练习要点
弥漫性中毒性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，其特征是甲状腺呈弥漫性增生性，甲状腺激素分泌过多。Graves病是甲状腺机能亢进最常见的病因，其特征为弥漫性中毒性甲状腺肿、眼病和胫骨前黏液水肿/肢端肿。弥漫性中毒性甲状腺肿也存在于其他自身免疫性甲状腺疾病中，最常见的是甲状腺功能减退桥本甲状腺炎．
甲状腺机能亢进的其他常见原因是中毒性结节性甲状腺肿和孤立性中毒性腺瘤。由于甲状腺机能亢进的治疗因病因不同而不同，所以在进行治疗之前必须作出正确的诊断。一般来说，一系列的信息，包括症状的程度和持续时间、过去的病史、社会和家庭病史，以及从体检中获得的信息，有助于指导临床医生进行适当的诊断。
弥漫性中毒性甲状腺肿在体格检查中表现为甲状腺轻度肿大(但可能大小正常，许多是正常大小，或难以触诊)，质地光滑、坚韧如橡胶。它不软或轻度软。有时，用听诊器的铃能听到甲状腺杂音。中毒性多结节性甲状腺肿通常发生在甲状腺肿大到正常大小的2 - 3倍时。腺体通常是软的，但偶尔可触诊到个别结节。如果甲状腺肿大和疼痛，可能的诊断是亚急性疼痛或肉芽肿性甲状腺炎。但是，也可以考虑结节变性或出血和化脓性甲状腺炎。
根据美国甲状腺协会甲状腺功能亢进诊断和治疗指南，血清促甲状腺激素(TSH)在甲状腺疾病诊断中具有最高的敏感性和特异性，应作为初始生化评价。 ［1］如果诊断不明显的临床表现和血清TSH测量，应根据现有的专业知识选择进一步的诊断试验。甲状腺超声检查与甲状腺放射性碘摄取具有相似的诊断敏感性格雷夫斯病．超声检查的优点包括不暴露于电离辐射，与放射性碘摄取相比，在检测甲状腺结节方面具有更高的准确性和更低的成本。 ［2］
治疗甲状腺机能亢进的三种选择是抗甲状腺药物(ATDs)、放射性碘消融术和手术。辅助症状治疗，如受体阻滞剂，可能有助于缓解肾上腺素能症状。非手术治疗发生在门诊。手术治疗前，甲亢状态必须通过药物治疗恢复正常。
病理生理学
在弥漫性中毒性甲状腺肿中，甲状腺通常有不同程度的肿大，并有血管和弥漫性受累。这导致了一种光滑的，橡胶般坚固的一致性，通常在听诊时听到杂音。镜下可见甲状腺滤泡细胞肥大、增生性，含少量胶质(贮存激素)，呈分泌过多。淋巴细胞和浆细胞浸润甲状腺，可聚集成淋巴滤泡。
这是一种自身免疫性疾病，甲状腺被指向甲状腺滤泡细胞上的促甲状腺激素(TSH)受体的抗体过度刺激。该抗体刺激碘的摄取，甲状腺激素的生成和释放，以及甲状腺的生长。 ［3.］虽然这些抗体主要在甲状腺内产生，但它们会进入血液循环，在大多数(但不是所有)病例中可以通过各种化验方法进行测定。
与另一种自身免疫性甲状腺疾病桥本甲状腺炎的相关性较高，与同一人其他内分泌腺和其他系统的其他自身免疫性疾病的相关性较低。同样的弥漫性中毒性甲状腺肿或相关疾病，特别是桥本甲状腺炎，有很强的家族相关性。桥本甲状腺炎(对甲状腺具有更大的破坏性影响)或另一种抗体(tsh受体阻断抗体)的存在导致弥漫性中毒性甲状腺肿的不同自然病程。
据信，格雷夫斯病的75-80%的遗传力是由可能的相关基因、变异和多态性引起的。 ［4］环境和表观遗传因素可能在该病的发病机制中发挥作用(如发病、进展、发展)，但遗传、表观遗传和免疫因素之间的相互作用尚不清楚。 ［4］
病因
弥漫性中毒性甲状腺肿及其甲亢是由促甲状腺激素(TSH)受体刺激抗体引起的。虽然确切的原因尚不清楚，但有人认为是由于基因上缺乏抑制T细胞导致抗体不受控制地产生，从而导致自身免疫疾病。抗体可通过胎盘导致胎儿和新生儿甲状腺功能亢进。
与大多数此类疾病一样，通常是遗传和环境因素共同作用的结果。与格雷夫斯病有关的基因是免疫调节基因(HLA区域，CD40，CTLA4，PTPN22,FCRL3)和甲状腺自身抗原，如甲状腺球蛋白和tsh受体基因。 ［2，5］非遗传风险因素包括以下几点 ［6］：
