失眠和昼夜节律紊乱

更新时间:2020年10月22日
  • 作者:Mary E Cataletto医学博士;主编:Selim R Benbadis医学博士更多…
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概述

实践要领

昼夜节律紊乱生物体内生产生的约24小时周期可分为两大类:短暂性障碍(如时差或因工作、社会责任或疾病改变的睡眠时间表)和慢性障碍(如延迟睡眠期综合征[DSPS]),高级睡眠期综合征[ASPS],以及不规则的睡眠-觉醒周期)。失眠(失眠)被定义为难以开始或维持睡眠。

迹象和症状

考虑以下因素来确定患者昼夜节律紊乱的性质:

  • 症状持续时间(短暂vs慢性)

  • 睡眠-觉醒周期模式:允许诊断慢性亚型

  • 倒班工作(早班/晚班/晚班交替vs长期轮班)

  • 总睡眠时间(正常vs缩短)

  • 最高警觉性(深夜/夜间vs清晨vs无模式)

  • 最近的旅行:来自高空飞行的症状一般(<24小时)与来自喷射滞后的人(持续时间;如果≥3时区,则更有可能发生)

  • 白天嗜睡:见于所有昼夜节律紊乱,严重程度/时间各不相同

  • 心理评估:心理生理失眠,抑郁症,其他精神病疾病(症状可能与昼夜节律疾病相似)

  • 认知(即昼夜节律紊乱对复杂认知任务的影响,例如选择性关注和执行功能)

  • 患者试图治疗(睡眠艾滋病)(例如,酒精,草药制剂,非专利/超级药物)

  • 用药史和给药时间

  • 打鼾,伴/无呼吸暂停

  • 其他疾病(如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性疼痛综合征、甲状腺疾病)

  • 环境线索(光强度、噪音水平、环境温度)和睡眠卫生(睡前运动和/或兴奋剂摄入)

  • 因警觉性下降和/或过度嗜睡而发生的任何机动车事故或其他事故

DSP占慢性失眠患者的10%,其特点是以下:

  • 持续不能入睡(>6个月),并在社会接受的时间醒来

  • 一旦达到了睡眠,保持睡眠的能力

  • 正常总睡眠时间

  • 晚上和晚上的峰值警报

  • 通常在青少年看到,年轻的成年人(7-16%)和夜班

ASPS的发生率低于DSPS;老年人是受影响最严重的人群。具有以下特点:

  • 持续的早睡症(下午6时至9时)

  • 清晨起床时间(一般为凌晨3时至5时)

  • 在清晨达到最佳警觉性

  • 通常稳定的睡眠时间表

  • 正常的总睡眠时间

  • 最常发生于老年患者和抑郁症患者

不规律的睡眠-觉醒周期包括以下特征:

  • 白天过度嗜睡和/或失眠

  • 多次睡眠,但没有可识别的超节律(小于24小时周期的生物节律)或睡眠和清醒的昼夜节律特征

  • 正常的总睡眠时间

  • 睡眠和白天活动不规律,包括进食

  • 体温的随机波动

  • 没有一致的峰值警报模式

  • 常与阿尔茨海默病和其他神经退行性疾病有关

失眠患者由于难以开始或维持睡眠,总睡眠时间低于正常。

临床表现更多细节。

诊断

昼夜节律障碍的诊断主要基于彻底的历史。在失眠的情况下,很重要的是,将个体区分难以从困难地保持睡眠的人睡眠,具有显着的白天损伤的人和非睡眠的人。

体检的重点是确定可能导致、加重或模拟失眠/失眠的其他疾病(如抑郁症、阻塞性睡眠呼吸暂停[OSA],神经退行性疾病)的风险因素。检查包括以下评估:

  • 作为主要睡眠抱怨的人中的普遍影响或幸福感

  • 体重指数(BMI):具有较高BMI测量的OSA的风险增加

  • 颅面形态:扁桃体大,口咽间隙狭窄,颈部大(增加OSA风险)

