良性原发性眼睑痉挛
更新:2019年5月20日
作者:Robert H Graham，医学博士;主编:Edsel B Ing, MD, MPH, FRCSC, PhD, MA
眼睑痉挛是一种以眨眼增多和不自主闭眼为特征的局灶性颅肌张力障碍。肌张力障碍是一种运动障碍，导致肌肉不由自主地收缩和痉挛。
关于眼睑痉挛和下面部痉挛的第一个记录是在16世纪的一幅名为德·加佩的画中发现的。在当时以及随后的几个世纪里，患有这种痉挛的病人被认为精神不稳定，经常被送入精神病院。直到20世纪初，眼睑痉挛的诊断或治疗才取得了一些进展，当时法国神经学家亨利·梅吉(Henry Meige，读作“mehzh”)描述了一位患有眼睑和脸中肌痉挛的患者，面部中位肌痉挛，这种疾病现在被称为梅吉综合征。[1]大约在同一时间，第一批医疗手段出现了，包括面神经注射酒精、面神经撕脱、神经切开术和神经切除术。这些治疗的不良反应，包括丧失面部表情和动作、上睑下垂的功能性和外观畸形以及眼睑位置不正，往往与疾病一样严重。
眼睑痉挛现在被认为是一种神经病理疾病，而不是曾经认为的精神病理疾病。眼睑痉挛的原因是多方面的。尽管在基底神经节、中脑和/或脑干的某处可能存在一个协调和调节眨眼活动的中央控制中心，但这个难以捉摸的控制中心的单一缺陷不太可能是导致这种疾病的主要原因。[2,3,4,5,6,7,8,9]
眼睑痉挛是一种动态回路活动的网络缺陷，而不是特定部位的缺陷。[10,11] Fayers等人发现眼睑痉挛患者的角膜敏感性下降，这意味着皮层对感觉输入的处理受损，从而导致眨眼反射抑制丧失。[12]
如果中央控制中心无法调节眼睑痉挛时的眨眼，则认为这只是一个过载的、有缺陷的电路的一个组成部分。这个回路形成了眼睑痉挛的恶性循环，它有一个感觉肢体、一个位于中脑的中央控制中心和一个运动肢体。感觉肢体对多因素刺激有反应，包括光、角膜或眼睑刺激、疼痛、情绪、压力或各种其他三叉神经刺激。这些刺激被传送到中枢控制中心，中枢控制中心可能是遗传的，也可能因损伤或年龄而减弱。中控中心异常，无法调节正反馈电路。运动通路由面核、面神经、眼轮匝肌、波纹肌和前角肌组成。其他面部肌肉也可能参与其中。
与眼睑痉挛相关的畏光可能与眼睛干涩和含有黑视素的固有光敏性视网膜神经节细胞有关。
美国
据估计，在美国至少有5万例眼睑痉挛病例，每年诊断的新病例多达2000例。眼睑痉挛在普通人群中的患病率约为10万分之5。
在临床谱系的一端，特发性眼睑痉挛表现为简单的眨眼频率增加和间歇性眼睑痉挛，而在谱系的另一端，眼睑痉挛是一种伴有眼痛和功能性失明的致残疾病。患者可能会报告说，他们的残疾程度达到了停止看电视、阅读、开车和/或走路的程度。患者可能会产生焦虑，避免社会接触，变得抑郁，成为职业残疾，并有自杀倾向。[13,14,15]
眼睑痉挛的男女比例为1.8:1。
眼睑痉挛的平均发病年龄为56岁，其中2 / 3的患者年龄在60岁及以上
肉毒杆菌毒素和肌瘤切除术有助于控制眼睑痉挛，但可能无法治愈。
对于良性原发性眼睑痉挛患者，A型肉毒毒素是一种安全、长期的治疗方法，但在疾病后期，持续的治疗效果可能需要更高的剂量
在眼睑量角器切除后，有时仍需要注射肉毒毒素。
通知病人和家属BEBRF。
有关优秀的患者教育资源，请参阅eMedicineHealth的患者教育文章BOTOX®注射剂。
初发作时，眼睑痉挛的特征是眨眼频率增加，特别是对各种常见刺激的反应，包括风、空气污染、阳光、噪音、头部或眼睛的运动，以及对压力或环境的反应。[18,19,20,21,22]患者可主诉畏光和眼表不适，尤其是干眼症状。[23]这些症状在不同时期进展，包括不自主的单侧痉挛，后来发展为双侧痉挛
患者可能会报告说，他们的残疾程度达到了停止看电视、阅读、开车和/或走路的程度。肌张力障碍或眼睑痉挛的家族史进一步有助于诊断
眼睑痉挛通常与其他面部肌肉的异常运动有关。与长期眼睑痉挛相关的解剖改变包括眼睑和眉毛下垂、皮肤松弛、睑内翻和眦肌腱异常。
