS是多见于儿童，而后期PTS是在老年人中更为常见。[3，4]
PTS的发病率更是高达军事系列50％，因为这些研究包括患者多有穿透头部受伤。[10]癫痫发作（不包括早期癫痫）简单轻度颅脑损伤后的发病率是在军事人口在总人口中的相同。
在日本，每年大约发生15万例PTE病例;这相当于所有头部损伤住院患者的10%和所有头部损伤门诊患者的1%。在挪威的一项研究中，混合年龄组重型颅脑损伤患者PTE的发生率为23%，且与损伤的严重程度和颅内手术有显著相关性
大约80%的首次PTS发生在受伤后2年内。PTS的风险随着时间的推移而降低，在头部损伤5年后达到人群的正常值。大约一半的晚期PTS患者有3次或更少的癫痫发作，之后会自动缓解。
与意识改变的癫痫发作一样，必须警告患者在洗澡(淋浴更安全)、游泳和爬高时要谨慎。在这些活动中，他们不应该独自一人。其他实际问题也会发挥作用，如明火烹饪，操作危险设备，等等。在任何情况下，如果发生癫痫发作，都应采取适当的措施以确保患者的安全。患者还必须了解获得或保留驾照的限制。
有关患者教育信息，请参阅大脑和神经系统中心以及癫痫。
创伤后癫痫发作通常为局部(局灶性)或继发性全身强直阵挛(双侧强直阵挛)。通常，如果只有继发性全身性发作的报道，可以假定有局灶性PTS发病。大多数早期PTS是部分癫痫发作，而大多数晚期PTS，特别是在创伤后癫痫(PTE)患者中，是部分发作，伴或不伴继发性全身性癫痫发作。
在某些患者中，实际检查没有特定的结果，但其他结果可能取决于TBI的位置和严重程度，包括语言问题，甚至弥漫性精神电磁体变慢的局灶性缺陷。
创伤后癫痫持续状态是PTE的一种并发症，儿童比成人更常见。
与社会隔离和癫痫的耻辱心理问题在PTE是常见的。可能有人格改变，以及一些如创伤后应激障碍（PTSD），焦虑和抑郁问题。
随着TBI，许多患者可能会有错误的头痛，有些患者可以发展偏头痛。它们是否应该复杂，有时症状与癫痫发作重叠。
如果PTE严重，经常继发性全身性癫痫发作，则癫痫猝死(SUDEP)的风险增加。
如果外伤后癫痫（PTE）的案例表明非典型特征和癫痫发作持续虽经治疗，考虑pseudoseizures的可能性。胡达克等人发现，在治疗难治PTE以下中型颅脑损伤，约20-30％，证明有心理攻击。[12]这个比例在患者非创伤性脑损伤后癫痫发作相似。随着重型颅脑损伤，部分患者有创伤后应激障碍，这将有助于pseudoseizures。
因此，在难治性癫痫患者，诊断应通过视频脑电图监测，这表明癫痫发作的本质是心理，而不是癫痫验证。一些额叶癫痫发作可能有奇怪的特点，所以应谨慎，如果仅仅根据临床特征基础的决定使用。视频脑电图是在这些患者区别于非癫痫性发作癫痫真的非常有帮助;对于那些有癫痫发作，它可以允许癫痫手术或迷走神经刺激进一步处理。
对于最近头部受伤仍在住院的患者，癫痫的调查应侧重于确定是否颅内出血或临床状况的变化(如低钠血症)引起了癫痫。如果患者在其他方面情况稳定，血清电解质在正常范围内，神经学表现与癫痫发作前相同，则不需要进一步的实验室检查。
在损伤后一段时间出现的病人，应进行适用于首次癫痫发作的常规检查。有关这些话题的更多讨论，请参阅小儿首次癫痫发作和成人首次癫痫发作。通常包括脑电图和神经成像。
血清催乳素测量可以在癫痫发作后测量，以帮助区分假癫痫和癫痫发作。然而，这仍然是一个研究点，而不是一个公认的标准测试。
脑磁共振成像(MRI)是首选的研究对象，许多临床医生对所有创伤后癫痫患者进行研究。如果MRI不方便，可用头部计算机断层扫描(CT)代替。CT的灵敏度不如MRI，但应该能够描述所有需要紧急干预的病理(如颅内出血)。
脑电图（EEG）主要用于本地化癫痫发作灶和预后其严重程度。EEG在预测给定患者中预测错误癫痫发作的可能性并不有助于预测。然而，在染色药物被撤回之前预测复发可能会有所帮助。
Video-EEG监测可能有助于区分PseudeSizures和PrectRaumatic癫痫癫痫发作。应对那些在医学上难以追求癫痫射击手术或神经刺激的人进行视频EEG监测。
早期癫痫发作（PTS）应及时治疗，因为癫痫发作活动可能会进一步损害已经受损的大脑。对于活性癫痫发作，IV苯妥林和丙丙酸钠是选择的抗癫痫药物（AED），并且通常有效地停止癫痫发作以及IV苯二氮卓。[13]
随着后期PTS，治疗并不是强制性的。[13]孤立扣押的一些患者可能选择不接受正规的药物治疗;在任何情况下，遵从长期治疗是本组患者中往往较差。随着PTE患者，应在惊厥药物。手术治疗是PTE难治性药物的选择。
外伤后癫痫（PTE）的治疗并不需要住院治疗。可能需要癫痫持续状态或用于视频脑电图遥测以协助诊断治疗入场。
