青光眼过滤的并发症和管理

更新时间:2017年1月9日
  • 作者:Nicholas A Moore医学博士;主编:汉普顿·罗伊,医学博士更多的...
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概述

背景

开角型青光眼(OAG)是一种多因素的视神经病变,其特点是进行性视网膜神经节细胞死亡和特征性视野模式丧失。随着世界人口的老龄化,青光眼成为越来越重要的致盲原因。世界卫生组织(世卫组织)2002年收集的统计数据显示,青光眼是全球第二大致盲原因,仅次于白内障。然而,青光眼对公共卫生提出了更大的挑战,因为它造成的失明往往是进行性和不可逆的。

仅在美国,就有200多万人被诊断为青光眼,他们面临失明的风险。因此,青光眼的病理生理学和理解的广泛研究正在进行中,以帮助指导药物和手术干预,以减缓这种进展性视神经病变。

眼压升高被认为是OAG的主要危险因素,目前的治疗重点是降低和控制眼压,以限制疾病进展。 [1]虽然已经确定了青光眼的额外危险因素,但目前用于降低IOP的目前的治疗,专注于减少睫状体过程的水性幽默的生产或增加水性幽默从眼睛排出的能力。

治疗包括使用局部和口服药物剂来抑制含水液体的产生或帮助沿乌肺途径的水性幽默流出。此外,旨在帮助打开小梁网状的激光树突成形术手术以帮助前腔室流体的流出。其他程序侧重于破坏产生液体水性的睫状体过程。

然而,使用日常局部药物为患者产生负担,研究患者使用每日液滴的副作用非常低。此外,患者通常对局部药物和激光治疗具有可变的反应,并且这些治疗效果通常有限,在多年来控制IOP时往往是有限的。因此,切入手术技术旨在增加患者无响应或不符合局部治疗的患者的水性幽默的排水。这些技术包括植入人造排水阀(管道分流)和手术切割额外的通道以排出流体(Trabeculectomy /过滤手术)。与这些外科手术相关的风险包括感染,白内障,出血,低滞和过滤失败。

传统的青光眼过滤手术。 传统的青光眼过滤手术。

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程序的历史

1857年,冯·格雷夫发现切除一大块虹膜可以帮助许多青光眼患者。冯·格雷夫在这个问题上的早期著作于1859年被翻译成英文并由新西德纳姆学会出版。虹膜切除术前使用由卡拉巴豆制成的Eserine滴眼液,使虹膜缩小,这样虹膜切除术就可以在虹膜周围进行。偶尔,青光眼患者在使用丝氨酸滴眼液后似乎有所好转,因此不需要手术。Von Graefe还建议患者在办公室进行视野检查。19世纪末,青光眼被认为等同于眼压升高(反之亦然)。根据定义,低气压青光眼是不存在的。

1909年,艾略特在印度马德拉斯的政府眼科医院工作,他使用环钻在结膜瓣下进行前巩膜切除术,并辅以周围虹膜切除术,试图改善拉格朗日(波尔多)的手术。当Elliot在1909年报道了50个病例时,他并不知道Fergus(格拉斯哥)和Holth(克里斯蒂安尼亚)最近也报道了类似的发现。艾略特的第一本书,巩膜 - 角膜细纹在术曲蓬的手术治疗中,在1913年出现了900个案件后,该程序在全球宣传中获得。

Elliot参加了伦敦国际医学大会的Lagrange和Smith(英语魅力专家)的讨论。然后艾略特旅行到美国,在那里他参观了许多眼科中心,并在一次次数次数上进行操作。Elliot的左侧切除术比治疗慢性青光眼患者更有效。在接下来的40年里,他的牵引程序在Holth的Iridencleisis旁边的位置作为最受欢迎的青光眼操作之一。

Elliot在1913-1916年的眼科年鉴中的青光眼摘要跟进了他的第一本书和一本短书,青光眼:一般从业者的手册,1917年。1918年,他发表了青光眼:眼科学生的教科书;1922年,这本书的扩大第二版,现在被称为论述青光眼,对眼科的显着贡献,因为它提高了青光眼教学质量,并对疾病过程机制提出了问题。

由于担心交感神经眼部和环瘤的术后并发症,Iridencleisis最终被遗弃。Elliot的传笛程序的变化仍在使用中;Scheie的热溶胶切除术一段时间很受欢迎;和凯恩斯的Trabececulectomy于1968年开发,结果是另一个运作良好的外部过滤操作。