  • 胸部:桶胸(与慢性肺病有关);噼啪声,杂音和心脏扩大(如最大冲击的位移点所证明的)可能是CHF

  • 数字夜总会:与慢性肺病或先天性心脏病相关,或可能是家族性的;可能需要进一步的医学评估

  • 神经系统检查

睡眠测试

  • 睡眠日志:用于评估失眠;识别病人正常环境中的睡眠-觉醒周期;允许对警觉性进行为期两周的主观评估

  • 多睡眠延迟测试(MSLT):用于客观测量嗜睡

  • 爱普沃斯睡意量表:用于嗜睡的指示;与睡眠呼吸暂停相关

成像研究

  • 脑成像:用于评估怀疑的神经退行性疾病

  • 活动记录仪:用于测量随时间变化的睡眠-觉醒周期

  • 夜间多导睡眠描记术:用于识别OSA、周期性肢体睡眠运动或睡眠状态误解;与MSLT联合使用时对嗜睡症的评估

检查更多细节。

管理

治疗昼夜节律紊乱主要是行为上的。然而,评估和治疗计划的方向受到瞬变和慢性昼夜节律障碍以及原发性和继发性障碍的区分的影响。

慢性阻塞性睡眠呼吸暂停综合症通常会在成年期得到解决。ASPS通常对行为和药物干预的结合反应良好。

昼夜节律紊乱的治疗方法包括:

  • 行为疗法

  • 强光疗法

  • 计时疗法

  • 加强环境因素

  • 生活方式的改变

  • 混合模式

药物治疗

  • 苯二氮卓类(如三唑仑、替马西泮、艾司唑仑、喹西泮、氟西泮)

  • 非苯并二氮杂卓催眠药(例如,Zolpidem,埃斯司石,Zaleplon)

  • 褪黑素受体激动剂(如tasimelteon, ramemteon,褪黑素)

  • orexin受体拮抗剂(例如,suvorexant)

手术

与OSA综合征相关的睡眠障碍可以通过手术治疗。

治疗药物治疗更多细节。

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背景

昼夜节律紊乱——由生物体内源性产生的大约24小时周期——可分为两大类:短暂性障碍和慢性病。瞬态障碍包括由于工作,社会责任或疾病而改变的睡眠时间表。(参见病因,预后和介绍。)

最常见的慢性障碍是延迟睡眠相综合征(DSP),高级睡眠相综合征(ASP)和不规则的睡眠唤醒循环。Katzenberg等人建议遗传相关(即时钟多态性)到昼夜节律模式。 [2]国际睡眠障碍分类(ICSD-2)识别9种不同的昼夜节律渗透障碍。

大多数生理系统表现为昼夜节律变化。变化最显著的系统是睡眠-觉醒周期、体温调节和内分泌系统。(见病因。)

术语

与昼夜节律相关的重要术语定义如下:

  • 昼夜节律(来自大约,意思是“大约”迪姆由生物体内源性产生的约24小时周期(如睡眠-觉醒周期)

  • 超节律——低于24小时周期的生物节律(如睡眠阶段)

  • 牵引-昼夜节律与环境线索的同步

  • 自由运行的时钟-在没有环境提示的情况下昼夜节律的持续(例如,在牵引能力受损的患者或在没有时间提示的患者中)

  • 授时因子(时间给予者)-提供时间线索的特定环境变量(如光照、食物供应周期);光是最强的授时因子

  • 失眠(失眠) - 难以启动或维持睡眠

  • 昼夜节律紊乱-昼夜节律计时系统或生物钟的故障

DSP的特点是持续无能为力(> 6 Mo)在社会接受的时期睡着并且醒来。睡着了,这些患者能够保持睡眠,并具有正常的睡眠时间。相比之下,由于启动或维持睡眠的困难,失眠患者的总睡眠时间低于正常的总睡眠时间。(参见病因,预后,介绍,余处,治疗和药物。)