眼睑痉挛的早期症状包括眨眼频率增加(77%)、眼睑痉挛(66%)、眼睛刺激(55%)、面部中部或面部下方痉挛(59%)、眉毛痉挛(24%)和眼睑抽搐(22%)。
常见的诊断前症状包括流泪、眼睛刺激、畏光和模糊的眼痛。虽然这些抱怨在一般眼科实践中很常见，但对这种疾病的认识和适当的怀疑可能有助于早期诊断。
缓解眼睑痉挛的条件包括睡眠(75%)、放松(55%)、低头凝视(27%)、人工泪液(24%)、牵引眼睑(22%)、说话(22%)、唱歌(20%)和哼歌(19%)。
共病诊断包括干眼(49%)和其他神经系统疾病(8%)。(26、27)
正常眨眼时，眼睑合上是两组肌肉活动和共同抑制的结果:眼睑分度肌(如眼轮匝肌、上睑波纹肌、前角肌)和眼睑随意牵开肌(如上睑提肌、额肌)。在正常的眨眼过程中，量角器和牵开器具有共同抑制作用，仅在不同的时间起作用。在眼睑痉挛患者中，量角器和牵开器之间的这种抑制作用消失了。
眼睑痉挛的具体病因尚未确定。一些眼睑痉挛患者报告家族性发生的痛苦。在常染色体显性家族性肌张力障碍的家族中，受影响的成员可能有全身性或节段性肌张力障碍，而其他成员则有各种局灶性肌张力障碍，如孤立性眼睑痉挛。
DeFazio等人的一项研究调查了122名原发性眼睑痉挛患者的一级亲属。这项研究调查了这种疾病的遗传和环境联系，发现在喝咖啡和现有眼病方面，家族性和散发性病例之间没有重大区别。这些结果表明，散发性和家族性眼睑痉挛在病因背景和环境因素的影响上极有可能具有共同性
Wabbels报道了一例先天性眼睑痉挛。[29]
Zhou等人使用功能磁共振成像(fMRI)对9例良性原发性眼睑痉挛患者的神经通路异常进行了识别，并与对照组进行了比较
良性原发性眼睑痉挛的并发症包括:
不需要实验室研究来诊断、评估或治疗眼睑痉挛。
不需要影像学检查来诊断、评估或治疗眼睑痉挛。(32、33)
面肌痉挛可能需要进行颅后窝MRI检查。
眼睑痉挛没有分期分类的描述。
眼睑痉挛是一种慢性疾病，经常会逐渐恶化。尽管目前尚无治愈方法，但患者有很好的治疗选择。尽管接受了治疗，但病情经常恶化，患者可能会感到沮丧，并诉诸非常规疗法，有时成为江湖骗子的受害者
目前最有效的常规治疗方法包括肉毒毒素注射、教育、良性眼睑痉挛研究基金会(BEBRF)提供的支持、药物治疗和手术干预。非传统疗法包括信仰疗法、草药疗法、催眠疗法和针灸疗法。
对于所有患者，治疗的第一道防线应解决眼睑痉挛恶性循环回路的感觉肢体。这些措施包括戴有阻挡紫外线的有色太阳镜，以减少引起疼痛的光敏感(光性眼痛)的原因Adams等人(2006)显示使用灰色和FL-41着色镜片可改善光敏感性，[35]和Blackburn等人(2009)显示FL-41着色镜片可改善良性原发性眼睑痉挛[36]患者的眨眼频率、光敏感性和功能限制。
可以尝试包扎眼睑和使用上睑拐杖，但通常不能作为长期治疗。应鼓励眼睑卫生，以减少刺激和睑缘炎。经常使用人工泪液和点状阻塞来缓解眼睛干涩往往能改善症状。
良性特发性眼睑痉挛研究基金会成立于1981年，是一个致力于承担、促进、发展和寻找良性特发性眼睑痉挛(BEB)、Meige综合征及相关疾病治疗的基金会。该组织位于德克萨斯州的博蒙特，旨在提高医生和公众对这些疾病的认识，在世界各地组织支持小组，并为研究和教育获得资金。[37,38,39]
由于眼睑痉挛的中央控制中心是未知的，针对这个尚未确定的中心的药物治疗往往遵循“霰弹枪方法”。历史上，广泛的药物清单被用于治疗眼睑痉挛，部分原因是眼睑痉挛最初被认为是精神疾病的表现，因为没有一种药物比另一种更有效。最近，这些精神活性药物已被用于其运动系统作用而不是其精神作用。