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问题

青光眼的定义已经进化,包括不仅仅是IOP增加。青光眼被定义为“一组疾病的最终常见途径,随着视网膜神经节细胞敏感性和功能,视网膜神经节细胞死亡,视网膜神经轴突丧失和同时扩大,视觉田地的增量减少和盲目。大多数这些疾病其要么导致或与中期到后期的IOP增加。“虽然这种定义很复杂,但它突出了对青光眼各种临床表现的理解正在扩大的事实。尽管已经确定了额外的风险因素,例如血管血流的降低,但IOP的减少仍然是唯一可透明的危险因素,以减缓青光眼进展。

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流行病学

青光眼通常与老化有关,随着人们达到六十年的生命十年,其频率增加。该疾病估计影响美国1-2%的人口,估计全球6700万人。青光眼是欧洲人失明的第二个主要原因,以及黑人失明的主要原因。青光眼滤波并发症的频率取决于所用技术:没有抗体代谢物的Trabeculectomy,8.3-28%;5-氟尿嘧啶(5-FU)的Trabeculectomy,2.6-18.7%;丝霉素-C(MMC),0-29%的Trabeculectomy。

接受小梁切除术的眼睛。的aqueo 接受小梁切除术的眼睛。在除去小梁网状的一小部分后,水幽默更容易排出。
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病因学

原发性开角型青光眼(POAG)的特点是在疾病过程中某一时刻眼压升高,前房角开放,在没有并发眼病的情况下,视神经和/或视野发生特征性改变。原发性开角型青光眼是青光眼最常见的一种形式,其特点是慢性隐匿性发病。

Poag的确切病因尚不清楚,因为青光眼似乎是多因素疾病。Poag与眼内压力增加,血流血流,高血压,性别,种族和许多其他因素有关,提供了进一步的证据表明这种疾病可能是许多不同元素的重叠。最近已经定义了开放角荧光眼光谱范围内的额外群体子集。例如,正常的张力胶质瘤被定义为渐进式视神经病变,但IOP测量少于21毫米。此外,眼高血压已被定义为大于21mm Hg的IOP,但具有正常的前室角度,并且没有视力神经或视野变化。或者,具有初级青光眼的个体可具有窄角度青光眼,其中铱星角度随着时间的推移逐渐关闭,导致幽默排出的阻塞。

Iridocorneal角。角度的结构是 Iridocorneal角。这个角的结构在立体上可以很好地识别。从上至下:角膜后表面、施瓦伯线、非色素小梁网、色素小梁网、巩膜骨刺、睫状体束、虹膜根。

二次青光眼的特征在于与同时眼部疾病相关的IOP升高。少数青光眼的例子包括颜料分散和假脱模综合征,葡萄膜炎与铱星角度的外周前闭合,具有小梁网状梗阻,眼内瘤周期和透镜位移的眼内出血,如下图所示。

二次青光眼的特点是升高 二次青光眼的特征在于与并发眼部疾病相关的眼内压,如镜头位错相关。
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病理生理学

青光眼是一组针对视神经累进损伤的眼部疾病。这种疾病通常是慢性的,可以导致视野丧失和失明。拔罐光盘和视网膜神经纤维的丧失表明视神经损坏。神经纤维的丧失导致相应的视野损失模式。IOP升高是POAG发展的主要危险因素。

湿气生产率,流出路线的抵抗力,以及外静脉压力调节IOP。由睫状过程产生的含水幽默,流入前腔室并留下眼睛的途径:小梁(常规)流出和Uveoscleral流出。大多数含水幽默通过小梁网格,施塞运河和外科静脉排出眼睛;剩余的10-20%通过乌肺钨路线出口,通过睫状肌束之间。

在健康的眼睛中,水性幽默的生产和流出维持在10-21mm Hg的范围内的IOP。双眼中的压力通常相似并显示昼夜变化。在大多数青光眼患者中,对液压流出的抵抗力增加,导致IOP升高。

青光眼被分类为开放角度或闭合角度。开放角青光眼,最常见的类型,包括原发性青光眼,囊状青光眼,色素胶质瘤,正常张力青光眼和某些类型的先天性青光眼和二级青光眼。闭角青光眼具有部分或完全阻塞的前房角度,这阻断了短边界网络。