ASPS的特征是持续的早睡(下午6点至9点),早醒时间,一般在凌晨3点至5点之间。ASPS比DSPS更少见;它最常发生在老年病人以及抑郁的个体。

不规则的睡眠唤醒时间表具有多个睡眠剧集,没有可识别的超级或昼夜睡眠和清醒的证据。与ASPS和DSP一样,总睡眠时间正常。每日睡眠日志不仅睡眠,而且在包括饮食的日间活动中展示不规则性。

生理学

昼夜节律的神经基础是前腹下丘脑(SCN)位于前腹丘脑中,并且已被鉴定为产生昼夜活动的基材。SCN病变不会产生睡眠尾循环的昼夜节律,活性休息循环,皮质温度和皮质类固醇分泌。(见病因。)

观察到不在SCN中的其他起搏器。例如,尽管SCN双边消融,但核心体温节奏仍然存在。此外,自由运行的研究为多个昼夜振荡器提供了证据。在自由运行条件下,昼夜节律可能分成独立组件。

并发症

睡眠不良的后果是很好的。它们包括烦躁,社会互动和精神接触,白天性能不足,白天嗜睡。该文献支持睡眠不良与汽车事故,重型机械事故和其他灾难的关系。(见预后。)

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病因学

大多数时候,生物钟或昼夜节律与24小时的昼夜环境是同步的。然而,在某些个体中,睡眠和觉醒的生物昼夜节律与传统的或期望的睡眠-觉醒时间表不一致。造成这种崩溃的假设原因如下。

授时因子敏感性

对授时因子(即环境线索)的敏感性可能被改变或中断,这可以在自由运行的条件下证明。对授时因子敏感性的改变或中断可能是昼夜节律紊乱的最常见原因。

起搏器功能紊乱

功能障碍可以存在于生物起搏器的内部耦合机构中(例如,睡眠尾循环与温度循环的耦合)。

环境

光线、较高的噪音和较高的室温不利于良好的睡眠,是轮班和夜班工人需要考虑的重要变量

旅行

喷射滞后的严重程度与行程方向有关(即,在向东方向行驶时更常见)和交叉的时区数。大多数患者如果他们交叉3个或更多时区,患者会出现喷射滞后。在向东航班后,调整率为1.5小时,当飞行在向西方向时,每天1小时。

可能影响喷射滞后严重程度的其他因素是年龄,在旅行时睡觉的能力,目的地在目的地的时间和曝光。研究甚至看着机舱压力和飞行期间经历的轻微氧缺陷,因为促销症状的贡献因素。

神经系统疾病

阿尔茨海默病是与昼夜节律紊乱相关的神经系统疾病的更常见实例之一;然而,在其他神经变性疾病中也可以看到不规则的睡眠循环。日落的现象是在阿尔茨海默病中最佳描述的,其特征在于睡眠和混乱的睡眠中断。

有报道称,癌症儿童中存在昼夜节律紊乱,内分泌功能障碍的儿童下丘脑或脑干损伤或颅脑照射后可能出现昼夜节律紊乱。 [3.]

在自闭症谱系障碍的儿童中,睡眠发作和睡眠维持失眠症已被描述。 [4.]它们还与不正常的睡眠-觉醒节律有关。

轮班工作

快速变化变化和逆时针方向的变化变化最有可能引起症状。

生活方式

生活方式和社会压力(熬夜)会加剧昼夜节律紊乱。

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流行病学

在美国发生

睡眠相延迟综合症(DSPS)很常见。约7-10%抱怨失眠的患者被诊断为昼夜节律紊乱,最常见的是DSPS。睡眠障碍的患病率可能高于这一数字,因为睡眠障碍患者的总睡眠时间通常是正常的,而且睡眠障碍患者会调整他们的生活方式以适应他们的睡眠时间表,而不寻求医疗。在青春期,患病率约为7%。

