婴儿内斜视的治疗与管理

更新:2021年5月20日
  • 作者:维森特·维克多达泽·欧盟,JR,MD;首席编辑:Donny W Suh,MD,Feap更多…
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治疗

医疗保健

根据弱视的存在,可以采用或不采用闭塞治疗的棱镜镜片来处理较小的偏斜角度。在完全性睫状体麻痹的情况下对内斜视患儿进行良好的屈光检查。2.5%苯肾上腺素和1%环戊酯是常见的环瘫联合用药。在视网膜镜检查过程中,有必要一次封闭一只眼睛,以确保检查者与视轴保持准确的对齐。在没有其他发育或全身性问题的婴儿内斜视儿童中,睫状体麻痹性屈光平均为轻度远视球形,相当于轻度散光,在生命的前十年相对稳定。

矫正镜片通常用于远视大于+2.50屈光度(D)和/或屈光参差超过1.50 D的情况。此外,任何大于或等于+0.50 D的圆柱体都应配戴眼镜。另一方面,-4.00D以上的近视眼需要矫正镜片。矫正中度至重度远视是为了消除与先前存在的婴儿性内斜视重叠的严重屈光性内斜视。矫正近视有两个原因。首先,它是为了清除婴儿看到的图像,从而增加准确固定的机会,从而产生更准确的斜视测量。第二,负透镜可能会改变调节需求和婴儿的斜视角度,尤其是当注视目标附近时。

如果发现弱视,请立即制定适当的闭塞疗法。观察到的拇指规则是每年悬垂的高百分比(例如,醒出时间的90%)闭塞,特别是如果检测到一只眼睛的强固定偏好。几周后婴儿进行重新审视以确定对治疗的反应,并确保闭塞致粘性弱视尚未在闭塞的显性眼中开发。如果关闭,则不能进行频繁的后续访问,然后可以启动较低的百分比闭塞治疗。闭塞疗法的终点是达到自由交替相等视觉的模式。

已探索将肉毒毒素(BOTOX®)注射到内直肌作为手术的替代疗法。有几项研究调查了这种方法的优点,并得出了对比结果。在同时进行双侧内直肌肉毒杆菌毒素注射的研究中,McNeer等人注意到27名12个月以下的婴儿内斜视患者的内斜角从43降低到1±2 PD,而24个月以下的婴儿内斜视患者的内斜角从31±12降低到2±3δ。 9这些作者进行了长达95个月的注射后随访的长期研究,结果显示,89%的患者不仅内斜角显著降低,而且双眼对齐(±10 PD)成功。 10

在Scott等人的另一项研究中,65%的婴儿内斜视患者在注射BOTOX®后获得了10 PD或更少的矫正,小偏差(10-20 PD)比大偏差(20-110 PD)更容易矫正。 11注射后未报告眼球穿孔、弱视或视力丧失。Tejedor和Rodriguez声称,对于那些通过手术矫正婴儿内斜视而未成功治疗的儿童,肉毒杆菌素®注射是一种快速、微创的替代方法。 12

但是,并非所有研究都令人信服Botox®注射的疗效。引人注于Botox®注射的对齐似乎对建立双眼的证据而言似乎不如切口手术治疗先天性北北北视症。 13另一方面,虽然Biglan等人同意肉毒杆菌素(BOTOX)注射可能对近期手术矫治过度的患者有用,但它在治疗婴儿内斜视方面不如传统斜视手术成功。 14在一项关于使用肉毒毒素治疗斜视的随机对照试验的回顾中,Rowe和Noonan指出,对于婴儿内斜视患者,肉毒毒素治疗与手术治疗之间没有显著差异。 15

de Alba Campomanes等人评价了BOTOX®作为婴儿内斜视的主要治疗手段与手术相比,声称BOTOX®在治疗中小角度内斜视方面最有效,其效果可与手术相媲美。 16这得到了Gursoy等人的呼应。 17然而,大角度内斜视最好还是手术治疗。 18同时,Lueder等人认为,BOTOX®-augmented medial rectus recession是一种可行的治疗大角度内斜视的方法,随着时间的推移效果稳定。 19

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手术护理

婴儿内斜视的特点是大斜角(>40 PD),习惯上通过手术矫正。Tychsen强调,当医生证明婴儿持续内斜视超过12pd时,应进行手术调整。 4.在进行手术之前,外科医生必须获得2个合理的高质量可重复的斜视测量值,这些测量值的范围为5-10个PD。