在初级开口荧光眼中,IOP升高可能是由小梁网状的低级障碍物的低级阻塞结果。又升高,又可以为视神经产生机械和/或缺血性损害。发病通常是阴险和无症状的,随着视野的变化通常不会显着,直到疾病晚期可以看到光盘的拔罐。

患有正常张力的患者具有病理视神经拔罐和视野损失,但正常的IOP(<21 mm Hg)。在这些患者中,减少IOP显着延迟了胶石瘤的变化。正常紧张葡萄牙瘤被认为与眼血流有关,因为它与偏头痛,夜间低血压和眼睛灌注压力的降低有关。

眼高血压患者升高了IOP(> 21 mm Hg),而是正常的视野和光盘。眼高血压与青光眼之间的关系尚不清楚,但患有眼高血压的患者应经常监测视野损失或视神经的变化。

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演讲

对青光眼患者的评估是他们初始护理的最重要方面。青光眼专家可以进行更专业的考试,如Koeppe Goniocy和Tonoction,以及自动或手动围栏,立体声圆盘摄影,扫描视神经的激光成像(例如,光学相干断层扫描[OCT],用神经纤维层测试分析仪[NFLA])和彩色多普勒成像。

青光眼是一种光学神经病变,其经常与视神经异常相关的视光椎间盘的结构挖掘和视野中的功能变化(例如,在下面的图像中所示,如下图所示的外围视野敏锐度),通常具有升高的IOP。

早期青光眼中的外周敏锐度降低。 早期青光眼中的外周敏锐度降低。

早期青光眼的眼睛可能具有微妙的结构和功能的视神经变化,但早期识别青光眼患者是非常重要的,以便启动治疗以限制神经纤维伤害。由于视网膜神经节细胞损伤和损失,晚期青光眼的临床迹象通常揭示了光盘的广泛拔罐(如下图所示)。

眼镜圆盘在晚期青光眼。 眼镜圆盘在晚期青光眼。
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迹象

在下列情况下表明了外科干预:

  • 在光盘和/或视野中显着变化存在的最大耐受药物压力(IOP)对眼内压(IOP)的患者
  • 与局部内侧疗法不合规
  • 在演示文稿早期发现的先进视神经或视野变化

手术干预的关键因素是单独为基础的,依赖于功能视觉损失,视觉恶化的速度以及患者的预期寿命。

Trabeculectomy的主要目标是保持有用的视觉,并通过降低IOP来避免进一步的青光眼损伤。 [2]

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相关解剖学

2种主要类型的疾病,开放角度青光眼闭角型青光眼,根据前房角度的解剖进行分类,如下图所示。

开放角度青光眼和角度闭合青光眼 根据前房角度的解剖结构,可以根据前腔角的解剖结构进行分类,例如通过使用特殊镜头来分类开放角胶囊和角度闭合青光眼。通过3镜的通风镜看到此图像。

通过在狭缝灯生物显微镜上使用特殊镜头,在角度的目视检查上确定该分类。开放角度荧光眼的患者可以用青光眼过滤手术治疗。

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禁忌症

青光眼过滤手术的禁忌症包括以下内容:

  • 眼内瘤形成
  • 眼前房出血
  • 前镜头奢侈
  • 巩膜外静脉压升高
  • 视而不见
  • 新生种青光眼
  • 活性虹膜炎
  • 结膜吓到
  • 薄薄的巩膜,如坏死性塞子炎
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预后

据估计,POAG患者双侧失明的寿命风险近似于非洲血统患者的8%,欧洲下降4%。失明的最佳预测因子是基于呈现的基线视野。 [3.]

早期表现出的青光眼试验(EMGT)揭示了在疾病过程中的早期降低IOP降低了视野损失的进展。如果用药物或立即过滤手术治疗新诊断的OAG,则评估协作初始青光眼处理研究必需品(CIGTS)。他们报道称,患者具有类似的生活质量,但接受手术的患者报告了更多的局部眼镜症状。9年来,发现两种治疗组都有类似的视野损失。手术组可能更快地丧失,可能是较高的白内障风险。在8年后,手术组中21.3%的平均偏差(MD)在21.3%中致以3 dB,药物组中的25.5%。他们还报告说,在较差的基线视野患者中,当首先进行三轴切除术时,进展较少。发现局部药物可降低约38%,而手术被发现降低约46%。 [4.]

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