真正的高级睡眠阶段综合征(ASPS)可能相当罕见。然而,与年龄相关的相位提前在老年患者中很常见,因为他们倾向于早睡早起。

不规律的睡眠-觉醒时间表的患病率尚未确定,但据说相当高。不规则的睡眠-觉醒时间表在阿尔茨海默病患者中很常见。

大约20%的美国工人从事倒班工作,但并不是所有这些工人都有倒班工作综合症,个体相位耐受被观察到。

国际事件

达班等人报告了322名以色列患者昼夜节律睡眠障碍的特点,发现大多数这些患者(83.5%)具有DSP。大约90%的DSP患者报告患儿早期或青春期的综合症发作。 [5.]

挪威的一项横断面、全国流行病学研究表明,在采用严格的国际睡眠障碍分类(ICSD)标准时,DSPS的总体患病率为0.17%。 [6.]

与种族有关的人口

种族与阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)发病率的变化有关;然而,许多变量可能与这些差异有关,需要进一步的研究来评估这一点。

与性有关的人口

昼夜节律紊乱的性别差异似乎与年龄有关。在儿童和青少年中,没有观察到显著的基于性别的患病率。此外,在年龄在20-40岁的患者中,根据性别,患病率几乎没有差异。然而,对于40岁以上的人,女性报告失眠的可能性是男性的1.3倍。

年龄相关人口统计数据

昼夜节律周期在青春期会发生变化,其他生理系统也是如此。此时,随着睡眠期延迟的发展,白天嗜睡增加。在这个极其重要的发展阶段的早期学校开始时间,加上课外活动和家庭作业,与儿童和青少年的睡眠剥夺和相移有关。这会导致白天嗜睡、注意力不集中和表现不佳的症状。

DSP是儿童和青少年中最常见的昼夜节律障碍。ASP更有可能出现在老年人身上。与移位工作相关的健康风险,例如胃肠道(GI)和心理症状,随着年龄的增长而增加。

神经损伤患者,包括痴呆患者,可以看到不规则的睡眠-觉醒节律。

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预后

昼夜节律紊乱的预后包括:

  • 时差反应-这是一种短暂的状态,预后良好

  • 转移工作 - 计划和逆时针移位的突然变化与白天嗜睡和性能受损相关;年龄较大的患者可能无法调整速度良好

  • 睡眠相延迟综合征(DSPS)——这通常见于青少年和年轻的成年人;这种睡眠模式在成年后就会消失

  • 先进的睡眠阶段综合征(ASPS) - 这在老年人突出,并且经常对行为和药理学干预的组合进行响应

  • 其他情况——有特殊需要的儿童,包括注意缺陷多动障碍和发育障碍,通常对行为干预反应良好

发病率和死亡率

与昼夜节律相关的死亡率很难评估。许多与昼夜节律紊乱有关的死亡是由睡眠剥夺导致的表现受损造成的;因此,很多时候,死亡被分为不同的标题(例如,机动车辆事故,重型机械事故)。有时,死亡是使用安眠药、酒精或两者治疗失眠的后遗症。

已发现转移工人比非驾车人员的心血管疾病风险增长了40%。转向工人也增加了GI,心理和精神症状的频率。此外,已经描述了增加酒精和药物使用以及情绪问题。

患有DSP的学生白天嗜睡与消极情绪、吸烟和饮酒增加有关。

抑郁症的一些特征,如清晨觉醒和减少的快速眼球运动(REM)潜伏期,暗示了ASP。这些变化是否次要抑制或实际导致它尚未建立。

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病人教育

教育可以在治疗反应中发挥关键作用;然而,没有其他干预措施的睡眠卫生教育往往是不够的。

应告知患者继发于嗜睡的风险,并在治疗后具有随访,以确定是否令人满意地解决了风险因素。

有关患者教育信息,请参见精神卫生中心睡眠障碍中心, 也失眠原发性失眠失眠的药物女性睡眠障碍睡眠障碍与衰老,失眠和昼夜节律紊乱

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