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除了乙纯化外，任何抗惊厥药都可以为PTE规定。为了提交人的知识，没有进行随机控制的研究以证明一个人在PTE中的一个人比另一个人更好。一些作者还推荐了苯妥辛，[14]但似乎增加了认知功能损害的风险。较新的AEDs - 特别是Topiramate和Levetiracetam-在这方面显示了承诺。[15,16]。在选择AED时，AED也可能对TBI的一些症状有用，例如头痛，焦虑可以考虑。
关于这个话题的完整信息请访问抗癫痫药物。
与其他类型的癫痫一样，PTE的外科治疗的目标是切除致痫灶。根据TBI的严重程度和位置，在其他类型的癫痫PTE中，精确的识别和病灶切除可能更加困难。
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预防PTE开始预防头创伤。临床医生应该鼓励预防策略，例如使用儿童座椅和骑自行车时的头盔。应遵循运动头损伤指南，以防止反复头部受伤。
美国神经学学会(American Academy of Neurology)的一份指南指出，对于严重脑外伤的成年患者，苯妥英钠预防可有效降低早期PTS的风险;然而，AED预防在降低晚期PTS(即损伤后7天以上发生的PTS)风险方面可能无效只有在诊断为PTE后才应考虑长期AED治疗
同样，2001年Cochrane评价的结论是，虽然头部受伤后不久预防性应用抗癫痫药物可降低早期癫痫，也没有证据证明它减少晚期癫痫发作或有死亡或神经功能障碍产生任何影响。[19]
一项关于严重脑外伤或蛛网膜下腔出血患者预防癫痫发作的研究发现，在这种情况下，静脉注射左乙拉西坦似乎可以替代苯妥英正在进行的临床试验正在研究托吡酯和左乙拉西坦在外伤性脑损伤患者中的抗癫痫作用
神经外科手术后第一周使用aed是常规做法苯妥英最常用于此目的，但左乙拉西坦也越来越受欢迎;它似乎同样有效，副作用更少
有人提出，脑外伤后约1小时的机会之窗的存在。在此期间，与AED（例如丙戊酸钠）的治疗可以防止或中止的癫痫发生过程。[23]研究，探讨这样的处理正在进行中。
一些天然抗氧化剂，如-生育酚和缩合单宁，已被证明可以预防铁注射动物大脑中癫痫放电的发生
咨询神经科医生确认诊断。如果病人出现非癫痫发作，应向精神病医生咨询。如果考虑手术的话，癫痫病和神经心理学家的咨询应该是检查的一部分。
定期随访检查癫痫发作频率和用药情况;神经心理学评估;以及监测不良反应、药物水平(如有需要)和病人的神经系统状况。
越南头部损伤研究(VHIS)在30年的时间里跟踪调查了1200多名越南老兵，他们遭受的主要是穿透性头部损伤。VHIS的结论是，穿透性头部损伤的患者在受伤几十年后有很高的PTE风险。PTE的预测指标包括病变位置(特别是如果病变位置包括左顶叶)、病变大小、病变类型和保留的铁金属碎片。这些患者将需要长期的医疗随访
早期创伤后癫痫发作（PTS）与各种抗癫痫药物（AEDs）治疗。在大多数情况下，通过静脉内（IV）途径给予所述药物是理想的，因为患者仍从头部损伤的恢复阶段;苯妥英或磷苯妥英是选择用于IV给药的急性发作的药物。
无证据表明抗癫痫药物(AEDs)影响晚期PTS的发生率;因此，预防在护理头部受伤患者中没有地位。然而，AEDs对发生创伤后癫痫(PTE)的患者有效。用于PTE的主要药物是丙戊酸盐和卡马西平。
也可以看抗癫痫药物。
这些药物可防止癫痫复发并终止临床和电性癫痫活动。
戊酸酯与其他抗肿瘤药物化学不相关。其行动机制尚未建立;它可能与γ-氨基丁酸（GABA）的脑水平增加或增强的GABA作用有关。丙戊酸酯可以增强突触后GABA反应，影响钾通道，或具有直接膜稳定作用。
用于转化为单一疗法，伴随AED剂量通常是通过每2周约降低25％。还原可以与治疗开始延迟或1-2周如果癫痫发作是可能的减少;在此期间增加的发作频率密切监测患者。
作为辅助治疗，可在方案中添加丙戊酸10-15 mg/kg/d。剂量可增加5-10 mg/kg/周以获得最佳临床反应。当剂量小于60 mg/kg/d时，通常可达到最佳临床反应。
表明Carbamazepine用于复杂的部分癫痫发作。它可以通过减少时间刺激的总和来阻止岗后遗传潜力。治疗反应后，剂量可以减少到最小有效水平，或每3个月停止至少一次。
苯妥英可能作用于运动皮层，抑制癫痫活动的扩散;它可能抑制脑干中心的活动负责强直阶段的癫痫大发作。
剂量必须因材施教。如果剂量不能平均分配，睡前服用较大剂量。为减少对胃肠道的刺激，配合使用或餐后立即使用。快速注射或直接静脉注射可能导致严重的低血压或中枢神经系统抑制。
托吡酯是一种氨基磺酸取代的单糖，具有广谱抗癫痫活性，可能具有状态依赖的钠通道阻断作用，增强神经递质-氨基丁酸(GABA)的抑制活性。它可能会阻断谷氨酸的活性。
左乙拉西坦用于局部发作和肌阵挛发作的辅助治疗。它也适用于原发性全身性强直阵挛发作。其作用机理尚不清楚。