大多数患者对药物治疗反应不完全或根本没有反应。药物治疗充其量只能提供部分的、短暂的缓解。患者对各种药物的反应不同，没有办法预测哪个患者可能对任何特定的药物有反应。三环类抗抑郁药不能直接帮助眼睑痉挛，但在抑郁加剧症状时有用。患者反应良好比例最高的药物包括劳拉西泮(67%的患者)、氯硝西泮(42%)和阿坦(41%)。这些代理人提供的救济是可变的。
虽然来自不同类别的药物已证明对眼睑痉挛有一定疗效，但眼睑痉挛和面部肌张力障碍的药物治疗通常基于以下3个未经证实的药理学假设:(1)胆碱能过量，(2)GABA功能减退，(3)多巴胺过量。药物治疗通常不如注射肉毒毒素有效，因此，对于对肉毒毒素反应不佳的痉挛，如面部中部和面部下方的痉挛，药物治疗被保留为二线治疗。
肉毒毒素A被认为是最有效的治疗选择的快速但暂时的治疗轮匝肌痉挛。[40,41,42,43,44,45,45,46,47,48,49]超过95%的眼睑痉挛患者报告使用毒素后有显著改善。这种毒素会干扰神经末梢释放乙酰胆碱(ACh)，导致相关肌肉暂时性瘫痪。肉毒毒素是肉毒梭菌(一种大型厌氧菌，革兰氏阳性，杆状生物)的产物。两种市售肉毒杆菌A制剂包括onabotulinumtoxinA (Botox)和incobotulinumtoxinA (Xeomin)。AbobotulinumtoxinA (Dysport)也可能有效
一旦注射，毒素以饱和的方式迅速而牢固地结合在胆碱能神经末梢的受体部位。毒素通过突触循环过程被内化。肌肉麻痹是由于神经末梢囊泡性乙酰胆碱释放受到抑制所致。据推测，毒素附着在神经末梢含有乙酰胆碱酯的囊泡上，防止钙依赖性胞吐。
麻痹作用与剂量有关，在注射后5-7天达到峰值。患者通常注意到注射后2.5天开始缓解，症状缓解的平均持续时间为3个月。在接受治疗的患者中，超过5%的患者持续缓解6个月以上，尽管有些患者需要每月注射一次。注射后的肌肉需要6-9个月的时间才能从毒素的影响中恢复，偶尔，肌肉也不能完全恢复到注射前的功能水平。有些人认为抗毒素抗体的产生或肌肉的进行性萎缩可能是剂量反应曲线变化的原因，但没有研究支持这些发现。
注射肉毒毒素后，泪液破裂时间(TBUT)、丽丝胺绿染色和眼表疾病指数(OSDI)评分均有改善
肉毒毒素注射的并发症包括上睑下垂(7-11%)、角膜外露/眼球下垂(5-12%)、症状性干眼(7.5%)、睑内翻、外翻、斜视、畏光(2.5%)、复视(< 1%)、瘀斑和下面部无力。[52,53]较常见的不良反应之一，上睑下垂，是由于毒素从上眼睑注射部位扩散到极其敏感的提肌。据报道，在治疗4次以上的患者中，上睑下垂的发生率高达50%。在经验丰富的注射者手中，诸如上睑下垂等并发症的发生率想必较低。在内侧和外侧跗骨前轮匝肌注射肉毒杆菌毒素通常足以在有效期间停止痉挛;避免中隔前和眶前轮匝肌注射有助于降低上睑下垂的风险。
在肉毒毒素的管理中，细致的技术有助于确保可靠和一致的结果。BOTOX®应与0.9%未保存的生理盐水水化，应慢慢引入真空密封的小瓶，以防止起泡。如果BOTOX瓶中没有真空，则不应使用。溶液一旦重新配制，应立即使用或冷藏保存。
在第一次治疗时，建议每眼使用不超过25单位的总剂量，并在4-6个眼周注射部位进行分配，以避免不良反应。后续治疗应根据患者对初始剂量的反应进行调整在每个部位注射2.5-10个单位的BOTOX®。建议使用低剂量(高浓度)以避免扩散到邻近地区的风险。该溶液应在眼轮匝肌皮下注射，并在较粗的波纹肌和前角肌肌内注射。患者可以不受活动限制地回家。大多数患者需要重复治疗每3个月，但这范围1-5个月。
Chundury等人发现，喜欢用incotulinumtoxinA治疗的患者觉得它更有效，而喜欢用onabotulinumtoxinA治疗的患者觉得它的持续时间更长。[55]
然而，Saad和Gourdeau在一项“分脸”技术研究中发现，两种毒素在主观或客观测量中都没有发现差异。[56]