多年来,已经开发了许多手术技术,但大多数涉及双侧内侧直肠衰退,其中将肌肉插入地球仪中的后切割后切入其加合作用。替代方案是单侧内侧直肠衰退 - 外侧切除术(缩短肌肉,导致绑架功率增加)。两种程序的有效性的随机比较没有显着差异。 20技术的变化取决于最初涉及的肌肉总数(例如,2、3或4块,其中也进行了外直肌切除或缩短)和进行的内直肌后退的数量。后坐技术与传统的双中直肌后退术同样有效。 21

对于大角度(>55 PD)的婴儿内斜视,可以进行双侧内直肌收缩和一侧外直肌切除,这已被证明有很高的成功率。 22

调整纠正量同样重要。Chang等人描述了一种斜视手术的一级术中调整,可调节缝合线是一种简单,良好的耐受性和有效的程序。 23

一个有争议的问题是手术的时机。

在早期与晚期婴儿斜视手术研究(ELISS)的最终报告中,6-24个月手术的儿童6岁时的肉眼立体视优于晚期手术的儿童;然而,前者进行了更多的再次手术。 24Zak和Morin声称,5-24岁的矫正手术在10岁以下的前磷酸中产生了成功对齐,融合和立体率较高,并降低了解离垂直偏差(DVD)。 25Yagasaki等人重申了这一点,他们指出,早期手术降低了DVD的严重程度,并降低了对DVD进行额外手术的需要。 26

虽然在2岁时进行精确对齐的好处已经得到了很好的证实和广泛的实践,但应该进行手术的最早年龄还没有令人信服的定义。是否要在1岁之前进行矫正手术引发了很多争论和激烈的研究。研究表明,在10-11个月大时或之前进行斜视手术可以增强感觉和眼运动的发育,在斜视角度稳定后,斜视手术不需要延迟。此外,当第一次手术在12个月前进行时,下斜斜视过度和弱视的发生率较低。先天性内斜视观察研究建议在10个月或之前对大角度持续性婴儿内斜视患儿进行早期手术。 27

Shirabe等人同意这些发现,但补充说,有必要确定一个稳定的斜角,准确的术前评估,并在整个随访期间保持良好的术后眼对齐,以实现和维持早期矫正手术带来的双目视觉功能。 28Birch等人解释说,早期手术对齐可以实现更好的立体视,因为错位的持续时间缩短了,而不是因为对齐是在视觉成熟的早期关键时期实现的。 29婴儿内斜视手术最可能导致可测量的立体视,如果患者的年龄校准不超过16个月。 30.

早期手术矫正的长期结果(平均术后随访时间为14.7±3.7 y)表明,一些患者发生了最终损失的双目对齐,但在后续年龄较大,减少了发展斜率的机会肌肉过度分配。在6个月的6个月内接受手术对准的儿童比7-15个月在手术中矫正的那些粗糙的立体化患病率更高。

此外,在一项单独的研究中,1岁前进行手术对齐的婴儿内斜视,定义了3个不同的组,如下:(1)在最初的早期校准后保持稳定的人,(2)校准良好,长时间保持稳定,然后失代偿的人,(3)在整个观察期间不稳定的人。

这些发现说明了婴儿内斜视患者病情的不稳定性。虽然早期手术矫正婴儿内斜视对提高双眼视力和视力有明显的好处,但在患者生命的前十年仍需要重复彻底的观察。

多年来,新的手术模式已经提出,以解决儿童内斜视和伴随的眼部问题的儿童。

Lueder和Norman采用斜视手术替代双焦点眼镜治疗调节性内斜视,效果良好。 31他们得出结论,Strabismus手术可能会消除具有高容纳辅成/住宿/住宿(AC / A)比例的患者患者对双焦质眼镜的需求。

Ticho等人指出,同时床上肌肉和镜片手术是斜视和镜片异常患者的一种选择。 32作者建议使用标准的斜视手术量。很少有术后并发症的报道。

Godts等人报道,术前间歇性或明显斜视不是屈光手术的禁忌症,只要考虑到一些具体建议,如充分的术前矫正检查和双眼正视的目标。 33

总之,婴儿内斜视极大地影响最终双眼对齐和双眼视力。手术矫正的延迟可能导致立体视觉的丧失。手术前等待偏移角稳定并不会对术后整体结果产生很大影响。早期手术干预对于感觉和运动发育、双目视觉和立体视力方面产生更好的结果至关重要。 34

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磋商

可能需要咨询儿科眼科医生。

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活动

完全恢复后全身麻醉,孩子可以自由地漫游和玩耍。父母可以在不过分担心的情况下为患者洗澡和洗脸,尤其是在切口采用穹窿入路的情况下。在术后第一周,闭塞疗法停止。但是,在此期间应佩戴眼镜。

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