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女性性
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怀孕
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精神压力
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吸烟和饮酒
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传染病
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碘管理
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如含锂和碘的药物，以及胺碘酮、干扰素和白细胞介素等药物，以及抗逆转录病毒药物
考虑到格雷夫斯病在女性中的发病率是男性的10倍， ［7］性激素和染色体因素，如X染色体的偏态失活，被怀疑是触发因素。其他因素也被怀疑，如感染(特别是鼠疫enterocolitica由于TSH受体的分子模拟机制)、维生素D和硒缺乏、甲状腺损伤和免疫调节药物。
相关眼病发生在格雷夫斯病患者中约20%，但目前尚不清楚。它被认为是一种相关但独立的自身免疫性疾病，直接针对眼外肌。这种疾病的病程可能类似或不同于甲状腺机能亢进。临床眼病的存在和程度与抗tsh受体抗体的升高程度有关。 ［6］
局部创伤可引起或加重皮肤病变(胫骨前黏液水肿)。
流行病学
美国的数据
弥漫性中毒性甲状腺肿是自发性甲状腺肿最常见的病因甲状腺机能亢进．明尼苏达州的一项研究发现，每年每1000人中有0.3个新病例。
在儿童后期，女童发病率为3 / 10万，男童为0.5 / 10万。流行病学研究显示，女性患病率为2.7%，男性为0.23%。
家族发病率明显增加。
国际数据
在战前的哥本哈根，每1000个国家中就有0.2个新病例。
英国的研究发现，每年每1000人中有0.08-0.2个新病例。
种族、性别和年龄相关的人口统计资料
不存在种族偏见。
弥漫性中毒性甲状腺肿在女性中的发病率是男性的7-10倍。它通常与怀孕有关或随后发生。
弥漫性中毒性甲状腺肿可发生于所有年龄段的人，但在10岁以下的儿童中很少见，在老年人中也很少见。发病高峰出现在生命的第三和第四十年。
产后妇女发病率增加，通常在产后首次出现该病。
预后
弥漫性毒性甲状腺肿的自然病程通常为良性，甚至可自行缓解。症状的强度和对生活质量的影响因人而异，并受年龄和性别的影响。
死亡率很低，但当它发生时，是由于心血管问题，如心力衰竭、心律失常或心肌梗死。 ［8，9］甲状腺风暴是罕见的，但可能是致命的脱水，体温过高，器官衰竭。
对于心肌缺血、充血性衰竭或房性心律失常，可能需要抗凝治疗。可能会出现虚弱和感染。
发病率可由骨转换增加和骨质疏松症引起，特别是在绝经后妇女中，或由心房颤动及其后遗症，如血栓栓塞，特别是在老年男性中。人格改变、精神病理、肌肉无力和全身症状都导致生活质量的改变。相关眼病可能有症状，特别是复视。极少数情况下，它可能发展到影响角膜的完整性，甚至可能危及视力。
相关的皮肤病是不常见的，通常是最小的症状，但它可能有症状，变得衰弱。
相关性低钾周期性麻痹最常见于亚洲男性，可能是突然的、剧烈的、令人担忧的，但通常在骨骼肌麻痹数小时后会有良性恢复。
罹患相关免疫疾病的风险较高，如肾上腺机能不全;每一种疾病都有其相应的发病率和死亡率，特别是在未被诊断的情况下。