对于注射肉毒杆菌毒素后眼睑痉挛仍未得到充分改善的患者，可以考虑手术干预。手术治疗眼轮匝肌痉挛的主要方法是子宫肌瘤切除术。[57,58,59,60,61,62]一种较老的手术，神经切除术，几乎完全被放弃，因为其并发症发生率高于子宫肌瘤切除术。许多BEB患者都有眼睑张开失用症的组成部分。[63,64]据估计，几乎50%被认为是BOTOX®治疗失败的患者有眼睑张开失用症。对于因眼睑开不开导致视力障碍的患者，应考虑采用额肌悬吊术和局部肌瘤切除术并完全切除跗骨前轮匝肌。
患者可能会因为眼睑位置不正、审美问题、眼睑开不开或光性眼痛而无法接受肉毒毒素治疗。这些情况需要在子宫肌瘤切除术的基础上进行手术。
限制性肌瘤切除术包括眼睑分度器的手术切除，包括上眼睑和下眼睑眼轮匝肌的跗骨前、中隔前和眶部。扩充性肌瘤切除术包括切除前肌和波纹肌。子宫肌瘤切除术是一个分阶段的手术，通常先进行上眼睑手术，如果症状持续，然后进行下眼睑手术。同时上睑和下睑切除是避免的，因为它通常会导致慢性淋巴水肿。
通过上眼睑折痕切口可充分接触眼轮匝肌、波纹肌和外侧前肌。肌肉被移除在3块部分。
剥离开始于皮肤和跗骨前肌之间的平面。
眼睑边缘保留1- 2mm的睑前肌带，其余的睑前肌被切除。
解剖在皮肤和肌肉之间的平面上进行到眉毛上方。眶隔完好无损，腱膜前脂肪垫没有被雕刻。其余的中隔前和眶轮匝肌被切除。在眉毛下面留下一条薄薄的肌肉带，以防止脱发。
最后，在外侧中缝上方切除外侧轮匝肌，并延伸至下轮匝肌外侧部。外侧剥离通过皮肤肌瓣的逆光辅助。当需要进行下眼睑肌瘤切除术时，可以通过下眼睑折痕切口获得足够的通路。
许多BEB患者对眉毛下垂或前额皱纹有审美上的担忧，这些问题可以在子宫肌瘤切除术时通过塑造或重新定位眼轮匝后脂肪垫或通过内窥镜前额提拉手术安全解决。
Karapantzou等人发现，在眼睑痉挛患者中，额叶悬液对单纯注射肉毒毒素无效的患者有效。[65]
BEB的治疗主要集中在减少疾病的运动部分。记住，这种疾病还有一个感觉循环，它很难量化，因为它涉及到患者主观的眼表刺激和光敏反应。在一些肉毒杆菌治疗失败的患者中，仔细的病史和检查显示，肉毒杆菌确实减少痉挛和削弱轮匝肌，但不能缓解疾病的感觉症状。对于抱怨光敏感(光眼痛)的患者，疼痛诊所的干预可能对患者有益。
两份报告显示，在颈上神经节阻滞化疗去神经化眶交感神经后，光眼痛减轻。这些初步研究表明交感神经系统可能在维持疾病传入循环中发挥作用。[66]
对Meige综合征采用深部脑内苍白球刺激和苍白球切开术。[67]
注射肉毒毒素等治疗方法通常可以暂时缓解眼睑痉挛，需要长期的后续护理。
药物治疗的目标是降低发病率和预防并发症。
肉毒杆菌毒素有助于改善轮匝肌痉挛和自主神经症状。各种肉毒杆菌毒素具有各自的效力，由于它们是不可互换的，因此需要注意确保正确使用和避免用药错误。OnabotulinumtoxinA和incobotulinumtoxinA都被FDA批准用于治疗眼睑痉挛。
治疗眼睑痉挛引起的过度异常收缩。与运动神经末梢的受体位点结合，抑制乙酰胆碱酯的释放，乙酰胆碱酯又抑制神经肌肉组织中冲动的传递。适用于12岁以上患者伴有肌张力障碍的眼睑痉挛的治疗。
A型肉毒毒素不含肉毒梭菌天然毒素中的络合蛋白。乙酰胆碱释放抑制剂和神经肌肉阻滞剂。适用于成人眼睑痉挛的一线治疗。
概述
演讲
DDX
检查
在良性原发性眼睑痉挛(BEB)的检查中，实验室检查的作用是什么?
在良性原发性眼睑痉挛(BEB)的检查中，影像学研究的作用是什么?
治疗
A型肉毒毒素在治疗良性原发性眼睑痉挛(BEB)中的作用是什么?
A型肉毒杆菌治疗良性原发性眼睑痉挛(BEB)有哪些可能的并发症?
A型肉毒杆菌毒素在治疗良性原发性眼睑痉挛(BEB)中的应用?
在良性原发性眼睑痉挛(BEB)的治疗中，肌瘤切除术的作用是什么?
额肌悬吊术在良性原发性眼睑痉挛(BEB)治疗中的作用是什么?
颈上神经节阻滞在良性原发性眼睑痉挛(BEB)治疗中的作用是什么?
深层脑刺激在治疗良性原发性眼睑痉挛(BEB)中的作用是什么?
药物